Pulpa
Generalidades
La pulpa es considerada un tejido suave fibroso, es el único tejido blando del diente,
ubicado dentro del órgano dental. Tiene su origen embriológico en la papila dental la
cual a su vez cuenta con origen mesenquimatoso. El humano adquiere alrededor de
52 órganos pulpares dentro de toda su vida, 20 deciduos y 32 permanentes.
Anatomía Pulpar
Desde un punto de vista estructural se puede observar que la pulpa dental es un
tejido conectivo de la variedad laxa, ricamente vascularizado e inervado. Alrededor
de ella se encontrarán los odontoblastos que se encargan de sintetizar los distintos
tipos de dentina; estas características biológicas convierten a este tejido en un tejido
único en su grupo.
La pulpa va a estar constituida por un 75% de agua y un 25% de materia orgánica.
Esta última está compuesta por células y matriz extracelular, representada por fibras
y sustancia fundamental.
Anatómicamente hablando la pulpa se
divide en 2 secciones dentro del órgano
dentario, la porción coronal o también
llamada pulpa coronal, y la pulpa
radicular ubicada como su nombre lo
dice dentro de las raíces del diente.
La pulpa coronaria es mucho más
grande y cuenta con una mayor
vascularización, número de células,
vasos, fibras y nervios que en la pulpa
radicular, esta se encuentra ubicada dentro de la corona anatómica del diente, y
está constituida por unas superficies mesial, distal, vestibular, lingual, oclusal y el
suelo. Por la zona coronaria podemos encontrar los cuernos pulpares, los cuales
son prolongaciones camerales que se dirigen hacia las cúspides, por ende cualquier
tratamiento en esas áreas podría desencadenar una exposición pulpar. El suelo de
la cámara ubicada en el tercio cervical pone fin a la porción coronaria de la pulpa, de
ahi salen de dos a tres conductos que penetran en las raíces y terminan en uno o
varios orificios en el vértice distal de la raíz, denominándose como pulpa radicular a
la porción tisular alojada en estos conductos.
La pulpa radicular es afilada y cónica, y con el paso de los años se hace más
pequeña debido a la dentinogénesis, y en el extremo apical el foramen puede
estrecharse debido al depósito de cemento.
El foramen apical es la abertura de la pulpa radicular en el interior del periodonto.
En los dientes anteriores la pulpa
radicular es única, mientras que en
los posteriores esta es múltiple.
Durante el desarrollo de la raíz, la
vaina epitelial radicular de Hertwig es
la que determinará la forma y
número de raíces, por ende los
conductos. Sin embargo pueden
formarse conductos laterales o accesorios, como también a manera de
ramificaciones. En el caso de existir conductos laterales, usualmente el tejido pulpar
establece conexiones con el tejido periodontal; por otra parte los canales
accesorios, si bien pueden encontrarse a cualquier nivel de la raíz, estos se
encuentran con una mayor frecuencia en el tercio apical. Los conductos accesorios
pueden originarse por la obstrucción de dentina a causa de la vascularización en
este caso de los vasos sanguíneos, o a causa de una descontinuación de la vaina
radicular epitelial de hertwig, que como previamente se mencionó es la que induce a
la formación inicial de la raíz. Es importante conocer la importancia clínica de estos
conductos, ya que si existe alguna bacteria, esta puede alojarse en los conductos y
tener un fácil acceso a el periodonto o viceversa. Como ejemplo podemos
mencionar el tratamiento de canales, si al momento de limpiar el conducto radicular
no utilizamos una técnica adecuada con la lima, podemos dejar restos de bacterias
en los conductos accesorios generando así una infección en la pulpa, provocando
una mayor complicación como lo es la necrosis, y por ende una muy posible
extracción del órgano dentario.
Histologia pulpar
Al indagar más por la pulpa dental podemos ver que en ambas regiones (coronal y
radicular), van a contener en su periferia una zona odontogénica, la cual incluye
odontoblastos, una zona acelular y una zona rica en células, así como un plexo
nervioso parietal llamado como plexo nervioso de Raschkow.
La zona acelular es un espacio en el cual el odontoblasto puede moverse hacia la
pulpa durante el desarrollo del diente, y más tarde a una extensión limitada de
dientes activos. Por otra parte, la capa rica en células estará compuesta
principalmente por fibroblastos y células mesenquimatosas indiferenciadas. Estas
últimas carecerán de retículo endoplasmático cubierto por ribosomas, y posee
mitocondrias con cisternas que pueden discernirse fácilmente.
Poblaciones celulares de la pulpa normal
El odontoblasto o también conocido como odontoblasto es la célula más
característica del complejo dentinopulpar. Durante la dentinogénesis el odontoblasto
forma a los túbulos de la dentina, y su presencia convertirá a la dentina en un tejido
vital.
Las diferencias más significativas entre los odontoblastos, osteoblastos y
cementoblastos consisten en sus características morfológicas y las relaciones
anatómicas entre las células y las estructuras producidas por ellas. Mientras los
osteoblastos y los cementoblastos son de forma poligonal a cúbica, los
odontoblastos completamente desarrollados de la pulpa es una célula cilíndrica alta.
Zonas topográficas de la pulpa
En la parte más exterior de una pulpa sana se encontrará la capa de odontoblastos.
Esta capa se encuentra vecina por debajo de la predentina. Las proyecciones de los
odontoblastos se encuentran ubicadas al interior de los túbulos dentinarios, la capa
de odontoblastos está compuesta predominantemente por los cuerpos o somas
celulares de los odontoblastos. De igual manera nos es posible encontrar algunas
fibras nerviosas y capilares sanguíneos entre los odontoblastos.
En la pulpa joven, la porción coronaria se adapta histológicamente con una
configuración cilíndrica alta. El agrupamiento de estas células altas y delgadas
originarán un aspecto empalizado. La capa de odontoblastos en la pulpa coronaria
contiene más células por unidad de superficie que la pulpa radicular. Los
odontoblastos de la porción media de la pulpa radicular son más cúbicos a
comparación de los de la porción coronaria que en su caso son altos, y cerca del
foramen apical los podemos encontrar con un aspecto de una capa celular
aplanada.
Existen uniones especializadas entre los odontoblastos vecinos. Aquellas placas de
fijación que unirán mecánicamente a los odontoblastos para formar una banda casi
continua cerca del borde de la predentina serán las uniones del tipo desmosomas.
Las uniones intercelulares proporcionan una vía de baja resistencia a través de la
cual los estímulos eléctricos pueden pasar rápidamente de célula a célula, lo que
permite que los odontoblastos funcionen como una red o acumulación de muchas
células. Sin embargo estas uniones intercelulares no van a rodear completamente a
los odontoblastos, permitiendo que el líquido, las proteínas plasmáticas, los
capilares y las fibras nerviosas pueden pasar entremedio de ellos. Las uniones
estrechas y las uniones de tipo desmosoma han sido observadas entre
odontoblastos y fibroblastos en el área sub odontoblástica.
Zona pobre en células o zona basal de Weil
Por debajo de la capa de odontoblastos en la pulpa coronaria se observa a menudo
una zona estrecha, que se encuentra relativamente libre de células. Esta zona es
atravesada por capilares sanguíneos, fibras nerviosas amielínicas y los delgados
procesos citoplasmáticos de los fibroblastos. La presencia o la ausencia de la zona
pobre en células dependen del estado funcional de la pulpa. Esta zona puede no ser
evidente en pulpas jóvenes que forman dentina rápidamente o en pulpas de mayor
edad en las cuales se produce dentina de reparación.
Zona rica en células.
Usualmente visible en la región subodontoblástica, hay un estrato que contiene un
porcentaje relativamente elevado de fibroblastos en comparación con la región más
central de la pulpa. Este estrato es mucho más notable en la pulpa coronaria que en
la pulpa radicular. Además de fibroblastos, la zona rica en células puede incluir una
cantidad variable de macrófagos, linfocitos o células plasmáticas.
Pulpa propiamente dicha.
La pulpa propiamente dicha es la masa central de la pulpa. Esta masa o estroma
pulpar contiene los vasos sanguíneos y fibras nerviosas de mayor diámetro. La
mayoría de las células de tejido conectivo de esta zona son fibroblastos. Estas
células, juntamente con una red de fibras colágenas, se encuentran embebidas en
la sustancia fundamental del tejido conectivo.
Tejido apical pulpar
El tejido apical de la pulpa difiere estructuralmente del tejido pulpar coronario. El
tejido pulpar de la corona consiste principalmente de tejido conectivo celular y
menos fibras de colágena; el tejido pulpar apical es más fibroso y contiene menos
células. Grandes concentraciones de glucógeno están presentes en el tejido pulpar
apical lo cual es compatible con un ambiente anaeróbico. Además, el tejido pulpar
apical contiene concentraciones mayores de mucopolisacáridos ácidos sulfatados.
Aunque se conoce la existencia de estas diferencias, su significado exacto no ha
sido definido.
El tejido fibroso del conducto radicular apical es idéntico al del ligamento
periodontal. Macroscópicamente, el tejido colagenoso apical es blanquecino en
color. Esta estructura fibrosa aparentemente actúa como una barrera contra la
progresión apical de la inflamación pulpar. Sin embargo, no puede afirmarse que
exista una inhibición total de inflamación periapical en pulpitis parciales o totales.
La estructura fibrosa de la pulpa apical mantiene los vasos sanguíneos y
terminaciones nerviosas que entran a la pulpa. La pulpa y el diente recibe un gran
número de vasos sanguíneos que se originan en los espacios medulares del hueso
que rodea el ápice radicular. Los vasos sanguíneos cursan entre el trabeculado
óseo y a través del ligamento periodontal antes de entrar a los forámenes apicales
como arterias o arteriolas. Los vasos sanguíneos se ramifican en el tejido pulpar
apical inmediatamente en varias arterias principales o centrales. Estos vasos están
rodeados por grandes nervios mielínicos que también se dividen entrando a la
pulpa.
La relación íntima de los vasos y terminaciones nerviosas de la pulpa y el tejido
periodontal proporcionan la base
para la interrelación de las
enfermedades pulpares y
periodontales. Un proceso
degenerativo o inflamatorio que
afecte los vasos y nervios del
ligamento periodontal puede afectar
también a los vasos y nervios de la
pulpa dental.
Células de defensa
Además de la variedad de las células como lo son los odontoblastos o los
fibroblastos, también podemos encontrar células del sistema inmune que nos
ayudarán a combatir antígenos que comprometan la vida de los órganos dentarios.
Podemos llegar a encontrar células defensivas como los monocitos, los cuales
pueden diferenciarse en macrofagos; plasmocitos, ademas de celulas defensoras de
la sangre como lo son los llamados granulocitos, neutrofilos, eosinofilos y basofilos,
linfocitos y monocitos. Por parte del histocito o macrofago podemos resaltar que
morfológicamente consta de una forma irregular y presenta prolongaciones cortas,
su núcleo es muy pequeño y redondeado, rodeado por un citoplasma irregular.
Cuando están inactivos, los macrofagos son difíciles de distinguir de los fibroblastos.
Comúnmente encontramos a estas células acompañadas por capilares y vasos
sanguíneos de menor tamaño. Dentro de la pulpa podemos, se encuentran
extravascularmente linfocitos y eosinófilos los cuales aumentan en número
visiblemente en la inflamación. Estos cuentan con un núcleo redondo y presentan
gránulos dentro del citoplasma celular. Al igual que los linfocitos y eosinófilos, los
plasmocitos también participan en los procesos de inflamación pulpar. Por último
encontramos a las células plasmáticas las cuales participaran en la producción de
anticuerpos.
Vasos sanguíneos
El flujo sanguíneo de la pulpa, es el más rápido de todo el cuerpo. Los vasos
sanguíneos que irrigan a la pulpa dental se originan de la arteria alveolar superior e
inferior. La conexión entre la pulpa y el periodonto se favorece gracias a los
conductos accesorios, los cuales son muy importantes en casos de condición
patológica potencial. Los vasos periodontales penetran a la pulpa cambiando su
estructura de las ramas al periodonto y sus paredes, haciéndose más delgadas para
poder caber. Arterias de menor tamaño penetran a través del foramen apical hasta
llegar a la porción coronal, donde emiten varias ramas en la pulpa radicular para
formar un plexo que se ubicará en la región odontogénica. Las arterias de un
tamaño más grande posee 3 capas. La primera capa llamada túnica íntima, se
encuentra constituida por células endoteliales escamosas recubiertas por una
lámina basal. La segunda capa, la túnica media, está formada desde una a tres
capas de músculo liso, la lámina basal rodea estas células y separa esta segunda
capa de la primera. La unión mio endotelial se produce cuando la pared celular
endotelial entra en contacto con las células musculares. La capa más externa, es
denominada túnica adventicia, la cual está constituida por fibras de colágeno. Las
células endoteliales de estos vasos los cuales son rodeados por una capa única de
células musculares lisas, están compuestas por vesículas micropinocito ticas, las
cuales ayudan al movimiento de líquidos. Existen arteriolas de diámetro pequeño
poquito más largas que las terminales y tienen una única capa de células
musculares, a estas arteriolas se les denomina con el nombre de “precapilares”.
Por otra parte los capilares terminales fenestrados y continuos aparecen en la
región odontogénica, luego entre los odontoblastos en la predentina durante la
dentinogénesis activa, y finalmente los vasos se retraen a una posición sub
odontoblástica una vez llegado a la oclusión y la dentinogenesis (esta ultima se
retarda).
Vasos linfáticos
La presencia de vasos linfáticos es apoyada por varios investigadores que usan
inyecciones de substancias finas en la dentina. Los vasos linfáticos se caracterizan
por la ausencia de eritrocitos, lámina basal adyacente al endotelio; además de la
presencia de linfocitos. Estos salen por los nodos linfáticos submentales (cuando
drenan los dientes anteriores), y para los dientes posteriores por medio de los nodos
linfáticos submandibulares y cervicales profundos.
Nervios
En su mayoría los nervios que penetran la pulpa son considerados amielínicos, es
decir que carecen de capa de mielina, un
aislante eléctrico. Estos nervios amielínicos
son considerados por investigadores como
de naturaleza simpática. Estos nervios
entran al órgano dentario por medio del
foramen apical hacia la pulpa coronaria
donde sus fibras las cuales su cantidad varía
entre 150 a 1200 se separan e irradian hacia
las capas parietales de los nervios. Las
fibras largas de estos nervios emiten la
sensación de dolor, es por eso que cualquier
estímulo que llega a radiar la pulpa dentaria
será traducido en dolor. Por ejemplo al momento de una pulpitis reversible o
irreversible, cualquier movimiento ya sea, térmico, de percusión o palpable, nos dará
una respuesta de dolor. Los axones en sus extremos forman redes de nervios cerca
de la zona rica en células, a estas prolongaciones es conocido con el nombre de
capa parietal de nervios o plexo de Raschkow.
Ambos axones mielinizados y las diminutas fibras amielínicas constituyen la capa de
nervios del plexo de Raschkow. La capa parietal se desarrolla gradualmente y esta
es notable una vez se forma la raíz.
Terminaciones nerviosas
Las terminaciones nerviosas contienen microvesículas, pequeños cuerpos
granulares oscuros y mitocondrias; las cuales se encuentran próximos a la
membrana plasmática del odontoblasto. Muchas de estas terminaciones nerviosas
son consideradas receptores sensitivos. Algunas terminaciones simpáticas también
se encuentran en el odontoblasto, aunque se desconoce la relación con el sitio a los
capilares. Dentro de los cuernos pulpares es donde encontraremos una mayor
cantidad de fibras y terminaciones nerviosas, esto a comparación con otras áreas
periféricas de la pulpa coronal.
Los diferentes tipos de neurotransmisores potenciales en los nervios de la pulpa
dentaria, como lo puede llegar a ser la sustancia P, somatostatina, entre otros,
afectan el tono vascular el cual tiene como resultado una modificación de la
excitabilidad en las terminaciones nerviosas y esto puede llegar a afectar el
crecimiento de la dentina, impidiendo que se comience a desarrollar dentina en los
espacios pulpares y por ende influyendo de igual manera en la reducción de la
misma.
Dolor y complejo pulpar
El dolor se da gracias a la gran cantidad de terminaciones nerviosas existentes
dentro del órgano dentario. La pulpa puede llegar a ser muy sensible a los cambios
de temperatura, estímulos eléctricos, químicos y percusión o presión. Como
previamente se mencionó, los dientes es una estructura corporal que sólo perciben
estímulos y estos estímulos son traducidos a dolor. Las terminaciones nerviosas en
los túbulos dentinarios y la pulpa están alejados, a una distancia de donde se
percibe el dolor, ubicados entre la unión amelodentinaria y el esmalte en su parte
interna. Existen varias teorías que tratan de explicar el porqué de la acción de las
terminaciones nerviosas. La primera teoría es la llamada teoría de inervación
directa, donde se establece que los nervios se extienden hasta la unión
amelodentinaria. En otra teoría, se menciona que la prolongación odontoblástica es
el receptor y que conduce el dolor hacia las terminaciones nerviosas en la pulpa
periférica y en los túbulos dentinarios. Una tercera teoría, la hidrodinámica, trata de
explicar la transmisión del dolor a través de la densidad de la dentina. Esto cuando
se estimula la dentina, el líquido y las prolongaciones odontoblásticas se mueven
dentro de los túbulos, entrando en contacto con las terminaciones nerviosas dentro
de la dentina interna y la pulpa vecina. Cuando se contacta con estas terminaciones
nerviosas, éstas se deforman y actúan como mecanorreceptores para producir un
impulso. Cuando un estímulo por ejemplo el frío se aplica a la dentina, la
prolongación odontoblástica se mueve hacia fuera, pero al aplicarse calor, en este
caso la prolongación hace lo contrario y se desplaza hacia dentro.
Histofisiología pulpar
Las funciones de la pulpa se pueden clasificar por inductiva, formativa, nutritiva,
protectora, defensiva o reparadora. Principalmente, la pulpa interactúa con células
del epitelio oral llevando a diferenciar la lámina y formar el órgano del esmalte; con
este último se determina un tipo particular de diente. Las células del órgano pulpar,
en este caso los odontoblastos, son los encargados de la producción de dentina.
Los odontoblastos pulpares desarrollan la matriz orgánica y actúan en su
clasificación, llevando a la formación de dentina en la pared tubular y en la pulpa
predominante. La pulpa nutre a la dentina mediante los odontoblastos y por el
sistema vascular de la misma.Los nervios sensitivos del diente responden con dolor
a todo estímulo. Estos inician reflejos encargados de controlar la circulación en la
pulpa y proporcionar fibras motoras viscerales. Como resultado de la irritación la
pulpa produce dentina reparadora y esclerosis, la cual intenta aislar la pulpa de la
fuente de irritación.
La acumulación excesiva de fluido causado por la hiperemia (aumento de flujo
sanguíneo) y el edema pueden llevar a presión en los vasos y resultar en necrosis
pulpar, la cual puede sanar mientras la pulpa tiene grandes propiedades
regenerativas.
Órganos pulpares en dientes temporales y permanentes
Los órganos pulpares temporales como su nombre lo indican serán los que actúen
durante un periodo de tiempo más corto que los permanentes. Este tiempo puede
ser dividido en tres fases; fase 1 la de crecimiento del órgano pulpar, la fase 2 la
maduración, y por último la regresión. La vida máxima de la pulpa temporal o
primaria es de aproximadamente 9.6 años.
En el caso de los órganos pulpares permanentes encontramos que el proceso de
formación requiere alrededor de 5 años. Las células muestran un índice mitótico
muy elevado en especial en la región cervical. A diferencia de los 4 años y 2 meses
de desarrollo de la pulpa en los dientes primarios, toma 12 años y 4 meses para que
la pulpa se desarrolle en los dientes permanentes. De igual manera, el periodo de
envejecimiento popular toma menos tiempo en los dientes primarios. Sin embargo,
en ambos primarios y permanentes, los arcos maxilares requieren más tiempo de
desarrollo que los arcos mandibulares.
Modificaciones de la pulpa con la edad
Las modificaciones de la pulpa tras la edad son varias, entre ellas podemos
encontrar la reducción del volumen pulpar, también se puede presentar una
disminución de la irrigacion e inervacion, disminución gradual de la población celular
que se encuentra en el tejido conectivo pulpar, por otro lado se puede observar una
transformación progresiva del tejido conectivo laxo de la pulpa, en tejido semidenso.
Esto se debe al aumento de fibras de colágenas, por ende hay una disminución de
la sustancia fundamental amorfa. Por último podemos encontrar una aparición de
centros irregulares de mineralización especialmente en la región de la pulpa central.
Cálculos Pulpares
Los cálculos pulpares están formados por la precipitación de sales minerales sobre
un centro de matriz predominantemente colágena. Se pueden clasificar en base a
su estructura, siendo verdaderos aquellos que poseen túbulos dentinarios y falsos
aquellos que solo muestran capas concéntricas de tejido mineralizado.
Clínicamente los cálculos pulpares constituyen un problema para el profesional
endodoncista, al realizar la apertura cameral o al instrumentar los conductos. Es de
suma importancia localizar estos cálculos antes de cualquier tratamiento de canales,
ya que si no se toman las medidas correctas al momento de utilizar la lima para
limpiar el conducto radicular, esta puede romperse debido a uno de estos cálculos.
Se recomienda si el cálculo está ubicado en la región coronal de la pulpa, que sea
retirado antes de comenzar, sin embargo si este cálculo está ubicado dentro de
alguno de los conductos pulpares, se debe pre doblar la lima antes de introducirla y
con cuidado tratar de limpiar y al mismo tiempo retirar el cálculo pulpar para así
evitar una ruptura de la lima y que esta no se quede en el conducto radicular. Los
cálculos pulpares suelen ser asintomáticos, y al ser este el caso, es recomendable
evitar cualquier tratamiento para retirarlo, solo hacer uso del tratamiento cuando el
cálculo esté estimulando los nervios pulpares y estos causen cualquier tipo de dolor.
Calcificaciones difusas
Las calcificaciones difusas son asintomáticas, pero se pueden mostrar en las raíces,
comúnmente en el conducto radicular. Aparecen como depósitos calcificados a lo
largo de haces de fibras de colágeno o vasos sanguíneos de la pulpa.
Desarrollo
La pulpa dental inicialmente es llamada papila dental. La papila dental se encarga
de la formación del órgano del esmalte en donde es un incisivo a un molar. La pulpa
dentaria comienza cerca de la octava semana de vida embrionaria en el humano.
Después de que los odontoblastos se diferencian de las células periféricas y
comienza la producción de dentina, el tejido se llama el órgano pulpar ahora.
Las células de la papila dental aparecen como células mesenquimatosas
indiferenciadas. Con el tiempo estas se diferencian en fibroblastos con morfología
estrellada. Los nervios llegan a alcanzar la zona odontógena en los cuernos
pulpares. En el caso de los nervios simpáticos, estos siguen los vasos sanguíneos
dentro de la papila dental, mientras la pulpa se organiza.
Correlaciones
Existen casos donde los cuernos pulpares se proyectan hasta la parte alta de la
cúspide del diente, incidiendo en una exposición pulpar.
A Veces logramos encontrar que el foramen apical llega a estar en un costado del
ápice del diente, interfiriendo en la localización del trayecto del conducto radicular y
por ende complicando la obturación del mismo. Cuando existen conductos
accesorios cerca de la porción coronaria de la raíz o el área de la bifurcación, puede
causar una inflamación de la pulpa dentaria generado por una bolsa periodontal
profunda.
Pulpitis se refiere a la expansión de la pulpa, haciendo que las fibras nerviosas
choquen con las paredes de la dentina. Cuando encontramos una pulpitis reversible
nos indica que la pulpa puede llegar a regresar a su estado original una vez sea
eliminado el estímulo que lo está causando. Por otra parte podemos encontrar la
pulpitis irreversible, la cual nos dice que la pulpa no puede regresar a su estado
normal, aun si se remueve su estímulo que está causando la pulpitis.
La vitalidad de la pulpa depende de su aporte sanguíneo, y podemos tener dientes
con su inervación dañada pero con su inervación normal, por ejemplo en los casos
de dientes traumatizados.
Bibliografías:
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