Ventilación
Mecánica
Generalidades
Klgo. Lic. TRC. Rodrigo Adasme Jeria
Terapia Respiratoria UC
PALS Inst., BLS Inst.
¿Qué es un ventilador
mecánico?
Equipo o dispositivo que reemplaza o
asiste la función ventilatoria del paciente
¿Qué hace un VM?
¡¡¡¡¡¡¡Ventila!!!!!!!
900C
Indicaciones de VM
Insuficiencia respiratoria:
Hipoxemia + Hipercapnia
Generalidades
Compromiso del estado general
Hipoxemia PaO2 < 60 mmHg
Hipercapnia PaCO2 > 50 mmHg
Acidemia
Acidemia pH < 7,3
Desaturación SpO2/SatO2 < 90%
Indicaciones de VM
AARC, 1988
Siemens ®
Fuelle respiratorio
Bomba Carga
Musculatura respiratoria Vías aéreas y pulmón
Trabajo respiratorio
W Resp = ∆ Presión x ∆ Volumen
Expresado en taquipnea, taquicardia, retracciones, uso
de Mm. Accesorios, tiraje, fatiga, etc…
Ecuación de movimiento
Paw + Pmus =
(Elastancia x Volumen) + (Flujo x Resistencia)
W Elástico W Resistivo
Evaluación
Clínica
Más importante y crítica
Gases, imágenes y monitorización
Invasivo y no invasivo
Saturación contínua
Gases en sangre (arterial y/o venosa)
Función Pulmonar
Paciente con dificultad respiratoria
Falla
respiratoria APOYO
VENTILATORIO
Requiere No requiere
No invasivo Invasivo
Seguimiento
Via aérea Seguimiento
inestable
APOYO RESPIRATORIO
NO CONVENCIONAL
Via aérea
(iNO, HFOV, ECMO)
estable
.
.
Seguimiento
RESOLUCIÓN
R. Adasme. 2005
Física en VM
Volumen Corriente (Vt)
Volumen 6 a 8 mL/kg de peso
Presión inspiratoria
Presión -5 a -10 Cms. H20
PIM < -25 (depende de edad)
PEM > 40
Tiempo
Periodo = 1 / frecuencia
Depende de edad y
relación I:E
Flujo
VM= Vt * FR
3 a 5 veces VM
Objetivos Fisiológicos
Manejo o apoyo del intercambio gaseoso:
Ventilación (PaCO2, pH)
Oxigenación (PaO2, SatO2)
Mejorar o mantener volúmenes y capacidades
pulmonares:
Mejorar capacidad pulmonar total
Mejorar capacidad residual funcional
Disminución del trabajo respiratorio
Illinois Concensus
Intensive Care Med 1994;(20):64-79
¿Cómo podemos ventilar
mecánicamente a un paciente?
Sistemas invasivos y no invasivos
De cobertura total o asistencia parcial de
demandas ventilatorias del paciente
Sistemas invasivos
Tubos traqueales
Cánulas endotraqueales
Con/sin CUFF
Riesgos de invasión vía aérea
Infecciones
Lesiones vía aérea alta
Monointubación
Neumotórax
DONE
Desplazamiento
Cianosis?
Expande? Obstrucción
SpO2? Neumotórax
Hemodinamia?
Equipo
Sistemas no invasivos
Interfases no invasivas
SIEMPRE debe existir un sistema
de respaldo de Ventilación
Ventilación mecánica
Clasificación:
Sistemas de presión negativa extratorácica
Sistemas de presión positiva intratorácica
Según funcionamiento
Neumáticos y electromagnéticos
Según funcionamiento
Eléctricos
Según Flujo
Flujo a demanda
Flujo continuo
Sistemas mixtos
Ciclo respiratorio mecánico
Dado sólo por 2 periodos
Inspiración y espiración
I E
Frecuencia respiratoria
Similar a la normal
Adultos 8 a 12 rpm
Niños 12 a 26 rpm
Neonatos 20 a 60 rpm
NO HIPERVENTILAR
Relación I:E
Considerar relación normal
I:E = 1:2 a 1:4
Periodo respiratorio = 60 / frecuencia
Periodo inspiratorio depende de edad,
patología y frecuencia
Subdivisión de ciclo respiratorio
Gatillo, sensibilidad, trigger o disparo
Limite Inspiración
Ciclo o ciclaje
Basal Espiración
Límite
Ciclaje
Basal
Disparo
Gatillaje
Por tiempo Modos controlados
Por el paciente (PTV)
Por Presión -2 cmsH2O
Por Flujo Variable
Otros Cápsulas, bandas
NAVA
Manual
Limite
Por volumen Por presión
Volumen control Presión control
Presión variable Volumen variable
Flujo fijo Flujo variable
Barotrauma Volutrauma
Vt asegurado Vt no asegurado
Paciente adulto o Paciente neonatal y
pediátrico mayor pediátrico.
Paciente adulto grave
Sistemas DUAL
VILI
Por volumen Por presión
Presión variable Volumen variable
Barotrauma Volutrauma
Diferentes T’s Hipoventilación
BIOTRAUMA
ATELECTRAUMA
VOLUMEN
FLUJO
PRESIÓN
Daño Pulmonar Inducido por la V.M.
West: “Ruptura de barrera alveolocapilar ocurre a Pº transmural de
32.5 cmH2O”
Endothelium
Ventilación Mecánica (VC)
PIM
Presión Pº Pausa
PEEP
Tiempo
Flujo
Tiempo
Ventilación Mecánica (PC)
PIM
Presión
PEEP
Tiempo
Flujo
Tiempo
Romero JE et Als. 2000
Ventilación mecánica (Dual)
PIM límite
PIM
Presión
PEEP
Flujo Vt target
Tiempo
Ciclaje
Paso de inspiración a espiración
Por tiempo Tiempo inspiratorio
Por flujo Sensibilidad de terminación
Por presión Presión límite
Por volumen Volumen límite
Mac Intyre & Cols. Chest 1990
Basal
Dado por:
PEEP
ZEEP
NEEP
PEEP fisiológico
¿Existe PEEP en nuestro sistema
respiratorio?
Reclutamiento alveolar se
Nomantiene
en condiciones
por: normales,
¿pero cómo mantenemos
•Surfactante pulmonar
•Interdependencia pulmonar
nuestro
•Estructura fibrosa yreclutamiento
elástica pulmonar
•Capacidad residual funcional
alveolar?
•Nitrógeno del aire
•Presión trans pleural
•Cierre glótico
•Reflejo de Hering-Breuer
•Suspiros y bostezos
PEEP
Presión positiva al final de la espiración
PEEP (positive end espiration pressure)
CPAP (continuous positive airway pressure)
EPAP (espiratory posivive airway pressure)
Aumentar CRF
Disminuir trabajo respiratorio
Gattinoni L & Cols.(2001). What has computed tomography taught us
about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care
Med 164:1701–
164:1701–1711
Inspiración
Sin PEEP
mL
Espiración
Cms H2O
Con PEEP Inspiración
↓ W Respiratorio
mL
Espiración
Cms H2O
FiO2
¿¿¿Siempre 100%???
Luego disminuir a necesidades del
paciente
Excepto:
Cardiopatías cíanóticas con hiperflujo
pulmonar por shunt I-
I- D
Recién nacido pre-
pre-término
Solución de problemas
FALLA HIPERCÁPNICA FALLA HIPOXÉMICA
↑ ventilación alveolar ↑ FiO2
↑ FR ↑ PMVA
↑ Vt ↑ PEEP
↑ ∆ Presión
↑ PIM
↓ PEEP
Modos ventilatorios
CMV ventilación mandatoria controlada
A/C MV ventilación mandatoria asistida
controlada
IMV ventilación mandatoria intermintente
SIMV ventilación mandatoria intermitente
sincronizada
PS Presión de soporte
CPAP Presión continua positiva en la via aérea
Ventilación mandatoria controlada
Volumen Control
Ventilación mandatoria controlada
PresiónControl
Pero si el paciente realiza un esfuerzo
respiratorio
No existe una
fuente de gas
fresco para que el
paciente respire
900C RESPIRAR A
CAÑERIA SECA o
tuberia sin aire
MODALIDADES
VENTILATORIAS
Ventilación Mandatoria Asistida (AMV).
Ciclos mandatorios Ciclos asistidos
MODALIDADES
VENTILATORIAS
Ventilación Mandatoria Intermitente
(IMV).
MODALIDADES
VENTILATORIAS
Ventilación Mandatoria Intermitente
Sincronizada (SIMV).
Ventajas del SIMV
Puede comportarse como mandatorio,
asistido y espontáneo de acuerdo a la FR
Permite respirar al paciente flujo fresco de
gas
Mejor sincronía del paciente al ventilador
Respeta y sincroniza a esfuerzo del
paciente detectado por el ventilador
Presión de Soporte
Método de asistencia respiratoria espontánea
del paciente ventilado mecánicamente
Ventilación gatillada por el paciente y limitada
por presión
Ciclada por flujo
Presión de Soporte
Usado comúnmente como método de “weaning”
ventilatorio
Considera el uso de una presión determinada y
de PEEP
Método de asistencia por definición
Por lo general, acompaña a otros modos
ventilatorios
Tanto invasiva como no invasiva
Confort del paciente
Límite de presión
Corresponde al nivel de asistencia programado
en cms de H2O
Programado por el tratante de acuerdo a
necesidades del paciente
A mayor presión de soporte, menor esfuerzo
respiratorio
Puede compensar resistencia del TOT
CPAP
Presión Positiva Contínua en la Vía Aérea
Ventilación espontánea
Proporciona los mismos efectos
fisiológicos del PEEP
Equipo sólo genera flujo
Uso persistente en VM
En VMI generalemente no se usa sólo
CPAP 5 Cms H2O
Presión
10
Tiempo
Chatburn. Respir Care 2007;52(3):301–323.
Bundles in VAP
Evitar intubación
Protocolos de sedación
Evaluación diaria de weaning/
weaning/extubación
extubación
Posición de cabeza en 30-
30-45
Condensados en declive desde paciente
Uso de clorehexidina en aseo oral diario
Manejo de secresiones subglóticas
Aspiración continua
Cuff > 20 cm. de H2O
No cambio de circuitos de VM
UPC Pediatria UC, “De vez en cuando”. 2005
