UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE COAHUILA
ESCUELA DE MEDICINA U. N.
Oncología
Cáncer de
Pulmón
Oncología
Docente: Dra. Nora Margarita De Jesus Gómez Contreras
Jesús González Huerta
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Oncología
La OMS divide al cáncer pulmonar en 2 clases basadas en su
biología, tratamiento y pronóstico:
• Cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP)
• Cáncer pulmonar de células pequeñas (CPCP)
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Importancia
Es la causa mas frecuente de MUERTE
por cáncer en hombres y la segunda en
mujeres en todo el mundo
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Importancia
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Importancia
Dejar de fumar puede reducir el riesgo
relativo de muerte en un 45%
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Oncología
Importancia
Es alta la proporción global de la mortalidad a la incidencia, con tasas de supervivencias del
21.7% a 5 años
La supervivencia relativa es la estimación del porcentaje de pacientes
que se esperaría que sobrevivieran a los efectos de su cáncer.
Excluye el riesgo de morir por otras causas
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Oncología
Dado a la alta prevalencia y el impacto en la
morbimortalidad por el retraso en el diagnóstico, es
necesario identificar a los grupos de población con base a
factores de riesgo y cuadro clínico, con el objeto de
establecer un diagnóstico y tratamiento oportuno y así
impactar en la sobrevida y calidad de vida.
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Oncología
Tabaquismo
Un aspecto UNICO del cáncer de pulmón es la asociación con un factor
de riesgo POTENCIALMENTE EVITABLE el tabaquismo. (Solo cerca del
10% deja el habito)
Tiene implicaciones psicológicas, sociales, políticas y sociales de largo
alcance.
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Cigarro
La nicotina es el principal determinante de la adicción
Se han identificado mas de 50 carcinógenos del humo de
tabaco, algunos de causa directa
• N- Nitrosaminas
• Hidrocarburos
• Butanona
• Aminas aromáticas
Se asocian con la mutación del DNA que dan lugar a la
activación de oncogenes KRAS.
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Cigarro
Las Nitrosaminas y los hidrocarburos se pueden activar para ser
cancerígenos, o se pueden desintoxicar de manera metabólica; el
desequilibrio de esto viene del tiempo de exposición.
Todo depende de la exposición que se tendrá, del tipo de
cigarrillo, si tiene filtro o no, intensidad de inhalación.
Menos nicótica, mas cigarrillos
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Oncología
En una nota de esperanza, las tasas de incidencia en hombres parecen estar cayendo o al menos estabilizarse en
todas las regiones, lo que probablemente refleja el exitosos impacto de las iniciativas nacionales en el control del
tabaco
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En una nota de esperanza, las tasas de incidencia en hombres parecen estar cayendo o al menos estabilizarse en
todas las regiones, lo que probablemente refleja el exitosos impacto de las iniciativas nacionales en el control del
tabaco
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Oncología
A principios del siglo XX el cáncer de pulmón representaba menos del 0.5 % de todos los canceres
Tanto el numero de cigarrillos fumados por día y la
duración del tabaquismo se correlacionan con el riesgo
de cáncer de pulmón.
Mayor duración se asocia a un riesgo mucho mayor
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Indice
(Numero de cigarros por día) (Numero de años fumando)
tabáquico: 20
Nulo: Menor de 10
Moderado: 10-20
Alto: 21-40
Intenso: mas de 40
Se recomienda el uso de un protocolo basado en tomografías
de tórax de baja dosis anual como herramienta en la detección
oportuna de los pacientes con un índice tabáquico igual o
mayores a 30 cajetillas/año, con una edad entre 55 y 74 años.
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Oncología
Muchos de los diagnosticados con Ca pulmonar nunca han fumado o
son personas que dejaron de fumar años antes. (Adenocarcinoma)
Se producen alrededor de 300,000 muertes por Ca. Pul. En los no
fumadores en el mundo.
Destaca que la etiológica del cáncer de pulmón es compleja y no se
entiende bien
• Historia familiar por cáncer
• EPOC
• Exposición a otros carcinógenos como asbesto o metales pesados
Contaminación ambiental
• Exposición a biomasa
• Susceptibilidad genética
• Fibrosis pulmonar idiopática y
• Esclerosis sistémica
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Oncología
Predisposición
Genética
No están claros los factores huésped que confieren
“Protección” por el cáncer de pulmón en la mayoría de
personas que fumen y que nunca desarrollan cáncer de
pulmón.
Se acepta que los cambios del DNA de factores genéticos
(Heredados), así como epigenéticos (Adquiridos),
contribuyen al desarrollo de malignidades.
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Oncología
Predisposición
Genética
Mutaciones de genes de baja penetrancia, de alta frecuencia,
que codifican enzimas implicadas en la ACTIVACION O
DESINTOXICACION de carcinógenos, o enzimas que participan
en la reparación del DNA también influyen en la
susceptibilidad al cáncer de pulmón
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Ocupación /
Medio ambiente
Cerca del 10% de pacientes con cáncer de pulmón se asocia a
su ocupación. (Asbesto, arsénico, berilio, cadmio, cromo,
níquel, radón)
• El asbesto es el mas común y mas si se acompaña de
asbestosis
• El gas radón en trabajadores de minas
Horas al día expuesto a humo de leña (Años de exposición) =
Horas/año mas de 200 es Factor de riesgo
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Ocupación /
Medio ambiente
• El humo ambiental de tabaco y productos derivados de
combustibles de biomasa para calefacción y cocinar
La exposición al humo de leña por más de 50 años se ha
relacionado con cáncer de pulmón en mujeres mexicanas no
fumadoras afectadas en particular por el subtipo histológico de
adenocarcinoma.
Horas al día expuesto a humo de
leña (Años de exposición) = Horas por dia x Años = Mas de 200 es Factor de riesgo
5 horas x 40 años
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Ocupación /
Medio ambiente
Relacionado con la imagenología medica
Por un aumento del uso de estudios de alta tecnología
• TAC
• PET
Las dosis acumulativas aun mas bajas incurren en algunos
riesgos.
Esta información hace concientizar sobre la necesidad de
utilizar estas pruebas con criterio, métodos para seguimiento
de la exposición acumulativa, mejorar las tecnologías para
reducir la exposición al paciente.
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Patología
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó al CPCNP
de la siguiente manera (2004):
1) Adenocarcinoma (40.1%) (Genero femenino, no
fumadores)
2) Carcinoma epidermoide (21.4%) (Fumadores)
3) Células grandes (2.6%)
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Oncología
Detección de mutaciones del gen
EGFR
El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGRF)
pertenece a una familia de cuatro receptores que tienen
actividad de Tirosina quinasa (TK)
• ErB1 (EGFR, HER-1)
• ErbB2(HER-2)
• ErbB3 (HER-3)
• ErbB4 (HER-4)
Se sobreexpresa en 50% de los canceres pulmonares.
51% de los no fumadores
10% en los fumadores
Mutacion exones 18,19, 20 y 21
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Oncología
Detección de mutaciones del gen
EGFR
La detección es importante para la selección de pacientes
para terapia molecular.
Un mejor respuesta al tratamiento con inhibidores de la
Tirosina quinasa.
En latinoamerica se ubica una frecuencia de mutaciones de
EGFR en un 31.2%
Caracteristicas clínicas que se relacionan con esta mutación
• Adenocarcinoma
• Mujeres no fumadoras
• Antecedentes de exposición al humo de leña
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Detección de mutación del gen
KRAS
Las proteínas de la familia Ras (H-ras, N-ras y K-ras) se
localizan en la región intracelular de la membrana plasmática
y desempeñan un papel en la vía de transducción de señales
del EGFR.
Mas del 90% se encuentran en el codon 12 y se encuentra con
pacientes fumadores.
Se relaciona con resistencia a los inhibidores de la Tirosina
quinasa
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Detección de la translocación del gen
EML-4-ALK
Se vincula con la carcinogénesis pulmonar,
modificación del crecimiento y la
supervivencia celular, en particular en
adenocarcinomas.
Los pacientes que presentan este gen de
fusión y son tratados con inhibidores de
ALK (Crizotinib) tienen tasas de respuesta
tan altas como de 60%
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Oncología
Cuadro clínico
Los síntomas del cáncer pulmonar se dividen en aquellos
Relacionados con el tumor Diseminación intratorácica Derivados de las metástasis
Tos Aprox 80% Derrame pleural Dolor óseo
Disnea Derrame pericárdico Síntomas neurológicos
Hemoptisis 20% Disfonía
Síndrome de la vena cava superior
Síndrome de Pancoast
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Cuadro clínico Síndrome de pancoast
Síndrome de la vena cava
superior
Edema en esclavina
Dilatación colateral
Cianosis facial
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Oncología
Efetos locales de la diseminación tumoral en el pulmón
Manifestación clínica Base anatomopatológica
Neumonía / Absceso /Colapso Obstrucción tumoral de vías
respiratorias
Neumonía lipoidea Obstrucción tumoral de los lípidos
celulares en macrófagos
Derrame pleural Propagación del tumor a pleura
Ronquera Invasión del Nervio laríngeo
recurrente
Disfagia Invasión del esófago
Parálisis diafragmática Invasión del nervio frénico
Destrucción costal Invasión de la pared torácica
Síndrome de la VCS Compresión de la VCS
Síndrome de Horner Invasión de ganglios simpáticos
Pericarditis / taponamiento Afección del pericardio
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Oncología
Vías de diseminación
Los patrones de diseminación que se presentan en el CP son
por
• Extensión directa, afectando pleura, vasos, ganglios, pared
torácica, etc.,
• Vía linfática a ganglios bronquiales, hiliares y mediastinales
y por
• Vía hematógena que puede no respetar ningún órgano.
Los más afectados son hueso, suprarrenales, hígado y cerebro.
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Abordaje diagnostico
• Se recomienda el uso de un protocolo basado en
tomografías de tórax de baja dosis anual como herramienta
en la detección oportuna de los pacientes con un índice
tabáquico igual o mayores a 30 cajetillas/año, con una edad
entre 55 y 74 años.
• Horas al día expuesto a humo de leña (Años de exposición)
= Horas/año mas de 200 es Factor de riesgo
• Pacientes con sintomatología que hayan dejado el habito
tabáquico menor a 15 años
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Oncología
Determinación del tipo
histológico
tumores periféricos
Los que se localizan en los 2 ∕ 3 el estudio de
elección es la biopsia con aguja de corte (tru-cut)
guiada por TC; tiene baja morbilidad y
proporciona tejido suficiente para estudios de
patología y determinaciones de
inmunohistoquímica, con una sensibilidad y
especificidad mayores de 90%
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Determinación del tipo histológico
tumores centrales
Estudio de elección suele ser la broncoscopia, ya que tiene alta
sensibilidad y especificidad cuando la lesión exhibe extensión
endobronquial (cercana a 90%) pero no cuando la lesión no es
visible.
En estos casos, el uso de ultrasonido endobronquial será el
estudio de elección
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Determinación del tipo
histológico
Napsina A
Queratinas AE1, AE3
P63
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Nódulo pulmonar solitario
Se define como un nódulo de 3 cm de diámetro como máximo,
completamente rodeado de parénquima pulmonar aparentemente
sano y que no se asocia a ganglios linfáticos aumentados de
tamaño ni a derrame pleural
En general son asintomáticos y se encuentran por “Accidente”
El estudio de elección es TC de tórax
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Oncología
Nódulo pulmonar solitario
• Historia radiológica del paciente
• 2 años sin cambios no requiere mas estudios
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Nódulo pulmonar solitario
• Historia radiológica del paciente
• 2 años sin cambios no requiere mas estudios
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Nódulo pulmonar solitario
90% valor
predictivo
malignidad
Irregulares o
espiculadas
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Nódulo pulmonar solitario
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Nódulo pulmonar solitario
Saber si realizar una intervención dependerá del crecimiento del nódulo
Esto se mide calculando el tiempo que tarda en duplicar su volumen
Si mide 10 mm cuanto duplicara su volumen?
30% → 13 mm
Si es maligno tiene un promedio de 20 a 400 dias en duplicar su tamaño
Se realizan estudios cada 4 meses (2 años sin cambios es benigno)
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Nódulo pulmonar solitario
Tratamiento quirúrgico
Lobectomía con resección de ganglios regionales
Es el método de elección para manejar este tipo de lesiones.
Se encuentra indicada en tres instancias:
• Nódulo se diagnostico como maligno
• Nódulo es sugestivo de malignidad a pesar de biopsias que no
han demostrado malignidad
• Sugestivo de malignidad en paciente de alto riesgo.
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Nódulo pulmonar solitario
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“Cada centímetro cuenta”
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“Cada centímetro cuenta”
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Abordaje diagnostico
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Tratamiento estadio I y II
Pacientes con función pulmonar conservada:
• La lobectomía es la resección mínima para cáncer de pulmón
Paciente con función pulmonar limitada :
• Segmentectomía
• Resección en cuña
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Tratamiento estadio I y II
Tratamiento adyuvante
• La supervivencia de los pacientes es de 67% a cinco años en
una resección completa
• La quimioterapia posoperatoria con esquemas de platino se
consideran estándar en pacientes con resección completa en
etapa II.
• La combinación de dos fármacos es superior a monoterapia y
el uso de tres fármacos agrega toxicidad sin mejorar la
supervivencia.
• Mayor beneficio en etapa II (39% VS 49%)
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Tratamiento estadio IIIA y IIIB
El mejor tratamiento lo representan la quimioterapia y
radioterapia concomitantes.
Se reduce el riesgo de muerte 10-20%
Candidatos para esta modalidad son
• Px menores de 70 años
• ECOG 0-1
• Perdida de peso menor a 5% Quimio Radioterapia
Ya que la toxicidad puede ser peligrosa --- Optar por tratamiento
secuencial. (Radioterapia seguida de quimioterapia)
(Cisplatino + Radioterapia 70 Gy 2 Gy por dia cinco dias a la
semana)
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Tratamiento estadio IV
• A pesar del mal pronostico, la quimioterapia paliativa es lo
mejor, logrando mejoría en calidad de vida y en síntomas en
mas del 75% de los casos.
• Mejoría absoluta en 2.8 meses en supervivencia media.
• Incremento en el porcentaje de supervivencia a un año de
12 a 25%
• Esquemas basados en platino, recomendados en cuatro
ciclos
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Terapia a la alteración
oncogénica
Se ha visto una mayor sobrevida en pacientes con mutaciones
de genes específicos que recibieron terapia blanco a
comparación de los que tenían la mutación y no recibieron
terapia blanco o pacientes que no tienen mutaciones
3.5 Años vs 2.4 años vs 2.1 años respectivamente
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Mutaciones en EGFR
Las mutaciones de EGFR se ven en el exón 19 por deleción
• Origen asiáticas
• No fumadores
• Edad joven
• Mujeres
EGFR tyrosine kinase inhibitors
• Geftinib
• Erlotinib
• Afatinib
Han tenido mejoras en la respuesta y progresión libre
comparada con la primera línea de quimioterapia ( 9.6 a 13
meses)
Mejoría en el control de síntomas.
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Oncología
Mutaciones en ALK
Crizotinib vs Quimioterapia
Supervivencia libre de progreso 7.7 vs 3 Meses
Adquieren resistencia a crizotinib, mutaciones
secundarias y mecanismos de escape
Con ceritinib o Alectinib que son ALK TK inhibidores de
segunda generación responden cuando los pacientes
han adquirido resistencia a crizotinib.
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