INDICE

I. INTRODUCCIÓN
CAPITULO I

II. FASE DE VALORACIÓN:

a). DATOS GENERALES
b). VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS
C. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

CAPITULO II
III. DIAGNÓSTICO:
a). FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
b). PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

CAPITULO III
IV. PLANEAMIENTO:
a). PLAN DIDÁCTICO

CAPITULO IV
V. EJECUCIÓN:
a). CUADRO EJECUCIÓN

CAPITULO V
VI. EVALUACIÓN
VIII. ANEXOS
IX. BIBLIOGRAFÍA
 INTRODUCCION
El proceso de atención de enfermería está basado en el método científico
el cual nos permite brindar cuidados en forma racional, lógica y
sistemática, Permitiendo como futuros profesionales de enfermería tomar
decisiones independientes para el logro de los objetivos de nuestros
cuidados la cual mejorara el estado de salud de nuestro paciente. Los
objetivos del proceso de enfermería están dirigidos a la participación, al
bienestar, a la calidad de vida, al auto cuidado, además de aumentar la
satisfacción, fortalece la relación enfermera- paciente, permitiendo la
dirección del cuidado y proyección social incluyendo aquí estilos de vida,
valores, prevención y promoción de la salud.

Este proceso de atención de enfermería se realizó en un adulto mayor de

80 años, al ser evaluado de manera integral y enfocando el examen físico,
y según los dominios afectados, Dominio 4. Actividad/reposo, se
encuentra como problema Disnea e Insuficiencia renal crónica.

De acuerdo con las teóricas este caso fue relacionado con la teoría de
Dorothea Orem con su teoría del autocuidado, en la cual explica que el
autocuidado es una conducta que existe en situaciones concretas de la
vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el
entorno para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y
funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar.
CAPÍTULO I
VALORACION
 Proceso De Atención De Enfermería

CAPÍTULO I

FASE DE VALORACIÓN
I. ELECCIÓN DEL CASO
I. FASE DE VALORACIÓN
1.-ELECCIÓN DEL CASO
DATOS DE FILIACIÓN
 NOMBRE : Yackeline Tolentino Zevallos
 SEXO : Femenino
 ETAPA DE VIDA : Adulto Joven
 EDAD CRONOLÓGICA : 19 años
 LUGAR DE NACIMIENTO : Lima
 FECHA DE NACIMIENTO : 31/05/98
 GRADO DE INSTRUCION : Superior
 OCUPACION : Estudiante universitaria
 ESTADO CIVIL : Soltera
 NÚMERO DE HIJOS :0
 RELIGIÓN : Católica
 DOMICILIO : Rimac

a) SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

Paciente Yackeline Tolentino Zevallos de sexo ♀ con Dx. Medico: Pielonefritis, presenta piel
semi pálida, semi hidratada, tibia al tacto, cabello con buena implantación, cabeza normo
cefálica, pupilas isocóricas 2/2, rostro ovalado, mucosa oral hidratada, oído con buena
agudeza, cuellos con movimientos pasivos, posee vía periférica en dorso de MSD, tono
muscular disminuido, se osculta RHA presentes, miembros simétricos, orientada en tiempo,
espacio y persona, al monitoreo de las funciones vitales:

T°= 36.8 P/A=110/70 F.R= 20X min F.C= 74Xmin

1.2 DATOS DE HOSPITALIZACIÓN

 HOSPITAL : Emergencia Grau
 SERVICIO : Medicina
 N°HCL : 1657885
 N° DE CAMA : 508
 MOTIVO DE INGRESO: Paciente Y.T.Z.. ingresa a la unidad de emergencia por
un presentar dolor lumbar, fiebre, náuseas. Pareciendo al principio el Dx ITU,
luego de los análisis y ecografía se determina que es Pielonefritis.
  ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Ninguno
 DIAGNÓSTICO MEDICO: Pielonefritis.
ESTADO
ESTADO
FÍSICO ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS
MENTAL
GENERAL
BUENO ALERTA (X) AMBULANTE(X) TOTAL NINGUNA 4
MEDIANO (X) APATICO DISMINUIDA CAMINA CON OCASIONAL (X) 3
AYUDA (X)
REGULAR CONFUSO MUY LIMITADA SENTADO URINARIA O FECAL 2

MUY MALO ESTUPOROSO INMOVIL ENCAMADO URINARIA Y FECAL 1

ESCALA DE NORTON MODIFICADA

CLASIFICACION DE RIESGO

PUNTUACION DE 5 A 9 ……………. RIESGO MUY ALTO

PUNTUACION DE 10 A 12 …………RIESGO ALTO
PUNTUACION 13 A 14………………RIESGO MEDIO
PUNTUACION MAYOR DE 14…17…RIESGO MINIMO/NO RIESGO (X)

ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS (J.H. DOWNTON)

NO 0
CAIDAS PREVIAS SI 1
Ninguno 0
Tranquilizantes - sedantes 1
Diuréticos 1
Hipotensores (no diuréticos) 1
Anti parkinsonianos 1
Antidepresivos 1
MEDICAMENTOS Anestesia 1
Ninguno 0
Alteraciones visuales 1
Alteraciones auditivas 1
DEFICIT SENSITIVO MOTRIS Extremidades 1
Orientado 0
ESTADO MENTAL Confuso 1
Normal 0
Seguro con ayuda 1
DEAMBULACION Inseguro con ayuda/sin ayuda 1
< 70 años 0
EDAD >70 años 1
PUNTAJE OBTENIDO 1
 ENTREVISTA REALIZADO POR EL ESTUDIANTE: Vargas Maguiña Jemima Keziah

 PACIENTE : Yackeline Tolentino Zevallos

 N° DE CAMA : 508
 EDAD : 18 AÑOS
 ESTADO CIVIL : Soltera
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Superior
 N° DE HISTORIA CLINICA : 1657885

A) ¿CUALES FUERON SUS PRINCIPALES MOLESTIAS?

 Un poco de dolor lumbar, con ligera fiebre.

B) ¿COMO INTERPRETA UD SU PROBLEMA DE SALUD?

 Complicado

C) ¿QUE CREE UD QUE LO OCASIONO?

 Posiblemente retención de orina.

D) ¿PERCIBIO UD AL GUNA MOLESTIA DE ENFERMEDAD O LE DIJERON QUE ESTABA

ENFERMO? ¿SE DIERON CUENTA SUS FAMILIARE O AMIGOS CERCANOS?

 Ligera febrícula.

E) ¿CONSULTO A ALGUIEN SOBRE SUS MOLESTIAS? ¿AQUIEN?

 A mi mamá

F) ¿QUÉ ES LO QUE PRECIPITO LA DECISION DE IR EN BUSCA DE AYUDA MEDICA?

 Mucho dolor, náuseas y vómitos.

G) ¿QUÉ SABE UD DE SU TRATAMIENTO?

 Que reducirá la infección.

H) ¿COMO SE SIENTE UD CON EL PERSONAL DE SALUD? ¿Qué ESPERA A DE ELLOS?

 Pues me siento bien.

FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA
VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO SEGÚN TAXONOMÍA

DATOS GENERALES:

Nombre del paciente:

Fecha de Nacimiento: 31/05/98 Edad: 19 años

Fecha de ingreso al servicio: 01/04/18

Hora: 7:00 pm Persona de referencia: Madre de la paciente.

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( X ) Otro ( )

Forma de llegada: Ambulatorio () Silla de ruedas (X) Camilla ( )

Peso: …… Kg Estatura: 1.58 cm. PA: 110/70 mmHg FC: 74x´ T°: 38 °C SAT: 98% fiO2 21%

Fuente de Información: Paciente ( X ) familiar/amigo ( ) Otro: ……………………….

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC () Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique:

Degrado por aborto espontáneo. OTROS ( X)

Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Clase 1: Toma de Conciencia

Ud. cuida su salud: Si ( x) No ( )

Realiza controles médicos periódicos: Si ( x ) No ( )

Estilos de vida / Hábitos:

USO DE TABACO USO DE ALCOHOL

Si ( ) No (X ) Si ( ) No ( X )

Consumo de Medicamentos con o sin indicación:

¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis

Clase 2: Manejo de la Salud.

Está en algún programa de atención integral Si ( ) No ( x )

Cumple con sus citas Si ( x ) No ( )

Cumple con el régimen indicado Si ( x ) No ( )

Asiste a sesiones educativas de salud Si ( ) No ( x )

Pone en práctica los conocimientos recibidos Si (x ) No ( )

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo

Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si () No (X)

Apxetito: Normal (x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )

Dificultad para deglutir Si ( ) No ( x ) Nauseas ( ) Pirosis ( )

SNG No ( x ) Si ( ), Alimentación ( x ) Drenaje ( )

Abdomen: Normal ( x), Distendido ( ) Doloroso ( )

Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( )

Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) No ( ) Características ( )

Dentadura: completa (x) Ausente ( ) Incompleta () Prótesis ( )

Mucosa Oral intacta ( x ) lesiones ( )

Comentarios: …………………………………………

Piel Normal (x ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( )

Ictericia ( ).

Clase 5: Hidratación

Piel: Seca ( x ), Turgente ( ) Edema ( ) FOVEA……………..

Mucosas: Húmedas ( X ) Secas ( ) Sed: aumentadas (X) Disminuidas( )

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

Clase 1: Sistema Urinario

Habito, vesicales:

Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )

Nicturia ( ) Hematuria ( )Pañal ( )Sonda( )Fecha de colocación…

Clase 2: Sistema Gastrointestinal.

Hábitos intestinales: Número de deposición por día frecuencia 1 a 2 veces al día

Clase 3: FUNCION tegumentario

Sudoración: Normal (X) Diaforesis ( ) Sialorrea ( )

Clase 4: Sistema Pulmonar

FRECUENCIA Respiración: CARACTERISTICAS…… Oximetría de Pulso ( 98 %) Disnea ( ) Polipnea
( )

Aleteo nasal SI () NO ( ) Tos: No (X ) Si ( ) TIRAJE INTERCOSTAL SI ( ) NO ( )

Secreciones No (X ) Si ( )

Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( X ) Roncantes ( )

Sibilantes ( ) Crepitos (X) Estertores ( )

Apoyo ventilatorio SI ( X) NO ( ) alto ( ) bajo ( X) Especifique: canula binasal fio2 32%

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 1: Reposo y Sueño

Horas de sueño : 6 horas Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado (X)

Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )

Clase 2: Actividad y ejercicio

Capacidad de autocuidado

0 = Independiente 1= Ayuda de otros

2 = Ayuda de personal equipo 3 = Dependiente incapaz

Aparatos de ayuda: Ninguno (X) Muletas ( ) Andador ( )

Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )

Movilidad de miembros:

Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )

Fuerza muscular: Conservada ( X ) Disminuida ( )

Clase 3: Equilibrio de la Energía

Fiebre: Si (X ) No ( )

Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )

Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias

Pulso: Regular ( X ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( )

Edema: Si ( ) No (X ) Localización: -
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción; Clase 4: Cognición

NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

Orientado: Tiempo ( X ) Espacio (X ) persona ( X )

Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )

Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ( X )

Clase 5: Comunicación

Alteración del habla: Afonía Si () No ( X) Dislalia: Si ( ) No ( ) Disartria: Si ( ) No ( );

Tartamudeo: Si ( ) No ( )

Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( ) No ( ); Apraxia

Si ( ) No ( ); Dislexia Si ( ) No ( )

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

Clase 1: Autoconcepto;Clase 2: Autoestima;Clase 3: imagen corporal

Participación en el autocuidado: Si (X) No ( )

Sentimiento de culpa: Si ( ) No (X ) Sentimiento de fracaso: Si( )No(x )

Resentimiento: Si ( ) No ( X); Cólera: Si ( ) No ( X); Temor: Si ( ) No ( X)

Expresiones de duda; Si ( ) No ( X ); Apatía: Si ( ) No ( X ); Ansiedad Si ( ) No ( X ); Falta de

iniciativa: Si ( ) No ( X )

Acepta sus puntos fuertes (FORTALEZAS): Si ( X ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )

Expresiones negativas sobre sí mismo: Si ( ) No ( XX )

Resistencia al cambio: Si ( ) No ( X); Autoestima: Alta ( X ) Baja ( )

Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Pérdida de una parte corporal:Si ( ) No ( )

Aceptación en la familia SI ( X ) NO ( )

Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (x )

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño del rol
Estado civil: SOLTERA Profesión: ESTUDIANTE Con quien vive: solo () con su familia (X)

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las
creencias

Religión: católica Práctica Si (X ) No ( )

Confía en su líder espiritual Si ( X ) No ( )

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales

Integridad cutánea: Si (X) No ( ) Lesiones: Si ( ) No ( X )

Zonas de presión: Si ( ) No ( X ); Catéteres: Periférico Si ( X ) MSD No ( )

Sujeciones SI ( ) NO (X) barandas SI ( ) NO (X )

Procedimientos invasivos: Si ( X ) No ( )

Especificar: TRATAMIENTO PARENTERAL

Sujeciones: Si ( ) No (X) barandas Si ( ) No (X)

DOMINIO 12: CONFORT.

Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental;

Clase 3: Confort Social

Dolor / Molestias: Si (X) No ( )

ESCALA EVANS

Especificar Intensidad: Dolor moderado

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

AGRUPACION SEGÚN POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

  Paciente manifiesta que toma conciencia sobre su salud, acude a controles
médicos periódicos, cumple con el régimen indicado, no consume alcohol ni
fuma.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
 Paciente refiere que tiene apetito normal, no presenta dificultad para deglutir.
 Se le observa piel hidratada, con vía periférica en dorso de MSD.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
 Paciente refiere que no presenta episodios de estreñimiento, hace deposición
normal (1 o 2 veces al día).
 Se observa su abdomen blando depresible.
 Sudoración normal.
 Fio2 21%

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

 Paciente refiere que solo duerme 6 horas, que realiza su higiene independiente
o con ayuda del personal.

0 = Independiente
1= Ayuda de otros

2 = Ayuda de
personal equipo

3 = Dependiente
incapaz

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

 Paciente se encuentra lucida, orientada en tiempo, espacio y persona.

 No presenta ninguna alteración al hablar.

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN
 Paciente se muestra colaborativa a la encuesta y evaluación, me brinda
confianza.
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
 No manifiesta problemas en la familia respecto a alcoholismo o adicciones ni
maltratos.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL STRESS
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
FC : 74 x min
FR : 20 x min
PA : 110/70 mmHg
Tº : 38°C
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
DOMINIO 12: CONFORT
 Paciente manifiesta dolor leve.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

EVALUCION EXAMEN FISICO

CABEZA : Normocéfalo, no presenta cicatrices ni hematomas, cabello largo.

CARA : Color normal, piel tibia al tacto,

OJOS : Simétricos, escleras ligeramente enrojecida, conjuntiva rosadas, pupilas foto

reactivas a la luz e isocóricas.
NARIZ : Simétrica, Permeables sin desviación del tabique, Fio2 21%.
OREJA : Ubicadas a la altura del ángulo externo del ojo, no se evidencia anomalías
externas del pabellón auricular, ausencia de secreciones, en buen estado de higiene.
BOCA : Labios simétricos, color normal, mucosa poco hidratada.
CUELLO : Tamaño normal, flexible, sin dolor, no tumoraciones, ganglios
normales.
PULMONES : Murmullo vesicular en ambos pulmones.
ABDOMEN : Blando depresible, no refiere dolor a la palpación, ruidos hidroaéreos
normales.
MIEMBRO SUPERIOR : Simétricas, hematomas por vías periféricas, uñas cortas y
limpias, no palidez palmar.
MIEMBRO INFERIOR : simétricos.

ORZANIZACIÓN DE DATOS
DATOS RELEVANTES DIMENSIÓN DOMINIO AFECTADO

Dominio 12. Confort

Clase 1. Confort Físico
Paciente adulto joven  Dolor Agudo R/C Agente
Biológico
presenta dolor leve. Lesivo Bilógico E/P
Conducta Expresiva.

Dominio 11. Seguridad/Protección

Clase 6. Termorregulación
Paciente adulto joven  Hipertermia R/C
presenta temperatura Biológico Enfermedad E/P Aumento
corporal elevada, 38C°. de la temperatura
corporal (38C°).
 CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA
ANÁLISIS E
DATOS CONFRONTACIÓN INTERPRETACIÓN DE
LOS DATOS
☤ SUBJETIVO: “Me - DOLOR: Percepción sensorial - Dolor Agudo R/C
siento mejor”, “Tengo localizada y subjetiva que puede Agente Lesivo Bilógico
un poco de dolor”. ser más o menos intensa, molesta E/P Conducta
Expresiva.
o desagradable y que se siente en
☤ OBJETIVOS: - Hipertermia R/C
- “Tengo un poco de una parte del cuerpo; es el Enfermedad E/P
dolor”. resultado de una excitación o Aumento de la
- T°= 38 C° estimulación de terminaciones temperatura corporal
nerviosas sensitivas (38C°).
☤ FUNCIONES especializadas.
VITALES: T°= 38
C° P/A=110/70 F.R=
20X min F.C= - Termorregulación:
74Xmin La termorregulación o regulación
de la temperatura es la capacidad
☤ DATOS que tiene un organismo biológico
RECOGIDOS DEL para modificar su temperatura
EXAMEN FÍSICO A dentro de ciertos límites, incluso
TRAVÉS DE LA
cuando la temperatura
VALORACIÓN POR
DOMINIOS: Paciente circundante es bastante diferente
Y.T.Z. de sexo ♀ con del rango de temperaturas-
Dx. Medico: objetivo.
Pielonefritis, presenta
piel semi pálida, semi
hidratada, tibia al tacto,
cabello con buena
implantación, cabeza
normo cefálica, pupilas
isocóricas 2/2, rostro
ovalado, mucosa oral
hidratada, oído con
buena agudeza, cuellos
con movimientos
pasivos, posee vía
periférica en dorso de
MSD, tono muscular
disminuido, se osculta
RHA presentes,
miembros simétricos, - Pielonefritis: La pielonefritis
orientada en tiempo, aguda es una infección de la vía
espacio y persona.
urinaria superior causada por
☤ DX. MÉDICO: gérmenes que ascienden a través
- Pielonefritis de los uréteres que comunican
los riñones con la vejiga. Su
tratamiento precoz evita
complicaciones.
☤ DATOS
RECOGIDOS DE
LOS EXAMENES - Ecografía Pélvica Abdominal:
RADIOLÓGICOS Y Una ecografía pélvica
DE LABORATORIO: (transabdominal) es un examen
- Ecografía: Conclusión imagenológico. Se utiliza para
pielonefritis.
examinar los órganos de la
- Hemoglobina: 10
- Glucosa: 96
pelvis.
☤ TRATAMIENTO:
- Dieta completa + LAV - Dieta Completa: Una dieta es
- Ceftriaxona 1gr – Dosis completa cuando incluye por lo
de 4gr c/24h Ev menos un alimento de cada uno
- Dimenhidrinato 50mg de los grupos en cada una de las
1amp PRN vómitos comidas principales.
- Metamizol 1gr 1amp
PRN T° >= 38c° EV - Ceftriaxona: La inyección de
- Tramadol 10gr ½ amp ceftriaxona se usa para tratar
PRN dolor EV algunas infecciones provocadas
- CFV por bacterias como la gonorrea
(una enfermedad de transmisión
sexual), enfermedad pélvica
inflamatoria (infección de los
órganos reproductivos de la
mujer que puede causar
infertilidad), meningitis
(infección de las membranas que
rodean el cerebro y la columna
vertebral), e infecciones de los
pulmones, oídos, piel, tracto
urinario, sangre, huesos,
articulaciones, y abdomen.

- Dimenhidrinato: El
dimenhidrinato es usado para
tratar y prevenir las náuseas,
vómitos y mareos causados por
viajes. Pertenece a una clase de
medicamentos llamados
antihistamínicos. Funciona al
prevenir los problemas con el
equilibrio del cuerpo.

- Metamizol: Está indicado para

el dolor severo, dolor
postraumático y quirúrgico,
 cefalea, dolor tumoral, dolor
espasmódico asociado con
espasmos del músculo liso como
cólicos en la región
gastrointestinal, tracto biliar,
riñones y tracto urinario inferior.
Reducción de la fiebre refractaria
a otras medidas.

- Tramadol: El tramadol se usa

para aliviar el dolor moderado a
moderado intenso. Las tabletas
de acción prolongada y las
cápsulas de tramadol solo las
usan las personas que se espera
que necesiten el medicamento
para aliviar dolor todo el tiempo.
El tramadol pertenece a una clase
de medicamentos llamados
analgésicos opiáceos
(narcóticos). Funciona al
cambiar la manera en que el
cerebro y el sistema nervioso
responden al dolor.

- CFV: Los signos vitales son

mediciones de las funciones más
básicas del cuerpo.
CAPÍTULO II
DIAGNOSTICO
 2.1. FORMULACION DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DIMENSION/DOMINIO/CLASE CODIGO DE ETIQUETA DIAGNOSTICA FACTOR ETIOLOGICO

ETIQUETA DX.
REAL RIESGO BIENESTAR DETERMINANTE CONDICIONANTE

Dominio 12. Confort Código Dolor Agudo  Referencia del dolor.

Clase 1. Confort Físico (00132)

Dominio 11. Código Hipertermia  Temperatur

Seguridad/Protección (00006) a de 38C°
Clase 6. Termorregulación
CAPÍTULO III
PLANIFICACION
III. FASE PLANEAMIENTO

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

 Dolor Agudo R/C Agente Lesivo Bilógico E/P Conducta

Expresiva.
 Hipertermia R/C Enfermedad E/P Aumento de la
temperatura corporal (38C°).
 DIAGNÓSTICO DE OBJETIVO GENERAL INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE EVALUACIÓN
ENFERMERÍA (NOC) ENFERMERÍA NIC LAS NOC
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA

  (1605)  1400  (1605)

Dominio 12. Confort MANEJO DEL DOLOR  El monitoreo de las funciones
vitales nos permitirá realizar una
Clase 1. Confort Físico CONTROL DEL DOLOR CONTROL DEL DOLOR
adecuada evaluación de su salud y
 Dolor Agudo  Control de funciones dar con una detección precoz de
 Reconocimiento del dolor vitales. cualquier complicación.  Reconocimiento del dolor
R/C Agente  La valoración permitirá ver la
(2)  Valoración del dolor. (3)
Lesivo  Administrar analgésico
intensidad de dolor,
contribuye con el tratamiento
que

 Reconoce factores causales  Reconoce factores

Bilógico E/P según indicación médica. farmacológico.
(2)  Administración vía EV para un causales (3)
Conducta  Observar la reacción al rápido alivio del dolor.
 Utiliza los analgésicos en analgésico.  Utiliza los analgésicos en
Expresiva.  Permitirá si el analgésico alivio el
 Colocar al paciente en dolor, o se necesita cambiar a un
forma adecuada (2) medicamento mas fuerte. forma adecuada (3)
posición semi fowler
 Esta posición nos permitirá una
 Reconoce síntomas para maximizar el  Reconoce síntomas
respiración mejorada debido a la
relacionados al dolor (2) potencial de ventilación. expansión del tórax y la relacionados al dolor (3)
oxigenación.
 Refiere dolor controlado (2)  Refiere dolor controlado
(3)
NOC INICIAL (2)
SUSTANCIALMENTE NOC FINAL (3)
COMPROMETIDO MODERAMENTE
COMPROMETIDO
 DIAGNÓSTICO DE OBJETIVO GENERAL INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE EVALUACIÓN
ENFERMERÍA (NOC) ENFERMERÍA NIC LAS NOC
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA

  (0800) TRATAMIENTO DE LA  (0800)

HIPERTERMIA  El monitoreo de las funciones
Dominio 11. vitales nos permitirá realizar
TERMORREGULACIÓN  Controlar la temperatura y TERMORREGULACIÓN
una adecuada evaluación de
Seguridad/Protección otros signos vitales. su salud y dar con una
Clase 6. Termorregulación  Temperatura cutánea  Asegurar la detección precoz de  Temperatura cutánea
 Hipertermia R/C aumentada (3) permeabilidad de la vía

cualquier complicación.
Para evitar la elevación aumentada (3)
aérea.
Enfermedad E/P  Hipertermia (3) mayor de la temperatura
 Hipertermia (3)
 Retirar al paciente de corporal.
Aumento de la  Frecuencia cardiaca (3) fuentes de calor.  Para disminuir temperatura,  Frecuencia cardiaca
con baño de agua tibia.
temperatura  Frecuencia respiratoria  Aplicar medios físicos  Contribuye a la disminución (3)
corporal (38C°). (3)
 Disminuir cobertores. de la temperatura corporal.
 Frecuencia
 Medicamento disminuye la
 Administración de
elevación progresiva de la
 Cambio de coloración antipirético según respiratoria (3)
temperatura.
cutánea (3) indicación médica.  Si produce alguna reacción  Cambio de coloración
adversa al medicamento o
 Observar reacción al
no. cutánea (3)
medicamento.
NOC INICIAL (3)
MODERAMENTE NOC FINAL (4) LEVE
CAPÍTULO IV
EVALUACION
II. EVALUACIÓN GLOBAL DEL PROCESO DE ENFERMERÍA POR ETAPAS
I. VALORACIÓN
Los datos recolectados del adulto joven, se hizo mediante entrevista, examen
físico y recolección de datos de la Historia Clínica. Se detectó problemas como es
dolor e hipertermia.
Los datos subjetivos obtenidos fueron los cuales me brindo el paciente mediante
la entrevista.
Los datos objetivos son todas aquellas respuestas humanas que observamos en el
adulto mayor mediante la exploración, auscultación, palpación, percusión y
olfacción.
En la fase de recolección de datos las técnicas que se emplearon fueron:
observación, exploración física, entrevista al paciente y también utilizamos el
análisis documental que sería la historia clínica.
Recolecte mis datos utilizando el modelo de dominios, el cual me permitió valorar
de manera holística e integral todas las dimensiones del ser humano.
La organización de los datos se hizo en base a la teoría de DOROTHEA OREM
“TEORIA DEL AUTOCUIDADO”
La confrontación con la literatura fortaleció mis conocimientos, lo cual me ayudo
entender, analizar, comparar e interpretar los conceptos de la literatura
relacionando a mis etiquetas diagnósticas, lo cual conllevó a obtener un
panorama más preciso respecto a los problemas que presenta, para su
respectiva intervención de enfermería.

II. DIAGNÓSTICO

Me permitió hacer uso de mi juicio crítico.

Los diagnósticos presentados son reales, he priorizado tomando en cuenta el
riesgo de vida y según las teorías de enfermería.
La etiqueta diagnostica está formulada según NANDA, los factores relacionados
han sido adaptados de manera más precisa según datos obtenidos de mi
evaluación por dominios del adolescente, las evidencias están enfocadas a los
signos y síntomas de cada problema presentado. Las intervenciones están
enfocadas al primer nivel de atención, también adapta algunas intervenciones del
NIC con mis conocimientos previos y razonamiento crítico.

III. PLANEAMIENTO

Para la realización de la etapa de planificación, priorice los diagnósticos, según el

riesgo de vida y según criterios de las teorías de enfermería.
En la elaboración de objetivos, resalte los objetivos específicos ya que me
permitieron dar solución de manera más precisa a los problemas reales que
presenta el paciente con el propósito de satisfacer y optimizar el “Bien estar” de
mi paciente.
Para elaborar las intervenciones de enfermería utilice el esquema de
planeamiento de cuidados de enfermería.

IV. EJECUCIÓN

Puse en práctica lo planificado.

Utilice aptitudes cognitivas, aptitudes técnicas y aptitudes interpersonales.
Durante la ejecución tuve en cuenta los niveles de asistencia que son los cuidados
totales, cuidados de ayuda y cuidados de apoyo.
Los problemas presentados fueron ejecutados.

V. EVALUACIÓN
Del plan didáctico me permitió expresar en porcentajes mis intervenciones
ejecutadas.
Me permitió hacer una autoevaluación de todo el proceso de enfermería y
obtuve un panorama completo sobre los logros de mis objetivos planteados.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Nanda Internacional, Diagnostico de Enfermeros; definiciones y clasificaciones,

Barcelona España, 2015 - 2017
2. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), Quinta Ed.,
Barcelona España.
1. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), Quinta Ed., Barcelona España. F

UENTES BIBLIOGRÁFICAS

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- [Link]
- [Link]
- [Link]
- [Link]
- [Link]
ANEXOS
S
Adulta joven refiere “Tengo un poco de dolor, pero me
siento mejor”.

O - Piel tibia

A .
Hipertermia R/C Enfermedad E/P Aumento de la temperatura
corporal (38C°).

P
- Control de la temperatura
- Reducir cobertores
- Ingesta de líquidos
- Administración de antipirético según indicación médica
- Vigilancia del medicamento

I
- Control de temperatura corporal, 38C°
- Se coloco solo sábanas
- Dieta con LAV
- Se administró metamizol

E Paciente disminuyó progresivamente su temperatura a dentro

de los valores normales.