MATERIAL COMPLEMENTARIO – KIN 721
EQUIPO CARDIORRESPIRATORIO UDLA
AEROSOLTERAPIA
Principios de aerosolterapia
Aerosol: Fina suspensión de partículas sólidas o líquidas, de tamaño inferior a 100 μ, en un
medio gaseoso.
AEROSOLTERAPIA: Procedimiento que intenta, mediante la inhalación de aerosoles, lograr
una concentración adecuada de sustancias con acción terapéuticas en el árbol bronquial.
¿Por qué Aerosolterapia?:
• Depósito directo en órgano blanco
• Altas concentraciones locales
• Menores efectos secundarios
• Evita paso Gastrointestinal
• Se limita la absorción sistémica
Preston W, Campbell, Lisa Saiman, Chest. 1999;116:775-788.
Ventajas de la vía inhalada:
• Efecto directo en el órgano blanco
• Altas concentraciones locales
• Mejor biodisponibilidad del producto que
optimiza los efectos deseados
• Baja disponibilidad sistémica
• Minimización de los efectos secundarios
• Rápido inicio de acción
• Acción farmacológica directa, específica y
sostenida.
PRINCIPIOS FISICOS
1° Principio Físico: ESTABILIDAD
• Es la máxima capacidad de las partículas de un aerosol para permanecer en suspensión.
PROPIEDADES
• Concentración → Coalescencia
• Homogeneidad
• Pequeño diámetro micelar
La concentración tiene que ver con la capacidad de aglutinación de las partículas o
coalescencia, mientras más heterogéneas las partículas, las pequeñas se coalescenciarán
(unirán o fundirán) con las más grandes, formando partículas aún más pesadas que
sedimentarán pronto. Esto no es malo en la medida que queramos que esto suceda, por
ejemplo, en una laringitis obstructiva.
El diámetro micelar es lo mismo, puede que no sea óptimo si es que no está en mi objetivo
terapéutico. Por eso es tan relevante lo que queramos alcanzar con al aerosol antes de
tratar de obtener la "técnica perfecta". El mensaje es que la técnica está subordinada al
objetivo terapéutico.
HOMOGENEIDAD → Uniformidad de Tamaño
• Las partículas pequeñas tienden adherirse a las más grandes (no a las de tamaño similar)
• Si el aerosol contiene partículas de diámetro muy diverso tiende a la inestabilidad
• Los aerosoles terapéuticos, en general, son Heterodispersos
DIAMETRO DE LAS PARTICULAS
• Influye de manera decisiva en el comportamiento físico
• Las partículas más pequeñas son las más estables, las de mayor penetración y mínimo
depósito
• El envejecimiento de un Aerosol lo hace más estable
2° Principio Físico: PENETRACIÓN
Máxima profundidad que las partículas
pueden alcanzar dentro del árbol
bronquial.
3° Principio Físico: DEPÓSITO
Es el resultado de la eventual inestabilidad
del aerosol que permite la caída de las
partículas en la superficie vecina.
El tamaño de las partículas es el principal
factor del depósito
Mecanismo de Depósito:
3. A- IMPACTACIÓN INERCIAL
• Afecta a las partículas más grandes
• Hay abundante depósito en las dicotomías
• Lo clave para comprender este mecanismo es el
Momentum
• M = Masa x Velocidad
• Las partículas pequeñas, pero de alto
Momentum se depositan prematuramente
3. B- SEDIMENTACIÓN GRAVITACIONAL
• Afecta a las partículas mayores a 1μ
• Fuerza de Gravedad
• Ley de Stokes: Vsedim = DP x Ø2
• La Vs es proporcional a la densidad de la partícula (DP) y
al cuadrado de su diámetro (Ø2)
• Importancia de la densidad: una partícula de
densidad 1 y diámetro 3 tendrá el mismo
comportamiento que una de densidad 9 y
diámetro 1
• Es función del tiempo de residencia
• La ley de Stokes se refiere al roce o fricción de partículas circulares pequeñas dentro de
un tubo a bajo flujo. Importa el peso y el tamaño de la partícula, mientras más pesada
y más grande, mas fricción tendrá, en cambio, si es pesada pero pequeña, será lo mismo
a que si es liviana pero grande.
3. C- DIFUSIÓN (ACTIVIDAD CINÉTICA DE LAS MOLÉCULAS GASEOSAS)
• Se produce un choque de las particulas
terapéuticas con las moléculas gaseosas
• Es función del tiempo de residencia
• Produce depósito en las zonas de
intercambio
• No tiene mayor efecto en los aerosoles
terapéuticos
• Afecta a las partículas más pequeñas
(alrededor de las 0,01μ-0,05)
CARACTERÍSTICAS DEL AEROSOL
Las características del aerosol serán determinantes sobre el sitio de depósito, la cantidad y
la calidad de la droga disponible, tanto para el órgano blanco como para territorios
sistémicos, por tanto, determinan la efectividad farmacológica y los efectos colaterales.
1- Diámetro aerodinámico de masa media (DAMM)
Representa el tamaño aerodinámico que divide la masa del aerosol de modo que el 50% de
la masa está contenida en partículas mayores a ese diámetro, y la otra mitad está contenida
en partículas menores.
2- Desviación Geométrica Estándar (DGS)
Medida de la dispersión de la masa en torno a la media de la curva del diámetro de las
partículas.
Mono-disperso: partículas homogéneas DGS<1,2
Hetero-disperso: Variados tamaños de partículas DGS>1,2
SITIOS DE DEPOSITO
• 5 a 100μ Nariz y V. A. Superior (˃5-10)
• 2 a 5 μ Vía aérea pequeña
• 1 a 2 μ Alvéolo (0,5-˂2)
• 0.25 a 1μ Estables. Retención mínima (0,25-0,5)
• 0,05μ Depósito cercano al 66%
Fernández A. Pere C. Depósito pulmonar de partículas inhaladas. Ar. Neumol 2012.
MECANISMO DE DEPÓSITO
Factores del paciente:
• Edad
• Patrón ventilatorio
• Flujo Inspiratorio
• Volumen- minuto
• Geometría de la vía aérea
• Patologías
Depósito. Diferencias según edad:
SISTEMAS DE AEROSOLTERAPIA.
3 principales sistemas de administración de aerosoles:
1) IDM: inhaladores de dosis medida
2) Inhaladores de polvo seco
3) Nebulizadores con flujo de aire u oxígeno.
INHALADOR DE DOSIS MEDIDA
Ventajas de los IDM
• Bajo costo
• Fácil aplicación
• Técnica fácilmente reproducible
• Escaso riesgo de contaminación cruzada
• Es posible continuar tratamiento inhalatorio en casa.
• Portátil.
• Menor tiempo de personal.
• Permite multidosis y dosis segura.
• No requiere fuente de gas o eléctrica.
• Provee dosis confiables
Espaciadores-Aerocámaras.
Lo importante es que:
• Reducen la Velocidad del aerosol.
• Disminuyen el problema de coordinación en la técnica.
• Retienen partículas más grandes en sus paredes.
• Permiten evaporación del propelente.
Consecuencias finales:
• Disminución del depósito oro faríngeo.
• Reducción del tamaño final del aerosol.
• Aumento de dosis de partículas finas que alcanzan el árbol traqueo-bronquial.
¿Cómo inhalar en lactantes?
• Posición del paciente.
• Obligatorio con aerocámara
• Posición de mascarilla.
• Coordinar gatillo con inspiración (en lo posible).
• Esperar alrededor de 10” o 6 respiraciones.
• OJO: “efecto chimenea” en espaciadores.
Ventajas de IDM:
• Económicos.
• Fácil transporte.
• Autonomía.
• Dosis precisa.
• Aseo fácil.
• Manejo sencillo.
Desventajas:
• Coordinación “difícil”.
• Efecto frío freón*.
• Dificultad aprendizaje.
• Abuso de uso.
• Sin indicador de dosis.
*Detención de la inspiración al impactar los propelentes a baja temperatura en la
orofaringe.
INHALADOR DE POLVO SECO
• Fármaco en polvo
• Activación por flujo inspiratorio
Accuhaler
• Medicamento en alveolos de cinta
• Polvillo en boquilla
• (Flujo mínimo de 30 m/s)
Turbuhaler
• Disco rellena agujeros cónicos
• Al inhalar, polvillo de fármaco pasa por un canal en espiral
que genera flujo turbulento disgregándose las partículas
• (Flujo mínimo 60 m/s)
Ventajas:
• Manejo fácil.
• Indicador de dosis.
• Sin propelente.
• Portables.
• No requieren de aerocámara
Desventajas:
• Inspiración adecuada (flujo mínimo).
• Humedecen fácilmente.
• No se siente.
• Más caros.
NEBULIZACIÓN
Permiten administrar de forma continua un aerosol constituido por un producto activo
disuelto en un medio acuoso.
• Principio de Bernoulli o efecto jet:
“Al pasar un fluido a través de un tubo, al llegar a una restricción, la velocidad del gas
aumenta, y la Pº lateral disminuye”.
• Principio del Difusor:
El Percutor homogeniza el tamaño de las partículas
NEBULIZACIÓN DE SOLUCIONES
• Completar 4 ml: Fármaco + Solución salina.
• Flujo: 6-8 lt/min para alcanzar el efecto jet (máx. 10).
• Utilizar aire comprimido, no O2, sobre todo en LCFA. Se alcanzan FiO2 cercanas al 85%.
• En niños utilizar mascarillas pequeñas.
• Depósito alveolar: 8,8% Depende de la edad.
Ventajas
• Permiten el uso de oxígeno
• Amplia gama de fármacos
• No requieren de coordinación
• Aportan hidratación
• Se puede modificar la dosis
Desventajas
• No portátiles
• Requieren fuente de poder
• Alto costo y altas dosis iníciales
• Riesgo de infección
• Tiempo de administración muy largo
• Ideal es operador muy capacitado.
SOLUCIÓN HIPEROSMOLAR
• Descongestionante
• “Mucolítico”
• Efectos primarios:
– Broncoconstrictor
– Irritante de VA
– Hidratación de secreciones
Los agentes hiperosmolares tienen el potencial de alterar las propiedades físicas del mucus
y facilitar su limpieza incrementando el agua en el lumen de la VA y reduciendo la cohesión
en la red de mucina.
Dosis terapéuticas (Na + Agua destilada)
• 3%
• 7%
• 14%
Patologías en donde se usan:
• Bronquiectasias
• FQ
• Asma moderada
• Esputo inducido
Daviskas E, Anderson SD. Hyperosmolar agents and clearance of mucus in the diseased airway. J
Aerosol Med. 2006;19(1):100-9.
Efectos colaterales:
• Broncoconstricción
• VEF1:
• A pesar de la medicación previa con broncodilatador, la caída del VEF 1 se vio
inmediatamente después del uso de manitol (7.3+/-2.5%) y SH (5.8+/-1.2%).
Robinson M et al. The effect of inhaled mannitol on bronchial mucus clearance in cystic fibrosis
patients: a pilot study. Eur Respir J. 1999 Sep;14(3):678-85.
Solución Salina Hipertónica (SSH)
✓ Alternativa barata y segura.
✓ Complementario a DNAsa.
✓ Recomendado en Guía Clínica MINSAL y Federación Española de Fibrosis Quística.
Efectos adversos transitorios: Broncoconstricción, faringitis, irritación de los ojos y
mucosas.
Efectos:
✓ Mejora el clearence mucociliar.
✓ Mejora la función pulmonar.
✓ Mejora la efectividad de la KTR.
✓ Reduce número de exacerbaciones.
FARMACOLOGÍA BRONQUIAL
FARMACOLOGÍA: Es la ciencia biológica que estudia las acciones y propiedades de las
drogas o fármacos en los organismos vivos.
Nuñez M, Rothlin R. Farmacología del aparato respiratorio. 2005
Vías de administración de fármacos:
• Oral
• Intramuscular
• Endovenosa
• Sublingual
• Cutánea
• Ocular
• Nasal
• Vaginal
• Rectal
• Inhalada
• Subcutánea
• Intratecal
• Ótica
Farmacocinética: lo que el organismo le hace al fármaco. Disciplina de la farmacología que estudia
el curso temporal de las concentraciones y cantidades de los fármacos y sus metabolitos en el
organismo (líquidos, tejidos, excretas) y su relación con la respuesta farmacológica. Procesos:
ABSORCIÓN • DISTRIBUCIÓN • METABOLISMO • ELIMINACIÓN
Farmacodinamia: lo que el fármaco le hace al organismo. estudio de los efectos bioquímicos y
fisiológicos de los fármacos y sus mecanismos de acción para efectuarlos, es decir, los efectos del
fármaco en el organismo.
El aparato respiratorio está sometido constantemente a injurias de todo tipo y naturaleza. Sus
mecanismos de defensa lo mantienen a salvo de enfermedades y alteraciones permanentemente.
Sin embargo, existen situaciones y condiciones en que sus barreras defensivas se ven superadas por
alguna injuria. El organismo reacciona fisiopatológicamente: triada de la obstrucción bronquial. De
no lograr eliminar el agente causal: infección endobronquial o del parénquima pulmonar.
ANTIBIÓTICOS
Son sustancias de origen natural, semisintético o sintético con capacidad para impedir el
crecimiento de determinados microorganismos.
El resultado de la acción de un antibiótico puede ser letal para la bacteria (bactericida) o puede
inhibir transitoriamente su multiplicación (bacteriostático). En ocasiones, dicho efecto depende de
la concentración del fármaco o del microorganismo diana (objetivo).
Las bacterias pueden clasificarse según sean: aerobias/anaerobias; Gram positivo/negativo;
fermentadoras/no fermentadoras.
La determinación de la sensibilidad de un microorganismo a un determinado antibiótico se evalúa
mediante un antibiograma (Sensible (S), intermedio (I), resistente (R)).
Distintas familias de antibióticos:
1. Beta-lactámicos:
1. Penicilinas (amoxicilina, ampicilina),
2. Cefalosporinas (cefradoxilo, ceftriaxona),
3. Monobactámicos
4. Carbapenems.
2. Aminoglucósidos (amikacina, gentamicina, estreptomicina)
3. Glucopéptidos (vancomicina)
4. Quinolonas (Ciprofloxacino, levofloxacina)
5. Macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina)
6. Sulfamidas y cotrimoxazol
7. Tetracicilinas y lincosaminas
8. Etc…
La administración de antibióticos por vía inhalatoria ha sido propuesta para el tratamiento y
profilaxis de infecciones pulmonares casi desde su descubrimiento.
Los estudios sobre terapia antibiótica inhalatoria se han realizado, principalmente, en pacientes con
fibrosis quística, los cuáles presentan una alta incidencia de infección respiratoria por Pseudomona
Aeruginosa.
Martínez M.A., Soler J.J. Catalán P. Antibióticos inhalados en el tratamiento de las bronquiectasias no debidas
a fibrosis quística. Arch Bronconeumol. 2011;47(Supl 6):19-23
MUCOLÍTICOS Y EXPECTORANTES
Generalidades:
Expectorantes:
- Activan la expulsión del esputo:
i) Aumento del volumen hídrico
ii) Estimulan el reflejo de la tos
Mucolíticos:
- Disminuyen la viscosidad de las secreciones.
- Antioxidantes
Puede considerarse su prescripción en pacientes con EPOC estable que presenten tos productiva.
El tratamiento continuado con mucolíticos sólo estaría indicado en pacientes que presenten mejoría
clínica evidente.
Posología: cada 8-12 horas
Efectos secundarios: broncoespasmo, tos, nauseas, vómitos.
TIPOS:
1. Enzimas:
Dornasa alfa tripsina DNasa
Quimotripsina
2. Productos con azufre:
N-Acetilcisteina
Carboximetilcisteina
3. Otros fármacos*:
Bromhexina
Ambroxol
4. Estimulantes de la hidratación de la secreción*:
Suero hipertónico
Dornasa alfa recombinante humana (DNAsa)
Su acción es romper los puentes de ADN de los glóbulos blancos (polimorfonucleares) que
constituyen gran parte del moco bronquial infectado, principalmente en los pacientes con fibrosis
quística. Se administra exclusivamente nebulizada sin diluir ni en suero fisiológico ni en agua
bidestilada, evitando el paso por la nariz al nebulizar para no aumentar la temperatura del
medicamento.
Acetilcisteína y mesna: reaccionan con los puentes disulfuro de cistina que configuran la estructura
de las proteínas del mucus. Se pueden administrar en aerosol o mediante instilación directa. Efectos
adversos: tos, broncoespasmo, náuseas y vómitos.
**Paltomiel ® es un antitusivo que contribuye a aliviar la tos y flema, despejando las vías
respiratorias de forma rápida. Eucalipto, palto, anís y miel.
BRONCODILATADORES
1. Aumentan el calibre de las vías aéreas al relajar el músculo liso bronquial.
2. Se usan para tratar el ataque agudo y, en uso regular, en profilaxis.
⇒ Estimulantes (agonistas) beta adrenérgicos (son los broncodilatadores más potentes)
⇒ Anticolinérgicos.
1. Fármacos ejercen su acción a través de la unión a receptores, que son estructuras proteicas
localizadas en las membranas externas de las células, en el citoplasma y en el núcleo celular.
2. El fármaco se une a los receptores estimulando o inhibiendo procesos propios de la célula.
Músculo liso bronquial:
β𝟐 adren.: (+) bronco-dilatación
(-) bronco-constricción
Muscarínico: (+) bronco-constricción
Glándula bronquial:
β𝟐 adren.: (+) reducción de secreción
Muscarínico: (+) aumento secreción
Carrasco E. Avances en la terapia inhalatoria de las vías aéreas en asma y EPOC. Rev Chil Enf Respir
2013; 29: 204-215
Agonistas β-Adrenérgicos
1. No selectivos (β𝟏 y β𝟐 ): hexoprenalina.
2. Selectivos β𝟐 :
De acción corta : 75% del efecto máximo a los 5 min, es máximo a los 30-90 min y una
duración de acción de 4-6 hrs. Ej: salbutamol, terbutalina.
De acción larga: el efecto comienza a los 15-60 min, es máximo a las 3-4 h y permanece unas
12h. Ej: salmeterol, formoterol.
Los broncodilatadores selectivos β𝟐 tienen menos efectos secundarios cardíacos
(taquicardia).
Anticolinérgico
1. Inhiben receptores muscarínicos = broncodilatación.
2. Bromuro de ipratropio, tiotropio (uso ambulatorio).
3. Se absorben muy poco y los efectos secundarios son mínimos.
4. Es útil en pacientes que responden poco a β𝟐 adrenérgicos, como es el caso de pacientes
ancianos.
5. Es frecuente la asociación de beta adrenérgicos con anticolinérgicos por su efecto
sinérgico sin aumentar la incidencia de efectos secundarios (diferente mecanismo de
acción).
CORTICOESTEROIDES
Son sustancias derivadas del cortisol necesarias para mantener la homeostasis. Se sintetizan
principalmente en el córtex renal.
Pueden ser:
• Glucocorticoides: almacenamiento hepático de glucógeno;
• Mineralocorticoides: disminuyen la excreción renal de sodio: retención de sodio.
Corticoides naturales (cortisol, cortisona, desoxicorticosterona) y sintéticos (prednisona,
metilprednisolona, prednisolona, aldosterona).
El primer corticosteroide empleado en clínica fue la cortisona.
Ejercen una poderosa acción inmunomoduladora y antiinflamatoria.
Disminuyen la dilatación vascular, la formación de edema, inhiben el acceso de los
leucocitos al foco inflamatorio y la síntesis de numerosas sustancias inflamatorias.
Disminuyen la obstrucción al flujo aéreo debido a la inflamación existente en la mucosa
bronquial.
Pueden administrarse vía oral, inhalatoria, parenteral (IV, IM, intrasinovial) y tópica
(cutánea, oftálmica, rectal).
Si alcanzan la circulación sanguínea presentan numerosos efectos indeseables, ya sea tras
su uso a largo plazo o por su retirada súbita.
Es necesario disponer de un protocolo de disminución progresiva de las dosis de fármaco
hasta su completa suspensión.
Su empleo a largo plazo puede producir hiperglucemia, inmunodepresión, úlcera péptica,
miopatías, cataratas, osteoporosis y fracturas óseas, Síndrome de Cushing, entre otros.
A dosis altas, se emplean principalmente en situaciones agudas en las que no son efectivos
otros fármacos.
A dosis menores pueden ser utilizados para situaciones crónicas: asma bronquial crónica…,
bajo estricta supervisión médica.
En la actualidad su empleo de forma nebulizada/instilada presenta muchas ventajas al
disminuir (evitar) su absorción sistémica. Esto supone un riesgo mucho menor de aparición
de efectos adversos.
Los corticoides inhalados se administran regularmente de manera profiláctica, y su efecto
comienza a notarse a los 3 -7 días de tratamiento.
Presentan pocos efectos sistémicos (poca absorción).
Los corticoides por vía sistémica (vía oral o intravenosa) deben reservarse a pacientes
refractarios a otro tratamiento o en aquellos que experimenten rebrotes agudos, debido a
la aparición de efectos secundarios graves con el uso prolongado.
Beclometasona, Budesonida y Fluticasona.
ASOCIACIÓN DE MEDICAMENTOS
• EJEMPLOS:
• Salmeterol + fluticasona → Brexotide
• Budesonida + formoterol → Symbicort
CONCLUSIONES
1. Corticosteroides y antibióticos son los fármacos más empleados vía sistémica para el
tratamiento de enfermedades pulmonares.
2. La vía sistémica es de elección en las fases agudas de la enfermedad, teniendo
siempre en cuenta su posible beneficio/riesgo.
3. Puede considerarse la prescripción de mucolíticos en pacientes con EPOC estable que
presenten tos productiva.
4. La vía inhalatoria constituye un método óptimo de administración para el tratamiento
de base de enfermedades pulmonares con obstrucción del flujo aéreo (asma, EPOC).
Se ha convertido en la forma de elección para la administración de broncodilatadores
y antiinflamatorios (corticosteroides).
5. La administración inhalada de antiinfecciosos ha demostrado su efectividad en
pacientes con fibrosis quística y también en el tratamiento o profilaxis de
determinadas infecciones oportunistas.
