Cubos de Ffooks
Esta prueba se realiza en niños mayores de tres años, se necesita un nivel de escolaridad mínimo.
Consiste en un cubo que posee una figura en cada uno de sus lados con un tamaño y ángulo visual
específico, estas figuras deben tener una réplica en silueta plástica para que el niño pueda aparear la
que se le es mostrada y así formar una pareja con la figura que está viendo, este procedimiento se debe
realizar a 3 metros. Es necesario primero familiarizar al niño con las figuras para que estar seguros de
que entiende la prueba. Se debe realizar de forma monocular de las figuras más grandes a las más
pequeñas.
New York Lighthouse flashcard (NYLH) Esta prueba posee tres figuras fácilmente diferenciables
(manzana, casa y sombrilla) dispuestas en unas tarjetas que son mostradas al niño de la más grande a la
más pequeña a una distancia de tres metros; esta prueba angular es útil en pacientes con ambliopía o
niños de tres años cuyo nivel escolar sea bajo. Sus láminas subtienden agudezas visuales desde el
20/200 hasta el 20/10.
Test HOTV Test también de apareamiento, que evalúa la agudeza visual en niños mayores de cuatro
años, es una prueba donde el paciente hace parejas con las letras HOTV. Se puede realizar de manera
angular o morfoscópica (log mar) según se prefiera para el caso a 3 metros, y su anotación se realiza
igual que la de Snellen.
Test “C” de Landolt En esta prueba el paciente observa una serie de círculos que poseen un espacio el
cual debe ser localizado sobre la figura la izquierda, derecha, arriba o abajo. El cálculo de la agudeza
visual es igual al de Snellen y su anotación se realiza de la misma manera donde el 20/20 es la agudeza
visual en el rango de la mejor visión. Este es un test del tipo direccional, diseñado para pacientes con
una escolaridad inicial o con problemas para identificar letras como en el caso de individuos con dislexia.
Inicialmente, se debe familiarizar al niño con los círculos, asegurando que la prueba sea comprendida,
preferiblemente se debe realizar a 3 metros, obteniendo las respuestas de la ubicación del espacio
dentro del círculo, hasta llegar a la línea de círculos donde estos puedan ser identificados.
Valoración de la agudeza visual en niños de 3-5 años
Test “E” direccional Consiste en una tabla con letras “E” dispuestas en diferentes direcciones (arriba,
abajo, izquierda, derecha) y ordenados por diferentes tamaños de mayor a menor, como se encuentran
en los optotipos de Snellen. El paciente debe reportar la dirección en la cual se encuentra dispuesta cada
una de las letras, esto lo puede hacer indicando con la mano o con una letra en acrílico que se le entrega
al comenzar la prueba hacia donde percibe se hallan dirigidas las extensiones de la letra “E”.
Broken Wheel test Este es una variación de la “C” de Landolt, test que ya fue descrito anteriormente.
Es una prueba para niños entre los 2 a 5 años y se hace a manera de juego, peguntando al niño en que
parte de las llantas de un carro que está impreso en las tarjetas se encuentra el daño. Estas llantas del
carro no son más que las “C” de Landolt con los espacios que ellas poseen para ser ubicados en
diferentes direcciones, arriba, abajo, izquierda o derecha. Inicialmente se debe familiarizar al paciente
con el test, explicando de qué manera queremos que sea la respuesta.
Valoración de la agudeza visual en niños mayores de 5 años
Optotipos de números Test utilizado en niños donde su escolaridad no permita aún la interpretación de
las letras, y que posean un conocimiento de los caracteres numéricos (primeros grados escolares), y se
utiliza del mismo modo que el optotipo de letras de Snellen y su anotación se realiza de igual forma, este
se realiza a 6 metros y contiene agudezas visuales hasta de 20/10, si se quiere también se puede
practicar a 3 metros, en todos los casos monocularmente y luego binocularmente. Los números se
encuentran dispuestos de mayor a menor en líneas, donde la agudeza visual será la última de estas que
pueda ser percibida por el paciente. Optotipo de letras de Snellen Tabla de letras organizadas en líneas
de diferentes tamaños, de mayor a menor, que deben ser nombradas por el niño. Este se realiza a 6 o 3
metros y la mejor agudeza visual será la línea hasta donde el paciente pueda discriminar las letras
correctamente. Esta prueba posee agudezas visuales al igual que la de números hasta el 20/10. Una
ayuda clínica importante para la prueba de agudeza visual de discriminación de símbolos es el agujero
estenopeico, que consiste en un pequeño orificio de 1 o 2 mm de diámetro que se encuentra en un
oclusor, este agujero al disminuir los círculos de difusión y aumentar la profundidad de foco mejorará la
agudeza visual en los casos donde esta esté disminuida por causas de tipo refractivo. La agudeza visual
con agujero no mejorara en los casos donde se encuentre una causa orgánica o funcional para la
disminución de esta (Graue, 2003)
Evaluación de la Motilidad Ocular La evaluación de la motilidad ocular en pacientes pediátricos, es de
vital importancia en la prevención de la ambliopía por causas musculares o estrabismo; la motilidad en
el recién nacido es limitada y entre mayor sea una prematuridad esta limitación se verá más
evidenciada. Después del nacimiento los movimientos oculares se van afinando encontrando un nivel
óptimo después de los 6 meses de edad; antes de esta edad los movimientos oculares pueden hallarse
un poco desordenados y poco conjugados de un ojo con respecto al otro.
Hirschberg Test soportado en los reflejos corneales. Se utiliza para determinar la posición relativa de los
ejes visuales; se realiza de manera binocular. Se realiza con una luz puntual, iluminando el puente nasal
en posición primaria de mirada (derecho al frente) , el observador se debe ubicar justamente al frente
del paciente y a la misma altura, evaluando el reflejo de la luz con respecto a la pupila en ambos ojos,
este reflejo debe ser simétrico tomando como referencia los bordes pupilares para ambos ojos, esto
quiere decir que se debe encontrar ubicado en la misma posición para cada ojo con respecto a la pupila;
en el caso en que uno de los reflejos se encuentre descentrado con respecto al del otro ojo, ya sea en
sentido nasal o temporal se anotará como Hirschberg descentrado. La anotación de esta manera
entonces será centrado o descentrado, si la descentración se encuentra en el borde pupilar, este
corresponderá a 15 grados o 30 dioptrías prismáticas; entre el borde pupilar y el limbo esclero-corneal
será de 30 grados o 60 dioptrías prismáticas; y la ubicación del reflejo en el borde del limbo esclero-
corneal corresponderá a 45 grados o 90 dioptrías prismáticas. La descentración será nasal para
exodesviaciones y temporal para endodesviaciones; en el caso de estrabismos verticales la
descentracion entonces será superior o inferior.
Kappa Esta prueba evalúa el ángulo entre el eje pupilar y el eje visual de manera monocular en posición
primaria de mirada. Se ocluye un ojo y se hace incidir una luz puntual en el otro derecho al frente,
haciendo que el paciente fije esta luz, observando la ubicación del reflejo de la córnea con respecto a la
pupila. Para la anotación se debe hacer de la siguiente forma: Positivo: reflejo desplazado nasalmente
(normal). Negativo: reflejo desplazado temporalmente Cero: reflejo centrado (normal).
Ducciones Movimientos monoculares realizados sobre los ejes de “Fick” (eje X y eje Y). Se inducen los
movimientos con una luz o un objeto real, pidiendo al paciente que sigua el movimiento del estímulo de
manera vertical, horizontal y transversal; esta prueba nos provee información de la presencia de
parálisis o paresias de los músculos extraoculares. Se realiza de manera monocular observando los
movimientos sobre todas las posiciones de mirada el cual debe ser completo, si estos no superan la línea
media del globo ocular se relaciona a una parálisis del músculo que está encargado de realizar cada
movimiento, de la misma manera se anotará la presencia de una paresia si el movimiento se realiza pero
no es completo.
Versiones Se trata de los movimientos binoculares conjugados, en la misma dirección y sentido. Al igual
que las ducciones, evalúa movimientos oculares hacia las diferentes posiciones de mirada pero de
manera binocular. Se realiza con una luz o un objeto real en posición primaria de mirada y haciendo que
el paciente siga el estímulo a las diferentes posiciones de mirada sin mover la cabeza; esta prueba
permite establecer la presencia de hiperfunciones o hipofunciones de los diferentes músculos
extraoculares. El examinador evalúa el movimiento de los ojos y el reflejo de la luz en la córnea que
indicará pérdida del paralelismo entre la línea de mirada de los dos ojos (Graue, 2003). La anotación se
realiza mediante un cuadro donde se especifica la ubicación funcional de los músculos extraoculares y
en ella se escribe con símbolo positivo la hiperfunción y con símbolo negativo la hipofunción; de acuerdo
a la severidad de la alteración se hace con uno, dos o tres símbolos.
Cover test Esta prueba nos ayuda a reconocer el tipo de estrabismo que podría tener un paciente,
pudiendo ser está latente o manifiesta, en el caso de latencia heteroforias y en caso de estrabismo
manifiesto heterotropias y su magnitud. Es un test de tipo objetivo, que depende de la observación del
examinador y su habilidad. El cover test se puede dividir en dos tipos cover alternante y cover uncover
(Harley´s, 1998).
Cover alternante Consiste en ocluir y desocluir cada ojo sucesivamente, sin posibilidad de fusión,
mientras que el paciente está observando un objeto real o una luz en visión próxima y en visión lejana,
mientras se ocluye un ojo se observa si existe un movimiento en el otro que indique la presencia de
alguna desviación, esto nos demuestra que el ojo ha tenido que realizar este movimiento para poder
continuar fijando. Durante este momento de la evaluación se reconoce la dirección de la desviación,
esto quiere decir si esta es de tipo exo (afuera), endo (adentro), hiper (arriba) o hipo (abajo); después de
observar la dirección de la desviación se continúa con el establecimiento si esta es de tipo foria (latente)
o tropia (manifiesta).
Cover uncover Esta es la segunda etapa de la prueba, en este momento se ocluye y desocluye el mismo
ojo y al mismo tiempo se observa si este recupera su fijación o simplemente no es capaz de retornar a la
posición inicial de fijación. Este procedimiento se debe repetir varias veces en cada ojo para que el
resultado sea confiable. Se debe realizar tanto en visión lejana como en visión próxima; si al ocluir y
desocluir uno de los dos ojos, el otro realiza un movimiento de fijación buscando el estímulo, esto nos
indicara la presencia de un estrabismo manifiesto. Para la anotación de los resultados obtenidos, se
debe tener en cuenta si la desviación es heteroforia o heterotropia así como la constancia, esto quiere
decir si esta es permanente o solo en ocasiones, si la desviación apareciese solo en ocasiones esto
determina intermitencia ya que la fijación se recupera en determinados momentos, si no existe
recuperación de la fijación esto nos indica la presencia de una desviación manifiesta permanente. La
dirección de la desviación también es relevante, si esta es convergente, divergente o vertical, esto
depende del movimiento de los ojos, en el caso de una desviación convergente el movimiento de los
ojos es hacia fuera y por el contrario ocurrirá con una desviación divergente. La preferencia ocular se
refiere al ojo que posee la desviación, ya sea derecha, izquierda o alternante. En el caso del estrabismo
alternante la desviación aparece en cualquiera de los dos ojos indistintamente al momento de disociar
(realizar la oclusión). Derecha (D), izquierda (I) y alternante (Alt).
Punto próximo de convergencia El punto próximo de convergencia tiene que ver con la máxima
capacidad del sistema visual de realizar convergencia manteniendo la fusión, esta función se da por la
acción sinérgica de los músculos rectos medios; esta prueba evalúa el máximo poder que posee el
sistema de realizar esta acción. Este dato nos brinda información acerca del estado de las reservas
fusionales positivas de convergencia, que se refieren a la potencia necesaria de los músculos para
ejecutar este movimiento vergencial. Se realiza con el paciente sentado en posición primaria de mirada
y fijando una luz en visión próxima 50 cm a la altura de sus ojos, el estímulo se va aproximando hasta
que el paciente reporte diplopía o el paralelismo de los ejes visuales se pierda, en ese momento se debe
medir con una reglilla milimetrada o regla de krimsky la distancia en que ocurrió el rompimiento de la
fusión o percepción de visión doble.
Test de 4 prismas base externa Es un test de utilidad clínica, consiste en colocar o anteponer un prisma
de 4 dioptrías en el ojo dominante del paciente, al realizar este procedimiento se provoca un
desplazamiento de la imagen en la retina de manera que el ojo se moverá hacia adentro para retomar la
fijación, tomando en cuenta la ley de Hering de igualdad de movimientos, se observara que el ojo
contrario realizará se desplazará en sentido de convergencia, esto ocurre en pacientes con visión
binocular normal. Al retirar el prisma se produce un movimiento lateral de refijación de los dos ojos en
la misma dirección. Al anteponer el prisma en un paciente con fijación excéntrica y ambliopía, la imagen
se desplazará en la retina dentro del área de supresión, por lo cual el movimiento que se realizará no
será el de convergencia, sino se observara un salto de los dos ojos hacia la misma dirección, si antes de
ejecutar esta maniobra el cover test no ha reportado ningún movimiento y la agudeza visual se
encuentra disminuida sin mejora con corrección óptica, podríamos sospechar de una microtropía o
síndrome de monofijación.
Evaluación de la visión binocular
. Estereopisis Cómo ya hemos visto del desarrollo de la visión binocular y la estereopsis se establece
después de los 6 meses de edad con respuestas a pruebas electrodiagnósticas; para la evaluación clínica
de la visión binocular en el consultorio existen algunas pruebas que requieren de colaboración
importante del paciente y estas estarían brindando información concluyente después de los tres años,
donde a su vez las respuestas que se obtienen son aún pobres, que podrían estar rondando alrededor de
los 3.000 sec de arco, y a los 5 años se observaría una mejoría a 140 sec de arco, alcanzando el nivel del
adulto de 40 sec de arco hacia los 9 años de edad. Al poder obtener respuestas de la presencia de
estereopsis en los niños podemos comprobar la presencia de visión binocular con buen agudeza visual y
heteroforia compensada, por esto estas pruebas son importantes para descartar ambliopías y
estrabismos.
Lang, Reinder, Titmus, Frisby Estos test son diseñados para la valoración rápida y práctica de la
estereopsis gruesa y fina, desde los 3.000 sec de arco hasta los 40 sec de arco. Son test basados en la
disparidad de fijación de la cual ya hablamos en el apartado anterior, y que permite la percepción en 3D
o visión de profundidad; se trata de tarjetas o tablas que poseen figuras que producen una sensación de
profundidad debido a una disparidad que existe entre dos imágenes y que estimulan a los dos ojos por
separado con elementos como gafas rojo verde o lentes polarizados, de resolución cada vez más
compleja y que brindan datos que definen la agudeza visual estereoscópica como ya dijimos hasta los 40
sec que es la anotación más fina.
