CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO

Nombre y Apellidos:_______________________________________________________________________

Fecha de nacimiento________________________________________________________________________

Dirección: _______________________________________________________ Ciudad__________________

Provincia______________ Código postal:_______________ Teléfono: _______________________

Correo electrónico________________________ Instagram:______________________________________

Persona de contacto para emergencias __________________________. Teléfono: ____________________

CUESTIONARIO DE CONDICIONES DE SALUD (Esta información es confidencial)

¿Sufre de las siguientes enfermedades o está tomando alguno de estos medicamentos?

¿Algún trastorno sanguíneo? (Hemofilia, Trombosis, Anemia) SÍ NO

Diabetes (TIPO 1 ó 2) SÍ NO

Hepatitis A, B, C, D, E, F SÍ NO

VIH + SÍ NO

¿Condiciones de la piel? SÍ NO

(Rosácea, impétigo, ersipelas, lupus, escleroderma o cualquier otro)

¿Eczema o dermatitus atópico? SÍ NO

¿Alergias? SÍ NO

(Medicamentos, alimentos, metales, maquillaje o cualquier otro)

¿Enfermedades autoinmunes? SÍ NO

Enfermedad infecciosa aguda o crónica o fiebre alta SÍ NO

¿Es usted propenso al herpes (herpes labial) o ampollas de fiebre? SÍ NO

¿Problemas cardiovasculares? (Corazón) SÍ NO

¿Está tomando medicamentos para diluir la sangre? (Anticoagulantes) SÍ NO

¿Está usted embarazada o con la lactancia ? SÍ NO

¿Está tomando algún medicamento a diario? (Aspirina, etc.) SÍ NO

¿Lleva un marcapasos? SÍ NO

¿Tiene problemas con la curación de las heridas? SÍ NO

¿Tiene tendencia a desarrollar cicatrices queloides o hipertróficas? SÍ NO

¿Ha consumido drogas o alcohol en las últimas 24 horas? SÍ NO

¿En los últimos 14 días se sometió a cirugía o algún otro procedimiento médico? SÍ NO

¿Ha tenido botox en los últimos 3 meses? SÍ NO

¿Ha tenido láser o peeling química en los últimos 6 meses? SÍ NO

¿Utiliza habitualmente Retinol-A, Glicol o productos exfoliantes? SÍ NO

¿Usas lentes de contacto? SÍ NO

¿Tiene la piel grasa? SÍ NO

¿Tiene su regla menstrual en el momento del tratamiento? SÍ NO

¿Tiene una tendencia a desarrollar manchas oscuras en la piel por heridas o el sol? SÍ NO

(Hiperpigmentación)

¿Se cicatriza fácilmente de lesiones leves? SÍ NO

¿Sangran excesivamente con los cortes pequeños? SÍ NO

¿Tiene implantes protésis? SÍ NO

¿Padece de alguna historial de cáncer? SÍ NO

¿Está usted actualmente en tratamiento de radioterapia o quimioterapia? SÍ NO

¿Está usted o ha usado alguna vez el tratamiento con Accutane para el acné? SÍ NO

¿Tiene alguna condición médica que haya resultado en un profesional médico que SÍ NO
le requiera pre-medicarse con un antibiótico antes de un procedimiento dental o
invasivo?
Si respondió SÍ a cualquier pregunta anterior, utilice el espacio a continuación para proporcionar una ex-
plicación.

(Una respuesta afirmativa no indica que usted no es un candidato aceptable, puede ser simplemente información
que sea valiosa para el terapeuta, ya que cada cuerpo es único o puede indicar un problema de salud que puede
afectar la curación o puede ser necesario consultar Un médico para obtener el consentimiento antes del trata-
miento)

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Estoy de acuerdo en la toma de fotos con fines publicitarios SÍ NO

EXPLICACIÓN

El cliente es informado en detalle sobre los riesgos específicos de la microblading usando la técnica de Phi
brows. Los siguientes riesgos se explican específicamente al cliente: Durante el tratamiento, a pesar de la expe-
riencia del personal y de todas las medidas de precaución, la lesión es posible. A pesar de la aplicación de los
productos más avanzados y de la más alta calidad, la reacción alérgica es posible pero rara. El cliente es infor-
mado sobre esto y asume responsabilidad.
Durante y después del tratamiento puede producirse hinchazón temporal, enrojecimiento y / o picazón.
Estos síntomas son temporales.

COMPETENCIA

Confirmo que he leído y entendido el contenido de cada párrafo anterior. No he recibido garantías o garantías
poco realistas con respecto a los beneficios que se deben obtener de, o las consecuencias de, los procedimientos

antes mencionados. SI NO
Reconozco que al firmar este formulario de consentimiento, se me ha dado la oportunidad de hacer todas las
preguntas sobre los procedimientos y recibí una respuesta clara y comprensible a todas mis preguntas por parte

del Técnico / Master o sus asociados SI NO

Entiendo que bajo ningún concepto se devolverá el importe del tratamiento. SIN EXCEPCIONES.
El cuidado post tratamiento influye en un 60% del resultado final. El cliente acepta total responsabilidad de que
se aplique los protocolos adecuados siguiendo las instrucciones que se me ha explicado.

El procedimiento de tratamiento y la atención post tratamiento se me explicó en detalle y lo entiendo y estoy de

El cliente por la presente libera al terapeuta de todas las reclamaciones, demandas, daños, acciones y causas
de acción que surjan del desempeño de este servicio.

Bajo ningún concepto se devolverá el dinero por el servicio prestado. SIN EXCEPCIONES.

Firma del cliente: _________________________________________ FECHA:

Personalmente he revisado la información anterior con mi cliente.

Firma del practicante: _________________________________________________________

El consentimiento es válido sin sello ni firma.