(Ocigr TaN Oc Tan (ores esti n Ueno ecm Ul stst Neonatologia m Practica aNeonatologia practica 48 EDICION Director José M. Ceriani Gerrindas Médico Consultor y Jefe Honorario del Servicio de NaGnatoiaaia, Departamento de Pediatria y Coordinador del Comité de Seguridad de! Pactents, Haputel Raliano de Buenos Aires, Profesor ‘Asociado de Pediatria, Director clel Departamento de Posgrado e Integrante del Coraisie’ ‘Académico da la Escuela de Medicina, Instituto Universitario Hospital Italiano de Buencs Ares, Miembro Honorario Nacional y Director del Consejo de Publicaciones de la Sociedad Argeritinz de Pediatria. Editor de Archivos Argentinos de Pediatria ectores Asiiciaitas Carlos A. Fusiviniy | Jete del Servicio de Neonatologia, Departamento sia’ Hauinita, Hospital Italiano de Butner Aires. Profesor Adjunto de Morfologia y Director de ia Carrera de Especialista en Neonatologta, Escuela de Medicina, Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires Gonzalo Mariani Subjefe del Servicio de Neonatologia, Departamento de Pediatria, Hospital Italiano de Buenos Aires. Vicedirector de la Carrera de Especialista en Neonatolagia, Escuela de Medicina, Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. Caardinador de Terapia Intensiva Neonatal, Sanatorio Mater Dei Alejandro Jenik Médico de Planta, Jefe de la Unidad de Necnatolog', Centro Agustin Roca, Hospital italiano de San Justo. Docente de la Esetzela de Medicina, Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires Ernesto A. Lupo Médico de Planta, Jefe de Seccién Recién Nacidos Sanos, Servicio de Neonatologia, Hospital Italiano de Buenas Aires Cpanamericana - BOGOTA - CARAG@AS x24 ADRID - MEXICO - PORTO ALEGRE e-mail: info@[Link] BUENOS AIRsts a hx sot neuen pr cca oxeloe de copy ease ae cS oan bere Sh ia, gs arto eg ci rea opr se pace a a [Graclas pr comprar oihak ate Ube os roto de fuer de roles ee ei epee stew tla i recente “Teng cr cuenta ge oto eft Ge west hanes yun rab eur Las enc de sat sino ern canto, Ame eas uct vaio eee lc inser enn se ‘eile dicen en nol rere oy rua far Le re de es fron od ‘Scents conta fra egurae de or acpi cen etna seas een des beso. Si ema {ce nn d's pala 6r wera 6 de conn tastier ocr tn era be {Ercntpepenctin ln puicatn Sete taj, parmusen ce hdd des aman ag Conti se nit seein ya po ‘Sia px err tree puro en vei ent rac, Se axons lees efta coe Ses fie’ Pot Sp 2 eon ns cpu i: ee sen pen sea ga ‘Sin Cmte sea Cre orm hyan oducts exh Jon esd lr Concer wasn ‘Vise: eas pina wes hepulanew mediopatmneicins ce “ANGROTINA Narcelo Te Ave 2145 (ENT2AAG) Bens Aves, Ageing ‘el (St) 21 3830 90067 Fan C518) 48211240 rail info mesieapmimercana cere covosma Carers Ta AP W619 - logo DC, Colerain "DL (87-1) a5 4508 914-5014 / Fay (57-1 344-045 / 345.00 al op mesicapanareicna ted Esra Aber Also 24,6" (2036) - Made "ets (4) 91-151 7M00# Fas (4) 9}-1917H08 4) 91-470019 al infaediapanebencanas x1co ‘Hegel #141, 2° ps (Cas Chagoo More ‘egactn Mie Hays CP 1157 Manco OE ol (235) 5290-0664 S262 U7 Fe 53-8) 0-2 ‘al inp Beceem canes VENEZUELA ‘ifs Pts Tie ase Pho 6 OF 8 ‘lia Venere, Litas Ln Ctr “el (38-23) 793-2857 S98/1565 Fa (58212) SARS etna ni [Link] ye ISBN: 978.950-080880.9 (Ceriani Cernadias, José Masia ‘Neonatologia prictca, - 4a el - Buenos Altes Médiea Panamericana, 2009 6p; 2a em ISBN 978-990.06-0446-8 1 Medicina. 2 Neonatologie, | Titul copes IMPRESO EN LA ARGENTINA acho depo ue sone ey 1-728 “Tenor dares eer {Ee ito tera de bu pac toe ‘Re pets de Gaal Mac Bamana A (©2009, EDITORIAL MPDICA PANAMERICANA 5. Marcela de‘Aleae 169 Buen Aver Arpsina ec se tomb de impina ¥ecudevar sae mes de jlo 2007 ‘aber ce Lainrain SRL ‘camo 416, Bens Ales Aas (Com sgratitu y miicho carito dectico este libro a mi esposa Dian y@ mis hijos Marfa Vietoria, César. Clara, Luz y Petr. ‘Teds ellos sort los que mee permiten renooar dia a dis 1a felicidad de las cosas colidtavias y disfrutar il valor inmrensurable de sus afectosColaboradores Guillermo Agosta Jefe del Servicio de Neurologia Infantil, Departamento de Pediatria, Hospital italiano de Buenos Aires: Horacio Aiello Médico de Planta, Servicio de Obstetricia, Hospital Italiana de Buenos Aires Ernesto Alda Jefe del Servicio de Neonatologia, Hospital Privado del Sur, Bahia Blanca, Argentina Fernando Althabe Ex Miembro del Centro Latinoamericano le Perinatologia (CLAP-OPS) Diana Altuna Médica de Planta, Servicio de Hemato- Oncologia, Departamento de Pediatria, Hospital Htaliano de Buenos Aires Marcelo Armadans Jefe del Servicio de Neonatologia. Instituto, Argentino de Diagndstica y Tretamiento, Buenos Aires Eduardo Bancalari Profesor de Pediatria y Jofe de ta Division de Neonatologia, Hospital Jackson Memorial, Universidad de Miami, [Link]. Luisa Bay Medica Principal, Servicio de Nutricion, Hospital Nacional de Pediatria Juan P. Garrahan, Buenos Aires Amely Caissi Ex Jefa de la Seccian Metabolismo, Servicio de Clinica Pediatrics, Departamento de Pediatria, Hospital Itallano de Buenos Aires Waldemar A. Carlo Director de la Division de Neonatologia, Departamento de Pediatria y Profesor de Pediatria, Universidad de Alabama, Birmingham, [Link] Paula Alejandra Coccia Médica de Planta, Servicio de Nefrologia Pediatrica, Departamento de Pedlatria, Hospital Italiano de Buenos Aires Verénica Cravedi Medica de Planta, Servicio de Neonatologia, Departamento de Pediatria, Hospital Italiano de Buenos Aires Francisco de Badiols Médico de Planta, Servicio de Cirugia Infantil, Departamento de Pediatria, Hospital tallano de Buenos Aires Cristina De Luca Médica del Servicio da Neonatologia, Sanatorio da la Trinidad, Buenos Aires Gabriel Ducrey Médico de Planta, Servicio de Diagnostico: per Imagenes, Hospital Italiana de Buenos Aires Patricia Faria: Médica de Planta, Servicio de Diagnéstico por Imagenes, Hospital Italiano de Buenas: Aires: Mariel A. Fernandez Médica Neonatéloga, Coordinadars del Servicio de Neonatologia de la Clini Bazterrica, Buenos Aires Silvia Fernandez Jonusas Médiea de Planta, Servicio de Neonatologia, Departamento de Pediatria, Hospital Italiano de Buenos AiresJorge R. Ferraris Jefe del Servicio de Nefrologia, Depertamento de Pediatria, Hospital italiano de Buenos Alres. Profesor de Padiatria, Universidad de Buenos Aires Carlos Garbagnati’ Enrique Gebara Jefe del Servicio de Neonatologla, Clinica Bazterrica, Buenos Aires Lidia F. R.-Ghezzi Médica de Planta, Servicto de Nefrologla Padiatrica, Departamento de Pedistria, Hospital Haliano de Buenos Aires Margarita Giordelli Ex jefa de la Seccion Dermatologla, Departamento de Pediatria, Hospital Italiano de Buenos Aires Maria Laura Giosefti Médica de Planta, Sub Jefa de le Seccién Dermatologta, Departamento de Pediatria Hospital ltaliano de Buenos Aires Maria Laura Jiménez Ex Jefa de Aesidentes, Servicio de Obstetricia, Hospital Ntallana de Buenos. Aires Marianna Guerchicoff Médica de Plants, Servicio de Cardiologia Infantil, Departamento de Peciiatria, Hospital Itaftane de Buenas Aires Gustavo Izbizky Medico de Planta, Servicio de Obsteticia, Miembro del Camité de Etica de Protocolos de Investigacion, Hospital ltaliano de Busnes Alres Vanesa Verénica Lahman Medica Adscripta, Seccién Genética, Departamento de Pediatria, Hospital Itatlano de Buenos Aires Carlos Liama Figueroa Médico del Servicio da Naonatologia, Sanatorio Otamendi, Suenos Aires Horacio Lejarraga Jefe del Servicio de Crecimienta y Desarrollo, Hospital Nacional de Pediatria Juan P, Garrahan, Buenos Aires Pablo Lobos Médico de Planta, Servicio de Cirugia Infantil, Departamento de Pediatria, Hospital Nafiane de Buenas Aires Nora Lope Medica de Planta, Servicio de Neonatologia, Departamento de Pediatria, Hospital Italiana de Buenos Aires Andrea Lew Caordinadora de Neonatologia, Sanatorio Gliemes, Resistencia, Provincia del Chaco, Argentina Andrea Leyton Ex Coordinadora de Docencia & Investigacion, Departamento de Enfermeria y Ex Supervisora del Servioio de Neonatologia, Hospital Italiano de Buenos Aires: Jorge Makarovaky Jefe de la Seccion Cirugla Cardiavasetilar, Servicio de Cirugia Infantil, Departamento de Pedistria, Hospital Italiano de Buenos ‘Aires Pablo Marantz Jefe del Servicio de Cardiologia, Departamento de Pediatria, Hospital Naliano de Buenos Aires José Marcé de Pont Jafe de ta Seccion Infectologia, Departamento de Pediatria, Hospital aliane de Buenos Alves Maritza Marquez Bravo Medics Adsoripta, Servicio de Neonatologla, Departamento de Pediatrts, Hospital Italiano de Buenos Airos Rolando Martinorti Médico Honorarfo, Servicio de Obstatricia, Hospital Italiano de Buenos Aires Glarisa Maxit ‘Subjefa del Servicio de Neurologia Infantil, Departamento de Pediatria, Hospital Italiano de Buenos Aires Juan Moldes Medico de Planta, Servicio de Cirugia Hospital Italiano de Buenos Alras Gabriel Musante Jefe de! Servicio de Neonatologla, Hospital Austral, Pilar Rodolfo Neirotti Ex Jefe de Cirugia Cardiovascular Pediatrica, Hospital de la Fundacion de Voss, Grand Rapids, Michigan, [Link]. Gabriela Obregén Jefa de la Seccién Genética, Departamento de Pediatria, Hospital ttallano de Buenos Aires Lucas Orato Jefe del Servicio de Obstetricia, Hospital ltaliano de Buenos Aires. Profesor Adjunto de Obstarricia, Universidad de Buenos Aires Pauls Otero Médica de Planta, Servicio de Clinica Podidtriea, Departamento de Pediatria, Hospital tatiana de Buenos Aires. Editors Asistente, Archivos Argentinos de Peciatria Amorine Pardo Médica Adscripta, Servicio de Neonatologia, Departamento de Pediatrl Hospital Italiano de Buenos Aires José Alberto Ramirez Ex Jefe del Servicio de Nefrologia Infantil, Departamento de Pediatrie, Hospital Italiano de Buenos Aires Diana ©. Rodriguez Medics de Planta y Coordinadara de la Clinica de Seguimiento de Pramaturos, Servicio da Neonatologia, Departamento Colaboradores ® de Pediatria, Hospital Italiano de Buenos: Ai Norma E. Rossato Miédica cel Servicio de Neonatologia, Sanatorio de la Trinidad, Buenos Alras. Editora Asoeiada, Archivos Argentinas de Pediatria Ana L. Ruiz Profesora de Psicologia, Universidad de Buenos Aires, Eduardo Ruiz Jefe del Servicio de Cirugla Infantil, Departamento de Pediatria, Hospital haliana de Buenos Aires Celia Sanchez de Antonio Médica do Planta, Servicio de Chalmologia, Hospital Italiano de Buenos Aires Claudio Solana Jefe de Terapia Intensiva, Servicio de Neonatologia, Maternidad Sarda, Buenos Aires Néstor Vain Jefe del Servicio de Neonatologia, Sanatoriode la Trinidad, Buenos Aires Profesor du Pediatria, Universidad de Buenos Aires Regina Valverde Jafa del Servicio de Neonatologia, Hospital Materno Infantil de San Isidro Médica del Servicio de Neonatologia, Sanatorio de la Trinidad, Buenos Ai Alejandra Villa Médica de Planta y Coordinadora de Trasplante Cardlaca, Servicio de Cardiolagia Infantil, Dapansmanto de Pediatria, Hospital Italiano de Buenos Aires José Winter Médico Consultor, Servicio de Neonato- logis. Hospital P, Piflero, Buenos AiresPrefacio de la 12 edicion | Prefacio de la 49 edician Esta Neonatologia Practica ests dinigicla a los mé- slicos pediatras generales y También a las enferme ‘as, pues tiene como objetivo expaner las conoci= ‘mienton bisicos para la atencién del reckén nacido, Nuestros mayores esfuerzos en la actividad do- ‘eente estin destinndos actualmente # 1a capacita~ dn de las enfermeras que trabajan wn seevieios le Neonatologia. Es obvia que en cuarin podasnins 1o- sztar en dicho sector un adecuac nivel de instruc: i6n vans a obtener avances notables en todas Its ‘iteas del cuidacto neonatal, La funcion de la eefer- mora [Link] impartancta trascendental, y estamos epimede quelas medidas que puodan implemen se para jerarquizar sy tare Son priocitarias en Fast mason r Los médicos pediatras generales y Jos médicos residentes necesitan tambien conocer los aspectos fundamentales cle la Neonatologia, va que su cone fatt con rece paciton os feecuente, Ades en mucivos lugares del pats el pediatra no especializa~ {ox el responuable de la abencdo neonatal os continuios avances en el cuidade Wel recién nacido de alto riesgo van aelquiends progresiva- ‘mente mayor cormplejidad, razon por la eval la con- dducci6n reaponsnblidad de dicho culdado deben star a ctrgo de neonatélogas, ya que su permanen- fe entrenamiento y nctualizacion permitird ir red- ciendo la morbimiortalidad neonatal y contribuir al rneforaniento de la ealsiad de Vida de los ninos. Er la planificacién del libro tuvinios en cuenta teloy waa apectosy emo tratado dé enatzat los heclios mas imporiantes que presenta Is sten= ln del recian nacido. Hema include aston eterminados temas de obstetricis, pues su conac!- sien es imprescnitie pata oxen ana aoe ‘comprensidin de los problemas neonatales, Tambi fe detallnn tas. principales normas de enfermersa cuya comprension y correcta apliacién som sen sil pl une Bost anne Se podrd observar quie muchas piginas de Ia obra Etim dics a douarcllar me ateos ‘a euidacto de los recién naciclos normales. Es obVio que asi sea, porque significan aproxamacamente el 9 por cients de La poblacin y porque el nacimien tafe al medio y ala anermera na ih ble eportunicad para acercarse al grupo fli indiearle lodas In pautns de puttcetara esencis les pata el normal desaerelin ‘del nia tanto. fst come psiquicamente- En las capitulos referentes alos diversos proble- nas patolopicos hems sefatadks los conceptos ba Sheos de a fisiapatologta eitatizande low sigros cl snlcos principales y las normas de didgytdstica y tea- famienta. Pretendemos que estas normas seai (ite Jes como orientacion, ya que si bien en algunos te- ‘mas existe controversia seguramente su aplicacion ayudard a realizar una tarea ms organizad,cyoa ‘estat podin ser cuantitotivos en forma nde: En relacion con In bibliografia hemos preferido (outicar solamente equellas publicscianes 6 trabajo de mas relevancia yen general hemos procuracio foleecer el mayor mimero posible de referencias en ldioma espanol. ara emprender esta obra fue necesario el traba- ja nancomunado de todo ef equipo de médicos de {a Seccidn Neonatologia del Flospital Nallano y de su enfermera jefe. A ellos agradesco profundamen- tw su expen y dedieacion, gracias 3 los cuales he ios pdico concer este iro, mgr \o especial merece ol Dr, Carlos Garbagnati que -o- lnkord activarente er ta revision de fos originales “También extiendo mi agradecimienta a ios de ‘mis autores, Canto del Servicio de Osetricia como Gel Departamento de Pediatr, que contpaten com ‘rosotra’ muchos de las prableinis habit cn [a {area daria. En forma especial desea mencionar al Dr. Omar Althube, jefe del Servicio de Obstotricia stel Hosptial Haliane, quien permanerteente tat ‘mull e trabajo perinatal y constituye un Factor pee ponderante en la buena integracién obstdttico-pe- Miatrica que hemos logeaco, Quiero, ademés, express agi un alectuos om edo para el Dr. Alfredo Eargua Y todos mis mpaneros del Hospital Municipal Materno. Ie faa Ramon Sars, donde durante muchos arias sempartimas horas de dedieacion y estudio, Al Ine ddo de ests companieros, los doctores Miguel Lat fun, Jorge Martinez, Juan C, Buseaglia, Luis Pru: dent, Osvalde Stoliae. Francisco Capizzano y Jon Lue Nicolini ao adit comocimientn ey cos sino que también aprendi a trabajar en grupo en Stas de abjetivos combines al par que datarvola ‘mes ina amistad que perelura a travis del lempo. Finalmente corresponde hacer public mi agra ilecimient al Dr. Carlos Ganantonvo, quit ome fe del Departamento de Pediatria del Hospital lar eno ns Brinda uri cantinwo apoyn para que nies fea labor continue progresano a Ri de logear am jptime nivel de alyncien rmeonatal y para que posta mos desartoliar plenamente la activa clentiica Dr fut Maria Ceriani Certatan $i Semon len dents ps soll Zadeh tem Gels pete Secu yur hoy Se eaten ere Se Metco i hey Ba papa mere ee re a eo ee ee Secor 7 clam, eee ae SEPA ES alg on sce lepine patos. seg rok ea sec ab dogma lee et a sere Ganesan eau dak tes rabrdan cmenenale a sana jos ¥ muy profurndas, Ello ocurre en especial ent los epic pei i oie wees ge eae Ses dates ies eee Sra os ocean ol See Ste espe sete ot comands Sent gee oes ema mugseivenie de Seay Petit epre steerer pepe bertanpeerg eet ee eet api hay en sian ue cerceny iat ee SO Seu eg Hes nen aaa Taney qe nile Renew ps i SUT Saree re Sie Bier eae nee tcp at ty Sete Meme ee oor ee Se ee seenrann Covet lncanarte quctrarsy Soler bigs cree meee Danae Poe eae ae Bement siete a ae ea oa Sea come al aa canoe See is upiklicarngin zion comer, eas seals sues tee eb ma al petty rae Re eg reer rote gta Paar Eo gee ie pope tere terre aetna Fs rid abide ss Roney mates meee Se fe males elaietY Ceres ee eee Sees peor mae nee see, ego eae meal fat lrritmias cariaeas, homeostasis del soxlio ye! Ags fin etntemanires & a) slhidnomne elt inmmianorticten cit acca, enive varios obo. Wl cdg de Ips padres merecié un capitulo aparte, debido a la Enorme tassenencia gue en brindae und sis foncla we to este basa able en foc npperts B- ISpienesino tambien, ana) sspeciagnent, en tos recites con ir eidiedad, ew sti trlentory lu principioe Glebe de nurse cordacte Gerrans, castulo'ey eee dieror en media tin aspect teencal gue eri comand cede vot mayo! notoredad y que significa todo unret, ya adie potitbe! preetraccarar mrescn cot thi. acerea del abordaje tadicional del error en sucsten profit y en eta decipiens loa Een el vio ae basa ee gener a Giinura ue peibecela sogutlded dal patente pone mode lie preelpoes stlesvor Be iv men qe fox inna ata, evi edie etruciunsy i phe sectaion de oy contencos son my ese de Lear eecetcen a hs batcroes Sees i tejuema tide diac, dividkio en sectonen, con Exfarlon mas reves yea donde ae ean mechs Se iy Seite ina ceca eee Ceemos que exe chin facaré a eeray man ferric pints ersina del lites de banda pine patina ler peaespaes peksbsoe Gel eUlads onal ‘Ars juii, ine defo aspectos may salees 36 coh ital i eh reget alte fives da ins Dress Castor Fustiaane, Gonsato Marian Alcjndro Jerwicy. Ranesto. Lupo. Con vities We eles he conparito ys ie tenes acon Thal Servicio de Neontologta del Hospital Raliane Si Burnoe Ares, conformation prope civetade Sila dedncn, ol tebaja 9 In tse, ation que perio paren sti arms yo Tae ogres, Bien on ay colaborat tcliciones urine la present Ets responsab SSdades 40 terammision, ounce aurea fa ones eral dasgroll cl bro: Les web suc Sahte spadettar por au ctmnnnion:sersca fabea, que ain cud ib enciquece de manere nati Talim, les ajradaech uchw a toda ts col Ioedtonen quefan aealcadn paste a cast head pe que ix dean sus actividades asistencisle, para Pituar Gipeanies covmbociones var feelien &f forma especial el valor de eae ibe le pecrlfon Teantenef su urnceroica trdisoplion ‘Un recanecirentaeopecal a te Ny. Cla Licaro,ce in Editorial Medica Panamera que trae le nu eaten asexnenrnomto oeduabete@ Prefacio de a 4 edicion nos ha ayudado enormemente en muiltiples aspec- tos, y que ha sido-el verdadero “motor” de la obra. ‘Alas autoridades de la Editorial, Hugo y Daniel Brik, nuevamente muchas gracias’ por confiar en nosotros, luego cle una relacién que se extiende desde hace casi veinte afios, asf como al Dr. Horacio, ‘Axgente, por su muy valioso e indispensable aseso- ramiento. ‘A mis maestros, Carlos Gianantonio y Alfredo Largufa, mi eterno reconocimiento por lo mucho que me brindaron generosamente, en especial con, elefemplo desus conductas, Ambos estin presentes fen todo momento, Dr. José Marla Ceriani Cernadas indice Prefacio de la 1" edicién x Prefacio de la 4* edicién xi SECCION I INTRODUCCION 1 Capitulo 1 Aspectos principales en la organizacion de un servicio de neonatologia 3 José M. Ceriani Cernadas y Emesto A. Lupo ‘SECCION Il MEDICINA FETAL Ww Capitulo 2 Crecimiento fetal normal y anormal 13 Gustavo Izbizky y Maria Laura Jiménez y Fernando Althabe Capitulo 3 Diagnéstico y tratamiento prenatal 33 Lucas Otafio y Horacio Aiello ‘Capitulo 4 Ultrasanido en obstetricia 67 Patricia Farfas y Rolando Martinotti ‘SEGCION Ill 3 ASPECTOS GENERALES IDEL CUIDADO NEONATAL. 73 ‘Capitulo 5 ‘Clasificacién del recién nacido segin peso y determinacién de la edad gestacional al nacer 15 Ernesto A. Lupo Capitulo 6 Evaluacién del crecimiento fetal al nacer 83 Horacio Lejarraga y Carlos A. Fustinana Capituto 7 Recepcién del recién nacido José M. Ceriani Cernadas, Gonzalo Mariani y Carlos Garbagrrat’ Capitulo 8 Reanimacién del recién nacido Gonzalo Mariani, Andrea Lew y José Maria Ceriani Cernadas Capitulo 9 Regulacién térmica y ambiente fisico José M. Ceriani Cemadas Capitulo 10 El recién nacido sano ‘Norma E. Rossato, José M. Ceriani Cernadas, Carlos Llama Figueroa, Emesto A. Lupo y Alejandro Jenik Capitulo 11 Pesquisa neonatal de enfermedades inaparentes al nacer Norma E. Rossato Capitulo 12 Alimentacién con leche materna Norma E. Rossato y Nora Lépez Capitulo 13 Cuidados generales de enfermeria en la atencién del recién nacido Andrea Leyton Capitulo 14 Dolor en el recién nacido Silvia Fernéndez Jonusas Capitulo 15 Traslado del recién nacido Maritza Mérquez Bravo y Ernesto Alda 100 106 124 130 149 159 167 199 209Evy Indice ‘SECCION IV EL RECIEN NACIDO PREMATURO 221 Capitulo 16 Aspectos epicemiolégicos de la prematurez y cuidados iniciales del prematuro de muy bajo peso 223 José M. Ceriani Cernadas ‘Capitulo 17 Principales problemas clinicos en prematuros de muy bajo peso al nacer durante los primeros dias 239 José M. Ceriani Cernadas Capitulo 18 ‘Osteopenia del prematuro 287 vosé M, Ceriani Cernadas y José Winter Capitulo 19 Cuidado de los padres de los recién nacidos prematuros 262 Diana C. Rodriguez, Ana L. Ruiz y José M. Ceriani Cernadas Capitulo 20 Seguimiento de los recién nacidos prematuros 267 Diana C. Rodriguez Capitulo 21 Retinopatia de! prematuro 289 Celia Sénchez de Antonio SECCION V ASPECTOS NUTRICIONALES DEL RECIEN NACIDO 299 Capitulo 22 Bases fisiolégicas de la nutri del recién nacido prematuro 301 Carlos A, Fustinana Capitulo 23 Crecimiento fisico posnatal en prematuros de muy baje peso al nacer y evaluacién nutricional 309 Carlos A, Fustinana Capitulo 24 Alimentacion del prematuro de muy bajo peso 325 Carlos A. Fustinana Alimentacién parenteral en recién nacidos 331 Carlos A. Fustinana SECCION VI ENFERMEDADES Y TRASTORNOS NEONATALES 339 Capitulo 26 Principales causas de dificultad respiratoria 341 José M. Ceriani Cernadas Capitulo 27 Displasia broncopulmonar 366 Gonzalo Mariani y José [Link] Cemadas Capitulo 28 Asistencia respiratoria mecdnica y presién positiva continua en la via area 288 Cristina De Luca, Néstor Vain y Regina Valverde Gapitulo 29 Terapias alternativas y complementarias en el tratamiento de 1a insuficiencia respiratoria del recién nacido 403 Gonzalo Mariani, Gabriel Musante y Waldemar [Link] Capitulo 30 ‘Apneas en el recién nacido y en el lactante 428 Alejandro Jenik Gapitulo 31 Reflujo gastroesofagico y apneas 459 Alejandro Jenik Capftule 32 Infecciones bacterianas y micéticas enel recién nacido 465, José M. Ceriani Cernadas, Marcelo Armadans y Varémica Cravedi Capitulo 33 Infecciones adquiridas en utero o en el parto 497 José [Link] Cernadas y Amorina Pardo Capitulo 34. Sindrame de inmunodeficiencia adquirida José Mareé de Pont Capitulo 35 Anemia José M. Geriani Cernadas Capitulo 36 ‘Trombocitopenia y neutropeni Diana Altuna y José M. Ceriani Cornadas Capitulo 37 Policitemia José M. Ceriani Cernadas Hemostasia y trombosis Diana Altuna Alteraciones en el metabolismo del agua y los electrolitos, Carlos Fustifana Capitulo 41 Homeostasis del sodio y del agua en el recién nacido prematuro. Hipernatremia asociada a la alimentacién con pecho José A. Ramirez y Paula A. Coccia Capitulo 42 Insuficiencia renal aguda Jorge R. Ferraris y Lidia FR. Ghezzi Capitulo 43 Alteraciones en el metabolismo de la glucosa José M. Ceriani Cernadas y Alejandro Jenik Capitulo 44 Cardiopatias congénitas Marianna Guerchicoff y Pablo Marantz 508 518 827 534 545 676 582 589 602 o7 Indice ny Capitulo 45 Insuficiencia cardiaca 641 Alejandra Villa Capitulo 46 Arritmias 652 Marianna Guerchicoft Capitulo 47 Cirugia de las cardiopatias congénitas 667 Jorge Makarovsky y Rodolfo Neirotti Capitulo 48 Hipertensién arterial 687 Lidia FR. Ghezzi y José A. Ramirez Capitulo 49 Shock en el recién nacido 677 Enrique Gebara y Mariel A. Feenéndez Capitulo 50 Enterocolitis necrosante 695 Carlos S. Garbagnati’ y José M. Ceriani Cernadas ‘Capitulo 51 Trastornos del calcio y del magnesio 704 José M. Ceriani Cernadas ‘Capitulo 52 Encefalopatia hipéxico-isquémica 70 Guillermo Agosta y Clarisa Maxit ‘Capitulo 53 Hemorragia intracraneana en el periodo neonatal 724 Clarisa Maxit y Guillermo Agosta Capitulo 54 ‘Convulsiones en el recién nacido 731 Guillermo Agosta y Clarisa Maxit Capitulo 55 Neurosonografia neonatal 742 Gabrie! Ducrey, Claudio Solana Capitulo 56 Patologia quirurgica mas frecuente 755 Pablo Lobos y Juan Moldes@ Indice Capitulo 57 Afecciones uroldgicas en el periodo neonatal Juan Moldes, Francisco de Badiola y Eduardo Ruiz Capitulo 58 Deteccién de trastornos genéticos y malformaciones en el periodo perinatal Maria Gabriela Obregén, Vanesa Verdnica Lahman Capitulo 59 Errores congénitos de! metabolismo Luisa Bay y Amely Caissials Caprtute 60 Trastornos dermatolégicos Maria Laura Gioseffi v Margarita Giarclelli 176 785 798 Capitulo Sindrome de muerte subita del lactante 835 Alejandro Jenik Capitulo 62 Episodios de aparente amenaza a la vida 856 Alejandro Jenik Capitulo 63 Errores en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales 867 José [Link] Cernadas y Paula Orero indice analitico 879 Seccion I Introduccién La organizacién de un servicio de neonatologia es una tarea de site responsabilidad que debe realizarse teniendo en cuenta todos aquellos aspectos que permitan alcanzar una adecuads asistencia neonatal, Es esencial conocer las prioridades de la atencién médica en is zona 0 ragién, las ceracteristicas de la poblacién que se asiste y of nivel de compleji- dad que se necesita. En esta seccién se describe en forma somera fos puntos que no pue- den obviarse cuando se organiza Ia atencién neonatal en una Maternidad. Las acciones prioritarias, como la conformaci6n de un grupo humano comprametido y eficiente, el brin- darun cuidada apropiado que respete los principios éticos y atender las necesidades de los. padres, son aspecialmante detaltadas. Asimismo, se dan las pautas bésicas para la estruc- ture fisica, disefio y equipamiento de los sectores que componen un Servicio, Capitulo 1: Aspactos principales en la arganizacién de un servicio de neonatologia José M. Ceriani Cerna 8 y Emesto A. LupaCapitulo 1 Aspectos principales en la organizacio6n de un servicio de neonatologia José M. Ceriani Cernadas y Ernesto A. Lupo INTRODUCCION Como se ha sefalado en las ediciones anterio~ tea, este capitulo no pretence mostrar una des cripeldn detallada de fa organizacién de un servi cio de neonatologia, sino silo enfatizar los aspee- tos. principales de servicios insertos en una smaternidad. El trabajo conjunto y coordinado entre obsteteas ‘yneonat6logos es la base de la medicina perinatal y Fedunda en beneficios eviclentes para los padres ¥ Sus hijos. Los objetivas hasicos de la pennatalogia sor tres! 1, Foner a disposiciin deta ami el mejor cuida- Gp y lox mejores consejos en In etapa’ prenatal slucante el parto y despues del nacimiento 2 Prevenir o tratar los causas de morbilidad! y mar- fala materna, fetal y neonatal, fin de que el Producto pueds desstroliar todo su. poleneial entice 3. Eagar esos objtivos de la maners mis aceptable ptt los padres sus hos, espetande los pene Bless v eectande sh agulog pred fnientos diagnéaticos y terapéuticor que tengan evidensin deca eociliad yichencec En la planificaci6n de un servicio se deben tener en cuenta las caracteristicas ¥ prioridades de la atencién médica en la zona o tegién y el nivel de ‘omplejiciad que se necesita, PAUTAS PRIORITARIAS: at aa ans ts See mi en er sos ane ic REE eit Sara tee alas aaa paar aie Meee aometi sale open eee ae Pea ree ae presen pan sided er ae ed ee eae eee sae arn ees ara lograr e505 objtivos, cada miembeo del stipe a alud dae Sat frets pwlentes puntos: Conocer ‘y respetar sus responsabilidades con respecto al paciente, = Conocer ¥ respetar sus responsubilidades er La relacign con fos otros miembros del ‘+ Tener los conocimientos y habilidades para iden- Lificar Ins situaciones xe riesgo y actuas. = Actualzar permanentemente @sos comocimien= tos. ‘= Brindar una atencion basada en conceptos huma- nisticas y étices Sic paps ily ten hit as Ea pe ener terete neuesSeccion 1 2 introduceisa’ ATENGION DEL RECIEN NACIDO SANO Implica la atencién de los recién nacides sin mor- bilidad © con trastornos leves y transitorios, que constituyen Ia inmensa mayoria de la poblacién ‘neonatal (90%). El objetivo fen este nivel es promover el cuidado de la salud, ya que la perma- nencia de la familia en una institucion médica cons- tive una situacion ideal para brindarleconceptos de prevencin, normas de puericultura, plan de vacunas, deteccién de problemas sociales y psicolé- Bios, etostera Tl diseno de la planta fisica incluye diferentes sectores: recepeién, observacién o cuidados transi- Glonales, nursery’ ¢ intemacién 0 alojamiento con junto madre-hijo + Elisector de recepci6n estaré en el érea de partos yy contard con wn espacio adecuado y los elemen- tos necesarios para tfectuarel exanien inicial del RN, medidas de profilaxis reanimacién cuando sea necesario (véase cap. 7). + Hl drea de observaci6n o dle cuidados transicfo- nales funciona en algunas instituciones en el mmismo lugar de Ia reeepcién, Io cuales adecuado Sise cuenta con las dlonensiones y los elementos ‘ecesarios. En otras, hay Un sector especial yen Gertos servicios se encuentra dentro de la nur- ery Ee exe sector se controlan durante periods treves (habitualmente no més de 2a 6 horas) aquellos RN con alguna situacion potencial de ‘itogo 0 que presentan algin signg de adapta- on anormal 6 mis lenta (hipoteriia,taquipnea, ft). Se debe disponer de personal capacitado ¥ de clementos como servocunas, incubsdoras, fuente central de oxfgeno, aire comprimido ¥ aspiracién y monitores de frecuencia cardiac ¥ fafuracion de oxigeno. + El sector de nursery tiene mayor 0 menor fun- sn de acuerdo com la organizacion que en cada institucion tenga la internacion, conjurnta. En los servicios donde las madres estin con su hijos rane tooo di stadia del RN ola ae o se reserva pata situaciones especial cs breve. Este. cs, ol sistema utlliato. en el Hospital Italiano de Buenos Aires desde hace iis de 30 afos y gue entendemos corno el mis aidecuado. En algurios servicios la nursery es un sector de importancia, ya que los RN permane- Gen bajo el culdado de las ehfermeras y'van a las respectivas habitaciones con sus padres en hora. Hos fijoe- En estas insutuciones, el area debe tener una planta fsica adecuada y un miimero de ‘unas de ur 20% a un 30% mayot que el nmero de camas obstétricas para da? lugar a los nach imientos maple y ls RN que permanscen por emo, + Eldrea de aiojamiento o de intemnacién conjun- fa tendra comodidades fisicas que. varlaran ‘mucho segin las instituciones aun dentro de elias, donde habré desde habitaciones individua- Jes hasta salas comuines para varias mades. En el caso de que se disponga de estas dltimas, lo ideal seria que el nuimero de madres no sea mayor de cuatro e incluso menor si fuera posible. ORGANIZACION DE LA ASISTENCIA NEONATAL DE MAYOR COMPLEJIDAD La atencidn del RN con alguna patologia corres- onde los niveles 2 y 3, El mivel £ (medians com- Plejidad) brinda asistencia en un érea que tenga {Entre 3.000 y 6.000 nacimientos par ao y debe com far con una terapia neonatal Intensiva adecuada Bia mayora de ls putologis clinias, pero no luye la asistencia de hiflos que requieran ciragia cardiaca, neurocirugia, ratamientos complejos (cir Sulacion extra ,ventilacion de alta dia, cateterismo intervencionista, didlisis, ete) y studios diagnésticos muy especiales. Estos corres- ponden al nivel3 de atencton, que es el maximo que 5'puede brindar. Es necesario disponer de un cen- trolde nivel 3 cuando el namero de RN en el rea de influencia supera 10s 6,000 por ato. ‘Ambos niveles, 2) 3 de laboratorio diagndstico por ima de guardia durante ls 24 horae Aten eben aseer una infraestructura apropiada para las act Midades de docencia e investigacon. Unidad de cuidado intensive neonatal (UcIN) En la organizacion de una UCIN se deben tener fen cuenta en especial cuatro aspectos Principals: demanda de int neceeidades y peioedades de a Steneign, el personal, la planta fisen y el equips. + Necesidades: aproximadamente el 23% de los RN requeririn cuidados intensivos yn 10%, agin euidado especial, Estos numeros pueden fem clean evan In poblacon guest atiende es de un riesgo mayor que el habitual No se ustifica un sector de terapia sila cantidad de RN por afo es inferior a 1500 (ai no hublera “devivaclon externa). Se debe caleular aproximna: ‘damente 1 unidad de internacion (incubadora 0 ‘Servocuna) por cada 1,000 nacimientos cuando la {asa de RN menores de 200 g no es superior al Phy Inde menos de 1.500 g es de T's o inferior. Sieata proporcion es mayor ol servicio de obs tetriciareebe derivacion de madres de all Hes- se calcularan 2.5 4.3 incubadoras por cada Tod nacimierton + Personal: exe aspecto fundamental, ya que de la calidad del personal dependerin en grastmedida is resultados obtenidos El plantel de enferme- fia constituye ia prioridad en todo servicio, Sus Integrantes deen tener una alta capacidad para fl cuidacio de mayor complejdad en nushero Suficiente para brindar la-mejor atistencia, La Felacion enfermera paciente es de I:l en los RN ‘uy graves y 1:2 an aquellos con enfermedad moder. Epona lin stad consid pa eee me come ela lgyl remy empl et Sears Sore me LETS ad Sone feticae? ton eal ete 2 hone eee te Sey pear ee oe plows de eens gs ee Se ee eee eevee ons dicoemenarn caneastn coy pa lee ee ce Nepes Is ove meicieegs is Soctees rare rors Small it ee eee oes eee SRS oboe aoa pa tak we Seas soles dione Spies fa oe oe ee oes oe ee Sotermens see emeitions Bane coe tlie te oe Beate, WPUCIN ages est atsadaerer se esate coy ae eer eons co ae se eee nea are oe eae Sete cere eae ee cae ee rene 5 er oe eon inci copier ey norceae Comeet Sees nee see ct is Seenteen aida plan Sa Pace eee oe ear dct ears Peep en oo ces Se oa eg pepe mage ee ie en ome NE sei ae aes ee etl, comtunte 2 somone ss orcs 0 ee ee oe es oe de omen ncn neo eo ESS pnnccmacumy ot crac rep OTe en a ee pepe aed ee ae ee oe see se aoe ete ea eee eaeeoa peste eee er Sen cate eaunne ee een ooo rere ee ee eS Sea eee er teres Sora is Le tener et eee fas da day booveh ia ne aarp Hace i eos meee ee, dolar kdbmds splay ov estate ieee eet as es nee Sete Sonia eens oes eereoens 7 ie medians Bes meds Sr ee ee ps a pene SPHtUIO. 1 ‘Aspacios principales en ia Organizacién de Un Sevicis de Raonatologia cio de los elementos que entran en contacto con las vias vasculares del nifto. Las canis seran similares al ya descitan ye lizard stan Lad predes Toe pisos de las unidaies eben ser de material facimente lavable sin pequetios huecos 0 elementos que dificulten Ia limpleza Tos médiulos de axigeno y eléctricas pueden catar colocados sobreln pared o descender clessle éltecho, encima de eada incubadora, Es itil eon- tar con armarios amplios y abiertos, donde se colocard todo el material necesario para el fun. Glonamiento, de modo que el personal no plerda tiempo saliendo de la tunidad. para buscar los elementos, Estos son los principios basicos para la planifiea- cion de la planta fisica, aunque indudablerente existen muchos otros detalles, también importan tes, que el interesado podré consultar en Ia bibliografia + Equipamiento: las necesidades de equipamiento son varlables segin el numero y complejidad dle Jos RN que atlendle cada servicio. En las unida- des de fivel 3 se debe contar con un equipa- miento que incluys incubadoras con temperatura servocontrolada, servocunas, © monitores cardiorrespiratorios, + monitores de presién arterial invasiva y no ‘oximetro ee pulso (saturémetro), bombas de infusion, Sxido nitrico, ‘equipes de luminoterapia, + equipo para medir Ia intensidad de la luz en. luminoterapia, = equipo para medir la intensidad de tos ruidos en ia unidad, twansiluminador. La mayorta de las unidades actunlen que atier- den pacientes de gran complejdad deben contar, Cuantio Io necestan de equlpos para efectuar eco- tneefalogratia y ecocardiografa ‘tos aspectos importantes para tener en cuen- ta con relacin al eguipamiento son que el peso- nal etd adecuadamente enrenalo pars suv ser ce tn sistema de mantenimiento que Perinita sa utilzacion plena. Bl costo de los equi. Pos ex muy alto; por tanto a elecciOn debe ser Score com las nevesiades reales dela unidad, Ia Capactdad del personal para lograr st correo funelonamiento yn servicio tenico de repara Gone spropiada, con repuesto fimente ce- Unidades de cuidaco intermedio ‘+ Se requieren 3 plazas de cuidado intermedio cada 1.000 recién nacidos, Las necesidades sonSeccion 1 intreduceiér semejantes a las de terapia pero en cantidades menores, + Personal: la relacién es de 1 enfermera/ocada 4 RN. + La planta fisica debe tener capacidad para un mayor ntimero de plazas que en la UCIN, en una Proporci6n dle 1,5 6 2a 1. Se necesitan L toma de ‘oxigeno, 1 de aire, 1 de aspiracion y 8 tomas de ccorriente eléctrica por paciente, ‘+ Equipamiento: ademas de incubadoras, se requiieren monitores cardiorrespiratorios, oxime- ros de pulso, bombas de infusion y equipos de luménoterapis, entre otros, Algunos indicadores de rendimiento Para evaluar ia marcha den servicio y la util dad que brinda a la comunidad, es coaweniente femplear ciertos indicadores, tecnicos. Son ules para senalar el reclimiento de la atencion médica, funque no evaltan su calidad. Esto altimo es mas complejo y para ello no existen indicadores muy precisos, Con frecuencia se emplean lov indices de Mortalidad, que noes lo mas adecuado ya que no fstablecen de un modo definido la calidad de Ia asistencia. La mortaldad depende. de. muchas Yarfabtes'Gomo fa incidencia de muy Bajo peso, la dracon de madi de ato sgh ow RN con Patologia muy comple (p, ecard opatia congen fe), et ntvetsotial y educational de ln poblacioe gue se atiende, la calidad de Ia atencion obsttrca, ett. tera, Flay otros mutiples aspectos que inluyen an In'calidad de la atention y que es impreseilbie tener en cuenta para brindar un cuidado apropiado STRN ainpedinn, Sant Un culedo apropia & pr E Ber aaa a s era Carre Enis ‘Porcentaje ocupacional indica la utilizacién de las: eamiss ¢plazas de interriacion que estin dispo- nbles erv un Servicio. Para conocerlo se puede utili ‘acla’siguiente formula, vs Total de pacientestias del per Total de di r camas disponibles 100 Por ejemplo, si una unidad de cuidado intensivo neonatal tiene 10 incubadoras como datacion. fia, ello significa que en tun mes cuenta con un total de 300 clias de internacion (ce nvultiplican los dias del pperiodo por el numero de plazas), Si en un mes se internan 20 pacientes y cada uno estuvo intemado 10 dias, el total de la ceupacién seré de 200 dias (20 10), por Jo que el porcentaje ocupacional es del 66% (200% 100 300, hn general, se considera que en lon sectores de cuidado intensivo el porcentae ocupacional ideal es Ge alrededor del 70-75%. Promedio de dias de estadfa: es la relacién que existe entre ‘l total de pacientes-dla y los egresos ‘curridos en tun periodo, Se puede obtener con la siguiente formula ‘Total de dias de estadia de pacientes egresados “Total de egresos en ese periodo Por ejemplo, sien un mes hubo 20 pacientes cegresados que fuvieron un total de 200 dias de esta- dia, el promedio de éstos serd de 10 (200/20). Se considera adecuado en las unidades de cuicdado intensivo un promedio global de 10 4 12 dias por nifio, aunque puede ser mayor de acuerdo con el mdmero de prematuros extremadamente pequefios que sobreviven y son dados de alta, CONSULTORIO EXTERNO NEONATAL Es importante que todo servicio de neonatologia realice el control ambulatorio de sus recién nacidos, sanos durante el primer mes de vida. Durante este: pperiodo se presenta una oportunidad inmejorable Para desarrollar medidas de prevencign y promo- Sin de Ia salud. ‘Los RN’ patologicos.y los prematuros de muy bajo peso tienen programas de seguimiento espe lales que se describen en otro capitulo. Objetivos Los objetivos bisicos de un consultorio extemo de neonatologia se relacionan con las caracterist cas especiales de este periodo de Ia vide, Por un Jado, surge la necesidad de brindar atencidn y ase~ soramiento a la familia en un momento ‘en que, Como en ninguin otro, el nif tiene continuos ca. bbios en. su desarrollo yademés. presenta tuna mayor susceptibilidad a diversos factores. Sin em bargo, tal ver el aspecto mas importante sea ef de apoyo y consejos a fos padres en multiples asuntos. Bebemos tener en cuenta que es un periodo en el cual comienzan a sentarse las bases Ge la integra: ion definitive del-nuevo miemibro al nucleo a> {a atencion ambulatoria de recién nacidos cons. Snaje atmisino un aspera cada vex, mas impor tante en la formacién médica del pediatea, por lo ghee er encarada como una ines prone an jormacion de pregraclo y posgrad. El objetivo biisico es el “coneiol en sata, conel énasis pues. t0 en los aspectos preventivos y de educacion para Ja salud, con todos fos Beneticios que esto reporta para elbienestar familiar, Por ultimo, desde un punto de vista sanitari, es la medida mas editable, pues con una infracs” ‘Aspactés principales en ia organizacién de Un servicio de neonatologia tructura sencilla, sin tecnologia sofisticada y con bajo costo se obtienen resultados importantes. Gran parte dela patologia neonatal en nuestro medio s¢ puede preverie con medidas como el control fre- Eente del ito el stimulo de Ia alimentacién cespecifica, la indi ‘de vacunas y las normas de higiene y de cuidado generales. Implementacién En el esquema que utilizamos en el Hospital Kaliano, el seguimlento ambulatorio de lor RN anos 0 de bajo riesgo contempla que sean contro- indos por los'médicos del servicio de neonatolo- apa te 008 45 is de ida. Alen dun 530% de los RN se atlenden segan eae esquera, tl esto concurre a su pediatra de cabecera desde Ta primera consulta posterior al alla. Una ver fnalza. Eo al periodo nechnatal se extablece el contacto con tt servicio de clinica pedidiric o con cl pedatra de 1s fama; para ln continuacion det segulmienta Funcionamiento Los RN som atendiclos en el area de los consulto- rios externos del departamento de Pediatria y los controles programados se realizan en dos 0 tees Visitas (7,14 y 28 dias, aproximadamente). Esta atencién és realizada por los médicos de planta y bbecarios de neonatologia, en conjunto com los méct- cas residentes. ‘Ademés, funciona diariamente un consultorio de demanda espontanea que ene como objetivo la lobservacidn de los RN ante dudas o problemas que pudieran surpir, realizada por médicos adscritos y Becarios de neonatologia, Docencia Este item incluye las siguientes actividades: a) reuniones de discusion de enfermos de consultorio que se realizan al finalizar el horario de atencién can una frecuencia variable, por lo menos una vez por semana, b) presentacion de pacientes de con- Sultorio en los ateneos del servicio o en reuniones canjuntas con obstetricia 0 pediatria, c) acttaliza- clones bibliograficas de temas de seguimiento ambulatorio, d) evaluacion estadistica continua, can resimenes periddicos de las actividades del {rea y e) confeccion y discusidn de los protocolos de seguimiento de los RIN patol6gicos. Personal Para el funclonamiento adecuado del consultorio se requiere Secretaria: sus funciones son las de otorgar los tumos para las citaciones programadas y levar el registro de los nivios vistos por dia. Tantbién es la eneargada de encabezar las historias clinieas (HC) dle los pacientes que se incorporen al seguimiento. pitulo, 1 © SaaS ear ee ere ‘unica, que comienza al nacer el nif y continda a medida que el nito crece. Enfermeras: en esta actividad resulta imprescin- ible contar con apoyo de enfermerfa, cuyas fun- clones mas importantes son 2 Sse cumta con un lugar adecusdo,utlizar el Waeperas copera pare Ie cheater eh organizer actividades grupales con las madres sobre temas generaiea de puericaltura, eotimulo de in alt Seneca eobecica y contrl peviodice del bebe, b. ontfolar el cumplimiento adecuado del plan de 7 tieune o senerolas i lisa ce wien: Faves ive quapet wetiieen) eres ta gt ein hee meee a are dios de aboratoro, Médiicos: como es obvio su tarea principal es la asistencia de los nifios, pero también dleben partici- paren una funcién docente y formativa, en progra: ‘mas especiales para padres y en estuclios de inves- tigacion. Equipamiento Es muy sencillo y de bajo costo, Sélo se reqquiere tun lugar donde se pueda conversar con los padres con tranquilidad y privacidad, una camilla chica, tuna balaniza, un pediometro, una einta métrica y un oftalmoscopio, Resulta util contar con material para curas “menores (gasa, algodon, antisépticos). importante que ef lugar este convenientemente cli ‘matizado segiin las necesidades de un RN, tanto en Ta sala de espera debe brindar comadidad a las madres que estan cursando su puerperio; el tiempo de espera se puede utilizar para brindar informa- iGn general sobre puericultuea a través de charlas, vieleos, material grafico, etcetera VISITAS © CONSULTAS PRENATALES Es una estrategia que ha mostrado eficacia en diversas situaciones, ya sea con padres primerizos que desean conversar de diversos sepectos, en Gnbsrazos con alguna patologia, o cuando me. Giante ol dlagnéstico prenatal te esta en presencia Geun trastorno fetal. Consisten en entrevistas de la pareja con un médico neonatélogo que partieipard Se ik stencion del bebe cuando nazes, En general ia visita se resliza durante el ultimo trimestre de la sestacion Sus objetivos varian con el motivo de a consulta, Enos cavos de padres primerizos con un embarazo ‘hormal, lo primordial ex contares como fanciona e Servicio, brindaries informacion, sobre aspectos gencralts referidos a fa alimentacign y a lon eular Sos del RN, responder a diversas dudas e inguiet = Ses que puctieran tener y registrar los antecedentesfamiliares y del embarazo que sean de importancia, para el parto. En resumen, el objetivo de esta visita 6 establecer un contacto con quienes seran nues- tros pacientes en poco tiempo mis. 7 En los casos de embarazos con patologia 0 pro- Dlemas detectacos en el feto, ex necesario brindar “una adecuacla informacion sobre las consectencias sque el trastomo: pueda tener sobre el reign nacido, 1s postblidades de encarar el tratamiento antes © lespues del nacimiento, el pronéatico y_ varios Aspectos mas que dependen de cada situacion en particular. Esta modalidad de [Link] mucho Ia integracion de la familia con el equipo de Sali que se encargaré de los cuidados de su hijo y permite planficar com antelacon las medidas reco= Envi antes del nacimiento de an RN con patologia lagnosticada prenatalmente ASISTENCIA EN EL DOMICILIO Para llevarla a cabo hay que considerar dos aspectos: ‘+ Deteccién de grupos vulnerables: esta actividad seri planificada jtinto con obstetras, enfermeras, Paicepatologos y"asistentes sociales y pucde fnlugo comenzat antes del nacimiento, cuando se detectan en cl dingnéatco prenatal tastornoe {que van a comprometer ln evolucign de lo ninos Gmsiformactones mayores, enfermedades cron fas graves, etc) + Froyeccidn domiciliaria propiamente dicha: staré orientada hacia los nihos comprenigos en el enunciado anterior. El ejemplo mis tipico To Proporcionan los prematuros de muy bajo peso Ai nacer, debido a sus earactersticas de alto Fie fo. por su mayor incidencia en grupos socal: mente desprotegidos y mayor indice de morb- mortalidad en el primer fo de vida (en especial dlisplasia broncopulmonar dependiente de oxige- ‘ho suplementario). Asimismo, los nos con ca Gtopatias complejas que Tequieren caidados speciale, pacientes con alitcntacon parenteral prolongada, con’ traqueestomia, con frastornos ‘cronicos diversos que necesitan atencién médica 0 de enfermeria. El esquema bisico, adaptable a cada situacién, iincluye por lo menos una visita a la casa del pacien- te, previamente al alta. Sera de utilidad para cono- ceria realidad del lugar donde el nino vivirs: puede estar a cargo de una visitadora social. Las Visitas pPosteriores Varian en rwimero ¥ frecuencia sean Cada situacion y de acuerdo a la morbilidad que presenta el nino. Estas visitas estan a cargo del médico o de una enfermera entrenada adecuada- En ocasiones, la gravedad de la patologia o la complejidad del cuidado requiere una atencién de fenfermeria diaria de 24 horas, la cual se comple- ‘menta con visitas médicas, La asistencia domiciliaria resulta de gran impor- tancia porque brinda una atencién mas completa y adecuada a la realidad de la familia y porque revis~ te para el que la lleva a cabo un interés formative a través de una experiencia muy enriquecedora. Entre ‘otras cosas, faclita la posibilidad de dar el alta mas precozmente, lo cual redunda en un beneficio real [para integrasse mds precozmente a la familia, eer En nuestra experiencia los trastomnos en los cus Jes con mayer frecuencia necesitamos indicat a tencia domiciiaria son: displasia broncopulmonar (por mucho el motivo mds frecuiente), RN con tra- ueostomia y/o. gastrostomia, cardiopatias com= pdjas, malformaciones severas, episodio de apa Fente amenaza de vida (ALTE) grave y-alimenta- ion parenteral prolongada. Aproximadamente el 65:70Re de lon ndtoa con atenci6n domiciliaria son [Prematuros de bajo peso extremo que padecen dis- Pasta broncopulmonar y requieren oxigeno suple- En ocasiones, el cuidado en domicilio se extiende ‘varios meses, pero en la mayroria de los casos es ms bbreve y abarca en espectal las etapas iniciales en el hogar. ” Rapacios picpales on la oiganlzadion do un servicio Ge Reorstologia Capitulo. 1 CONSIDERACIONES FINALES. La orgenizacién de un servicio de neonatoloaia es cm: ples, por in que deben sor contemplados matiplesfectores. Entre los aspectos mas importantes, se destara el hecho de implerentar el cuidado basado en las necesidades de la gente y no an las do los profesional. El nacimiento consti: ‘ye uno de los momentos mas trascendentes en la vida tuna familia, yes par lo tanta un periodo muy sensible, en ‘spacial para los padres. Acciones que favoretcan el vies lo‘con sus ios, que les brinden oportunas consojos, que les BIBLIOGRAFIA ‘lations for hospital care of newborn Infants, Evanston, ‘American Academy of Pedisirice Follow up Care of High-Risk ‘American Academy of Pediatrics. Levels of Neonatal Cae Pedinteis 2004114 (9) 380-7. Fanaroff AA, Graven 5, The organization of perinatal health ser ‘ices. I Fanarot! AA, Martin Kf. 4 ec, Neonatal Perinatal edictne Diseases of fetus und infact St Lows CV Mosky Co, Poland RL. Diagnosi-related growps: In: Nelion NM (ed). ‘Current therapy in neonatal geri medicine 2 pp. 148 8, Philadephia, RC Dacha, 1958 ‘dn contancin on los momentos difciles, ene otras, tienen [Link] imporancia Por supuesto que esta actitud de los proesionales debe estar acompafiada por una alta capacitacion,adecuada plan ta fisica el equipamiento necesario, egUn lor niveles de complejdad del Servicio. Es muy impértante disponer de un asecuade programa de atoncién damiciiaia, que facile ‘eso més tomprano del Hospital, con los mtiples benef Sige ots en ") PICAM: Programa de Indicadores de Calidad de la Atencin Medien para establecimienton asitencaies pobvalenes con internactn, que desatllanconjantamente SACAS (Sociedad ‘Argentine poss is Calidad en Salad) y ef TIARS footers ‘etic pau Is Aceinc te Eataecimteron eS) White RD, Martin Gl, Smut J, Graven SIV. Newborn intensive ‘rit design scieiifice, and peachenl concideratons, In MacDonald MG, Mallet MD, Sechia MM (eds), Neonatology Fathophysiogy and management ofthe ew ‘Tyson [. Immediate care ofthe newbom infant, In: Sinelaic JC, Bracken MBV (eds) Elletve care ef the newborn infant, PP. 21-39, Oniord University Press, 1992, ©_Seccion 1 Introducciba APENI ESQUEMA DE ATENCION AMBULATORIA PARA RN SANOS EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES Estos nifios se controlan hasta los 28 dias de vida. En ese lapso, se efectuarin dos a tres consultas. Cada tna'de’ellas se voleard en Ia historia clinica segtin el siguiente esquema: = Fecha, edad en dias, peso, talla y perimetro cefilico Motive de consulta: control, patologia 0 ambos - Examen fisico: datos positivos, maduracién. = Temas de puericultura tratados. + Indicaciones: vacunas, vitaminas, otras, + Plan para la proxima visita, Primera consulta asin gat ee tc ee Reber eee nea Se ce eee oer ere cnet oa ee roe eee) Soe acm pea Reena caer ea ae es en aes ce oe San co eer el ei dapeieet de ee es a cae Se eee ee Soe eS aes sgnes corebnts sade ae Serres po heres oe Sree tancia de dormir en deciibito dorsal como forma de sueho seguro, Segunda consulta + Edad: Lda 17 dias + Examen fisico: general, con énfasis en anomalias detectadas con anterioridad. Craneo, caderas, uscultacion cardiaca {aparicién de cortocircui- tos de izqulerda a derecha), pulsos, abdomen, zonas herniarias y testiculos. Peso, tala, perimes fro cefslico, * Puericultura: adaptacién reciproea RN-mvicleo familiar, Alimentation, suefo, lanto, Bano, sll das, etogtera. Se debe enfatizar la importancia de In-alimentacion especifica con la motivacion ade- cuada, Tercera consulta ‘© Edad: 28 a 30 dias, Sila familia tiene otros hijos lo prefiere, se puede evitar esta consulta y reali zatla con el petliatra de cabecera, + Examen fisico: completo y minucioso. * Puericultura: alimentacion, suefo, Lanto. Impresion médica Sobre la relacion madee-hijo- ‘+ Indicaciones: suplemento de vitaminas (A, Cy D) Vacuna BCG (si no se administré antes) Anticipar el calendario de vacunaciones a partir dle los dos meses ¢ inculear la importancia de st cumplimiento, + Derivacién al consultorio de pedistrica [Link] pediatra de cabeceras dejar aseriado en la HC un breve resumen de los aspectos mas salientes. Esta guia s6lo es un esquema que se puede modi ficar segiin necesidad stirgida de la consulta 0 del ceriterio médico. =, Seccién II Medicina fetal LO Le Medicina fetal se encuentra en permanente desarrollo y presenta maltiples aspectos que influyen sobre 1a evalucién de los recién nacidos. En la secci6n se destacan tres puntos {que hemos considerado importantes en la préctica catidiana. Son descritos los aspectos fisioldgicos y las alteraciones que se pueden producir en el crecimiento fetal, en especial la restriccién del mismo, que es uno de los temas que mayor atencién depara en la perina- tologia actual, por su notable reparcusién posterior, no sola en el periode neonatal, sino tal ver principalmente en etapas posteriores de la vida. El diagnéstico y tratamiento prenatal fs enfocada desde un punto de vista que resalta los trastornos fetales que més frecuent mente pueden ser detectados intrattera y los tratamientos aceptados como factibles hoy en dia. Como en toda disciplina que implica realizar técnicas invasivas, que en este caso pueden ser perjudiciales para la madre y el feto, se enfatizan los riesgos, las precauciones 'y contraindieaciones, que siempre deben tenerse an cuenta antes de efectuar un pracedi- mmiento. Finalmente se describen los aspectos salientes de la ecografia prenatal, un método que mediante su notable desarrollo ha permitido una evaluacién cada vez mejor del emba- razo y en espacial de la salud fetal ‘Capitulo 2: Creeimiente fetal normal y anoemat Gustava izbieky, Maria Lavra Jiménez y Fernando Althabe Capitulo 3: Diagnostico y tratamiento prenatal lucas Otafa y Horacio Aiello Capitulo 4: Ultrasonida en obstevricia Patvicia Faris y Rolando MartinotCapitulo 2 Crecimiento fetal normal y anormal Gustavo lzbizky, Maria Laura Jiménez y Fernando Althabe INTRODUCCION dingmice que comienza con ol 6vulo fertilizado, una célula iiniea de 200 p de dlgmweto, para finalizar con un recién nacido de un eso aproximado de 3.5 kg y 50 em de longitud D El eracimlenta fatal oe Un process” ogre sree oe mre ate See enemies’ Fock hpatennrsieheriehel trae Barr emrntrate pase pees ee cepe oe pg aes a erate pins eee Pegler igeerteniray lelcrenen Ree et cs thi do ak gn ie cei ths Se eer ae eee a coe Ear ae nse aA Ce seegherscs sere eee ae erred Saree one tereae ome aie og es era eer ee er hare ae fea rea conse es areas oem cle masts senelas aaah area et preety aut ees ese fe eer cite sag eae as cacti, a ae oe fase any eer 167 veer 3 oe oo Se ore Se ag eee Sor ee eee La tercera fase os la de hipertrofia celular, que transcurre desde la semana 32 hasta el términd durante la eal el tamano celular es el mecaniomno Predominante CClinicamente, estas fases se manifiestan como tun crecimiento lineal, durante el cual se observa tin ineremento del contenido de DNA (expresién Se Ia'cantidad de células), para luego establlizarse lcgando @ una mest aitcedon de a 32 stn ‘had, como paso previo al sumento del tamano de los diferentes orgnnos. tas diferentes fases del crecimiento se correla cionan bastante Dien con los trastornos del cree riento fetal, come se anallzard en cate capitulo CRECIMIENTO FETAL NORMAL Existen una serie de determinantes del creci- miento fetal normal. Seftalaremos los aspectos mis importantes de los principales mecanismos involu- cerados. Control genético Oe eens Muchos factores genéticos pueden influir en el crecimiento del feto y el Funcionamiento placent Durante muchos afios se ha reconocido a influencia genética en el crecimiento pero, solo recientemente, la experimentacion en blologia del desarrollo ha permitido identificar clertas regio= es cromosémicas, y algunos genes especificos, relacionados con el crecimiento fetal han arrojado Juz sobre los mecanismos genéticos que regulan el plan de crecimiento. ;Pero cual es la evidencia Que muestra que los genes influyen en el creci miento?Seccién Medicina fetal Diferentes estudios epidemiol6gicos estiman que las influencias genéticas explican un 30% a un 80% de la variacién del peso al nacer. Em los seres huma~ nos, la evilencia proviene en primer lugar de los estudios de correlaciém de los pesos al nacimiento dentro de familias. Estas investigaciones muestran ue existe una correlacign significativa en el peso al nacimiento de padres e hijas, mientras que la corre- lacién entre hermanos es de solo 0,4 (lo que explica la variacion genética). En otras palabras, se estima que ol 60% de la variactén de eto nacimsento es el resultado de influencias del medio ambiente intrauterino. Por otra parte, en familias con nifios: pequefios para la edad gestacional (PEG), los pesos le nacimiento de los progenitores fueron significa tivamente mas bajos comparacios con farmulias sin nines PEG (OR 1,74 y 2,49), Ly ania eric Hay que tener presente que el genoma no esté exento de las influencias del ambiente, Un gemplo- Elaro de ello es el imprinting. En este fenooneno, Ambiente gonadal en cada’ progenitor hace que algunos genes se “apaguien” yottes se “enciendsn™ Selectivamente. Por ejemplo, el imprinting paterno Parece “apagar” genes especificamente felaciona fos con el encimiento fetal el imprinting materno, ‘genes relacionados con el crecimiento de los teidos Extraembrionarios 2Oué faetoes genétcosinflayen on ol peso a pacimiento? Podemos distinguir tees tipos de inllueneia genética sobre el crecimiento feta ln de los genes parentales, a de los genes placentarios y Jade lov genes fetal, fa Es probable que la influencias gen¢ticas paren tales fetuien de’ manera. poligenica, aungue'no se Comprende aiin cudles son exactamente los genes {rwolucrados: La glacocinasa proporciona un jem plo elegante del efecto de una vasiante genetica al nacimionto Contribucién porcentual de fs factores genéticos y ambientales @ parental y también permite evidenciar la interac- Gin entre los genotipos parentales y fetales ‘Tas mutactones en ente gen causan una variante de diabetes tipo 3 de inicio en la juventud (MODY). Ta’ mutacion materna se manifest6. coma un aumento promedio de 601 g en el peso del rect inacido, equivalente-a un cambio desde el percenti- 10.50 ai 8b de peso, resultado de la hiperglucemia materna, En cambio, si el feto heredaba ia muta- ‘i6n, el peso de nacimiento se vio disminuido alte~ dedar de 533 g. equivalente a una caida desde el ppercentilo de peso $0 al 25, La placenta es el Srgano de soporte vital del feto en desarrollo, en la mayo ria de los casos tene exactamente la misina const fucidn genética quel feto, pero en el 1% a 2% de Jas contepciones existen mosaicismos confinads & 1 placenta (anomalias citogentticas que se descu- bre ena placenta no en el flo) No se conoce siuy bien el como niel porqué, pero estas anomali= as cromosémicas placentarias afectan el crecimien= to fetal. Los mosaiciemos placentarios se han segrrade sta ena. 20% le lon recin main evidencia del papel de los genes fetales ue pueden estar inwoltcrados en ef crecimiento Rumano proviene de estudios en seres humanos y de la fisisiogta fetal animal. En particular, los est dios en ratones trartsgénicos han mostrado clara- ‘mente que los factores de crecimiento stmt insulina (IGE), sts eceptores, y Ia insulina son criticos para el crecimiento fetal normal. En seres humanos, el primer defecto génico en un nino PEG de baja tala Se describié en el gen del IGF1, donde se hallo una elecion homocigota en los exones 'y'5, resultan do en niveles séricas indetectables de IGF, con un reas de crecimiento interno extremo, fac de aprendizaje moder? ° i Okres ejemplos son los estudios realizados sobre anomalias del gen dele insulina y Su influencla en el recimiento fetal, y los realizados en mios con el Sindrome de Silver-Russelly otros sindromes donde Se observa disomia uniparen tal Enel cuadro 2-1 se puede observa la distribu. cin estadistica de tos Factores que influyen en el Gecimiento uterine el peso enopa matarno Factores anbintales ‘Abiants mateo nna daar your Factores maternos y ambientales Distinguir entre peso y crecimiento | Peeters Pier Pires ‘Aunque la definici6n esbozada por Chiswick es correcta desde una perspectva teériea, en Ia préctiea inica se han utiizado diferentes criterios, poco pre {sos en st mayor, para evaluar el “crecimiento” ‘gune de Ios eritrlos son medias absluta de amano, por ejemplo el peso al nacimiento, y sobre ‘tas ve Ran extablecido limites (bajo peso 2500 5, ‘muy bajo peso = 1.5003) otras son medidas relativas 4e tamana (pequeto para la edad gestacional) donde limite ex [Link] acuerdo Con wn crterfo fre uentista (menor cel percentilo 10, 5, 3, 0 2 desvia Sones estandar de lt media). La distincién entre tamano y crecimiento es extica. Eleretieniento no puede estimarse con menos de dos mediciones , st bien In medicién fetal al ‘comiengo del embarazo puede ser dil clinicamente para estimar la duracion dela gestacion, carece de Milidad a su termino. ‘La mayor parte de las Hamadas curvas de crec- mento fetal no son otra cosa que curvas de tarnaho, mstruidas a partir dela medision transversal de un nimero determinado de parimetros fetales. Pueden Aistinguirse tres sos principales de este Bpo de ce ‘vas: comparar el tamafo fetal medido en una oca Son ‘contra tuna medida de referencia, estimar Ia Setorminade siguieneo una de varie A: Crecimiento normal, B: Resticcidn {e erecimiento tarda, CeRosticsion oe a Capitulo, 2 Giedinsienia Yetal normal y anormal ecdad gestacional y comparar el crecimiento de un foto entre dos ocasiones Contra datos de referencia Sin embargo, se necesitan mediciones fongituii- nales de cada feto para cuantflar la variacion en el Crecimento. La pregunta clinies de sel feto ha ce= ido lentamente dada (condicional s) una eda ges- tacional determinada ya un tamafo determinado {p. 6, cicunferencia abdominal, langitid femoral) Mo puede contestarse con las clsicas tablas de tamano, y se necesita la constraccin ce referencias slecuadas de crecimiento, i distncign entre crecimiento fetal y peso al nacer es dificil en el embarazo humano;en cambio, ‘S's fic en animales, en los que se pueden reali- av chm tnuyor faced mnadicidaslongtocinaie. ‘Uno de lee problemas relacionados con las medi cian cis asa oe a. tecien uncon ce eter tamano al nacimiento pueden haber llegado a ese punto desu curva de Erecimeento a traves eta Fortec eeypaliowen totes fa 22 Tavestriceén alimentaria curarte 10 dias en una coveja hace que el flo. disminuya au tasa de erecl- oieot coalletantnle Wr Goejs ates ties ces ol tmism peso y talla de nactiniento que los fetos de fvejas bien slimentadas, pero han eumentado el tamafo cardiaco, renal y st presion sanguinea, En tte caso el tamano fetal (peso al nacimiento) no feflea ia relacion causal directa entre la nuticion fetal, el crecimiento Fetal y una alteracion de In faiologia Dado que el peso de nacimiento puede ser un refljo pobre del cretimiento fetal, se‘ha pestulado qos in proporciones conporaiasveran snle informa {Was Aungue esta hipotesis parece tazonable, hay pooee. atte que! le confinnen Una eapesies Sorin a ep is pponciones Giepoealas brndan Snformacios sobre br etapa cronolgica en fa gu lar agresionesafectan el crecimiento fetal Clasicamente Wisse qe to bend que ee poopesiorairs ps0 ay Po(12) —Seccon. : Mocicins feta ero en peso, talla y cicunferenca cefiica, ha Palco une lnitadea de su crecimiento desde s Embarazo temptano, thientras que un recién nacido con peso bajo al nacimiento, pero que es relative ‘ante largo, se presume que ha suftldo tna Mit Gin en el embarazotardio' Estos dos modelos se han dlenominado restriecion de crecimiento simetico y asimetrice, eapectivarente, laliteratur clinica los describe cxtensamente adjudicindoles_eiologias ferent Medio ambiente hormonal materno-fetoplacentario ‘4 Factores de crecimiento sfmil insulina (IGF) ¢ lina: el sistema de factores simil insuline (IGP) es el determinante endocrino més impor. tant dt cecimiento fetal Fats facies apare cen muy temprano en los tejidosfetalesy Ta pls- conta. Hay evidenciae fuertes de que los IGE, tanto en la circulacién fetal como en la materna, chan en Ia distribucion de nutrentes entre la Placenta, la madre y el feto, proveyendo una fvordinacién erientada hacia el anabolisimo fetal y el crecimiento placentario. Los IGE-Ly el IGF-il ‘son dos. péptides monoméricos, con homologia estructural con la inulin, la relax na y com el factor de crecimiento nervioso beta lod IGE circulan. unidos a varias. proteinas transportadoras (IGF-BP) que. actisn como “reservorios” prolongande su vida media biol gica. Las IGE-BP cjerten efectos directos sabre la Superficie celular al favorecer o inhibir a res- puesta celular a lo IGF; por ejemplo, la IGE-BP 1 Puede ser un inhibidor primario del crecimien- fo fetal El perfl de ICE-BP en suero fetal dif: re respecto del posnatal; las concentraciones de IGEEP 1'y 2 son mas alias en el feo y Ins de IGF-BP 3 fds baja; la presencia de restrccion de crecimiento exacerbs este perfil observado nel feto (descenso de IGE-BF'9 y aumento de IGR-BP Ty 2) Hnivel srico de IGEBP 1 es el indicador mas sensible del estado de nutncion fetal ambos en el corto y el largo plazo. Hay tna correlacion inversa onire las concentraco- hes fetales de IGF-BP 1, In concentracion de ingulina ¥ el peso al nacimiento, desde tan tem- pPrano como las 16 semanas de gestacion, esto fugiere que la hipoinsulinemia podria ser res- Ponsabte del aumento ce las concentraciones de [GESBP 1 en of RCTU. ‘Aungue low niveles de IGF-II en sangre del cor dim fo son mayores que en el adult, consttus 12 sominn, geogae SOLS omer Seine ore Bal pos Sec ieee Su res are cies mere Seige he PT gales, cn ee ed ili iee ita cena frail fair poeta ts Seam Slee eee ea ec ipeaee e Shee net renee i Ep nfl peace ia Bee arene noyeener cpameeie ae sere Tap lena de GF on lon Pere ie meas Soe cima et Peers cheer ge incre ae ER HTT nn tc Emo tiger sty doles vacion del receptor de IGP-{ produce el trastor- menos Carat et, anemic eee Srcitle anor ccin sectice Pa taleatn fin en Siege Sat I ae med See eater. ices Satie mania ee pas cies eat ce oP pepo exerts ese ne eee espe ere ete d aire, Stee et oe eae eee ions pds Pate apr ae Seema pape re Secharararme dene yeast Seemed Rio niaincetera cemeeeean er aoe Sis y eit erapinen heats Sree py ha em ip re fo Lo ee eos 2 au ioe beg See eee insulina en las membranas celuilares eh el higa ddo, los eritrocitos, los monocitos, el tejide ner vieso y la placenta. Los receptores insulinicos placentarios sufren una regulacion descendente fon la hipergiicemia materna leve. En gestacio- nes con retraso del crecimiento, el ntimero de receptores insulinicos placentarios puede estar disminuido. La insulina se asocia con un aumento del consu- mo fetal de glucosa y oxigeno, y con lipogenesis. Lacatan de miki no pac nai ‘a gee dea ae a ie Become mie te cee soe careers areata teense = peers feta dean nti erence ‘aise erences om ik ieee pomnase Chie eco eer Seo oie eee ners (eee eee oan topeecee vice ieee Seeeee seine ee —— en oe eae pees carne seers eer ee ere gata cig lape epee Petes nent acids ik vor ot Sere coreg sane eons Somer ee a cere reat bs eee oe So rence Somes goee a eae oe at as ec cia So errr reid oe ae shea erial oa ceatheesenac se eco aonaiew aera pnoees eneme ge nen ee eee are se eae Se eee oo ae eas insulina | (ICF-I), Se betty miecien senaarn icmmnb case ee peepee SS es ae Seles ree thorns cannons clea carrera! Reig Mita chara eC pede ie platens Soecmoce rats ukeion. ere Kapitula 2 Grecimnisets Fetal normal y anormal © Los factores de crecimiento son. péptidos de pro: vate esi rnc cer su accidn en sitios distantes. Estos pépt SEath cine y poe Sere pci Bide toate SHINS WE tcgnes rca he Sirs y ab tae lie Sehace Spainedducmumttane ater teal eminent ads Punic ead tno Soper dete poplinio al anual gut tidearrrderaens mar Seen tens sepa Sale te ponebitas Pate gece oe & ae eee Sicyaty a Sha wie ama steeper ears nae ENetantde as ths see na se ns a Sot Senor sien ae See Shai chrakineh coh Sadan Por qué un feto no puede desarroliar todo su potencial genético de crecimiento? ddescibirel juego de inluencias de rigen no genet fo y “fsiolopicas” a través de las cuales Ia enadze limita el crecimiento fea, las que son un reflej de la Timitacion absoluta de la capacidad de la madre y la Placenta de proporcionar rutrientes al fet. ta restricelon materna opera en mayor o menor medida en todos los embarazos, y aélo. debe set Consideraca em el contesto de fa reatriceion del cre- Simiento fetal (RCTU) de origen patio. ‘Como la restriccon mateena sonsiclera un fend meno fsiolggico, ha recibido relativamente menor Conaideracion comparado con lafsiopatologia del “recimiento fetal, como las enfermedades maternas © los trastomnos placentarios (véase mas adelante) Sin embargo, el reciente teconocimiento de que cambios dentro del rango normal de desarrollo fetal pueden tener consccuencias largo piazo sobre el Fissgo de desarroliar enfermedades he hecho que se le'brinde mayor atencion ia restrigcion matema eflja un aporteinade- cuado. de mutrientes al feto, puede deberse a un Stministro educido o un aumento de Ia demand Conceptos actuales sobre el crecimiento fetal Stpieren que hay una capacidad limitada de cual- Guier unidlad ero placentaria de_proporcionar Autrientes al feto yen exe sentido, todos los ember fazos tienen una restricelon. Sin embargo, hay Situaciones en las que el grado de restriccion se ve Incrementado- Tin ausencia de patologta, las causas que mayor influencia tencsian sobre’el aporte fetal de natin tes serian el tamafiommaterno, su edad yla paridadSeceién 18 El embarazo miiltiple leva a una restriccién por demanda fetal aumentada, Los mecanismos que subyacen en 1a restriccién materna no son necesariamente iguales para cada forma del fendmeno. Describimos los mis impor Tamario materno El cisico estudio de Walton y Hammond intro- dujo sl concepto de que el amano materno, mle gq el pnotipo fetal, cael priser cleerminanie del itpstsal nacimient trabajo orginal avolucré un peqwef nimero de crias result le ns cusa en cabulos Shire "ponies Shetland, Exenciaimente, el [Link] Zatimiento Gel resultado de estan cruras esas et ‘elacin con el famano de la yeyua, Mis recente, sent, este experimnto elasicetna sido replicado Sigbiespades con eins simian ‘iefaiedtubrogantes en sees umanos, el tamans af recipe Sotuvo selacionado con el tamnane de “h raga, y no ce In donante, Boa ekservacion Single permite, en clerta forma, eliminar las ‘hipolesis sobre el DNA mitocondrial que se transmite puramente a través de la linea materna) ‘como una explicacién primaria para. los electos maternos, De alguna manera, unm madre més pequeha viene und enpacidad ss eitaca de proportornt Futrientes a feto. Las hupotesis que se hartjan pa txpliar este fendmnen oe rlaconan, por et eer on que es probable que un [Link] Fest st rola con ur vault ei Cidad absoluta de los vasos uteroplacentarios, Por toto lado, rt Gters inde pequeter se ssoee. con petrones de" crecimiento alferados, menor tamano Exgueleico yy ademas una menor capaci de dltnrrollo dé ia placenta: por [Link] aporte de miutaneasrecuckdo. Ente patton gee cbsefreao on $Solescentes con un tamaho uterine pequto. Haig fel prieroem edo concep de conflca maternovferl,tegin el Cul el ieepuise i tthe mater eomplo or document tnvolvera um par de genes con imprinting een IGE-2 patemo expresati en cl feto promucve dl Sr mica embrionario ¥ de la placenta ye gen tiaterno del ceptor ae (SE-2aese onprene poo ularmente on If placenta que sctto’ rads one Sclramiomts del ICES" qua chee Sehatoados del ‘rection (Flag) Pore tanto, el imputac embeio: ‘ars para creceres mediodona través el (Ee2y a Innibiicn materna deal impulse ee melas eo Yeside la aclaracon dela olecula » eaves'de 9 receptor. Otros experimentos han mostrado que la lacenta aclara el IGE-1 de la circulacin fetal jentras que el IGF-1 es el factor ms importante fen crecimiento fetal tardio, es notable que‘ta inf sion de IGE-1 por encima de los nivees haiolSgicos no logra indudir un crecimiento fetal excesivo, sugi- endo que hay algunos factores, como el sclata- Iino placentaroy que achan como mecansmos imitantes En terminos evolutives, ta restriccién fisiolégi caal crecimiento queda clara, porgue es esencial aque el crecimiento feta sea acorde altamafio mater- ‘Ho. Si esto no fers at Ia union de un macho gran econ wna hembra pequefa, fendmeno muy eomnin fen muchas de las eapeties sxsialmente dirtoricas, Tlevaria en foto grande con tn alto riesgo de parto obstnido, muerte matemay fetal, con la con Eccuente extinelin el genoma, Ta importancia relat de la restriccién materna al crecieniento. fetal varia entre especies, depen: dliendo de st historia evolutiva, El tipo y grado de restrict es un reflejo de las distintas totratepias Fepreductivas; algunos animales regulan la long thd del embarazo, el parto prematuro es visto adj ome wna altrmativan la educion del crecimen al otros Uenen mayor eapacidad de clercer dlguna inenct cre is factors metlomtbiew tales otras especies tienen gestaciones malipies, Paridad La literatura reconoce que el primer hijo es mis pequefio que el segundo'o el tercero; la magnitud de la recluccion en el tamafio al nacimiento es de aproximadarente 200 g. Sin embargo, no se sabe 5 ay efectos posnatales dela restriccon fisiolgica al Creer debs wie lipaidad El mecanismo del efecto de la paridad (indepen- ddiente del efecto de eciad materns) ro se Na inoatl- ado suficentemente. La explicacion mas probable Reside en la respuesta de ia vasculatura uteropla Centaria al embarazo, La capacidad de las arterias espiraladas para dilatarse af maximo 9 sey inva dias por el tofoblasto puede diferie titre el primer ‘embarazo y los subsigulentes, Evolutivamnente, una madre debe limitar Ia inversion sue realiza ens primer hijo: si invierte mucho en él, hay un riesgo mayor de que esa madre no sobreviva, para hutriea semnifo, o para tener otros hijos. Es esencal en ter ‘minos de Iahistoria de vida que una mujer tenge un hijo que sobreviva para que sus genes sean trans. mitidos a la proxima generacion, conservando la Varlacion genotipica en el conjunto de genes de la Edad materna Como ya se mencioné, los animales j6venes, incluidos ‘los seres humanos, dan nacimiento 4 nifios mas pequefos. La causa probable de esto es la compartimentalizacion diferencial de los nutrien- aunque también se ha sugerido que el efecto de fe Urenfad es simplemente tna manifestacion del B Ror tamano mateeno y del efecto de la paridad. Tin inerpretadon de is muy Eimitada evidencia disponible segiere que, en tna madre madura, Cukie haber tna redistoncin relative a tor efectos Parpalicos de las hormonas somatogenicas (GHE y HPL) de ia placenta, Esto permite ero gree Teictencia dla insulina y Ie disponibildad. ae ‘fosa al foto. En el embarazo adolescente, tsa {Smo materno, con el objeto de retener ‘nuisiortee gars el ceimionto somnsico propo, past park Er"Teleotogicamente, es razonable pensoy ee le evolucion haya protegido la capaciiad de asnacl. de desarrollareetotalinente, a expensas co-moesho- of igeramente la primera descendencia. qua tzne fina menor oportunidad cle supervivencia, Dieta materna y nutricién fetal: diferenciando el crecimiento fetal y la nutricién materna Generalmente se acepta que una nutricion mater- na adecuada es un pretrequisito para la reproduc. ‘on y el crecimiento fetal normal. La mayorta de ion ethos eneintran na asacacon, posta ene el peso matemno antes del embarazo y la Sanancia Ponderaly ol peso del recien nacido.” Fl aumenta de pevo ideal lurante el embarazo es motivo de controversia interminable, y centro de la encién prenatal, Las. recomendaciones actuales indican que na: mujer sin [Link] atumenta entre I1y 12 kg de peso corporal durante la getscln. Este Intremetto de peso ho es uniforme So epera que en el primer tlimestre sea minimo, tnientras que hay un Increment de 0,4 kg/semana durante el segundo y el [Link] deben tener en cuenta las ehormes variaciones entre dife: rentes grapos poblactonales Sin eibrg ung el aumento de peso parece haces, esta influencia varia con el estado ponderal previo al embarazo’y tiene su repercesion mas Important en ol grupo de madres con bajo Estas [Link] sobre ef papel ceniral de la nutricin en la regulacion del ere ‘miento fetal parecen a primera vista difcles de reconciiar con acqullas Goservaciones que indican {que la dicta de la mujer ene poco que ver con el tama al nacimiento- ‘Un metaandlisis de estos aleatorizados sobre «! efecto de los suplementos nutriconales materros en el embarazo, most un efecto relativamente Pequefio sobre et peso fetal (diferencia media de peso 932 g). Aun enlos casos en los que estos suple- Mentos se. administraron a mujeres desnutidas, Stuncién donde se espera el mayor efecto, el incre: mento en el peso al nacimiento, fue muy. pequefo (Giferencia media ponderada +24 g) En forma simi Int, mujeres previamente bien nutridas sometidas a

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