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Edwin

Este documento es una autorización para una consulta de fisioterapia y rehabilitación para Edwin Alfonso Pérez Pérez. Incluye información sobre el paciente como su nombre, fecha de nacimiento, dirección y número de contacto, así como detalles sobre la entidad de salud responsable del pago, el prestador del servicio y la persona que autoriza la consulta.

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Edwien alfonzo Perez Perez
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AUTORIZACIÓN CONSULTAS PARAMEDICAS POR


UTILIZAR EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 13 Jul 2022 11:28 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 73430895
Nombre : EDWIN ALFONSO PEREZ PEREZ Fecha Nacimiento : 23 Ene 1980
Dirección : LAS AMERICAS CR 84 45 32 Telefono :
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3024432019 E-Mail : [email protected]
om
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : REH INTEGRAL SONIA VALENCIA MD Nit : 900161856 Código : 18846
TERAPIA
Dirección : CL 30 21 170 Telefono : 6932204
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 09 Ene 2023
Diagnosticos :M54.4 Nap Anterior : 22676-2233354615
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07132022103915
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES

8902110200 1 CONSULTA DE INGRESO MODELO FISIOTERAPIA Y REHABILITACION

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : AndreaCaP Cargo o Actividad : Analista Administrativo de
Salud
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora.

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