Paciente con Alteración del

Hepatograma

Nadia Ileana Daciuk

 ¿En que contexto se
solicita un hepatograma?

♥ Paciente sintomatico
Sindrome Clínico
Sindrome Bioquímico

♥ Paciente asintomatico
Sindrome Bioquímico
 ¿Cómo se define al
hepatograma?
Conjunto de estudios que
determinan:
Daño hepatocelular
Daño colestasico
Función de producción
Función excretora
Los Componentes del Hepatograma
⬤ Hepatocelulares
⦿ AST, ALT, LDH
❶ Las enzimas
⬤ Canaliculares
⦿ FA, γ-GT, 5’N

❷ Bilirrubina total y directa

⬤ Quick
❸ Las pruebas de ⬤ Factor V
⬤ Albúmina
función hepatocelular
⬤ Colinesterasa
La Utilidad del Hepatograma en las
Enfermedades Hepáticas

⓿ Screening
⓿ Diagnóstico
⓿ Seguimiento
⓿ Pronóstico?

Entender que estamos mirando

Características de las Transaminasas

ALT (TGP) AST (TGO)

Hígado y riñón Hígado, riñón,
Localización (! corazón y corazón y
Tisular músculo músculo
esquelético) esquelético
Disposición Citoplasmática y
Citoplasmática
Celular mitocondrial

Vida media 47±10 hs 17±5 hs

Cociente normal AST / ALT= 1.3

 Su Valor Puede Modificarse en
Condiciones Fisiológicas
ALT (TGP) AST (TGO)
Aumento del BMI " 40-50% " 40-50%

Ejercicio extremo " 50% "" 300%

Variación diaria 45% (# noche) -

Variación de un
10-30% 5-10%
día a otro

Raza negra - " 15%

Valores de ALT, FA y GGT de Acuerdo a la
Grasa Corporal Total (257 Mujeres)
100
ALT FA * GGT
78.9
80

59.2
60 54.5

40
*35.6
*
31.7
21.7 24.4
19.6
20
* p<0.05 14.1

0
<20 20-31 >31 <20 20-31 >31 <20 20-31 >31

Choi JW (2003) Grasa Corporal Total (%)

Que Debemos Tener en Cuenta Ante
el Incremento de las Transaminasas
Es la semiología del hepatograma ...
❶ Valor absoluto de las transaminasas
❷ Relación entre ambas (cociente AST/
ALT)
❸ Comportamiento en el tiempo (cinética)
❹ Relación con el resto de las
determinaciones del hepatograma
“Clave para la orientación diagnóstica”
 La Importancia del Valor Absoluto
ALT >15 veces el VN ALT <5 veces el VN
“Injuria hepática “Injuria hepática
aguda” crónica”
Ictericia No hay ictericia
Síntomas inespecíficos: Ausencia de síntomas
astenia, artromialgias, Estigmas de enfermedad
hiporexia y náuseas crónica
Hepatitis aguda A-E Hepatitis crónica B-C
Hepatotoxicidad Hemocromatosis
Otros virus (CMV-EBV) Enfermedad por alcohol

Hepatitis autoinmune
Hepatitis crónica B
Enfermedad de Wilson
 Algunos Mitos a Desterrar ...
“Las cifras de ALT o AST no indican la
severidad de la lesión hepática aguda y no
tienen un valor pronóstico”
Marcadores de Severidad
❶ Alteración de pruebas de coagulación
✹ Tiempo de protrombina:
Segundos >3, tasa <50% o INR >1.5
✹ Actividad del Factor V: <50%
❷ Aumento de bilirrubina total >15 mg/dL
❸ El desarrollo de encefalopatía hepática
 " " ALT
Ictericia
Astenia
Hepatitis Aguda
Hiporexia
✚
TP <50% INR
>1.5
Hepatitis Aguda
FV <50% Grave
✚

Encefalopatía Falla Hepática

Hepática Fulminante
 El Fenómeno de “Agotamiento
Enzimático” en la Hepatitis Fulminante
ALT Ictericia Encefalopatía INR
1600 8
1400 ALT 7
1200
b i n a 6
1000
i l i r r u
B 5
800 4
600 3
400 2
200
INR 1
0
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Días de Evolución
 Si Durante una Hepatitis Aguda la
Prolongación del Tiempo de
Protrombina se Acompaña de:
! Factor V normal y VIII normal
$ Déficit de vitamina K (II – VII – IX – X)
! Factor V bajo y VIII elevado
$ Reducción de la síntesis hepática
! Factor V bajo y VIII bajo
$ Reducción de la síntesis hepática asociada
a consumo (CID): esquistocitos y PDF %
 La secuencia de afectación de los
indicadores de síntesis hepática en
una enfermedad aguda depende de
su vida media

Factores coagulación Colinesterasa Albúmina

VII - V

Vida Media: Horas 14 días 19-21 días

Que Debemos Tener en Cuenta Ante
el Incremento de las Transaminasas
Es la semiología del hepatograma ...
❶ Valor absoluto de las transaminasas
❷ Relación entre ambas (cociente AST/
ALT)
❸ Comportamiento en el tiempo (cinética)
❹ Relación con el resto de las
determinaciones del hepatograma
“Clave para la orientación diagnóstica”
 Relación o Cociente AST/ALT
Cociente AST/ALT >2 Cociente AST/ALT >2
(valores <300 U/L) (valores >40 veces VN)
“Hepatitis alcohólica” “Hepatitis Isquémica”
Ictericia “Paracetamol”
Fiebre y dolor en HD Ictericia mínima o ausente
Signos de HTP Ausencia de síntomas
Leucocitosis c/ neutrofilia Antecedentes clínicos

✹ Baja actividad de ALT & ✹ Lesión predominante de

Déficit de piridoxal fosfato zona 3 del lobulillo & Rica en
✹ Valores elevados tienen mitocondrias (AST)
que hacer pensar en otro ✹ Valores de los más altos y
diagnóstico (toxicidad) limitados en tiempo (HI)
 Relación o Cociente AST/ALT
Cociente AST/ALT <1 Cociente AST/ALT 1-2
(valores >15 veces VN) (valores <5 veces VN)
“Hepatitis viral” “Fibrosis o Cirrosis”
Ictericia Estigmas de hepatopatía
Síntomas inespecíficos: as- Signos de HTP
tenia, artralgias y mialgias Deterioro de la síntesis

✹Formas severas (AST es ✹ El predominio de AST se

mayor ALT: cociente 1-2) lo utiliza como un marcador
$”daño celular irreversible” de fibrosis (hepatitis
✹ Persisten en el tiempo crónica HCV y en el NASH)
(semanas)
Que Debemos Tener en Cuenta Ante
el Incremento de las Transaminasas
Es la semiología del hepatograma ...
❶ Valor absoluto de las transaminasas
❷ Relación entre ambas (cociente AST/
ALT)
❸ Comportamiento en el tiempo (cinética)
❹ Relación con el resto de las
determinaciones del hepatograma
“Clave para la orientación diagnóstica”
El Comportamiento de la ALT y la AST
en Función del Tiempo
" Duración de la injuria
" Etiología de la lesión
✷ Isquemia
✷ Tóxica
✷ Inmunológico
✷ Viral

" La vida media de las enzimas

# AST $ 17 hs.
# ALT $ 47 hs.
 La Curva Enzimática es Típica
(Diagnóstica) en la Hepatitis Isquémica

UI/L AST (VM 17 hs) El episodio de

5000
ALT (VM 47 hs) hipotensión arterial “no
siempre es claro”
Inicialmente poco
500 aumento de bilirrubina
Se acompaña de 'LDH,
50 hiperglucemia e
insuficiencia renal
24 48 72 96 120 Puede ser grave (formas
Hipotensión fulminantes)
arterial Horas de Evolución
 Curva Enzimática en la Hepatitis
Viral Aguda de Curso Autolimitado
Ictericia
UI/L Síntomas
1200

1000
ALT
800

600 AST
400

200

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Semanas de Evolución
 Un Error Frecuente: “No Pensar en
Obstrucción Biliar”
ALT y AST
UI/L
2000 FAL y Bilirrubina Clínicamente: dolor en hipocondrio derecho

Inicialmente poco aumento de bilirrubina,

FAL y γ-GT

Marcada elevación de ALT/AST (rango de

hepatitis aguda)

500 A los pocos días la ALT/AST descienden y

predomina la FAL

50

2 4 6 8 10
Impactación Días de Evolución
de un cálculo
 Por lo tanto ...
Todo paciente con alteración del
hepatograma (aunque predominen las
transaminasas) debe realizarse una
ecografía abdominal con Doppler

La ecografía en hepatología forma parte

de la exploración inicial junto:
✷Clínica
✷Laboratorio de rutina
Que Debemos Tener en Cuenta Ante
el Incremento de las Transaminasas
Es la semiología del hepatograma ...
❶ Valor absoluto de las transaminasas
❷ Relación entre ambas (cociente AST/
ALT)
❸ Comportamiento en el tiempo (cinética)
❹ Relación con el resto de las
determinaciones del hepatograma
“Clave para la orientación diagnóstica”
 Relación del Incremento de ALT/AST
con el Resto del Hepatograma
❶ Aumento exclusivo de ambas transami-
nasas sin importar cual predomine
(AST>ALT) $ Origen extrahepático
✹ Miopatías congénitas o adquiridas (PM)
✹ Ejercicio extremo (Maratón y ultramaratón)
✹ Anemia hemolítica
✹ Leucocitosis con neutrofilia
✹ Hipertiroidismo
✹ Insuficiencia suprarrenal (Addison)
✹ Enfermedad celíaca
 Relación del Incremento de ALT/AST
con el Resto del Hepatograma
❷ Elevación aislada de AST o de ALT
$ Macro-enzima: Macro-AST (Macro-ALT)
✷ Formación de complejos enzima-IgG con
mayor masa molecular
✷ Afecta a jóvenes (sexo femenino)
✷ Carácter fluctuante (intermitente)
✷ No tiene asociaciones, la evolución es
benigna y no requiere tratamiento
✷ El diagnóstico $ Inmunoprecipitación
Inmunoelectroforesis
 Daño Hepatocelular Puro
Patente Bioquímica de Necrosis
✷ Predomina las transaminasas (ALT o AST)
$ >10 veces el VN en las enfermedades “agudas” o
”crónicas reactivadas”
$ <5 veces el VN en las “crónicas”

✷ La fosfatasa alcalina y la γ-GT son normales

o elevadas < de 3 veces el valor normal
✷ La bilirrubina puede o no estar elevada
✷ Puede comprometer la función hepática
(Tasa de protrombina y albúmina)
 ¿Que Hacer Cuando Tenemos un
Diagnóstico Específico?
Hasta en un 20% de los casos la
lesión hepática resulta de la
combinación de dos o más entidades

Enfermedad Hepatitis Hemocro-

por alcohol crónica HCV matosis

HCV - HBV Alcohol HCV - HBV

Hemocromatosis Hemocromatosis NASH
Déficit de A1AT NASH Alcohol
Algunas reglas básicas ...
Debemos Repetir el hepatograma si:
! Resultado es cercano al valor normal
! Alteración de un componente aislado
& Sospechar error de laboratorio
& Origen extrahepático
! Informe sin adjuntar el valor normal
Comenzar con la evaluación diagnóstica
% Enfermedad sintomática
% Alteración de más de un elemento
% Presencia de factores de riesgo
Los Componentes del Hepatograma

Las enzimas

Bilirrubina total y directa Aislada

Función hepatocelular
 Hiperbilirrubinemia Indirecta Aislada

↑ Producción ↓ Aclaramiento

Hemólisis ↓ Conjugación ↓ Captación

(porfirias, plomo,
fenobarbital)
Gilbert Cirrosis
(indinavir, (rifampicina,
atazanavir) probenecid)
El hígado puede remover de la circulación dos
veces la producción diaria de bilirrubina indirecta
(pensar en hemólisis cuando hay anemia)
Hiperbilirrubinemia Indirecta por Shunts

Capilarización del sinusoide

 Síndrome de Gilbert
& Trastorno heredofamiliar (autosómico
recesivo) del metabolismo de bilirrubina:
✹ ↓ UDPGT, ↓ vida media de GR y ↓ de
la captación hepática de bilirrubina
& La bilirrubina suele aumentar con el
ayuno, stress, infecciones, embarazo
& Ausencia de hemólisis, ALT y FA normal
& No es necesario realizar pruebas de
ayuno, fenobarbital o ácido nicotínico
& No requiere biopsia ni tratamiento
 La Bilirrubinoestasis

Marcada elevación de la bilirrubina a

predominio directa con enzimas bajas o
normales
& Sepsis
& Congestión hepática
& Hepatitis alcohólica
Los valores mas elevados de bilirrubina se
ven en la combinación de hemólisis,
insuficiencia hepática e insuficiencia renal
Los Componentes del Hepatograma
⬤Hepatocelulares
⦿ AST, ALT, LDH
Las enzimas
⬤ Canaliculares
⦿ FA, γ-GT, 5’N

Bilirrubina total y directa Aislada

Función hepatocelular
 Las Definiciones de Colestasis
Fisiológica
Disminución del flujo biliar

Bioquímica
↑ de enzimas canaliculares (FA, GGT, 5N, LAP)

Clínica
Prurito

Histológica
Trombos biliares en la biopsia
 Presentación Clínica
Dramática
Complicaciones de la cirrosis o colangioCA

Aguda
Ictericia, colangitis aguda

Insidiosa
Astenia, prurito

Incidental
Elevación asintomática de la FA
¿Cómo se establece el valor normal de
una prueba de laboratorio?

Estudio de voluntarios sanos

Valores centrales (media ± 2 DS: 95%)

Hasta el 4% de la población normal puede

tener valores elevados de FA o ALT
Variaciones entre laboratorios: 5%-10% para
el mismo ensayo y aún mayor para ensayos
diferentes
 Incremento de la FA

¿Incremento fisiológico?
Tercer trimestre del embarazo (placentaria)
Crecimiento (ósea)
Post-menopaúsica (ósea):
⦿ La FA en mujeres >65 años es 50% mayor
que a los 30 años

Una mujer de 65 años con unos kilos de

más puede tener FA elevada sin
enfermedad hepática
 Incremento de la FA

¿Origen hepático u óseo?

Fraccionamiento de la FA
' Inactivación por calor
FA ósea ' Inmunoensayos Poco
práctico
' Electroforesis

Otras pruebas bioquímicas hepáticas

' GGT, 5’ nucleotidasa
' Sales biliares
 La GGT
Valores normales en enfermedades
óseas o intestinales y en el embarazo

Certifica el origen hepático o extrahepático

de la FA (su máxima utilidad)
Valores elevados en muchas enfermedades
hepáticas (localizada tanto en los
hepatocitos como en el epitelio biliar)

Poco útil para el diagnóstico diferencial

 La GGT
Incremento en enfermedades extrahepáticas
(diabetes, hipertiroidismo, EPOC, IAM,
artritis reumatoidea, insuficiencia renal,
enfermedades pancreáticas)

Bajo valor predictivo para enfermedad

hepática (32%)
Inducible por alcohol y drogas

Valores elevados sin enfermedad hepática

 La 5’nucleotidasa
Es una FA presente en muchos tejidos pero
que aumenta significativamente solo en las
enfermedades del hígado

Util para certificar el origen hepático o

extrahepático de la FA (su máxima utilidad)
Valores elevados en colestasis pero
también en hepatitis y cirrosis

Baja especificidad
Enzima “poco popular”
 El Uso Combinado de la FA y GGT

FA ↑ con FA ↑ con FA normal

GGT normal GGT ↑ con GGT ↑

Origen óseo Colestasis ⬤GGT de origen

o intestinal extrahepático
⬤Inducción
enzimática
⬤Colestasis gravídica ⬤¿Colestasis?
⬤Colestasis por estrógenos
⬤Colestasis recurrente benigna La GGT es
⬤Colestasis intrahepática familiar importante en
progresiva (tipos 1 y 2) pediatría
El paciente con elevación de la FA

Interrogatorio

Ingesta de drogas o hierbas medicinales

Historia familiar de colestasis
Enfermedad sistémica

EASL Clinical Practice Guidelines:

Management of Cholestatic Liver Diseases
Journal of Hepatology (2009)
 El paciente con elevación de la FA
Hepato- Interrogatorio Colestasis
toxicidad Familiares

Patología Ecografía ¿Falso

vesicular negativo?

VB dilatada VB normal

Colestasis Colestasis
extrahepática intrahepática

Colangiografía (RNM-ERCP)
 El paciente con elevación de la FA
Hepato- Interrogatorio Colestasis
toxicidad Familiares
Obstrucción Ecografía Masa
biliar Ocupante
Anillo periférico Nuclear dot
AMA

≥1:80 (≥1:40?) AMA negativo AMA negativo

anti-M2 ANA gp-210 o sp-100

CBP CBP
¿Biopsia? ¿Biopsia?
 El paciente con elevación de la FA
Hepato- Interrogatorio Colestasis
toxicidad Familiares
Obstrucción Ecografía Masa
biliar Ocupante
CBP con
AMA (+)
AMA

Colangio-RNM

Colangitis Esclerosante Normal

Primaria Secundaria ¿CPRE?

Las Colangitis Esclerosantes Secundarias
⬤Cirugía biliar/colelitiasis
⬤Colangiocarcinoma
⬤Isquemia (quimioterapia intra-arterial)
⬤Metástasis hepáticas masivas
⬤Colangitis asociada a IgG 4
⬤HIV/SIDA
⬤Trombosis portal
⬤Síndromes hipereosinofílicos
⬤Mastocitosis
⬤Histiocitosis X
 Colangitis Asociada a IgG 4
⬤ Colangiografía indistinguible de CEP
⬤ No enfermedad inflamatoria intestinal
⬤ Pancreatitis autoinmune:
↑ tamaño total o focal, estenosis del conducto,
infiltración linfoplasmocitaria
⬤ Otras enfermedades fibrosantes:
Sialoadenitis fibrosante, fibrosis retroperitoneal
⬤ Adenopatía abdominales (plasmocitos IgG 4)
⬤ Niveles elevados de IgG 4
⬤ Respuesta a esteroides:
⬤ En 4 semanas → Tratamiento por 4 meses
 El paciente con elevación de la FA
Hepato- Interrogatorio Colestasis
toxicidad familiares

Obstrucción Ecografía Masa

biliar ocupante
CBP con
AMA (+) AMA

Colangitis
esclerosante Colangio-RNM

>10 espacios
portales
Biopsia hepática
Biopsia Hepática en el Diagnóstico
Diferencial de las Colestasis
Enfermedades de los pequeños CB

Malformaciones de la placa ductal

Enfermedades sin compromiso

de los CB

Cambios mínimos
(colestasis hepatocelular)
Biopsia Hepática en el Diagnóstico
Diferencial de las Colestasis
Enfermedades de los CB
⬤CBP con AMA negativo
⬤CEP de pequeños conductos
⬤Superposición CBP/HAI y CEP/HAI
⬤Sarcoidosis
⬤Ductopenia esencial del adulto
⬤Colestasis por drogas
⬤Colestasis Familiar tipo 3
 Síndromes de Superposición
Un termino y un diagnóstico “elegante” pero
usado en exceso (pacientes con ↑ de ALT y FA)

Si se aplican los criterios internacionales (IAIHG),

el 20% de las CBP tienen “probable” HAI

❶ La FA es normal en la gran mayoría de las

hepatitis crónicas
❷ La ALT está frecuentemente elevada en las
colestasis crónicas, especialmente la CBP

Muchas superposiciones CBP/HAI son solo CBP

 Superposición CBP-HAI
CBP

' AMA positivo

' PBH con lesión florida

HAI

' ALT >x 5, ASMA positivo, IgG x 2

' PBH con necrosis de interfase mod/severa
¿Comenzar con AUDC y agregar
esteroides solo si no hay respuesta?
 Superposición CEP-HAI

CEP

Colangiografía con hallazgos característicos

HAI

Biopsia altamente sugestiva

⬤El incremento de IgG y el ASMA positivo

son frecuentes en la CEP
⬤El p-ANCA suele ser positivo en las HAI
 Ductopenia Esencial del Adulto
Adolescentes y adultos jóvenes (> hombres)
Ductopenia (CB interlobares y septales)
Diagnóstico por exclusión
' No historia de colestasis infantil
' Colangiografía normal
' Biopsia sin lesiones de CBP o CEP
' No CUC o EIE
Tipo 1 (ductopenia <50%): forma benigna,
frecuentemente asintomática (↑ FA y/o ALT)
Tipo 2 (ductopenia >50%): forma progresiva
(cirrosis biliar, trasplante)
 Colestasis por Drogas
Es la causa más frecuente de elevación de la
FA en pacientes con injuria hepática aguda

Cociente ALT/FA Patente Enzimática

<2 Colestásica
>5 Hepatocelular
2-5 Mixta

Puede ser causa de ductopenia y cirrosis

(clorpromazina)
 Colestasis por Drogas
Hepatocelular Ductal/Ductular
⬤Hormonas femeninas ⬤Alopurinol
⬤Carbamazepina ⬤Carbamazepina
⬤Clorpromazina ⬤Clorpropamida
⬤Amoxicilina-Clavulánico ⬤Amoxicilina-Clavulánico
⬤Trimetroprina-SM
⬤Trimetroprina-SM
⬤Eritromicina
⬤Azatioprina
⬤Claritromicina
⬤Nitrofurantoína ⬤Barbituratos
⬤Clorpropamida ⬤Fenitoína
⬤Azatioprina ⬤Captopril
⬤Ciclosporina ⬤Clindamicina
⬤Propafenona ⬤Sulpirida
⬤Nifedipina
⬤AINES, nimesulida
 Colestasis Intrahepática Familiar
Progresiva
Mutaciones en los transportadores ABC
(ATP-binding cassette)
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Nombre Byler Síndrome Byler -
Infancia →
Edad Infancia Infancia
Adultos
GGT Normal Normal Elevada
ATP8B1 ABCB11 ABCB4
Defecto
FIC1 BSEP MDR3
Biopsia Hepática en el Diagnóstico
Diferencial de las Colestasis

Enfermedades de la Placa Ductal

⬤Fibrosis hepática congénita

⬤Enfermedad de Caroli
Biopsia Hepática en el Diagnóstico
Diferencial de las Colestasis

Enfermedades sin compromiso

de los CB
⬤Enfermedades infiltrativas
⬤Granulomatosis
⬤Enfermedades de depósito
⬤Hiperplasia nodular regenerativa
⬤Peliosis hepática
Biopsia Hepática en el Diagnóstico
Diferencial de las Colestasis

Cambios mínimos
(colestasis hepatocelular)

⬤Colestasis intrahepática
recurrente benigna
⬤Estógenos y anabólicos
⬤Sepsis
⬤Nutrición parenteral
Colestasis Intrahepática Recurrente
Benigna (Summerskill-Halshe-Tygstrup)
Comienzo a cualquier edad (mayor en
adolescentes y adultos jóvenes)
Episodios repetidos de ictericia y prurito de
semanas a meses de duración
Inicialmente presentan astenia y aumento de
ALT “simil hepatitis aguda” → Aumento de
bilirrubina, FA y AB con GGT normal
Histología benigna (colestasis hepatocelular)
Intervalos asintomáticos de meses a años de
duración con hepatograma normal/casi normal
 Colestasis Intrahepática Recurrente
Benigna

¿Siempre benigna?
Diagnóstico de CIHRB a los 2.5 años
Trasplante a los 25 años (Mezey E y col, 2002)

4 niños con CIHRB (biopsia)

Colestasis permanente con fibrosis/cirrosis (van
Ooteghem y col, 2002)

¿Error diagnóstico?
 Ojo con la FA Intestinal

Incremento en hemodializados y en
pacientes con colopatías inflamatorias
(IBD, CMV en trasplantados)
La Fosfatasa Alcalina en Pacientes
con Injuria Hepática Aguda

Valores elevados (≥ x3 VN) en solo el

10% de los pacientes (patente mixta)

La causa mas frecuente es la

hepatotoxicidad por fármacos
 La Fosfatasa Alcalina en Pacientes
con Hepatitis Crónica

Normal en la gran mayoría de los casos

La ALT está frecuentemente elevada en

las colestasis crónicas
'Necroinflamación
'Acción detergente de sales biliares
Importante para definir una patente enzimática
como hepatocelular, colestásica o mixta
 ( Patología biliar Estudios
POSITIVA ( Tumores malignos adicionales
( Cirrosis
ECOGRAFIA
Colangio-RNM (CEP?)
( CEP
NEGATIVA ( CBP AMA (-)
Biopsia ( Enf ductopénicas
hepática ( Granulomatosis
NEGATIVO ( Enf infiltrativas
( Otras
FAN, anti-M2, IgM, pANCA
AMA (mujer)

POSITIVO CBP → Biopsia para estadio