FORMATO EDUSA N°04
FICHA DE EVALUACIÓN A LAS FAMILIAS EN EDUCACIÓN SANITARIA
(La información para el llenado de esta ficha será recopilada a través de una visita a la
vivienda seleccionada, con el/la Gestor(a) Social y la autoridad local).
Departamento: Distrito: _
Fecha:______/_______/ Centro Poblado:_____________________
Gestor(a) Social: __________________________________
Nombre del Beneficiario(a): _
Excepcionalmente, se realizará la entrevista a otra persona diferente al titular, perteneciente al núcleo familiar.
Nombre de la persona entrevistada: ________________________________________________
Parentesco con el Titular: ________________
N° de integrantes de familia: Total Varones:
Total mujeres:
N° de Vivienda encuestada:
I ASPECTOS DE SALUD
1.1 ¿ La familia cuenta con niños menores de 5 años?
Si ( )
No ( )
* En caso que conteste "si" se asignará 1, de lo contrario 0.
1.2 ¿Cuántos niños menores de 5 años?
1.3 ¿En los últimos 30 días, algún integrante del hogar ha sufrido alguna enfermedad
diarreica aguda?
Si No
a. Niños(as) menores de 5 años ( ) ( )
b. Personas entre los 5 a 18 años ( ) ( )
c. Personas entre los 18 años a más ( ) ( )
* En caso que conteste "si" se asignará 1, de lo contrario 0.
¿Cuántos niños menores de 5 años han sufrido de EDAS?
II DESCRIPCIÓN DE LAVADO DE MANOS PARA FAMILIAS CON NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
2.1 ¿En qué momentos Ud. se lava las manos?
Si No
a. Antes y después de comer ( ) ( )
b. Antes de preparar los alimentos ( ) ( )
c. Después de ir al baño o defecar ( ) ( )
d. Antes de dar de lactar y/o comer al niño/a ( ) ( )
e. Antes y después de cambiar los pañales al bebé ( ) ( )
f. Después de jugar y/o trabajar ( ) ( )
g. Después de estar en contacto con los animales ( ) ( )
* En el caso que contesten desde la "a" hasta la "e", los 5 momentos se asignará 1, caso contrario 0, los otros 2 son com
DESCRIPCIÓN DE LAVADO DE MANOS PARA FAMILIAS SIN NIÑOS MENORES DE 5
III AÑOS
3.1 ¿En qué momentos Ud. se lava las manos?
Si No
a. Antes y después de comer y/o lactar el niño ( ) ( )
b. Antes de preparar los alimentos ( ) ( )
c. Después de ir al baño o defecar ( ) ( )
d. Después de jugar y/o trabajar ( ) ( )
e. Después de estar en contacto con los animales ( ) ( )
* En el caso que contesten desde la "a" hasta la "c", los 3 momentos se asignará 1, caso contrario 0, los otros 2 son
complementarios
IV TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS (por observacion)
4.1 ¿Cómo se lavan Uds. las manos?
Si No
a. Quitarse toda prenda u objeto de las manos o muñecas ( ) ( )
b. Mojarse las manos con suficiente agua a chorro ( ) ( )
c. Cierra el caño en el momento de frotarse las manos ( ) ( )
d. Enjabonarse y frotarse las manos por lo menos 20 segundos ( ) ( )
e. Enjuágate bien las manos con abundante agua a chorro ( ) ( )
f. Se seca las manos empleando una toalla o trapo limpio ( ) ( )
g. Cierra el caño usando la toalla o material utilizado para secar
( ) ( )
las manos
h. Tiende la toalla o trapo utilizado ( ) ( )
* En el caso que se observe la practica de los 6 primeros pasos se asignará 1, caso contrario 0.
4.2 ¿Qué utiliza para lavarse las manos?
a. Detergente ( )
b. Jabón ( )
c. Lavavajillas ( )
e. Otros: ( )
* En el caso que conteste la alternativa "b" se asignará 1, caso contrario 0.
V CONSUMO DE AGUA (por entrevista y observación)
5.1 ¿La familia consume?
a. Agua hervida ( )
b. Agua clorada ( )
c. Agua de grifo sin cloración ( )
d. Agua directamente del almacenamiento ( )
* En caso que conteste las alternativas "a" y/o "b" primeras preguntas se asignará 1; en caso contrario 0
VI USO RACIONAL DEL AGUA
6.1 ¿Qué medidas adopta Usted para el uso racional del agua?
Si No
a. de
( ) ( )
* En caso que conteste las 4 primeras preguntas se asignará 1; de caso contrario es 0
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
( ) ( )
LIMPIEZA, USO Y MANTENIMIENTO DE LAS UNIDADES BÁSICAS DE
VII
SANEAMIENTO (por observación)
7.1 ¿La vivienda cuenta con UBS?
Sí (pase a la pregunta 7.1.a) ( )
No (pasa a la pregunta 7.2) ( )
a Tipo de UBS en la vivienda visitada:
a. UBS con arrastre hidráulico y biodigestor ( )
b. UBS con compostera ecológica ( )
c. UBS con arrastre hidráulico con pozo séptico ( )
d. UBS con arrastre hidráulico con tanque séptico ( )
e. UBS de hoyo seco ventilado ( )
b ¿La familia utiliza la UBS?
Sí (pase a la pregunta 7.2) ( )
No (pase a la pregunta 7.1.c) ( )
* En caso que conteste "si" se asignará 1, de lo contrario 0.
c ¿Por qué no utiliza la UBS?
a. Emite malos olores ( )
b. Atrae insectos ( )
c. Está llena o colapsada ( )
d. Atrae enfermedades ( )
e. Desconoce como usar ( )
f. Está distante ( )
g. Otros:................. ( )
7.2 ¿Con qué materiales debe estar implementada la UBS?
a. El baño debe contar con papelera ( )
b. Materiales de limpieza (hisopo, trapeador, escoba y
( )
recogedor, otros según la opción tecnológica)
c.Tacho de residuos sólidos ( )
d. Cortina de la ducha ( )
e. Otros:.....................
7.3 ¿Conoce Usted, cuáles son las prácticas para el uso adecuado de la UBS?
Si No
a. En el inodoro no botar papeles, toalla higiénica, comida,
( ) ( )
insumos químicos.
b. Dejar limpio el inodoro (no dejar restos de heces ni orinas) ( ) ( )
c. Utilizar el tacho para el depósito de los desechos de residuos
( ) ( )
sólidos
d. Mantener limpio el espacio interno y externo de la caseta de
( ) ( )
la UBS
e. Lavarse las manos con agua y jabón después de utilizar los
( ) ( )
servicios higiénicos en el lavamanos.
* En caso que conteste todas las alternativas se asignará 1, de lo contrario 0.
VIII VIVIENDA, HIGIENE PERSONAL Y MEDIO AMBIENTE (por observación)
8.1 ¿La Vivienda se encuentra limpia y ordenada?
Si No
a. La cocina se encuentra limpia y ordenada ( ) ( )
b. Los utensilios de la cocina se encuentran limpios y
( ) ( )
protegidos
d. Cuenta con área de dormitorio ( ) ( )
c. Crianza de animales menores en áreas separadas de la
( ) ( )
vivienda (corrales de crianza de animales)
f. Patios y areas de la vivienda limpios ( ) ( )
* En caso que conteste todas las alternativas se asignará 1, de lo contrario 0.
8.2 ¿La vivienda cuenta con rincón de aseo personal con sus principales elementos ?
Si No
a. Jabón ( ) ( )
b. Pasta y cepillo dental ( ) ( )
c. Toalla ( ) ( )
d. Peine ( ) ( )
e. Espejo ( ) ( )
f. Shampoo ( ) ( )
* En caso que se verifique que cuente de la "a" hasta la "d" si" se asignará 1, de lo contrario 0.
8.3 ¿Integrantes de la familia presentan adecuada higiene personal?
Si No
a. Ropa limpia ( ) ( )
b. Manos limpias y uñas recortadas ( ) ( )
c. Se encuentra en uso los insumos de limpieza personal en la
ducha y rincón de aseo ( ) ( )
e. Rostro limpio y cabello peinado ( ) ( )
En caso que se verifique que cuente con los elementos descritos desde "a" hasta la "d" se asignará 1, de lo contrario
8.4 ¿Dónde eliminan las aguas grises ( lavado de utensilios, lavado de ropa, limpieza personal,
otras)?
a. Chacra ( )
b. Alrededor de la casa ( )
c. Acequia o río ( )
d. Pozo percolador o zanja de infiltración ( )
e. Otros: (especificar).................................................... ( )
* En caso que se verifique la premisa "d" se asignará 1, de lo contrario 0.
8.5 ¿Dónde eliminan los residuos sólidos (basura) de la casa?
a. Micro relleno sanitario ( )
b. Servicio de recolección de residuos sólidos ( )
c. Chacra ( )
d. Alrededor de la casa ( )
e. Acequia o río ( )
f. Queman la basura ( )
g. Otros (especificar)....................... ( )
* En caso que verifique la premisa "a" y/o "b" se asignará 1, de lo contrario 0.
IX CULTURA DE PAGO
9.1 ¿Usted paga por el servicio de agua ?
Sí ( )
No ( )
* En caso que conteste "si" se asignará 1, de lo contrario 0.
a Si responde Si en la pregunta 9.1, cada cuánto tiempo paga:
a. Mensual ( )
b. Semestral ( )
c. Anual ( )
Otros (especificar) .......................... ( )
9.2 ¿Cree Usted que se debe pagar por los servicios de saneamiento de calidad?
Sí (pase a la pregunta 9.2.b) ( )
No (pase a la pregunta 9.2.a) ( )
* En caso que conteste "si" se asignará 1, de lo contrario 0.
a Mencione la principal razón:
a. El agua es un recurso natural ( )
b. No cuento con dinero ( )
c. Desconozco para que se utilizaría el pago ( )
d. El agua está contaminada ( )
e. Otros: ...................................................... ( )
b ¿Cuánto considera Usted pagar por los servicios de saneamiento de calidad?
a. Menor a 3 soles ( )
b. Entre 3 y 6 soles ( )
c. Entre 7 y 10 soles ( )
d. Entre 11 y 15 soles ( )
e. Mayor a 15 soles ( )
¿Conoce cuál es el procedimiento para la fijación de la cuota familiar por los servicios
9.3
de saneamiento según la metodologia de SUNASS?
Si ( )
No ( )
* En caso que conteste "si" se asignará 1, de lo contrario 0.
ENTREVISTADO GESTOR SOCIAL
Firma /huella Sello y Firma
AUTORIDAD LOCAL
Firma /huella
