ABORDAJES Incluye amm, Y 12 VIDEO

QUIRÚRGICOS DEL
MACIZO FACI

Edward Ellis 111

Michael F. Zide

AMOLCA

VIDEOS
 ABORDAJES QUIRÚRGICOS DEL
MACIZO FACIAL

EDITORES

Edward Ellis III, DDS, MS 3a

Profesor, cirugía oral y maxilofacial EDICIÓN
Director de entrenamiento de residencia en el Centro Médico de la
Universidad del Suroeste de Texas y jefe de cirugía oral y maxilofacial
Hospital Memorial de Parkland
Dallas, Texas

Michael F. Zide, DMD

Director asociado, cirugía oral y maxilofacial
Hospital John Peter Smith
Fort Worth, Texas

EDITORES DE VIDEO

Eric W. Wang, MD
Profesor asociado
Departamento de Otorrinolaringología
Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh
Director
Traumatología maxilofacial
Hospital Presbiteriano UPMC
Pittsburgh, Pennsylvania

Jenny Y. Yu, MD
Vicepresidente, operaciones clínicas
Departamento de Oftalmología
2023
Profesora asistente
Departamento de Oftalmología y Otorrinolaringología
Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania

Ilustraciones de Jennifer Carmichael, MA, y Lewis Calver, BFA, MS

Contenido
Prefacio ............................................................................................................................ VII

Sección 1. Principios básicos para los abordajes al macizo facial ........................... 1

1. Principios básicos para los abordajes al macizo facial ....................... 3

Sección 2. Incisiones periorbitarias ........................................................................... 7

2. Abordajes transcutáneos a través del párpado inferior........................ 9

3. Abordajes transconjuntivales................................................................. 41
4. Abordaje supraorbitario de la ceja........................................................ 65
5. Abordaje del párpado superior............................................................. 68

Sección 3. Abordaje coronal ....................................................................................... 79

6. Abordaje coronal.................................................................................... 81

Sección 4. Abordajes transorales al macizo facial .................................................... 109

7. Abordajes al maxilar ............................................................................. 111

8. Abordaje vestibular mandibular ........................................................... 137

Sección 5. Abordajes transfaciales a la mandíbula .................................................. 151

9. Abordaje submandibular ...................................................................... 153
10. Abordaje retromandibular .................................................................... 169
11. Abordaje de ritidectomía ...................................................................... 185

Sección 6. Abordajes a la articulación temporomandibular ................................... 191

12. Abordaje preauricular ........................................................................... 193

Sección 7. Abordajes quirúrgicos al esqueleto nasal ............................................... 213

13. Abordaje externo (abierto) ................................................................... 215

14. Abordaje endonasal .............................................................................. 234

Índice alfabético .............................................................................................................. 247

 7
Abordajes al maxilar

El maxilar puede abordarse a través de una variedad de incisiones, pero la mayor parte puede ex-
ponerse con una incisión escondida dentro de la cavidad oral. El abordaje vestibular maxilar es uno
de los más útiles cuando se realiza cualquiera de los varios procedimientos posibles en la cara media.
Este abordaje permite un acceso relativamente seguro a toda la superficie facial del esqueleto de la
cara media, desde el arco cigomático hasta el borde infraorbitario y la apófisis frontal del maxilar. La
ventaja más grande de este abordaje es que la cicatriz intraoral queda escondida. El abordaje también
es relativamente rápido y simple, además de que las complicaciones son pocas. No hay posibilidad
de daño a las ramas del nervio facial, siempre y cuando se permanezca dentro del plano subperiós-
tico, y el daño al nervio infraorbitario es raro si se utiliza esta técnica apropiadamente.
Cuando se requiere exposición adicional, el abordaje vestibular del maxilar puede combinarse
con otros abordajes para ampliar el acceso, entre los cuales se encuentran el de degloving facial y
el de Weber-Fergusson, que se describirán más adelante en este capítulo.

Anatomía quirúrgica
Nervio infraorbitario
La única estructura vasculonerviosa importante que debe cuidarse durante los procedimientos en la
región de la cara media es el paquete vasculonervioso infraorbitario. El nervio infraorbitario es la
rama cutánea más grande de la división maxilar del nervio trigémino. La arteria y vena que acompa-
ñan al nervio infraorbitario son quirúrgicamente insignificantes. El nervio sale del foramen infraor-
bitario, 7 a 10 mm por debajo del borde infraorbitario justo medial a la sutura cigomaticomaxilar, o
aproximadamente en los tercios medial y medio de la órbita. Luego de salir del foramen infraorbita-
rio, el nervio infraorbitario se divide en ramas terminales que se propagan en forma de abanico
hacia el párpado inferior, la nariz y el labio superior. Las ramas palpebrales giran hacia arriba para
inervar el párpado inferior; las ramas nasales inervan la piel de la superficie lateral de la mitad infe-
rior de la nariz. Tres de las cuatro ramas labiales superiores entran al labio entre sus músculos y la
membrana mucosa. Estos nervios inervan no solo la membrana mucosa del párpado superior, sino
también la piel, a la cual acceden perforando el músculo orbicular de la boca. El daño a este nervio
resulta entonces en la pérdida de la sensibilidad en estas áreas y posiblemente en disestesia.

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7. Abordajes al maxilar Abordajes transorales al macizo facial

Elevador del labio superior

y del ala de la nariz

Nasal (porción
Elevador del labio superior transversa)
Cigomático menor
Dilatador de la
Cigomático mayor nariz (porción alar)

Depresor del septo

Elevador del ángulo

de la boca Orbicular de la boca
(porción oblicua)

Nasal (porción alar)

Figura 7.1. Musculatura facial de importancia al realizar el abordaje vestibular maxilar. La línea punteada
indica la localización de la incisión vestibular.

Musculatura nasolabial
Los acoplamientos de los músculos faciales de la región nasolabial pueden verse alterados durante
el abordaje vestibular maxilar y, por lo tanto, estos músculos deben reposicionarse apropiadamente
durante el cierre para evitar cambios estéticos indeseables en la cara. Los músculos de importancia
son el grupo nasal, el elevador del labio superior y del ala de la nariz, el elevador del labio superior,
el elevador del ángulo de la boca y el orbicular de la boca (Figura 7.1).
El grupo nasal tiene una parte nasal y otra alar. Este se origina a lo largo de la línea media del
dorso nasal y se propaga lateralmente sobre la porción externa de los cartílagos laterales superiores
donde se entremezcla con fibras del elevador del labio superior y del ala de la nariz y del elevador
del labio superior. Parte de la porción transversa del músculo nasal se inserta en la piel en la hendi-
dura nasolabial, donde se entremezcla con fibras del elevador del labio superior y del ala de la nariz
y fibras oblicuas del orbicular de la boca, con lo cual se forma un modiolo nasal lateral. Otra porción
del nasal transverso se inserta en la cresta incisal y la espina nasal anterior, donde está en contacto
profundo con el músculo depresor del septo. La porción alar finalmente se refleja hacia adentro y
forma el piso anterior de la nariz.
Varios grupos musculares elevan el labio superior. El elevador del labio superior y del ala de la
nariz surge desde la apófisis frontal del maxilar a lo largo de la nariz y pasa oblicuamente en dos
segmentos. Un segmento se inserta en el pilar lateral del cartílago alar y la piel de la nariz, mientras
que el otro segmento más profundo se extiende al vestíbulo nasal y se mezcla con las fibras del
músculo nasal, el depresor del septo y las bandas oblicuas del orbicular de la boca. El elevador del
labio superior surge desde el margen infraorbitario del maxilar por debajo del orbicular de la boca,
se extiende hacia abajo y medialmente, superficial al orbicular de la boca, y se entremezcla con este
por debajo de la piel de las columnas filtrales ipsilaterales inferiores y del labio superior. El músculo
elevador del ángulo de la boca se encuentra profundo a los músculos elevador del labio superior y
cigomático. Este surge desde la fosa canina del maxilar y pasa hacia abajo y medialmente hasta la
comisura, donde se entremezcla con las fibras del músculo orbicular de la boca.

112
 Abordajes transorales al macizo facial

7. Abordajes al maxilar
Figura 7.2. Efectos del abordaje vestibular maxilar si se realiza un cierre simple: la punta nasal pierde pro-
yección, las bases alares se amplían y el labio superior se enrolla hacia delante.

El músculo orbicular de la boca está formado por 3 estratos distintos: las fibras horizontales se
extienden desde una comisura a la otra y pasan por debajo del filtrum; las bandas oblicuas se extienden
desde las comisuras hasta la porción anteroinferior del cartílago del septo nasal, la espina nasal anterior
y el piso de la nariz; las bandas incisales se extienden desde las comisuras profundamente para inser-
tarse en la fosa incisiva del maxilar. Todos estos músculos y sus fascias contribuyen conjuntamente y
de forma significativa a la posición y configuración de las regiones laterales nasal y labial.
La incisión vestibular maxilar y la disección subperióstica que se realiza en este abordaje corta
algunos orígenes musculares y separa del hueso los orígenes e inserciones de la mayoría de los
músculos (Figura 7.1), lo cual causa una retracción superolateral de los tejidos por la acción de los
músculos cigomáticos y la tendencia natural de los músculos de reacoplarse en una posición acor-
tada. El desplazamiento lateral de los modiolos nasales produce la ampliación de la base alar con
ensanchamiento de las alas por la acción sin oposición del dilatador de la nariz; asimismo, este
desplazamiento causa la profundización de la hendidura alar y la extensión de las bases alares, las
fosas nasales y la punta nasal (Figura 7.2). La pérdida de la plenitud del tejido blando en la región
nasolabial resulta en cambios que son similares a que se observan en la cara envejecida: adelgaza-
miento y retracción del labio superior, exposición reducida del bermellón y un ángulo nasolabial
más obtuso. Cuando los elevadores del párpado superior se desacoplan de su origen, puede haber
un giro hacia abajo de la esquina de la boca debido a que los depresores de la boca no tendrán
entonces oposición.

Almohadilla de grasa bucal

La almohadilla de grasa bucal está formada por un cuerpo principal y cuatro extensiones: bucal,
pterigoides, temporal profunda y superficial. El cuerpo se ubica en el centro, la extensión bucal se
encuentra superficialmente dentro de la mejilla y las extensiones pterigoides y temporal están situa-
das más profundamente.
El cuerpo principal de la almohadilla de grasa se localiza por encima del conducto parotídeo y
se extiende a lo largo de la porción superior del borde anterior del masetero y entonces va medial-
mente para descansar sobre el periostio del maxilar posterior (Figura 7.3). En esta región, el cuerpo
de la almohadilla de grasa se encuentra suprayacente a las fibras más superiores del músculo bucci-
nador y viaja hacia adelante a lo largo del vestíbulo suprayacente al segundo molar maxilar. Poste-
riormente, este se envuelve alrededor del maxilar y viaja a través de la fisura pterigomaxilar, donde
se encuentra en íntimo contacto con ramas de la arteria maxilar interna y la división maxilar del
nervio trigémino.

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7. Abordajes al maxilar Abordajes transorales al macizo facial

Vestíbulo labial maxilar

Músculo
buccinador

Maxilar
AGB

Figura 7.3. Sección axial a través del maxilar a nivel de los ápices de las raíces dentales que muestra la rela-
ción de la almohadilla de grasa bucal (BFP) hasta el maxilar lateral. Nótese que la almohadilla de grasa se
extiende anteriormente hasta aproximadamente el primer molar. También, posterior al origen del músculo
buccinador sobre el maxilar, la almohadilla de grasa bucal se encuentra justo lateral al periostio.

Abordaje vestibular maxilar

La superficie facial de la cara media puede exponerse utilizando el abordaje vestibular maxilar. La
longitud y la extensión de la incisión de la disección subperióstica dependen del área de interés
quirúrgico y la extensión de la intervención. Si el área de interés involucra solo una mitad de la cara
media, por ejemplo, con una fractura cigomaticomaxilar unilateral, la incisión puede realizarse en
solo un lado y se deja el otro lado intacto (Video 7.1).

114
 Abordajes transorales al macizo facial

7. Abordajes al maxilar
Figura 7.4. Fotografía que muestra la inyección de anestesia local con un vasoconstrictor hacia la submucosa.

Técnica
➤ PASO 1. Inyección de vasoconstricción
La mucosa y la submucosa oral y los músculos faciales están profusamente vascularizados. La inyec-
ción submucosa de un vasoconstrictor puede reducir dramáticamente la cantidad de hemorragia
durante la incisión y la disección (Figura 7.4).

➤ PASO 2. Incisión
La incisión suele realizarse 3 a 5 mm superior a la unión mucogingival (Figura 7.5). Dejar mucosa sin
acoplarse en el alvéolo facilita el cierre. Este tejido tiene muchas fibras elásticas y se contrae después
de la incisión aunque, durante el cierre, el tejido puede tomarse y sostiene bien las suturas. La incisión
no debe hacerse más superior en la región anterior porque podría entrar en la apertura piriforme,
con la consecuente punción de la mucosa nasal. Algunos individuos tienen aperturas piriformes
extremadamente bajas, lo cual hace que esta posibilidad sea un riesgo real. La palpación de la ex-
tensión inferior de la apertura piriforme y/o la espina nasal anterior asegura que la localización de

Figura 7.5. Fotografía que muestra la localización de la incisión, 3 a 5 mm superior a la unión mucogingival.

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7. Abordajes al maxilar Abordajes transorales al macizo facial

A B
Figura 7.6. Ilustración (A) y fotografía (B) que muestran la incisión a través de la mucosa, la submucosa, la
musculatura facial y el periostio.

la incisión sea inferior a estas estructuras. En el maxilar edéntulo, donde la atrofia del hueso alveolar
hace que la cresta alveolar y piso de la nariz estén en una aposición cercana, la incisión a lo largo
de la cresta alveolar es una excelente elección.
La incisión se extiende tan posteriormente como sea necesario para ofrecer exposición adecuada,
usualmente hasta el primer diente molar, y atraviesa la mucosa, la submucosa, los músculos faciales
y el periostio (Figura 7.6). La mucosa se retrae durante la incisión y expone los tejidos subyacentes.

➤ PASO 3. Disección subperióstica del maxilar anterior y cigoma

Se utilizan elevadores periósticos para elevar los tejidos en el plano subperióstico (Figura 7.7). La
disección de los tejidos debe realizarse en un orden específico: primero se elevan los tejidos supe-
riores, luego los tejidos a lo largo de la apertura piriforme y a continuación los tejidos posteriores
por detrás del soporte cigomaticomaxilar. A medida que se elevan los tejidos en dirección superior
en el plano subperióstico, se encuentran pequeños vasos perforantes que son fácilmente distinguibles
del paquete vascular nervioso infraorbitario por su tamaño. El paquete vasculonervioso infraorbitario
se identifica mediante la disección medial y lateral a la localización del canal infraorbitario, trabajan-
do hacia el paquete. Después de localizar el paquete, se disecciona el periostio completamente al-
rededor del foramen. La disección procede en dirección superior hacia el borde infraorbitario. La
disección subperióstica a lo largo de la apertura piriforme separa los acoplamientos de la muscula-
tura nasolabial y permite la retracción hacia arriba y lateral de los músculos.
La disección subperióstica procede en dirección posterior hacia la fisura pterigomaxilar. La per-
foración del periostio en el soporte zigomático maxilar, o detrás de este, produce herniación de la
almohadilla de grasa bucal hacia el campo quirúrgico, lo cual es una molestia durante la cirugía. Una
sugerencia útil es mantener siempre la punta del elevador perióstico en contacto directo con el hue-
so cuando se procede posteriormente alrededor del soporte cigomaticomaxilar. Los únicos peligros

A B
Figura 7.7. Ilustración (A) y fotografía (B) que muestran la disección subperióstica del maxilar.

116
 Abordajes transorales al macizo facial

anatómicos son el paquete vasculonervioso infraorbitario por encima y los vasos alveolares superio-

7. Abordajes al maxilar
res y posteriores a lo largo del maxilar posterior, que muy pocas veces causan sangrados.
Toda la cara anterior del cigoma puede exponerse fácilmente pero, para alcanzar el arco cigo-
mático, se necesita el desacoplamiento de algunas uniones del músculo masetero. La disección
aguda es necesaria para liberar estas fibras tenaces. La disección por debajo de la apertura piriforme
hasta la espina nasal anterior debería realizarse de forma cuidadosa para mantener la integridad de
la mucosa nasal que, cuando se altera, sangra profusamente.

➤ PASO 4. Disección submucosa de cavidad nasal

Si es necesario separar la mucosa nasal de la pared lateral, el piso o el septo de la nariz, esta manio-
bra se realiza con mucho cuidado, con elevadores periósticos o Freer. Se coloca un retractor bifur-
cado en ángulo recto sobre la espina nasal anterior y la disección subperióstica superior permite que
el retractor lleve el septo y la mucosa nasal por encima del nivel de la espina nasal anterior. Se uti-
liza un bisturí para realizar una incisión horizontal sobre la espina nasal anterior, lo cual libera el
septo cartilaginoso desde la parte superior de la espina, así como el acoplamiento de la mucosa
nasal de la espina nasal anterior. El borde de la apertura piriforme es delgado y agudo y la mucosa
nasal es adherente, de manera que se utilizan elevadores periósticos para separar la mucosa de la
circunferencia completa del borde piriforme.
La disección hacia la cavidad nasal es más fácil de realizar a lo largo de la pared lateral y el piso.
El margen anteroinferior del borde piriforme suele localizarse por encima del piso nasal. Por lo tan-
to, luego de liberar la mucosa nasal del borde piriforme, los elevadores deberían insertarse inferior-
mente antes de avanzar en dirección posterior (Figura 7.8). La disección de la pared lateral de la
nariz se realiza mediante la inserción cuidadosa de un elevador perióstico entre la mucosa nasal y la
pared lateral de la cavidad nasal. No se hace avanzar profundamente hasta que toda la circunferen-
cia de la mitad inferior de la apertura piriforme se haya diseccionado. La mucosa nasal previamente
tensada se puede relajar un poco para que el elevador pueda avanzar más profundamente a lo largo
de la pared lateral. El elevador se introduce con un movimiento de barrido para liberar toda la pared
lateral y el piso de su mucosa hasta el nivel del cornete inferior. El borde posterior del piso nasal se
encuentra 45 mm posterior a la apertura piriforme aproximadamente y puede sentirse cuando el
elevador sale del borde posterior.
Una vez que se separa la mucosa de la pared lateral y del piso de la nariz, se coloca el elevador
en la unión del piso de la nariz y del septo nasal. Un acoplamiento tenaz de la mucosa a la cresta
septal del maxilar debe elevarse con cuidado para evitar la perforación. Una manera sencilla para
separar la mucosa septal durante este abordaje consiste en colocar un elevador Freer a lo largo de
la unión del septo y el piso de la nariz y girarlo de tal forma que el borde contra el septo se gire
superiormente para liberar así las mucosas del septo. La cara anterior del maxilar se expone fácilmen-
te utilizando el abordaje vestibular maxilar (Figura 7.9).

A B
Figura 7.8. Ilustración (A) y fotografía (B) que muestran la disección submucosa de la cavidad nasal. Nótese
la punta del elevador perióstico dentro de la apertura piriforme.

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7. Abordajes al maxilar Abordajes transorales al macizo facial

Figura 7.9. Fotografía que muestra la exposición de toda la cara del maxilar anterior izquierdo. Nótese la
posición del nervio infraorbitario (*).

➤ PASO 5. Cierre
En el cierre de la incisión vestibular maxilar, la restitución de los músculos nasolabiales se realiza en
tres pasos: el primero de ellos involucra la identificación y la restitución de las bases alares, el segun-
do involucra la eversión del tubérculo y el bermellón y el último involucra el cierre de la mucosa.
Para ayudar a controlar el ancho de la base alar, se coloca una sutura de cincha alar antes de
suturar el labio. La colocación de la estructura se puede lograr de dos maneras: en la primera, se
coloca una pinza pequeña dentada o un gancho cutáneo a través de la incisión vestibular para tomar
la inserción del músculo nasal transverso, se hala entonces el instrumento medialmente, lo cual
permite observar el cambio que ocurre en la base alar. Se pasa una sutura de reabsorción lenta a
través de este tejido, con cuidado de tomar la cantidad adecuada de tejido a fin de que resista el
halado de la sutura, pero no tanto como para que ocurra un hoyuelo subcutáneo cuando se hale la
sutura medialmente. La sutura se pasa entonces a través del lado opuesto y se ajusta temporalmente
para examinar el efecto del halado medial de las bases alares en la nariz (Figura 7.10). La segunda
manera de lograr la colocación de la estructura consiste en evertir el tejido hacia el área de incisión
presionando el pulgar o el dedo hacia la hendidura alar-facial (Figura 7.11). Se puede pasar entonces
una sutura a través de la incisión, hacia el tejido, guiando la profundidad de la incisión mediante la
palpación con el pulgar o el dedo. Sin importar el método utilizado para pasar la sutura a través del
músculo nasal, la apariencia debe ser simétrica y la curvatura, así como la definición deseadas de la
base alar debe lograrse luego del atado provisional. Se espera para atar la sutura hasta pasar una
segunda sutura. La segunda sutura se coloca a un nivel más alto o lateralmente sobre la base alar,
según de la rotación deseada del ala. Generalmente, son adecuadas dos suturas.
Se recomienda un cierre en avance V-Y de la incisión vestibular del maxilar donde se hizo la
incisión en la base de la nariz y donde se realizó la disección subperióstica de los tejidos a lo largo
de la apertura piriforme. Mientras se cierra la incisión vestibular del maxilar, se utiliza un gancho
cutáneo para tomar la incisión de la mucosa labial en la línea media y halarla del maxilar (Figura 7.12).
Se utilizan tres o cuatro suturas interrumpidas de reabsorción lenta para tomar el tejido labial en la
línea media. La mucosa, la submucosa y la musculatura labial se toman con la aguja a cada lado de
la incisión y se sutura. En la mayoría de los casos, se cierra 1 cm de tejido de esta manera, creando

118
 Abordajes transorales al macizo facial

7. Abordajes al maxilar
B

C
Figura 7.10. Ilustración (A) que muestra el efecto de la técnica de cincha alar en el ancho de la base alar.
Luego de atar la sutura, el ancho alar se reduce. Fotografías antes (B) y después (C) de la colocación de la
sutura en cincha alar en un paciente. Nótese la diferencia luego de la colocación de la sutura.

Figura 7.11. La punta del dedo (o el pulgar) evierte el labio y la base nasal mientras se pasa la sutura.

119
7. Abordajes al maxilar Abordajes transorales al macizo facial

A B
Figura 7.12. Ilustración (A) y fotografía (B) del cierre V-Y de una incisión labial. Se coloca un gancho cutáneo
en la línea media y se pasa una sutura de reabsorción lenta a través de la mucosa, la submucosa y el múscu-
lo a cada lado, y se ata. La porción «Y» del cierre se une aproximadamente 1 cm. El labio se evertirá y se ele-
vará de forma notable luego de colocar la sutura.

un «puchero» en la línea media del labio (Figura 7.13). Cuando se realiza este paso apropiadamente,
el labio sobresale anteriormente en la línea media y el bermellón expuesto se encuentra pleno. A los
7 o 10 días, esta plenitud disminuye gradualmente y retorna a una apariencia más normal.
Luego de hacer la extremidad vertical del cierre V-Y, se coloca una sutura única a través de la
incisión en la línea media para asegurar un cierre simétrico de las incisiones horizontales posteriores.
Con el cierre de la incisión horizontal, se debería empezar en la parte posterior y trabajar hacia ade-
lante con una sutura reabsorbible continua (catgut crómico 3-0) a través de la mucosa, la submuco-
sa, la musculatura y el periostio. La porción superior de la incisión se lleva gradualmente hacia la
línea media pasando la aguja anteriormente en el margen inferior de la incisión en comparación con
el margen superior. Esta maniobra, además del cierre V-Y, ayuda a alargar la musculatura relajada de

B
Figura 7.13. Fotografías frontal (A) y lateral (B) que muestran el labio luego del cierre V-Y de la incisión
vestibular. Nótese el «puchero» que se creó mediante esta técnica.

120
 Abordajes transorales al macizo facial

7. Abordajes al maxilar
Figura 7.14. El resto de la incisión se cierra de tal forma que el borde superior se hale anteriormente.

tal forma que se reacople en su posición apropiada (Figura 7.14). Desde el área delimitada por los
caninos, la sutura se pasa cerca de los bordes de las incisiones para evitar la acumulación de la mu-
cosa, lo cual enrollará el labio hacia dentro y reducirá la cantidad de bermellón expuesto.

Abordaje de degloving de la cara media

El abordaje de degloving del esqueleto de la cara media puede utilizarse para aumentar la
exposición ofrecida por el abordaje vestibular a través de la exposición del esqueleto nasal
externo. El abordaje de degloving combina la incisión vestibular del maxilar con la incisión
endonasal. La mayor ventaja de este abordaje es que las cicatrices se esconden (Video 7.2).

Anatomía quirúrgica
La anatomía de importancia para este abordaje se ha descrito anteriormente. Además, se requiere un
conocimiento detallado de la anatomía nasal pertinente, para lo cual se recomienda revisar los capí-
tulos 13 y 14.

Técnica
➤ PASO 1. Vasoconstricción y preparación
Se prefiere la anestesia general con intubación oral o submentoniana. Es imposible realizar este
abordaje utilizando intubación endotraqueal.
Se realiza la infiltración de un vasoconstrictor en la mucosa vestibular, tal como se describió para
el abordaje vestibular maxilar. Adicionalmente, se prepara la nariz para la cirugía. Se afeitan las vibri-
sas nasales dentro de los vestíbulos con un bisturí nro. 15 o con tijeras y se limpia la cavidad nasal
con solución de yodopovidona. Una combinación de empaques intranasales y las inyecciones del
vasoconstrictor ayudan a la hemostasia durante la cirugía. Se coloca el empaquetamiento nasal con
un vasoconstrictor (p. ej., cocaína al 4%, oximetazolina al 0,05%) a lo largo de la longitud del piso
nasal, contra los cornetes y debajo del techo osteocartilaginoso. La infiltración local de un vasocons-
trictor produce hemostasia y ayuda a la disección mediante la separación de los planos tisulares. La
infiltración se realiza entre la piel del esqueleto osteocartilaginoso y la submucosa, tratando que la
piel suprayacente se deforme lo menos posible. Se infiltra una pequeña cantidad entre los cartílagos
laterales superior e inferior y en el septo membranoso donde se realiza la incisión de transfixión.

121
7. Abordajes al maxilar Abordajes transorales al macizo facial

➤ PASO 2. Incisiones intranasales

Se necesitan tres incisiones intranasales que están conectadas una con otra para realizar este abor-
daje: una incisión intercartilaginosa bilateral, una incisión de transfixión completa y una incisión de
apertura piriforme bilateral (Figura 7.15).
La incisión intercartilaginosa (incisión del limen vestibuli) divide la unión de los cartílagos late-
rales superior e inferior. La incisión atraviesa el tejido fibroareolar parecido a una aponeurosis que
mantiene el acoplamiento entre ellos (área de deslizamiento). El ala se retrae utilizando un gancho
cutáneo doble y se identifica el borde inferior del cartílago alar. El gancho cutáneo eleva los cartíla-
gos alares y se deja el borde inferior del cartílago lateral superior protruyendo hacia el vestíbulo,
cubierto solamente por la mucosa nasal. Se hace una incisión a lo largo del borde inferior del cartí-
lago lateral superior, que empieza en el extremo lateral del limen vestibuli y se extiende en dirección
medial aproximadamente 2 mm caudal al limen y paralelo a este (Figura 7.16). Es esencial hacer la
incisión 2 a 3 mm caudal al limen vestibuli para evitar la cicatrización innecesaria en el área de la
válvula nasal. La incisión se curva entonces hacia el septo membranoso anterior al área de la válvu-
la, donde se encuentra con la incisión de transfixión (Figura 7.16C). La longitud de la incisión debe
ser suficiente para que se extienda lateralmente a la apertura piriforme.

IC
IF
IC

IF

A B

IC

AP

IF
C
Figura 7.15. Incisiones intranasales para el abordaje de degloving facial. Fotografías frontal (A) y lateral
(B), además de una ilustración (C) que muestran las tres incisiones intranasales que son necesarias para
«liberar» la punta nasal desde el esqueleto osteocartilaginoso de la nariz. AP, incisión de la apertura
piriforme; IC, incisión intercartilaginosa; IF, incisión de transfixión.

122
 Abordajes transorales al macizo facial

7. Abordajes al maxilar
A B

C
Figura 7.16. Incisión intercartilaginosa. Ilustración (A) y fotografía (B) que muestran la realización en curso
de una incisión intercartilaginosa. (C) Fotografía que muestra la incisión intercartilaginosa conectada con la
incisión de transfixión.

Se hace una incisión de transfixión completa en el extremo caudal del cartílago septal y se co-
necta con la incisión intercartilaginosa. La transfixión es una técnica en la cual los tejidos blandos
suprayacentes al dorso y la columela se separan del septo, para lo cual se hace una incisión a lo
largo del borde caudal del cartílago septal desde el extremo medial de la incisión intercartilaginosa
hacia la espina nasal anterior (Figura 7.17). Luego se hace la incisión por todo el camino hasta la
base de la apertura piriforme. Es preferible hacer la incisión contra el borde caudal del cartílago
septal, para dejar el septo membranoso acoplado a la columela. Debido a que es necesaria una in-
cisión de transfixión completa, esta se realiza desde un lado hasta el otro con el bisturí. Es esencial
extender la incisión de transfixión alrededor del ángulo septal para permitir la liberación de los
cartílagos alares desde sus acoplamientos septales.
La tercera incisión intranasal se realiza a lo largo de la apertura piriforme, que conecta la porción
lateral de la incisión intercartilaginosa con el extremo posterior de la incisión de transfixión, a través
de la base de la nariz en la apertura piriforme. Se colocan ganchos cutáneos a lo largo del umbral y
de las alas nasales y se utiliza un bisturí, o un bisturí curvo, para realizar una incisión directamente
en el hueso, a lo largo del borde de la apertura piriforme. De forma alternativa, la incisión puede
realizarse a través de la mucosa nasal luego de realizar la incisión vestibular del maxilar (Figura 7.18).
Se insertan las tijeras y se separan para asegurarse de que las incisiones nasales internas son ahora
circunvestibulares (Figura 7.19).

123
7. Abordajes al maxilar Abordajes transorales al macizo facial

A B
Figura 7.17. Incisión de transfixión. Ilustración (A) y fotografía (B) que muestran la incisión a través del sep-
to membranoso, a lo largo del borde caudal del septo. IC, incisión intercartilaginosa.

➤ PASO 3. Exposición del dorso y la raíz de la nariz

El acceso al dorso y a la raíz de la nariz se obtiene a través de la incisión intercartilaginosa. Una vez
realizada la incisión a través de la mucosa, la submucosa, el tejido aponeurótico y el pericondrio,
una disección subpericondrial aguda con un bisturí o una disección roma con tijeras puntiagudas
libera los tejidos blandos de los cartílagos laterales superiores (Figura 7.20). La disección debería
realizarse dentro del plano subpericondrial para evitar la lesión a la musculatura suprayacente y a
los vasos sanguíneos de la nariz. La disección hasta el borde inferior de los huesos nasales y a través
de la línea media hacia el lado opuesto se realiza a través de cada incisión intercartilaginosa. La re-
tracción de los tejidos blandos liberados permite la realización de una incisión aguda con un bisturí
a través del periostio y el borde inferior de los huesos nasales. Los elevadores periósticos tales como
Cottle, Joseph o Freer son útiles para la disección subperióstica de los huesos nasales al nivel nece-
sario para el procedimiento quirúrgico (Figura 7.20D). También se hace la elevación de los tejidos
blandos lateralmente a la apertura piriforme de tal forma que, cuando se realice la disección vesti-
bular del maxilar, este se conecte fácilmente a este bolsillo.

A B
Figura 7.18. Incisión de la apertura piriforme. (A) Ilustración que muestra la incisión desde la incisión de
transfixión medialmente hasta la incisión intercartilaginosa lateralmente a lo largo de la apertura piriforme.
(B) Fotografía que muestra la realización de esta incisión desde dentro del abordaje vestibular del maxilar.

124
 Abordajes transorales al macizo facial

7. Abordajes al maxilar
A

B
Figura 7.19. (A) Fotografía que muestra el uso de tijeras para asegurarse de que la incisión de transfixión
esté completa y conectada con las incisiones intercartilaginosas. (B) Fotografía que muestra la utilización de
las tijeras para asegurarse de que la incisión del borde piriforme esté completa.

➤ PASO 4. Incisión vestibular del maxilar y exposición subperióstica

Se realiza la incisión estándar en el vestíbulo maxilar, como se describió anteriormente, y se realiza
una disección subperióstica con elevadores periósticos para exponer la cara anterior del maxilar y
el cigoma. En la porción inferior de la apertura piriforme, la entrada hacia la nariz de manera sub-
perióstica lleva a la incisión circunvestibular realizada en cada fosa nasal. La disección subperióstica
a lo largo de las porciones superiores de la apertura piriforme se conectará con la disección subpe-
rióstica realizada previamente sobre los cartílagos laterales superiores de la nariz y los huesos nasa-
les. La elevación del labio y la columela con un gancho cutáneo permite que la punta nasal se

A B
Figura 7.20. Exposición del esqueleto nasal. Ilustración (A) y fotografías (B y C) que muestran el uso de las
tijeras que se insertan a través de la incisión intercartilaginosa para diseccionar los tejidos blandos del esque-
leto nasal. (D) Ilustración que muestra el uso de un elevador perióstico para diseccionar el periostio de los
huesos nasales.

125
7. Abordajes al maxilar Abordajes transorales al macizo facial

C D
Figura 7.20. (Continuación)

«despegue» del septo nasal y los cartílagos laterales superiores (Figura 7.21). Se puede insertar un
drenaje Penrose a través de las narinas hacia la boca para utilizarlo como un retractor de los tejidos
blandos. Estos pueden sujetarse a las coberturas por encima de la frente para actuar como retractores
de autorretención. La máscara de tejido blando puede elevarse a nivel de la sutura nasofrontal sin
dificultad, utilizando elevadores periósticos para liberar cualquier conexión residual de tejido blando.
Se debe tener cuidado de no desacoplar los tendones cantales mediales.

➤ PASO 5. Osteotomías de la cara media

Dependiendo de los requerimientos del procedimiento quirúrgico, se puede lograr una exposición
adicional de estructuras más profundas mediante osteotomías de la cara media. Por ejemplo, la pi-
rámide nasal puede retirarse para ofrecer un acceso mejorado al conducto nasofrontal y/o a la placa
cribiforme. El maxilar anterior puede retirarse para exponer los senos maxilar y/o etmoidales. Las
osteotomías Le Fort (segmentaria y/o completa) también pueden realizarse a partir de este abordaje.

➤ PASO 6. Cierre
Si los tendones cantales fueron retirados durante la cirugía, deben reacomodarse cuidadosamente en
sus acoplamientos a la apófisis frontal del maxilar y el hueso lagrimal.
Los tejidos blandos se recubren entonces y la punta nasal se trae de vuelta hacia su posición. Las
incisiones del tejido blando intranasal pueden aproximarse de nuevo con suturas reabsorbibles 4-0.
La incisión vestibular del maxilar se cierra como se describió anteriormente luego de reorientar de
manera apropiada la musculatura nasolabial con una sutura en cincha alar y quizás un cierre en V-Y.
Se aplica una férula nasal externa para ayudar a recubrir los tejidos blandos de la nariz hacia el es-
queleto facial y para ayudar a prevenir la formación de un hematoma (véase el Capítulo 13). Se
pueden dejar trompetas nasales cortas en la nariz por 48 horas para adaptar las fosas nasales y para
evitar sinequias profundas.
Abordaje de Weber-Fergusson al esqueleto de la cara media
El acceso transoral al maxilar y a la nariz puede ser adecuado para una variedad de procesos

126
 Abordajes transorales al macizo facial

7. Abordajes al maxilar
A

C
Figura 7.21. Exposición de la cara media. Ilustraciones frontal (A) y lateral (B) de la exposición obtenida. (C)
Fotografía que muestra la misma exposición. El retractor superior se encuentra en el puente nasal y los que
están en posición de las 10 y las 2 horas se encuentran en los bordes infraorbitarios. Las flechas pequeñas
apuntan a la mucosa septal donde se hizo el corte para la incisión de transfixión. S, septo nasal.

127
 Abordajes transorales al macizo facial

neoplásicos, inflamatorios o traumáticos limitados. Tradicionalmente se ha obtenido una mayor ex-

7. Abordajes al maxilar

posición a través de la incisión de tipo Weber-Fergusson o con una modificación de esta. Las inci-
siones Weber-Fergusson pueden utilizarse parcialmente, extenderse según sea necesario, y se pueden
realizar más incisiones o disecciones según surja la necesidad. La cicatriz externa por este abordaje
es mínima debido a que se localiza entre las subunidades estéticas faciales, siempre y cuando se
sigan ciertas sugerencias que se considerarán a continuación.

Anatomía quirúrgica
La anatomía quirúrgica del área de la mejilla lateral se ha descrito anteriormente en este capítulo,
ahora agregaremos aquí la anatomía de las áreas del labio y la órbita lateral. El músculo orbicular de
la boca no es una banda circunferencial en medio del labio superior como usualmente se muestra.
Las fibras del orbicular de la boca se insertan en el labio en el área del filtrum. Las fibras cortas y
largas se decusan (Figura 7.22) y se suman a la mayor parte de las columnas filtrales. El músculo
elevador del labio superior se origina de forma profunda en la porción orbitaria del músculo orbi-
cular de los ojos y desciende de forma superficial al músculo orbicular de la boca, lo cual influye en
el grosor de los dos tercios inferiores de las columnas filtrales (Figura 7.22A y B). La resección del
origen de los músculos elevadores, como en la maxilectomía alta, siempre llevará a una caída del
labio ipsilateral, la cual no ocurre con las escisiones inferiores del maxilar. La resuspensión de la
cara media sobre el hueso residual compensará parcialmente esta deficiencia anatómica.
El área de la órbita lateral involucra áreas nerviosas sensoriales y motoras. Directamente por
encima de la prominencia del hueso de la mejilla se encuentran las salidas de los nervios cigomati-
cofacial y cigomaticofrontal, así como las ramas terminales de la rama lagrimal del nervio trigémino.
El nervio infraorbitario (Figura 7.22B) fue descrito anteriormente y puede ser cortado, o no, durante
el abordaje Weber-Fergusson, según las necesidades de exposición y/o los requerimientos de resec-
ción patológica.

Técnica
➤ Paso 1. Inyección de vasoconstrictor
La inyección de anestesia local con epinefrina y el uso de técnicas de anestesia general hipotensoras
reducen el sangrado asociado con la cirugía de la cara media. La solución de anestesia local debería
inyectarse a lo largo de las líneas de incisión propuestas una vez que se han marcado apropiadamen-
te en la piel. Se puede inyectar solución adicional en las áreas de la fisura pterigomaxilar para mini-
mizar el sangrado de esta área.

➤ Paso 2. Incisión
A continuación, se discutirá de forma separada cada una de las incisiones en el abordaje de We-
ber-Fergusson. La disección puede ser subperióstica o supraperióstica, dependiendo del procedi-
miento y/o del comportamiento del tumor.

Labio: el borde bermellón-cutáneo debería tatuarse con azul de metileno antes de la inyección del
vasoconstrictor. Un desajuste de incluso 1 mm es visible en las distancias cercanas como, por
ejemplo, en una conversación. Aunque se han sugerido incisiones a lo largo de las columnas
filtrales con o sin pasos pequeños de 2 mm en la unión bermellón-cutánea, la incisión estética-
mente más adecuada es la que se realiza a través de la línea media (Figura 7.23A). Asimismo, la
incisión más limpia se hace con un bisturí nro. 10 cortando a través del labio sobre un retractor
plano, o un depresor de la lengua, sostenido bajo el labio superior para proporcionarle soporte
(Figura 7.23B).

128
 Abordajes transorales al macizo facial

7. Abordajes al maxilar
A

NIO

MELS

OO

B
Figura 7.22. Anatomía del labio superior. (A) Ilustración transversal que demuestra cómo se insertan las fibras
del músculo orbicular de la boca en las crestas filtrales a cada lado del labio. La línea punteada es la localiza-
ción de la incisión a través del labio superior (véase a continuación). (B) Disección anatómica que muestra el
músculo elevador del labio superior (MELS) suprayacente al músculo orbicular de la boca (OO). También se
muestra el nervio infraorbitario (NIO).

129
7. Abordajes al maxilar Abordajes transorales al macizo facial

A B
Figura 7.23. Fotografía (A) e ilustración (B) de las incisiones del abordaje de Weber-Fergusson. Nótese que
la incisión a través del labio superior se realiza directamente en el centro del labio, a mitad de camino entre
las columnas filtrales. (A) Se utiliza un depresor de la lengua para soportar el labio durante la incisión. Las
incisiones intraorales resaltadas en las líneas punteadas (B) pueden realizarse alrededor de los márgenes
cervicales de la dentición (si existen) o en el vestíbulo, según las necesidades del procedimiento.

Subnasal: la extensión subnasal procede alrededor de la base de la columela y justo por debajo del
rollo de las narinas. Algunas veces se ha sugerido un dardo vertical en las narinas, pero esto es
superfluo. La incisión se realiza alrededor de la base alar, pero no en esta. Mantener la incisión
1 a 2 mm lateral a la base facilitará la sutura en el cierre y será estéticamente más adecuado.

Nasal lateral: la incisión nasal lateral procede a lo largo del borde topográfico entre la mejilla y la
nariz (Figura 7.23). Este borde topográfico no sigue las líneas de tensión cutáneas en descanso
(relajadas) de la mejilla y la nariz. Sin embargo, debido a que el borde topográfico se encuentra
en una concavidad, la incisión a través de este causaría cicatrices. Puede haber sangrado desde
una rama alar de la arteria labial superior. Las incisiones nasales alar y lateral pueden utilizarse
solas para un acceso de «alotomía» hacia la nariz medial y áreas etmoidales. Si se requiere más
exposición, se realiza la siguiente incisión adicional.

La extensión hacia el párpado superior puede involucrar dos rutas:

una en el párpado superior y otra en el párpado inferior
Extensión del párpado superior: si se requiere exposición etmoidal, se puede realizar la extensión de la
incisión nasal lateral superiormente hacia la ceja medial. Esta incisión es medial al canto medial y el
tendón cantal medial puede separarse de su origen óseo si es necesario. Si se planifica la exentera-
ción orbitaria junto con la maxilectomía, la incisión nasal lateral se extiende hacia el párpado supe-
rior en el pliegue de blefaroplastia, el cual termina aproximadamente 6 mm por encima del canto
lateral. Cuando se pretende realizar la exenteración orbitaria, la piel del párpado se eleva superior-
mente al borde orbitario superior, donde se realiza una incisión del periostio de forma aguda. Des-
de este punto, el periostio puede elevarse con un elevador perióstico nro. 9 hacia el ápex orbitario.

Extensión del párpado inferior: si se requiere acceso únicamente al maxilar, la incisión nasal lateral se
extiende lateralmente hacia el párpado inferior (Figura 7.23). El nivel de la incisión lo decide el
cirujano y puede ser en un pliegue subciliar, en un pliegue subtarsal (párpado medio) o en el
pliegue del borde infraorbitario. Para la mayoría de los pacientes, un abordaje subtarsal (párpado
medio) es estético y resiste el ectropión cuando se realiza un soporte apropiado en el período
posoperatorio. Realizar esta extensión de lateral a medial es más sencillo, tal como se describe
en el Capítulo 2. La extensión del párpado inferior puede proceder 2,5 cm lateral al canto lateral

130
 Abordajes transorales al macizo facial

7. Abordajes al maxilar
A B
Figura 7.24. Fotografías que muestran a un paciente edéntulo cuyas incisiones se realizan a lo largo de la
cresta alveolar y no en el vestíbulo. (A) La incisión intraoral en la línea media se extiende verticalmente desde
la incisión que divide el labio hasta la cresta alveolar, donde gira posteriormente. (B) Se resaltan los márgenes
de tejido blando alrededor de la patología. Se realizará una incisión a lo largo de la cresta alveolar y la otra en
el vestíbulo, lo que resalta la patología. Al concluir la cirugía, el avance de la mucosa bucal a los tejidos del
paladar blando cerrará la comunicación oroantral.

cuando sea necesario el acceso al arco cigomático.

Incisión intraoral: la incisión a lo largo de la apófisis alveolar puede realizarse en una de las dos lo-
calizaciones siguientes, dependiendo de los requerimientos del caso: la mucosa vestibular o al-
rededor de los márgenes cervicales de los dientes (Figura 7.23B). El abordaje vestibular maxilar
se ha discutido anteriormente en este capítulo y puede utilizarse en el paciente dentado cuando
la apófisis alveolar debe preservarse o cuando debe sacrificarse con los tejidos blandos gingiva-
les suprayacentes. Sin embargo, en muchos casos en los que se utiliza el abordaje Weber-Fergus-
son, se puede emplear un colgajo de sobre. Por ejemplo, en los procedimientos en los que se
removerá la apófisis alveolar y porciones del paladar pero los tejidos blandos no están involu-
crados en la patología, los tejidos gingivales bucales del colgajo en sobre pueden suturarse a los
tejidos blandos restantes del paladar (si existen) al concluir la cirugía, para evitar la comunicación
oroantral. Cuando se anticipa la preservación del alvéolo, pero habrá una gran apertura en el
seno maxilar a lo largo del maxilar anterior, la incisión debería realizarse alrededor de los már-
genes cervicales de los dientes (colgajo en sobre), de tal forma que el cierre del tejido blando se
encuentre sobre tejidos duros y no sobre un defecto óseo.

Cuando existen espacios grandes sin dientes, la incisión vestibular debería moverse inferiormen-
te hacia el reborde de la cresta alveolar. Esta maniobra compensará la resorción alveolar, eliminará
la mayor parte de las potenciales fístulas oroantrales y mejorará la retención de la dentadura al eli-
minar una banda de cicatriz en el vestíbulo (Figura 7.24).

➤ PASO 3. Disección del colgajo del maxilar

Una vez que se ha realizado la incisión en la piel, el colgajo se eleva desde la cara del maxilar, ya
sea supra- o subperiósticamente, según los requerimientos del procedimiento y/o de la patología
(Figura 7.25). Si es posible una disección subperióstica, se utilizan los elevadores periósticos para
separar este tejido del hueso. Si se requiere una disección supraperióstica, el colgajo puede disec-
cionarse desde el periostio con un bisturí, utilizando ganchos cutáneos para mantener la tracción
hacia afuera del colgajo.
Cuando se encuentra el paquete vasculonervioso infraorbitario durante la elevación del colgajo,
este puede preservarse o seccionarse, según los requerimientos quirúrgicos. Si el paquete debe pre-
servarse, este se libera del periostio circundante utilizando tijeras puntiagudas. El paquete

131
7. Abordajes al maxilar Abordajes transorales al macizo facial

Figura 7.25. Fotografía luego de completar las incisiones y la disección inicial del colgajo.

vasculonervioso puede diseccionarse hacia el colgajo por 1 a 2 cm si es necesario, para facilitar la

movilización del colgajo (Figura 7.26).
Si se debe sacrificar el nervio infraorbitario, se realiza una incisión de este en el foramen. Esto
ofrece gran movilidad del colgajo facial hacia el cuerpo del cigoma (Figura 7.27).
➤ PASO 4. Cierre
Dependiendo de los requerimientos quirúrgicos, se puede obtener un injerto cutáneo de espesor par-
cial del margen de tejido blando en el lado interno del colgajo de la mejilla (Figura 7.28). Esto es

A B
Figura 7.26. Ilustración (A) y fotografía (B) de la preservación del nervio infraorbitario (flecha). El margen de
resección de la osteotomía se encontraba justo inferior a este. El nervio fue diseccionado hacia los tejidos
blandos de la mejilla, lo que da movilidad al colgajo.

132
 Abordajes transorales al macizo facial

7. Abordajes al maxilar
A B
Figura 7.27. Fotografías frontal (A) y lateral (B) que muestran el maxilar anterior expuesto luego de la disec-
ción del colgajo bucal desde el maxilar anterior. La disección en este caso fue subperióstica, excepto sobre
la lesión (en el alvéolo), donde fue supraperióstica. El nervio infraorbitario se ha sacrificado en este caso.

especialmente útil si se realizó una disección supraperióstica a lo largo del maxilar anterior y/o si exis-
te una comunicación oroantral grande luego de la cirugía, por ejemplo, después de una hemimaxilec-
tomía.
El cierre de las disecciones faciales grandes demanda la restauración de puntos fijos para evitar
la distorsión por la pérdida de soporte esquelético a causa de la resección tumoral, así como por la
disección del colgajo de sus orígenes óseos. Cuando la región piriforme entera se libera, debe reali-
zarse una sutura transnasal (la cincha alar se describe en este mismo capítulo para el abordaje ves-
tibular). Los colgajos grandes también deben pegarse a estructuras fijas más profundas. El colgajo

Figura 7.28. Fotografía del injerto cutáneo de espesor parcial aplicado a la parte interna del colgajo de la mejilla.

133
7. Abordajes al maxilar Abordajes transorales al macizo facial

C
D
Figura 7.29. Resuspensión del colgajo de la mejilla en los puntos de referencia óseos. Ilustración (A) y foto-
grafía (B) que muestran la resuspensión con sutura del colgajo de la mejilla al borde infraorbitario y margen
piriforme mediante agujeros perforados a través de ellos. (C) Fotografía luego del ajuste de las suturas de
suspensión. Nótese que los tejidos profundos se han asegurado de vuelta en sus posiciones apropiadas. (D)
Fotografía que muestra que no hay tensión en la piel luego de la resuspensión apropiada.

medial debe fijarse al borde piriforme con suturas de reabsorción lenta o no reabsorbentes, median-
te la perforación de agujeros a través del borde óseo para colocar las suturas (Figura 7.29). El borde
superomedial al colgajo debe fijarse al borde medial de la órbita/bordes nasales de forma similar, o
a través del tendón cantal y/o el periostio si no hay hueso restante. Los agujeros se realizan a través
del borde infraorbitario para suspender los tejidos laterales de la mejilla. Si no se suspende apropia-
damente el colgajo a la restante anatomía esquelética estable, entonces se producirá un ectropión,
la ampliación de la cicatriz y/o la caída de la cara media.
Se pasa entonces una sutura a través de la unión mucocutánea del labio superior para realinear
apropiadamente este punto de referencia importante (Figura 7.29D). El cierre intraoral, si se planifica,
se realiza en este paso. Si se ha removido la apófisis alveolar, a menudo es posible avanzar y suturar
la mucosa bucal a la mucosa del paladar, así como cerrar la comunicación oroantral (Figura 7.30).
La piel y el labio superior se cierran entonces en capas (Figura 7.31).

134
 Abordajes transorales al macizo facial

7. Abordajes al maxilar
A

B
Figura 7.30. Cierre intraoral. Dos ejemplos donde la mucosa bucal se ha socavado, avanzado y suturado a
la mucosa del paladar (A y B).

135
7. Abordajes al maxilar Abordajes transorales al macizo facial

A B
Figura 7.31. Cierre cutáneo. Fotografías frontal (A) y lateral (B) que muestran el cierre de la piel y el labio
superior.

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