Mecanismo de acción VPH

TIPOS VPH
 VPH: Bajo riesgo 2, 4, 6, 11, 13 y 32
 VPH: Alto riesgo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66.

FACTORES DE RIESGO CA VAGINA

 Infeccion VPH (sobretodo 16)
o Vain I 75%, vain II 50%, vain III 14%
 Historia de CACU invasivo
 Presencia de enfermedad residual CACU
 Radiación
 Neoplasia vaginal intraepitelial (VAIN)
 A pesar del tratamiento 3% de VAIN 1 y 7% de VAIN 2/3 progresan a cáncer invasivo
 DES  adenocarcinoma.
 Tabaquismo
 Uso pesarios
 Tampones
 Abrasión secundaria al coito
 inmunosupresion

EPIDEMIOLOGIA

 Representa el 1-2% CA, el pico de edad es entre los 60-70ª, el tipo primario más común es el cáncer de células
escamosas (SCC) y el adenocarcinoma se presenta en edades más tempranas.
 Para considerar una lesión primeria hay que excluir origen el uretra, vulva. Si abarca Cervix y vagina considerar
siempre un Ca cervical primario.
 La mayoría de las neoplasias de vagina son metástasis de endometrio, cérvix o vulva, trofoblasto, ovario,
linfoma, menos común de sitios no ginecológicos como riñon, mama, pulmón.
  Si el diagnostico ocurre después de 5ª de CACU insitu o invasor se considera CA vaginal primario.

CLASIFICACION:
OMS 2012: LSIL(VAIN 1) HSIL(VAIN 2 Y 3).

 El riesgo de progresión de HSIL a lesión invasiva es del 2-12%.

 Modalidades Tx HSIL: laser (mas útil en evitar recurrencias de
lesiones multifocales), excision, imiquimod y 5FU.

DIAGNOSTICO:
 PAP
o antecedentes exposición DES realizar PAP anual
independientemente de la actividad sexual y el estado
del VPH (iniciar con menarquia o a los 14ª)
 Colposcopia (acido acético y lugol) Resultados anormales, especialmente sin lesiones cervicales macroscópicas,
se recomienda toma biopsia lesión.
 Post histerectomía no recomiendan screening, aunque, se ha informado que 20-40% de las pacientes con CA
vagina primario han tenido HTA por lesiones benignas.
 BIOPSIA!!!!!
 Examen pélvico y visualización de la vagina
 Rx torax, citoscopia, restosigmoidoscopia, CT, MRI (tamaño del tumor, invasión a parametrio o paravaginal), PET
CT.

PRESENTACION CLINICA:
 Descarga postcoital o sangrado postmenopáusico
 Compresión o lesión a otros órganos: urinarios(disuria, retención urinaria, hematuria) GI (tenesmo,
constipación, melena)
 Enfermedad avanzada dolor pélvico
 Asintomáticas 5-10%

ESTADIFICACION: CLINICA/FIGO.

 I : CONFINADO A VAGINA.
T1 A
 IA: No mayor a 2cm. N0 no nodos, M0 no metástasis a distancia.
T1 B
 IB: Mayor a 2cm. N0 no nodos, M0 no metástasis a distancia.
 Manejor Qx c/s RT coadyunte o primaria con braquiterapia c/s EBRT (Radioterapia de haz
externo, external beam)
 Supervivencia a 5ª del 73–58%
 II: INVOLUCRA TEJIDO SUBVAGINAL, NO SE EXTIENDE A PARED LATERAL DE PELVIS
T2A
 IIA: No mayor a 2cm. N0 no nodos, M0 no metástasis a distancia.
T2B
 IIB: Mayor a 2cm. N0 no nodos, M0 no metástasis a distancia.
 EBRT +/− braquiterapia, +/− quimioterapia o manejo quirúrgico +/− RT adyuvante
 Supervivencia a 5ª del 58–78%
 III: SE EXTIENDE A LA PARED LATERAL PELVIS, DE CUALQUIER TAMAÑO, CON O SIN CRECIMIENTO EN TERCIO
INF VAGINA, BLOQUEANDO O NO EL FLUJO URINARIO (HIDRONEFROSIS). AJCC Involucra invasión de ganglios
inguinales.
T1 –T3
 N1 Invasión a ganglios pélvicos o inguinales, M0 no metástasis a distancia.
 T3
 N0 no nodos, M0 no metástasis a distancia.
 FIGO: Vaginectomia total o parcial + parametrectomia + paracolpectomia + linfadenectomia
pélvica o paraortica con RT int y ext.
 EBRT +/− braquiterapia, +/− quimioterapia
 Supervivencia a 5ª del 36–58%
 IV: SE EXTIENDE MÁS ALLÁ DE LA PELVIS VERDADERA O INVOLUCRA LA VEJIGA O RECTO; edema
bulloso(formaciones quísticas en racimo en mucosa vesical) no es suficiente para ser asignado a la Etapa IV.
T4
 IVA: TUMOR INVADE LA VEJIGA O MUCOSA RECTAL O HAY EXTENSIÓN DIRECTA MÁS ALLÁ DE LA
PELVIS VERDADERA.
(Cualquier N) Diseminado a ganglios de pelvis o ingle. M0 no metástasis a distancia.
 FIGO: Exenteracion total.
 EBRT +/− braquiterapia +/− quimioterapia o exenteración pélvica +/− RT +/− quimioterapia.
 Supervivencia a 5ª del 18-21%
Cualquier T
 IVB: DISEMINACIÓN A ÓRGANOS DISTANTES
(Cualquier N) Diseminado a ganglios de pelvis o ingle. M1 metástasis a distancia.
 Cuidados de apoyo +/− quimioterapia paliativa o radiación
 Supervivencia a 5ª del 0-12%

TX QX:
 A: Escisión local con vaginectomía total o parcial o histerectomía radical / vaginectomía +/− disección de los
ganglios pélvicos / inguinales (selección basada en presentación de la enfermedad).
 B: Histerectomía radical / vaginectomía + parametrectomía +/− vulvectomía / ganglio inguinal + linfadenectomía
pélvica, +/− disección de ganglios paraaórticos.

VIAS DE DISEMINACION.
CONTIGUIDAD: Tejidos adyacentes blandos, parametrio, uretra, vejiga, recto, huesos pelvicos.
LINFÁTICA: varía según la ubicación del tumor primario dentro de vagina.
 tercio superior vagina: ganglios obturator, iliacos internos e iliacos externos.
 tercio distal vagina: 1ro ganglios inguinofemoral, 2do ganglios pélvicos (30 y 35%).
HEMATÓGENA: etapas avanzadas de la enfermedad (pulmón, hígado o hueso).

TIPOS HISTOLOGICOS:
 SCC: 80 al 90% CA vaginales y la histología se asemeja al SCC de CACU
o Tasa de supervivencia a 5ª del 58%
 Adenocarcinoma (de células claras, endometrioide, mucinoso y seroso):
o 10% CA vaginales
o Pico incidencia 2da década de la vida.
o puede surgir de áreas de adenosis (97%) (epitelio glandular de vagina, mucosa vaginal roja) se asocia con
exposición DES in útero.
o histología es idéntica a ovario y endometrio,
o pronostico es bueno y la supervivencia global es 78%.
o adenocarcinoma primario de células no claras peor pronóstico, altas tasas de metástasis a distancia
(39%) y una tasa de supervivencia general a 5 años del 34%
 Melanoma:
o 3% CA vaginales y menos del 1% de los melanomas malignos.
o lesiones pigmentadas en la zona distal de la vagina.
o supervivencia, relacionada con la profundidad de la invasión.
o supervivencia a 5a  10%. Figo 15%
• Rabdomiosarcoma embrionario (sarcoma botryoides):
 neoplasia maligna más común de vagina en infantes.
 masa polipoide confluente, se asemeja a un racimo de uvas ( rabdomioblastos primitivos del huso y
mixomatosos en estroma)

sarcomas son el 3% (60% leiomiosarcomas, resto estromaendometrial y tumor mixto mulleriano maligno)

• Otros tumores epiteliales raros: (adenoescamoso, adenoides quísticos, tumores neuroendocrinos y carcinomas
verrugosos).
 80% se trata de una metástasis o tumor secundario.

GRADOS DE DIFERENCIACION:
 GX: No se puede evaluar la calificación.
 G1: Bien diferenciado.
 G2: Moderadamente diferenciado.
 G3: Pobre o indiferenciado.

TRATAMIENTO:
CA invasivos: Tx cirugía y / o radiación (RT).
• La quimioterapia CA avanzado no es curativa, y no existen regímenes farmacológicos estándar.

TX QUIRURGICO:
 Un análisis de la base de datos nacional sobre el cáncer (n = 4.885) demostró una diferencia estadísticamente
significativa en 5 años supervivencia entre cirugía y RT:
- Estadio I: Qx = 90% versus RT sola = 63%; ambos Qx y RT = 79%.
- Estadio II: Qx = 70% en comparación con RT = 57% .
• PEQUEÑAS SUPERFICIES (<2 cm de tamaño o ≤ 0,5 cm de grosor) márgenes libres escisión local amplia o
vaginectomía total con reconstrucción vaginal.
 TUMORES GRANDES E INVASIVOS (> 0,5 cm grosor): HTA radical, vaginectomía parcial y linfadenectomía pélvica
 márgenes estrechos post Qx, se recomienda la radiación.

o Si invade 3ercio distal vagina requiere disección de los ganglios inguinales.

o Adenopatía macroscópica debe extirparse y luego irradiarse.
o Estadio II-IV: Tx elección (histerectomía radical / vaginectomía o pelvis exenteración con cirugías de desvío)
o Alternativa Quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía radical

ADENOCARCINOMA MELANOMA PER (pediatric

embrioblastic
rabdomiosarcoma)
- hacer todo lo posible para  Resección qx, por lo  inducción QT (vincristina,
 preservar FN ovárica y general no requieren tx actinomicina- D, y
vaginal. radical. ciclofosfamida (VAC))
- riesgo de afectación de los  3ercio inf vagina: seguida de resección c/s
ganglios linfáticos pélvicos (vaginectomia, BT.
(16% -I)(>30% - II). vulvectomia y  CX radicales para tumores
-Tumores 3ercio sup vaginal linfadenectomia inguinal). persistentes o recurrentes
(HTA radical, vaginectomía  OMS 2013:
superior, linfadenectomía 1. embrionaria típica (58%):
pélvica con preservación de comprende los botrioides
ovario) clásicos
2. Célula fusiforme / variante
esclerosante
3. Variante alveolar
4. Variante pleomórfica

RADIOTERAPIA:
o TX de elección: EBRT o braquiterapia.
o EBRT: 4500–5000 Gy.
o braquiterapia : aceptable para estadio I . Dosis mínima de 75 Gy.
o Estadio II-IVA, refuerzo parametrial adicional (60 Gy)
o RT se administra comúnmente junto con cisplatino concurrente. Solo con 5 FU o mitomicina C.
o RT paliativa para E IVB.
o Figo dice 70gy

POSTOPERATORIO:
 Atrofia, la fibrosis y la estenosis vaginal.
 Efectos adversos graves (10-13%): proctitis, vaginal, necrosis, obstrucción intestinal o formación de fístulas.
 disfunción sexual e imagen corporal (dilatadores vaginales o coito vaginal regular con uso de estrógenos
tópicos).
 Linfedema, necrosis vaginal, enteritis tardia

SEGUIMIENTO
- Se realiza un estrecho seguimiento clínico cada 3 meses (2 años)
- Cada 6 meses durante 5 años.
- Anualmente a partir de los 5 años.

GPC: 1ER AÑO( cada 3 meses) 2DO AÑO( cada 4 meses) 3ER AÑO( Cada 6 m) posterior cada año hasta completar 4-5
años de seguimiento luego alta a GYO.

RECURRENCIA:
 I y II: 10 al 20% y del 30 al 40%, respectivamente.
 III-IVA : 50-70% tiene enfermedad persistente o Recidiva locorregional, 25-40% tiene fallas a distancia