UNIVERSIDAD DE CARABOBO SEDE ARAGUA
ESCUELA DE MEDICINA “DR. WITREMUNDO TORREALBA”
6° AÑO DE MEDICINA
CLINICA MÉDICA Y TERAPEÚTICA III
HOSPITAL JOSÉ ANTONIO VARGAS
IVSS LA OVALLERA
Historia Clínica
Estudiantes: De Santiago, Hildeanis C.I: 26.280.245
Días, David C.I: 26.051.140
Joa, Danmar C.I: 26.717.779
Lozada, Daniela C.I: 25.525.807
Maracay, marzo de 2023
HISTORIA CLÍNICA
Ficha patronímica
Apellidos: S. E Nombres: J.M C.I: V.- [Link]
Sexo: Femenino Edad: Estado civil: Viuda Grado de instrucción: Básica
78
Profesión: ----------------- Ocupación: Ama de casa Nacionalidad:
Venezolano
Lugar de nacimiento: Puerto Cabello, Estado Fecha de nacimiento: 17-08-1944
Carabobo
Religión: Cristiano católico
Dirección de habitación: El Orticeño, Palo Negro Calle 32 con 19 #455
Familiar: J.D.M Parentesco: Hija 0412-xxxxxxx
Motivo de consulta: “Somnolencia”
Enfermedad actual: Paciente femenino de 78 años de edad, natural de Puerto Cabello
Estado Carabobo y procedente de la localidad, con antecedentes patológicos
conocidos de Hipertensión Arterial Sistémica, quien familiar refiere inicio de
enfermedad actual el dia sábado 18/02/2023 aproximadamente a las 5:30am cuando
comenzó a presentar hemiparesia braquiocrural derecha, concomitante disartria y
somnolencia, motivo por el cual es traída a este centro, donde se evalúa y se decide su
ingreso
ANTECEDENTES
Antecedentes familiares: “Familiar refiere”
- Madre: Fallecida a los 97 años, no precisa causa. Antecedente patológico
conocido de artrosis.
- Padre: Fallecido a los 78 años por infarto agudo al miocardio. Antecedente
patológico de Hipertensión Arterial Sistémica.
- Hermanos: 9, 7 vivos (1 antecedente de Diabetes Mellitus, 1 Parkinson). 2
fallecidos (no precisa causa).
- Hijos: 1 aparentemente sano.
Antecedentes personales: “Familiar refiere”
- Hipertensión Arterial Sistémica diagnosticada hace 37 años aproximadamente,
con tratamiento regular con Losartán Potásico 100mg OD e hidroclorotiazida
12,5mg OD.
- Artrosis diagnosticada hace 12 años aproximadamente, sin tratamiento.
- Trastorno depresivo hace 1 año, sin tratamiento.
- 2 Intervenciones quirúrgicas: Cesárea segmentaria en 1968, histerectomía total
en 1981.
- 2 Hospitalizaciones previas por cesárea segmentaria y por histerectomía total.
- Niega traumatismos.
- Niega transfusiones sanguíneas.
- Alergia a la penicilina.
Antecedentes ginecoobstétricos
- Menarquia 16 años. Ciclos regulares 5/28 días.
- Sexarquia: 16 años.
- Número de parejas sexuales: 1
- Niega infecciones de transmisión sexual.
- IG, IC, 0A, 0P
Hábitos psicobiológicos: “Familiar refiere”
- Café: 2 tazas al día.
- Hábito tabáquico durante aproximadamente 30 años, a razón de 3 cigarrillos
día.
- Alcohol tipo social 1 vez al mes aproximadamente.
- Drogas: Niega.
- Sueño reparador de 8 horas.
- Diuresis en número de 5-6 veces al día.
- Catarsis intestinal diaria.
Examen funcional
- General: Familiar niega aumento o pérdida de peso, fiebre, temblores.
- Piel: Familiar niega edema, cianosis, prurito, pigmentaciones.
- Cabeza: Familiar niega cefalea, síncope.
- Ojos: Familiar refiere uso de lentes bifocales permanentes.
- Oídos: Familiar niega alteraciones.
- Nariz: Familiar niega alteraciones.
- Boca: familiar refiere edéntula total y uso de prótesis dentales.
- Garganta: Familiar niega alteraciones.
- Respiratorio: Familiar niega alteraciones.
- Osteomuscular: Familiar refiere artralgias esporádicas desde hace 12 años
aproximadamente.
- Cardiovascular: Familiar niega alteraciones.}
- Genitourinario: Familiar niega alteraciones.
Examen Físico de Ingreso
PA: 160/100 mmHg PAM: 120 mmHg FC: 60 lpm FR: 18 rpm SatO2: 99%
Evalúo paciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto, eupneico,
tolerando vía oral y aire ambiente. Piel: fototipocutaáneo tipo V, hidratada, turgor y
elasticidad conservada acorde a edad, llenado capilar <3 segundos. Cabeza:
normocéfalo, no se palpan depresiones ni reblandecimientos. Ojos: simétricos, pupilas
anisocóricas con evidencia de pupila izquierda miótica y pupila derecha isocórica,
hiporeactivas a la luz. Oído: pabellones auriculares normoimplantados, conducto
auditivo externo permeable, sin secreciones. Nariz: Tabique nasal central, narinas
permeables, sin secreciones. Boca: labios simétricos, lengua móvil, edéntula total.
Cuello: central, móvil, no doloroso, sin adenopatías visibles ni palpables, no se palpa
tiroides, se evidencia masa de 3x3 cm aproximadamente en región submastoidea
derecha, móvil, no dolorosa. Cardiopulmonar: tórax simétrico, normoexpansible,
ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados; ruidos cardíacos
rítmicos, normofonéticos, R1 único sístole-silente, R2 único diástile-silente, sin
presencia de R3 ni R4. Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos
hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpacioón superficial ni
produnda, no se palpan visceromegalias. Extremidades: simétricas, se evidencia Hallux
Valgus bilateral, várices grado I en ambos miembros inferiores y edema grado I en
ambos miembros inferiores. Neurológico: Consciente, orientado en espacio y persona,
desorientado en tiempo, lenguaje disártrico, se evidencia hemiparesia braquiocrural
derecha. Sensibilidad superficial y profunda conservada en hemicuerpo izquierdo y
abolida en hemicuerpo derecho. Fuerza muscular: MSD 0/5 puntos, MID 0/5 puntos;
MSI 5/5 puntos, MII 5/5 puntos. Movimientos activos, pasivos y contraresistensia
presentes en hemicuerpo izquierdo y abolidos en hemicuerpo derecho. Sin evidencia
de movimientos involuntarios. ROT ++/++++ en hemicuerpo izquierdo y abolidos en
hemicuerpo derecho. Marcha no evaluada por condición de paciente. Glasgow: RO 4/4
puntos; RV 3/5 puntos, RM 5/6 puntos, Total= 12/15 puntos. Pares craneales: olfatorio
sin alteraciones; óptico no evaluado; motor ocular común sin alteraciones; patético sin
alteraciones; trigémino sin alteraciones; motor ocular externo sin alteraciones; facial:
rama motora sin alteraciones, rama sensitiva no evaluada; auditivo no evaluado;
glosofaríngeo sin alteraciones; vago sin alteraciones; espinal solo encoge hombro
izquierdo; hipogloso sin alteraciones.
Laboratorios de ingreso:
Hematología completa:
Hemoglobina 12.8 Leucocitos 4700
Hematocrito 41.3 Plaquetas 112.000
VCM 91.7 Neutrófilos 43%
HCM 28.4 Linfocitos 57%
CHCM 31.2
Coagulación:
Tiempo de protrombina:
Paciente 22.7 seg
Control 14.0 seg
Razón 1.62
INR 1.64
Tiempo de tromboplastina parcial
Paciente 48.1 seg
Control 33.0 seg
Diferencia P-C (+) 15.1 seg
Química sanguínea
Glicemia 79 mg/dl
Urea 55 mg/dl
Creatinina 1.1 mg/dl
Colesterol 203 mg/dl
Triglicéridos 134 mg/dl
Diagnósticos de Ingreso:
1. Emergencia hipertensiva expresada en enfermedad cerebrovascular de
etiología a precisar
2. Hipertensión arterial sistémica no controlada
Plan:
1. Hospitalizar a cargo de Medicina Interna
2. Dieta blanda, hiposódica
3. HP: 1500 cc de solución 0,9% VEV para 24 horas.
4. Citicolina 1 ampolla VEV C/12 horas
5. Losartán Potásico 100mg VO C/12 horas.
6. Hidroclorotiazida 12,5 mg VO C/12 horas
7. Nifedipino 30mg VO(04:00pm)
8. Captopril 25mg vía sublingual SOS TAS>170mmHg y/o PAD >110mmHg
9. TAC de cráneo
10. Exámenes de Laboratorios: hematología completa, glivemia, urea, creatinina,
PT, PTT, colesterol y tiglicéridos.
11. Control de líquidos ingeridos y eliminados
12. Control de presión arterial cada 4 horas
13. Control de signos vitales
Órdenes médicas
Fecha: 18-02-2023
Hora: 05:52pm
1. Hospitalizar a cargo de Medicina Interna.
2. Dieta blanda hiposódica.
3. HP: 1500cc de sol 0,9% VEV.
4. Omeprazol 40mg VEV OD.
5. Citicolina 1 ampolla cada 12 horas VEV.
6. Losartán Potásico 100mg cada 12 horas VO.
7. Hidroclorotiazida 12,5mg cada 12 horas VO.
8. Nifedipino 30mg OD VO.
9. Captopril 25mg vía sublingual SOS TAS >170mmHg y/o TAD >110.
10. Tomografía axial computarizada.
11. Laboratorios: HC, glicemia, urea, creatinina, PT, PTT, colesterol, triglicéridos.
12. Control de líquidos ingeridos y eliminados.
13. Control de tensión arterial cada 4 horas.
14. Control de signos vitales.
15. Avisar eventualidad.
Nota de guardia
Fecha: 21-02-2023
Hora: 03:30pm
Se recibe estudio de imagen Tomografía Axial Computarizada donde se
constata etiología de enfermedad cerebrovascular por lo cual se replantea el
diagnóstico a:
1. Emergencia hipertensiva expresada en:
1.1 Enfermedad cerebrovascular hemorrágica intraparenquimatosa a nivel de tálamo
con drenaje a ventrículo.
2. Hipertensión arterial sistémica.
