UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN

ESCUELA DE POSGRADO

PORTADA

TRABAJO ACADÉMICO

Osteocondroma en la articulación temporo mandibular. Manejo

Quirúrgico y evolución – Lima 2018

Para optar el título de especialista en:

Cirugía buco maxilo facial

Autor: CD. Alberto José CAMPOS SOTO

Asesor: Dr. Justo Nilo BALCÁZAR CONDE

Cerro de Pasco – Perú - 2021

 UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN

ESCUELA DE POSGRADO

PORTADA

TRABAJO ACADÉMICO

Osteocondroma en la articulación temporo mandibular. Manejo

Quirúrgico y evolución – Lima 2018

Sustentado y aprobado ante los miembros del jurado:

Mg. Sergio Michel ESTRELLA CHACCHA

PRESIDENTE

Mg. Dolly Luz PAREDES INOCENTE Mg. Ricardo Wagner CABEZAS NIEVES
MIEMBRO MIEMBRO

Dr. Justo Nilo BALCAZAR CONDE

ASESOR
 RESUMEN

El osteocondroma es uno de los tumores óseos benignos más frecuentes del esqueleto,

aunque no en la región craneofacial, sin embargo, afecta la apófisis coronoides y el cóndilo

mandibular. Predomina en mujeres en la cuarta década de vida. Presentamos el caso clínico

de una mujer de 52 años de edad quien acude a nuestra consulta presentando dolor en la

articulación temporomandibular derecha y alteración en la oclusión dental, el cual le

provocaba asimetría facial y dolor en la región preauricular del lado derecho. En la

radiografía panorámica se pudo observar diferencias anatómicas de los cóndilos

mandibulares, se evidencio aumento de volumen del cóndilo derecho, de forma irregular con

densidades mixtas y aspecto esclerosado, bien delimitado. Con el diagnóstico presuntivo de

osteocondroma del cóndilo mandibular, y dada la sintomatología de la paciente, se decidió

intervenir quirúrgicamente, realizándose una condilectomía baja sin interposición del lado

derecho. Se realizaron controles clínicos y radiográficos por un año con evolución favorable

mostrando una corrección en la simetría anatómica del macizo facial, así como una

corticalización del cóndilo derecho, sin recidiva de la tumoración.

Palabras clave: Osteocondroma en la articulación temporo mandibular.

I
 ABSTRACT

Osteochondroma is one of the most frequent benign bone tumors of the skeleton, although

not in the craniofacial region, however it affects the coronoid process and the mandibular

condyle. It predominates in women in the fourth decade of life. We present the clinical case

of a 52-year-old woman who came to our consultation presenting pain in the right

temporomandibular joint and alteration in dental occlusion, which caused facial asymmetry

and pain in the preauricular region on the right side. In the panoramic radiograph, anatomical

differences of the mandibular condyles were observed; an increase in the volume of the right

condyle was evidenced, irregularly shaped with mixed densities and a well-defined sclerosed

appearance. With the presumptive diagnosis of osteochondroma of the mandibular condyle,

and given the patient's symptoms, it was decided to intervene surgically, performing a low

condylectomy without interposition of the right side. Clinical and radiographic controls were

carried out for one year with a favorable evolution showing a correction in the anatomical

symmetry of the facial mass, as well as a corticalization of the right condyle, without

recurrence of the tumor.

Keywords: Osteochondroma in the temporomandibular joint.

II
 INTRODUCCIÓN

El abordaje del osteocondroma, que es uno de los tumores óseos benignos más frecuentes,

está determinado por el grado de la lesión y el compromiso de las estructuras cercanas a la

tumoración. En los últimos años, se ha discutido acerca del papel que cumplen las cirugías

conservadoras para el tratamiento de esta patología. En este sentido el presente trabajo se

propuso determinar la influencia de la condilectomía baja sobre la evolución del paciente,

durante el tratamiento del osteocondroma en la articulación témporomandibular. Se presenta

la descripción del caso clínico de una mujer de 52 años de edad, quien consultó por dolor en

la articulación témporomandibular derecha de 3 años de evolución, con alteraciones en la

oclusión dental, el cual le provocaba una asimetría facial y dolor intermitente en región

preauricular del lado derecho. En la radiografía panorámica se evidencio un aumento de

volumen del cóndilo derecho, de forma irregular, con densidades mixtas y aspecto

esclerosado, lo cual fue confirmado por la tomografía Cone Beam, así como la desviación

del mentón hacia la izquierda, provocando mordida abierta ipsilateral. Con el diagnóstico

presuntivo de osteocondroma en articulación témporomandibular, y dada la sintomatología

de la paciente, se decidió la resección de tumoración (Condilectomia baja) realizándose un

abordaje preauricular modificado. Durante la evolución clínica después de un año no

presenta sintomatología alguna, se recupera la simetría facial, con una buena apertura, sin

daños motores sin latero desviación y sin mordida abierta. Se concluye que la condilectomía

baja como tratamiento único en el osteocondroma en la articulación temporomandibular

tiene una influencia positiva en la evolución del paciente.

III
 INDICE

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

ÍNDICE DE TABLAS

ÍNDICE DE FIGURAS

I. DATOS GENERALES

a. Título del ensayo académico .................................................................................................... 1

b. Línea de Investigación.............................................................................................................. 1

c. Presentado por .......................................................................................................................... 1

d. Fecha de inicio y término ......................................................................................................... 1

II. TEMA DE INVESTIGACIÓN.

a. Identificación del tema ............................................................................................................. 2

b. Delimitación del tema .............................................................................................................. 3

c. Planteamiento del problema de investigación .......................................................................... 5

d. Objetivos .................................................................................................................................. 6

e. Esquema del tema ..................................................................................................................... 6

f. Desarrollo y argumentación ................................................................................................... 31

g. Conclusiones .......................................................................................................................... 43

III. BIBLIOGRAFÍA

ANEXO

IV
 ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Tipos de Investigación Asociadas con la Cuantitativa para el Estudio ................................ 4

Tabla 2. Recuento Histórico del tratamiento en las Patologías de la ATM ...................................... 16

Tabla 3. Sistema de Ligamentos Articular........................................................................................ 21

Tabla 4. Grados de Lesión del nervio Facial .................................................................................... 28

V
 ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Articulación Témporomandibular ..................................................................................... 17

Figura 2. Cóndilo mandibular y disco articular ................................................................................ 19

Figura 3. Musculatura de la Articulación Temporomandibular........................................................ 22

Figura 4. Ficha del paciente .............................................................................................................. 31

Figura 5. Fotos de frente y perfil evidenciando la asimetría facial ................................................... 34

Figura 6. Fotos intraorales de frente y perfil .................................................................................... 35

Figura 7. Radiografía Panorámica .................................................................................................... 35

Figura 8. Tomografía Cone Beam .................................................................................................... 36

Figura 9. Resección de tumoración (Condilectomia baja). ............................................................... 38

Figura 10 Imágenes Post operatorio al año ...................................................................................... 40

Figura 11. Apertura bucal Post operatorio al año ............................................................................. 40

Figura 12. Tomografía Cone Beam. Pre Operatorio ......................................................................... 42

Figura 13. Tomografía Cone Beam. Post Operatorio ....................................................................... 42

Figura 14. Radiografía Panorámica Pre Operatorio (A) y Post Operatorio (B)................................ 43

VI
 I. DATOS GENERALES

a. Título del trabajo académico

“Osteocondroma en la articulación témporomandibular manejo quirúrgico y evolución

– Lima 2018”

b. Línea de Investigación

Adelantos científicos en odontología.

c. Presentado por

CD. Alberto José Campos Soto

d. Fecha de inicio y término

El presente trabajo se inició el 04 abril del año 2017 y se culminó el 04 abril del año

2018.

1
 II. TEMA DE INVESTIGACIÓN.

a. Identificación del tema

El osteocondroma es un tumor benigno bastante común del esqueleto axial, sin

embargo, rara vez se le encuentra en las regiones orales y maxilofaciales, siendo menos

frecuente en la articulación temporomandibular (1). El abordaje del osteocondroma en

las ciencias médicas está determinado por el grado de la lesión y el compromiso de las

estructuras cercanas a la tumoración. En la actualidad, sigue existiendo mucha

controversia sobre el rol que juega la cirugía en el tratamiento en las patologías

temporo mandibulares (2) (3); en especial, si se debe aplicar intervenciones con un

abordaje agresivo o más bien conservador. En este sentido, la condilectomía puede

realizarse con interposición (de material autólogo o sintético) o sin interposición;

teniendo en cuenta que la elección de la metodología adecuada es importante, sobre

todo para evitar las complicaciones y minimizar el riesgo de recidivas. En este

contexto, una cirugía sin interposición, no solo reduce el tiempo de la intervención

quirúrgica, sino que permite un postoperatorio menos traumático para el paciente (3),

por ende, se describe en el presente trabajo el postoperatorio de un paciente que fue

intervenido quirúrgicamente en el Hospital “María Auxiliadora” de Lima, al cual se le

realizó una condilectomía sin interposición, representando un aporte importante desde

un aspecto metodológico, puesto que sirve de base para otros trabajos científicos,

referentes al tratamiento quirúrgico del osteocondroma que contribuyan a incrementar

los datos sobre la casuística de esta patología, su abordaje quirúrgico y la evolución de

los pacientes. Los datos obtenidos pueden ser utilizados por los servicios de cirugía

2
 maxilofacial de la región y del país que guarden similares condiciones tanto

ambientales como metodológicas con el Hospital “María Auxiliadora” de Lima.

b. Delimitación del tema

Para fines metodológicos, el estudio será delimitado en los siguientes aspectos:

• Delimitación especial

El estudio fue realizado en el Hospital “María Auxiliadora” ubicado en el distrito de

San Juan de Miraflores, Lima. En varias fases:

o La valoración previa e intervención quirúrgica fueron realizadas, en el servicio de

Cirugía Bucal y Maxilofacial del Hospital “María Auxiliadora”.

o El seguimiento post operatorio se efectuó en el servicio de Consulta Externa del

servicio de Cirugía Bucal y Maxilofacial del Hospital “María Auxiliadora”.

o El seguimiento radiológico se realizó en centros diagnósticos privados fuera de las

instalaciones del Hospital.

• Delimitación temporal

El periodo en el cual se Desarrolló el estudio comprende el lapso entre 04 de abril del

2017 hasta 04 abril del 2018.

• Delimitación social

Las técnicas y metodologías utilizadas en el presente estudio, podrán ser

implementadas en los usuarios del servicio de cirugía maxilofacial del hospital “María

Auxiliadora” de Lima, con la finalidad de mejorar el estado de salud de los individuos,

así como la evolución clínica post-quirurgica.

3
c. Recolección de datos La presente investigación se enmarcó dentro del enfoque

cuantitativo, distribuida por una secuencia de etapas guardando un orden lógico y

secuencial; de la misma se derivan los objetivos y preguntas que delimitan el estudio

(4). En este trabajo se puede observar la asociación de la investigación cuantitativa con

otros tipos de investigación complementarios, las cuales se aprecian en la tabla 1 (5)

(6). Por otra parte, el diseño de estudio de la presente investigación es experimental,

que por definición es una investigación objetiva, sistemática y controlada con la

intención de pronosticar y controlar los fenómenos y explorar la probabilidad y

causalidad entre las variables seleccionadas (5). Adicionalmente, se desea comprobar

los efectos de una intervención específica por parte del investigador, el cual tiene un

papel activo, pues lleva a cabo una injerencia. De igual forma, el estudio es

longitudinal de cohorte porque recolecta datos en dos o más momentos diferentes de

tiempo, siendo su propósito describir el fenómeno previo y posterior a la intervención

del investigador, analizando las variables y su interacción ante alguna circunstancia

(5).

Tabla 1. Tipos de Investigación Asociadas con la Cuantitativa para el Estudio

Tipo de
Conceptualización
Investigación
Por los conocimientos que se generaran, orientados a describir las
Descriptiva implicaciones e interacciones de la variable en estudio sin
manipularla.
Estableciendo las causas de los hechos, justificando por qué
Explicativa sucede y las condiciones en las que aparece.
Por los objetivos propuestos, debido a que los conocimientos
Aplicada generados son aprovechables para resolver problemas o
situaciones similares.
La investigación se centró en realizar el estudio donde el
De Campo fenómeno se da de manera natural, de este modo se estudia la
situación de forma y tiempo real.

4
 Fuente: Elaboración Propia. Adaptado de Metodología de la Investigación, de Hernández R,
Fernández C, Baptista M. 6ta Edición. McGraw-Hill/Interamericana Editores, editor. Ciudad de
México. México; 2014.

Por otra parte, dentro de las limitaciones que se observó en el abordaje inicial del

estudio, estuvo relacionada con el acceso de la información para el análisis de los

datos, puesto que fue un proceso prolongado; fundamentalmente en los aspectos

relacionados a la información del paciente pre y post intervención quirúrgica, así

como, de la información disponible para sentar las bases teóricas. Por otra parte, las

condiciones socioculturales del paciente resulto una limitante, en aspectos

relacionados a las valoraciones de seguimientos postoperatorias.

d. Planteamiento del problema de investigación

• General:

¿Cuál es la influencia de la condilectomía baja como tratamiento único del

osteocondroma en la articulación témporomandibular, sobre la evolución de un

paciente tratado en el servicio de cirugía bucal y maxilofacial del hospital María

Auxiliadora Lima-Perú?

• Específicos

1. ¿Cómo es el proceso de condilectomía baja como tratamiento único en el

osteocondroma en la articulación témporomandibular de un paciente tratado en el

servicio de cirugía bucal y maxilofacial del hospital María Auxiliadora?

2. ¿Cómo es la evolución clínica del paciente tratado en el servicio de cirugía bucal y

maxilofacial del hospital María Auxiliadora?

3. ¿Cómo es el manejo clínico por imágenes del pre y post-operatorio del osteocondroma

de un paciente tratado en el servicio de cirugía bucal y maxilofacial del hospital María

Auxiliadora?

5
e. Objetivos

• General:

Determinar la influencia de la condilectomía baja como tratamiento único del

osteocondroma en la articulación témporomandibular sobre la evolución de un

paciente tratado en el servicio de cirugía bucal y maxilofacial del hospital María

Auxiliadora. Lima-Perú.

• Específicos

1. Caracterizar el proceso de condilectomía baja como tratamiento único en el

osteocondroma en la articulación témporomandibular de un paciente tratado en el

servicio de cirugía bucal y maxilofacial - Lima 2018.

2. Caracterizar la evolución clínica del paciente tratado en el servicio de cirugía bucal y

maxilofacial - Lima 2018.

3. Caracterizar el manejo clínico por imágenes del pre y post-operatorio del

osteocondroma de un paciente tratado en el servicio de cirugía bucal y maxilofacial -

Lima 2018.

f. Esquema del tema

• Antecedentes.

Kim et al (7), realizaron un estudio sobre el crecimiento excesivo unilateral del cóndilo

que genera asimetría facial severa, la cual debe ser corregida con la eliminación de la

lesión del cóndilo. El objetivo de su trabajo fue presentar tres casos de pacientes, en

los cuales se introdujo un método quirúrgico más sencillo, así como una planificación

consistentemente aplicable tanto para la cirugía, como para las indicaciones del

tratamiento, sin importar el origen de la lesión condilar. La condilectomía se realizó

6
simultáneamente con cirugía ortognática, con la osteotomía vertical rama seleccionada

como el método de cirugía de la rama; la cirugía de la rama ipsilateral no se realizó

con la condilectomía. Este método es aplicable en los casos en que la asimetría facial

se origina únicamente de sobre crecimiento condilar unilateral, y se presume que el

maxilar y la mandíbula han estado en la posición anteroposterior clase I normal, antes

de la aparición del crecimiento condilar por la lesión. Después de la cirugía, el dolor

en la articulación témporomandibular y/o las limitaciones de la boca se resolvieron, el

nuevo cóndilo mostró una remodelación ósea satisfactoria, y se logró una simetría

facial favorable. Los resultados postoperatorios se mantuvieron a largo plazo y no hubo

recurrencia del lado de la condilectomía. Esta estrategia quirúrgica modificada puede

ser usado en pacientes seleccionados, sin importar el origen de la lesión del cóndilo

Iwataa y Kawatab (8). estudiaron un caso de un paciente con artralgia

témporomandibular del lado izquierdo, apertura mandibular limitada, asimetría facial

frontal, y una mordida abierta antero lateral significativo. Se evidenciaron alteraciones

severas en la anatomía oclusal y maxilofacial, como resultado de un osteocondroma

asociado con el cóndilo mandibular. Los autores describieron los cambios asociada a

la extirpación del osteocondroma condilar mandibular y posterior un tratamiento

ortodóncico. Estos cambios clínicos resultaron en una mejor simetría facial y una

oclusión funcional satisfactoria

Mehra, Arya, y Henry (9) ,en su trabajo de investigación, propusieron aplicar un

tratamiento para pacientes con osteocondroma del cóndilo mandibular, realizando una

condilectomía completa con reemplazo de articulación. Recientemente se ha propuesto

un condilectomía baja con preservación de la articulación como una opción de

7
tratamiento. En este estudio se comparan los resultados de ambas opciones de

tratamiento en pacientes con osteocondromas condilares. Los pacientes para este

estudio se dividieron en dos grupos: A = 13 pacientes que se sometieron a una

condilectomía completa y reemplazo articular, y, B = 8 pacientes sometidos a una

condilectomía bajan y preservación de las articulaciones. Para optimizar la oclusión,

se realizaron los procedimientos ortognáticos estéticos, maxilares y/o mandibulares

necesarios para restablecer la altura vertical de la rama. Los resultados se midieron

clínica y radiográficamente, demostrando que ambos grupos tuvieron una mejoría

clínica significativa (p<0,05), sin recurrencia del tumor. Los pacientes del grupo A

tuvieron más tiempo de quirófano y complicaciones postquirúrgica, en especial en

aquellos pacientes que recibieron reconstrucción de la articulación autógena; mientras

que, los del grupo B, tuvieron una menor duración de la operación con una

recuperación postoperatoria más rápida. Los autores concluyeron que la condilectomía

completa y la condilectomía baja son opciones viables para el tratamiento de

osteocondroma del cóndilo mandibular. Si se requiere reconstrucción de la ATM, los

reemplazos adaptados a cada paciente proporcionan resultados clínicos similares en

comparación con los reemplazos de la ATM autógena; además, la condilectomía baja

tienen la ventaja de disminución o eliminar las complicaciones postquirúrgicas y, por

ende, una mayor y más rápida recuperación del paciente

Tanaka et al (10) trataron con éxito a una mujer de 32 años de edad que tenía asimetría

facial y osteocondroma condilar mandibular unilateral, mediante una condilectomía

mandibular ipsilateral y osteotomía de rama contralateral. Un análisis con un escáner

de imágenes tridimensionales mostro que las imágenes en espejo evidenciaban que, en

8
el lado desviado, el tejido blando poseía una diferencia de 5,50 mm en comparación

con el lado no desviado. Al paciente se le diagnosticó una asimetría con una relación

esquelética de la mandíbula Clase III causada por el osteocondroma condilar

mandibular unilateral. Después de 18 meses de tratamiento ortodóncico preoperatorio,

se realizó una condilectomía ipsilateral y una cirugía contralateral, con una osteotomía

sagital de la rama dividida. Seguidamente, se aplicó el tratamiento de ortodoncia

postoperatorio por 20 meses, logrando una oclusión ideal con una relación molar Clase

I y una adecuada relación interincisal. La asimetría facial y la protrusión mandibular

mejoraron significativamente, y la diferencia total entre los lados desviados y no

desviados se redujo a menos de 1,11 mm. La oclusión aceptable y la cara simétrica se

mantuvieron durante el período de retención de un año. Nuestros resultados revelaron

estabilidad después de una condilectomía sin reconstrucción condilar en un paciente

con osteocondroma condilar unilateral.

Canseco y Villa (11), publicaron su análisis de la hiperplasia condilar mandibular,

como un padecimiento que se caracteriza por el desarrollo excesivo de la cabeza y del

cuello de los procesos condilares, así como de la mandíbula, la cual, puede ser

unilateral o bilateral, lo cual puede condicionar a una discrepancia dentolabial y

asimetría facial. La condilectomía alta, la reposición del disco articular y la cirugía

ortognática son métodos quirúrgicos que se emplean para la corrección y tratamiento

de la hiperplasia condilar. Se presentó el caso de un paciente masculino de 17 años de

edad con diagnóstico de hiperplasia condilar bilateral quien fue intervenido de cirugía

ortognática bimaxilar, condilectomía alta bilateral y glosectomía de reducción

9
Mayta et al (12) en su trabajo sobre los osteomas, la definen como lesiones benignas

de crecimiento lento, progresivo, asintomáticas, ubicadas frecuentemente en el

esqueleto cráneo facial, de etiología poco clara, presentes a cualquier edad y sin

inclinación de género. Con base a esta concepción, se propusieron realizar el reporte

de dos casos de pacientes de diferente género y edad, que acudieron a la Unidad de

Estomatología y Cirugía Buco-Maxilofacial del Hospital de Clínicas Universitario (La

Paz-Bolivia), quienes presentaron osteomas múltiples en la región cráneo-maxilo-

facial, sin evidencia clínica relacionados al Síndrome de Gardner. El tiempo de

evolución, la escasa periodicidad de reportes de lesiones múltiples en nuestro país

(Bolivia), la variación estética y funcional debido a las altas dimensiones alcanzadas,

puesto que demandaron una intervención quirúrgica para su resolución, nos lleva a la

presentación de estos casos.

Sandoval, Troncoso y Ferreira (13) , abordaron algunos problemas clínicos causados

por los osteocondromas, incluyendo malformaciones esqueléticas, acortamiento

asimétrico de las extremidades, y el riesgo potencial de transformación maligna a

condrosarcoma. Por lo cual. Reportaron un caso clínico de un paciente con esta

patología, quien cuenta con 17 años, y fue diagnosticado a los 3,5 años de edad. En la

actualidad, se observa un compromiso de la mayoría de sus articulaciones. El paciente

fue derivado a la especialidad de ortodoncia para el manejo de su mal oclusión

dentaria. El tratamiento ideal por su mal oclusión Clase III esqueletal, era ortodóncico-

quirúrgico, el cual no se pudo hacer. Se realizó un tratamiento ortodóncico

compensatorio que consistió en alinear los dientes realizando extracciones sin

10
modificar sus maxilares, en espera de una cirugía ortognática al término del

crecimiento.

Ramírez S. et al (14), La patología de la articulación témporomandibular (ATM) es

compleja y compete a diversas especialidades médicas y odontológicas involucradas

en el manejo de pacientes portadores de trauma, tumores, malformaciones y otras

condiciones. La indicación de cirugía está orientada a la reducción y osteosíntesis de

las fracturas desplazadas, a la reconstrucción articular en malformaciones congénitas

y adquiridas y a la cirugía reparadora de la ATM en resecciones tumorales. En las

anquilosis se recomienda la resección y reconstrucción mediante injerto costocondral

o distracción osteogénica de transporte. En la reabsorción condilar progresiva se

prefiere el avance bimaxilar. En las hiperplasias condilares la condilectomía alta con

o sin cirugía ortognática. En los tumores la reconstrucción inmediata con peroné

microvascularizado. En las fracturas la reducción y osteosíntesis en los casos bien

indicados. Se concluye que los mejores resultados se obtienen cuando se integran

equipos interdisciplinarios entre especialidades médicas y odontológicas, desde el

diagnóstico hasta el seguimiento a largo plazo

Zubillaga et al (15), estudiando los trastornos temporomandibulares, reportaron un

caso clínico de patología por depósito de cristales de pirofosfato de cálcico

deshidratado (EDCPCD) con afectación de la articulación témporomandibular (ATM)

e invasión intracraneal. Se refiere a una artropatía microcristalina que comparte

características clínicas con la condromatosis sinovial. Se exponen los aspectos claves

relacionados al diagnóstico y el tratamiento de dicha patología. Entre las lesiones

tumorales-seudotumoral son originadas directamente de la membrana sinovial la cual

11
se encuentran la condromatosis sinovial, la sinovitis villonodular, el sarcoma sinovial,

la gota tofácea y la EDCPCD. Esta última es relativamente común en edades

avanzadas, particularmente en la rodilla. El análisis de los cristales es esencial para

establecer un diagnóstico certero, aunque el tratamiento es eminentemente quirúrgico.

Por otra parte, los tumores que más frecuentemente afectan la ATM son las metástasis

de tumores malignos. Los autores concluyeron que la EDCPCD en la ATM es muy

poco frecuente, además las masas tumorales que surgen como tumores primarios en la

ATM representan un problema diagnóstico. La variada presentación de estas lesiones

a menudo enmascara la patología de base y conlleva su retraso en el diagnóstico.

Brusati, Pedrazzoli y Colletti (16) plantean la necesidad de diferenciar las causas de la

asimetría mandibular, puesto que el crecimiento excesivo presenta dos formas

primordiales, la hiperplasia hemimandibular y el alargamiento hemimandibular.

Adicionalmente es fundamental distinguir entre las formas inactivas y activas, puesto

que el tratamiento quirúrgico de éste último con fines netamente morfológicos, podría

llevar a la recurrencia de la enfermedad. Para estos casos, se estila que la cirugía

ortognática se realicé en asociación con una condilectomía alta, con la finalidad de

interrumpir la hiperactividad del cóndilo. Por otro lado, en el estudio se abordó las

complicaciones que se pueden presentar de la condilectomía con la posibilidad de

comprometer la función articular. Por ende, los autores se propusieron verificar los

resultados a corto y largo plazo de la función condilar, después de una condilectomía

alta. Para ello, realizaron una revisión de los casos de 15 pacientes, quienes se

sometieron a una condilectomía alta por laterognacia activa entre 1998 y 2007. Todos

los pacientes excepto uno, cumplieron con el postoperatorio de rehabilitación

12
funcional. En los 14 pacientes, la función articular evaluada de forma subjetivamente

fue satisfactoria. La condilectomía alta en la laterognacia activa parece ser el

procedimiento de elección tanto en adultos como en pacientes en crecimiento, a pesar

de que muchos autores no aconsejan la condilectomía debido a la posibilidad de

disfunción de la articulación témporomandibular. En la experiencia de los autores, las

alteraciones funcionales se minimizan o no se manifiestan, si la operación va seguida

de un éxito en la rehabilitación funcional.

Koga et al. (17) , reportaron un caso de osteocondroma que afecta al cóndilo tibial de

una mujer japonesa de 22 años. El paciente acudió al hospital con la principal queja de

asimetría facial. Ella refirió sentir dolor al mover la mandíbula, localizado en su

articulación témporomandibular derecha (ATM), resultando en trismo y asimetría

facial con una desviación del mentón hacia el lado izquierdo. Su máxima apertura de

la mandíbula fue de 34 mm, con sensibilidad moderada en la ATM izquierda. Hubo

oclusión de Clase I sin mordida abierta. La radiografía panorámica y la tomografía

computarizada (TC) revelaron un agrandamiento de la cabeza condilar mandibular

derecha. La resonancia magnética (RM) también mostró un cóndilo agrandado con

médula ósea hiperintensa en una imagen ponderada T2. Se realizaron la condilectomía

y la condiloplastia. La muestra quirúrgica de la lesión reveló osteocondroma de la

cabeza del cóndilo mandibular. Dos meses después de la cirugía inicial, la asimetría

facial fue corregida quirúrgicamente mediante osteotomía Le Fort I y reducción de

mentón. El paciente fue dado de alta del hospital sin molestias subjetivas, siendo objeto

de seguimiento durante siete meses, sin pruebas de recidiva.

13
• Fundamentos teóricos.

o Osteocondroma

Los osteomas son lesiones benignas de crecimiento lento, paulatino, asintomáticas

(salvo que sus tamaños afecten a estructuras adyacentes), localizadas frecuentemente

en el esqueleto cráneo facial (casi un 75%), de etiología poco clara, presentes a

cualquier edad y sin predilección de género. Suelen presentarse de forma individual, o

con menor frecuencia múltiples, que a menudo se asocian al Síndrome de Gardner.

Para el diagnóstico se requiere de una evaluación clínica, imagenológica e

histopatológica, su tratamiento dependerá de los problemas estéticos o funcionales que

causen, el cual consiste en la remoción quirúrgica y la osteotomía modeladora (18).

Por su parte, el osteocondroma es el tumor benigno más común del esqueleto, aunque

rara vez se ubica en las zonas oral y maxilofacial. Esta clase de tumor frecuentemente

se presenta en los extremos de los huesos largos de las extremidades (brazos y piernas),

o en la pelvis o el hombro. Puede producir un crecimiento anormal de las manos, los

brazos, y las piernas; problemas en la movilidad de las articulaciones. Otros síntomas

se asocian a dolor, adormecimiento y cosquilleo de extremidades. Pueden existir uno

o más tumores; en algunos casos familiares se presentan tumores múltiples. Aunque,

ésta osteocondromatosis múltiple es una patología de baja prevalencia, caracterizada

por la presencia de lesiones benignas formadas por cartílago hialino maduro

“osteocondromas”, los que se desarrollan en la metáfisis de los huesos, próximos a las

placas de crecimiento (1). Estos osteocondromas se pueden presentar en algún

momento después de un tratamiento para el cáncer, como un trasplante de células

madre.

14
o Articulación Témporomandibular (ATM)

• Recuento Histórico-ATM

La articulación témporomandibular (ATM) ha sido estudiada desde hace muchos años,

con el descubrimiento de fósiles y momias, se encontraron en Egipto de los faraones,

papiros del año 3000 a. C, que se refieren a los cuidados necesarios para el tratamiento

de la luxación de la ATM (2).

En India, en Grecia de Hipócrates y en Pérgamo de Galeno, también se estudió la

ATM. No obstante, quien permitió que la Anatomía Humana se volviera conocida,

creando parámetros y estableciendo su forma de estudio, que incluso todavía se usa en

la actualidad fue Andrés Vesalio, con su metodología de enseñanza y la publicación

de su obra maestra, “De Humani Corporis Fabrica”, La descripción de los huesos de

la cara, del disco articular y de los músculos de la masticación, con sus funciones,

fueron las contribuciones de Vesalio para el conocimiento anátomo-funcional de la

ATM (3).

Los posibles tratamientos de las alteraciones de la ATM, comenzó tan pronto como se

describieron sus relaciones anátomo-funcional, sin embargo, no fue sino hasta el siglo

XVII que se lograron grandes avances en las mejoras de las condiciones patológicas,

y en la calidad de vida y recuperación de las funciones de los pacientes. En la tabla 2

se resumen algunos hechos históricos de relevancia (2) (19).

• Características Principales-ATM

La articulación témporomandibular (ATM) está formada por la parte superior de la

mandíbula y el hueso temporal del cráneo, el cual actúa como una bisagra deslizante y

15
en ciertos momentos, puede mostrar inconvenientes debido a la complejidad de los

movimientos que efectúa (20).

Tabla 2. Recuento Histórico del tratamiento en las Patologías de la ATM

Año Hecho Histórico

Inició del estudio de la patología con los trabajos de Dogés sobre
1827
deformidades en la rama mandibular
Esmarch trató quirúrgicamente las patologías de la ATM, resecando una
1851
porción de la rama mandibular.
1810- Primera resección de la mandíbula sin articulación, hecho atribuido a
1812. Deadrik y Dupuytren.
Primera hemimandibulectomía incluyendo la desarticulación por Karl
1821
von Gräfe
1793 Fischer eliminó fragmentos de hueso como consecuencia de un disparo.
1843 Signorini realizó la primera mandibulectomía total con desarticulación.
1856 Humphrey trató la anquilosis mediante la resección condilar
Veneuil sugirió la interposición miofascial temporal entre las superficies
1860
osteotomizadas
Blair publicó el abordaje a la ATM en forma de palo de hockey
1951
invertido para la resección ósea amplia;
Rosner introdujo la interposición de materiales aloplásticos posterior a la
1898 resección del cóndilo relacionados con la anquilosis de la ATM. Se
implanta en este caso una placa de oro para prevenir la recurrencia.
Pheminster recomienda la fisioterapia precoz posterior a la resección
1918
ósea
Gillies fue probablemente el primero en usar injertos costales para
1920
reconstrucción, posterior a la remoción de la anquilosis de ATM
Myrhaug propuso la eminectomía del temporal para la luxación
1951
mandibular.
Pichler refiere la dilatación brusca de la ATM y el riesgo de la fractura
1953
mandibular con este método
1955 Thoma propone como tratamiento la artroplastia
1958 Etin trató la anquilosis con injerto metatarso falángico
1959 Krueger lo hizo con condilectomía y dilatación vigorosa inmediata;
Georgegade usó injerto de dermis decorticada como material de
1962
interposición
1963 Litherman usó polímeros como material de interposición;
1969 Bromber usa el silicón como interposición
Kummoona sugirió la reconstrucción de la ATM con prótesis de cromo-
1978 cobalto en adultos jóvenes en quienes el crecimiento craneofacial está
casi completado
1981 Ware y colaboradores destacaron el uso del injerto costal

16
Fuente: Elaboración Propia. Adaptado de Compendio de anatomía descriptiva.
Latinoamérica. Testut, L; Latarjet A. Editor C y C. México D.F; 1995. 98-101 p.

La ATM está formada entre el cóndilo de mandíbula y el cóndilo temporal, que

posibilita abrir y cerrar la boca; está ubicada delante de la oreja y a cada lado de la

cabeza. Se usa para bostezar, hablar, masticar, y deglutir en diversas expresiones

faciales. Las ATM trabajan constantemente de forma simétricamente, apoyadas por

cuatro pares de músculos que crean sus movimientos. Cuando estas articulaciones

actúan correctamente, se puede abrir y cerrar la boca sin dolor ni molestias. Cuando

hay alguna clase de dolor, es porque alguna de sus partes bien sea muscular, nerviosa

u ósea, ha perdido o disminuido alguna de sus funciones como consecuencia de

diversas entidades clínicas (20).

Anatómicamente, es una enartrosis y, funcionalmente, una diartrosis móvil que

articula mandíbula y cráneo, la cual está formada por el cóndilo y fosa mandibular y

por la eminencia articular del hueso temporal.

Figura 1. Articulación Témporomandibular

Fuente: “Articulación Temporomandibular” (21)

17
 La articulación témporomandibular presenta varias estructuras anatómicas, cuyas

características principales se describen a continuación:

o Cóndilo mandibular: Estructura ovoidea con el eje mayor dirigido hacia la parte

posterior y adentro, unido con la mandíbula por medio del cuello. En su parte antero

interna se articula el músculo pterigoideo lateral. En la base del cráneo se articula con

la porción escamosa del hueso temporal, en la fosa glenoidea. Está recubierto por tejido

conjuntivo diferenciado en tres capas, que de la externa hacia dentro son: tejido fibroso

superficial, tejido fibroso elástico y una capa profunda fibrocartilaginosa. Entre esta

última capa y el hueso se encuentra otra capa de cartílago mineralizado que actuaría

en los procesos de remodelación condilar (figura 2) (22).

o Disco articular: Es una estructura muy importante dentro de la articulación. Tiene una

forma bicóncava, de composición fibrocartilaginosa densa ubicada entre ambas

superficies articulares, su función es adecuar las acciones de tipo bisagra y de

deslizamiento entre ellas. El plano superior del disco se adapta a los contornos de la

fosa y la eminencia del hueso temporal, y la superficie inferior se adapta al contorno

del cóndilo mandibular, distribuyendo las cargas ejercidas sobre las áreas de contacto,

la absorción de la presión y la lubricación articular (figura 2) (23).

El disco divide anatómica y funcionalmente la articulación en: un compartimento

superior, en el que tienen lugar los movimientos de traslación, y otro inferior, más

pequeño, en el que ocurren los movimientos de rotación. No posee vasos sanguíneos

ni terminaciones nerviosas, excepto en su extremo periférico donde está ricamente

vascularizado e inervado (24).

18
 En una visión anterior, desde el punto de vista anatómico, el disco es más grueso

medialmente, correspondiéndose con un aumento del espacio articular a nivel medial

de la articulación. En una visión lateral, en condiciones normales, el cóndilo se

posiciona sobre la región más delgada del disco, la porción intermedia, siendo el borde

posterior más grueso que el anterior. De este modo, durante los movimientos

articulares el disco se puede adaptar a las distintas superficies articulares, alterándose

en caso de fuerzas destructivas o alteraciones biomecánicas severas (24).

Figura 2. Cóndilo mandibular y disco articular

Fuente:” Articulación Temporomandibular” (21)

o Fosa glenoidea o mandibular: Compone la porción cóncava de la base del cráneo a

nivel de la escama del hueso temporal. Limitada posteriormente por la cisura de Gasser

y anteriormente por la eminencia articular. El grado de convexidad de dicha estructura

determina el mayor o menor recorrido del cóndilo en los movimientos de apertura oral.

Dentro de las principales funciones se encuentra controlar la presión que el cóndilo

ejerce sobre el hueso temporal

o Cápsula articular: Es una fina capa de tejido que envuelve completamente la

articulación. Delimita funcional y anatómicamente la ATM, rodeando la superficie

articular del cóndilo y fusionándose con el periostio del cuello mandibular. A nivel del

hueso temporal bordea las superficies articulares de la eminencia y de la fosa

19
 glenoidea. En su porción lateral se trata de una estructura que funcionalmente limita la

traslación anterior del cóndilo. En esta zona está reforzada por el ligamento

témporomandibular (25).

Existe una zona más delgada en la porción anterior que, corresponde al orificio

existente para el paso del tendón del pterigoideo lateral, a través de la cual se puede

producir una herniación de los tejidos intraauriculares y, por lo tanto, un

desplazamiento del disco. Su porción medial se relaciona anatómicamente con varias

estructuras en la vecindad de la fisura petrotimpánica: arteria meníngea media,

ligamento esfenomandibular y el nervio auriculotemporal (20) (26).

La membrana sinovial que reviste la cápsula cubre todas las superficies intraarticulares

excepto las zonas de presión del fibrocartílago. Además de rodear la articulación, la

membrana sinovial también retiene el líquido sinovial y opone resistencia a cualquier

fuerza medial, lateral o vertical inferior que tienda a separar o luxar las superficies

articulares (27). Por otro lado, el líquido articular producido por las células que tapizan

las superficies articulares lubrica estas superficies durante la función, tanto en el

movimiento como en la carga, además de nutrir las células articulares que son

avasculares (28).

o Sistema de ligamentos articular: Son estructuras que unen los huesos articulares,

constituidas por densos haces de fibras colágenas dispuestas en paralelo para soportar

mejor las cargas. La ATM tiene ligamentos principales o directos, que median la

función de la articulación, y ligamentos de acción indirecta o accesorios, que por sus

inserciones restringen en parte la proyección anterior de la mandíbula, limitando los

movimientos condilares (Tabla 3) (29).

20
 Tabla 3. Sistema de Ligamentos Articular

Ligamentos Articular
Ligamento Capsular: rodea y envuelve la articulación
Ligamentos Colaterales: permiten al disco moverse con el
cóndilo (anatómicamente se distinguen: ligamento
Ligamentos colateral medial y lateral)
Principales
Ligamento Temporomandibular: aísla una porción oblicua que
o Directos
limita el movimiento rotacional normal de apertura y una
porción horizontal que limita el desplazamiento posterior
de la unidad disco-cóndilo.
Ligamento Temporodiscal
Ligamentos Ligamento Pterigomandibular
de acción Ligamento Esfenomandibular;
Indirecta o Ligamento Estilomandibular: Limita los movimientos extremos
Accesorios de protrusión mandibular.
Fuente: Elaboración propia, adaptado de Fisiología de la articulación
témporomandibular de Castellano Navarro, J. M.; Navano García, R.; Santana,
R.; Martín García, F. Canar MÉDICA Y QUIRÚRGICA. 2006;4(11):10–6.

o Musculatura, vascularización e inervación articular: Los músculos de la articulación

se organizan en dos sistemas: los músculos elevadores que cierran la mandíbula

(masetero, temporal y pterigoideo medial) y los que la descienden durante la apertura

(pterigoideo lateral, digástrico y milohioideo) (figura 3) (32). El músculo pterigoideo

lateral es el más importante en lo que respecta a la relación con el disco articular y la

ATM. Conformada por dos partes: una cabeza superior originada en la superficie

infratemporal del esfenoides, y una cabeza inferior originada en la superficie lateral

del ala lateral de la apófisis pterigoides. Ambas se insertan en la zona subcondílea y

en el disco articular. La porción inferior participa en la apertura oral, la protrusión y la

lateralización contralateral, por lo cual, su contracción unilateral provoca un

movimiento mediotrusivo y su contracción bilateral protruye la mandíbula a través de

la impactación condilar. Por otra parte, la cabeza superior realiza movimientos de

21
retrusión, lateralización ipsilateral y cierre de la mandíbula. Su labor es

fundamentalmente activa durante la mordida potente (29) (30).

Figura 3. Musculatura de la Articulación Temporomandibular

Fuente: “Anatomía: Sistema músculo – esquelético” (31)

La ATM está bien vascularizada, pues posee un rico plexo vascular procedente de la

vascularización de la ATM está compuesta principalmente por: arteria temporal

superficial, para la porción posterior; arteria meníngea media, para la porción anterior;

y arteria maxilar interna, para la porción inferior, timpánica anterior y faríngea

ascendente (ramas terminales de la carótida externa), que llegan hasta la cápsula

articular. Estas arterias se distribuyen en la periferia del disco, siendo la zona central

avascular. Se han encontrado pequeños capilares en las vellosidades sinoviales

subyacentes a la membrana sinovial. Dicha localización tiene importancia para la

producción del líquido sinovial (30) (32).

La ATM está inervada por ramificaciones del nervio auriculotemporal que, dejando la

rama mandibular, asciende latero superiormente rodeando la cara posterior articular,

22
 el masetero y temporal profundo; y ramas del nervio trigémino, que pueden penetrar

en la cápsula, disco y vellosidades sinoviales. En la cápsula, se observan fibras

nerviosas, terminaciones nerviosas libres y encapsuladas (corpúsculos de Ruffini,

Pacini y Meissner). En el disco se observan solo terminaciones nerviosas libres

(nociceptores) en la región periférica, mientras que la zona central carece de fibras y,

por lo tanto, de sensibilidad dolorosa. En las vellosidades se han encontrado, también,

terminaciones nerviosas de aspecto corpuscular (mecano receptores) (32) (33).

o Condilectomía

• Condilectomía de la Articulación Temporomandibular

Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las patologías

témporomandibular, principalmente la condilectomía, la eminectomía, la

meniscoplastia de sustitución, el menisco plicatura y la plicatura menisco condilar.

La condilectomía es un procedimiento quirúrgico, utilizado para el desplazamiento

discal doloroso que no responde al tratamiento conservador. Radica en realizar una

osteotomía del cóndilo mandibular, proporcionándole a la ATM una nueva relación

respecto a la mandíbula. Posee un alto porcentaje de éxito, especialmente porque

permite la reposición del disco articular en desplazamientos leves, aunque no ha

mostrado la misma efectividad en los casos de desplazamientos discal graves o severo,

en los cuales no ha mostrado efectividad en la recolocación del disco, hecho que se

considera un factor pronóstico para la desaparición del dolor (34) (35).

En los tratamientos de trastornos internos de la ATM, así como en las luxaciones

recidivantes, se emplea con frecuencia la eminectomía o eliminación de la eminencia

articular del hueso temporal (36) aunque algunos autores consideran más conveniente

23
hablar de eminoplastía como complemento de otras técnicas de cirugía abierta, la cual

consiste en la remodelación de la eminencia articular del hueso temporal (37).

La condilectomía alta radica en el remodelado del cóndilo mandibular, que aumenta

su porcentaje de éxito combinada con otras técnicas como la plicatura meniscocondilar

(38)y debe aplicarse en los casos de gran deterioro de la superficie articular del cóndilo

mandibular. Por otra parte, para la liberación del disco articular de sus inserciones

laterales, la técnica más recomendada es la meningoplastia inicialmente descrita por

Toller (39). Sin embardo, en la actualidad existen diversas técnicas para la eliminación

de las zonas dañadas del anclaje posterior del disco y restablecerlo mediante sutura a

la lámina retrodiscal o a la cápsula articular (30).

Otra técnica quirúrgica descrita en el tratamiento de las ATM es la plicatura meniscal

o meniscopexia descrita por Leopard (40) la cual, a diferencia de la meniscoplastia de

Toller, restringe la movilidad del disco articular, al suturarlo a la cápsula articular

anulando el espacio articular superior. Aunque se ha descrito en algunos casos fallos

en la reposición del disco articular (41).

Se ha descrito otra técnica meniscocondilar, descrita por Weinberg y Cousens (37)

(42) que consiste en la fijación del disco articular al cóndilo, luego de una eminoplastía

y una condiloplastia del polo lateral del cóndilo, favoreciendo la adhesión entre ambas

estructuras. Con este procedimiento se anula el espacio articular inferior, incluso se

han utilizados implantes metálicos con buenos resultados (42)

En ciertos pacientes, cuando el disco está muy deteriorado se considera la cistectomía,

que es una meniscoplastia radical o de sustitución. En estos de desplazamientos muy

graves del disco con cambios severos en la forma del mismo, la discectomía resulta

24
 una alternativa más efectiva que las técnicas de reposición del disco (43) ya sea que se

prefiera no colocar ningún material de remplazo, o que se opte por reemplazarlo por

un material autólogo, que puede ser un colgajo de músculo temporal o cartílago

auricular (44) (que ha demostrado buenos resultados a largo plazo). En este contexto,

la discectomía sin interposición de injerto, ha mostrado buenos resultados clínicos a

largo plazo, a pesar que con frecuencia surgen crepitaciones por degeneración de las

superficies articulares (45).

o Aspectos relevantes de la Articulación Temporomandibular

Existen algunos aspectos relevantes de la articulación témporomandibular que deben

tenerse en cuenta en la evolución clínica del paciente tratado con condilectomía:

• Apertura Bucal

El índice de apertura bucal es una medida que indica la capacidad máxima que tiene

un paciente para abrir la boca. El rango de referencia normal de la apertura mandibular

en el adulto se localiza entre 53 y los 58 mm, con promedio de 40 mm, por lo general,

un niño a partir de los 7 años puede lograr estos promedios de apertura mandibular. En

ocasiones, solo menos del 1.2% de los jóvenes en condiciones normales, tienen una

apertura menor abren menos de 40 mm, por lo tanto, una apertura mandibular menor

puede ser calificada como restringida de acuerdo a la edad y la talla del paciente (46).

Una abertura por encima de 54 mm suele indicar una hiperlaxitud de cualquier

etiología. Si la abertura es menor de 40 mm coexiste una restricción que puede ser

relacionada con una patología de la articulación o de los músculos. Aunque no es un

criterio muy integro, una abertura menor de 25 mm. Frecuentemente está asociado a

25
 un problema articular, y las determinaciones entre 25 y 35 mm con frecuencia se

relacionan a un problema muscular (47).

No obstantes se pueden encontrar en la literatura múltiples excepciones, empero, debe

existir simetría en los movimientos de apertura y cierre mandibular cualquier

desviación del punto inter incisivo inferior mayor de 2 mm se debe considerar

patológico, y, por ende, requerir una evaluación más completa y profunda, de igual

forma, debe tenerse en cuenta la repercusión estética de esta simetría. Por otra parte,

la aparición de dolor, siempre se asocia a un evento patológico, por lo cual, se debe

estudiar su origen (articular, muscular, otitis, etc.) (43) (44).

• Oclusión dental del paciente

El término oclusión significa cerrar, por lo que podemos inferir, en un sentido estricto

etimológico que, la oclusión dentaria se refiere al cierre de los dientes antagonistas;

pero la diversidad de tipos de oclusión, junto a las evidentes diferencias individuales

de los estándares oclusales, han llevado a una revolución de la percepción de oclusión

dentaria, de una descripción simple de contacto entre dientes, a un concepto más

dinámico, donde los dientes, el maxilar, la mandíbula, la articulación

témporomandibular (ATM) y los músculos, permanecen en un equilibrio dinámico que

garantiza el estado funcional del sistema estomatognático (SE) (48).

Por otra parte, otra concepción aplicable a la oclusión, es la relación funcional que se

establece entre los componentes del sistema masticatorio, entre los cuales están

incluidos los dientes, las encías, el sistema neuromuscular, las articulaciones

temporomandibulares y el esqueleto craneofacial. A lo largo del tiempo, los

componentes responsables de la oclusión van evolucionando; los huesos

26
 craneofaciales, los propios dientes y el tejido de soporte periodontal y gingival se van

adaptando en función de estímulos internos y factores externos.

En base a lo expuesto anteriormente, la oclusión definitiva resulta de la interrelación

dinámica y cambiante entre los distintos elementos del sistema neuromuscular. En el

caso de una oclusión dental ideal, se verifican una serie de características (49):

• Es una oclusión céntrica.

• Mantiene una dirección axial

• Conserva una distribución proporcionada de las fuerzas.

• Muestra un espacio interoclusal adecuado.

• Guarda unas relaciones entre los dientes caninos perfectas en los movimientos

laterales.

• Lesiones al nervio facial

El nervio facial o séptimo para craneal (VII) esta descrito como un nervio mixto, al

cual se le atribuyen 4 funciones principales. entre ellas se encuentra la inervación

motora somática de todos los músculos de la expresión facial, la inervación motora

especial para glándula lacrimal, glándulas salivales submandibular y sublingual,

inervación sensitiva especial para los 2/3 anteriores de la lengua e inervación sensitiva

general para la región retroauricular (50). En estos nervios, la estructura de la anotomía

nerviosa consiste en una vaina de tejido conectivo que rodea el axón llamado el

endoneuro, a su vez éstos axones se organizan en grupos denominado fascículo el cual

se encuentra recubierto por otra capa de tejido conectivo llamada perineuro (51).

Por otro lado. Los fascículos están compuestos por 1 a 3 axones en los nervios

pequeños sensoriales, y aproximadamente 200 axones en los grandes nervios, tales

27
como el nervio ciático. Los fascículos se agrupan y se recubren por una capa gruesa

de tejido conectivo llamado el epineuro el cual se divide en epineuro externo e interno.

El epineuro interno contiene los vasos que irrigan y que cursan a través del nervio (47)

(48).

En la década de los cincuenta, se describieron cinco grados de lesión nerviosa

dependiendo de la alteración a nivel de la estructura afectada (52).

Tabla 4. Grados de Lesión del nervio Facial

Grados de Lesión del nervio Facial

Interrupción de la conducción a nivel axonal sin pérdida de la
Lesión de
continuidad de las estructuras que forman el tronco del nervio. No
primer
se evidencia degeneración Walleriana y la pérdida de la función es
grado
totalmente reversible y la recuperación es completa.
Desintegración axonal con ruptura de la vaina de mielina a nivel de
Lesión de la lesión y adyacente a ésta con preservación de las capas y
segundo estructuras que lo componen. No se compromete la integridad de
grado: los tubos endoneurales, por lo que la función es recuperada en su
totalidad.
Lesión severa que se caracteriza por desintegración axonal y
degeneración Walleriana, se desorganiza la estructura interna del
Lesión de folículo evidenciándose la pérdida de la continuidad del tubo
tercer grado endoneural. La reinervación es más complicada, puesto que la
fibrosis intrafolicular que se forma provee un obstáculo para
regeneración, generando una inervación aberrante.
Existe una interrupción del folículo en su totalidad, por lo que ya
no se encuentra demarcado por el epineuro sin embargo se preserva
la continuidad del tronco nervioso. Hay una pérdida de los axones
Lesión de
adyacentes a la lesión y aumento significativo de la reinervación
cuarto grado
aberrante. Se presenta una completa desorganización de la
estructura interna de la fibra nerviosa con la preservación de la
continuidad.
Ruptura de la fibra nerviosa en su totalidad, con pérdida completa
Lesión de
de la función ya que los axones remanentes no son capaces de
quinto grado
alcanzar el folículo y los tubos endoneurales de la porción distal.
Fuente: Chee GH NJ. Facial nerve grading systems. Facial Plast Surgery.16:315–
24. 2001

28
 Aunque esta clasificación, no es tan sencilla para describir los daños por parte de los

electrofisiólogos, se utiliza con mayor frecuencia por los cirujanos para decidir cuándo

y cómo intervenir (52).

o 2.5. Seguimiento por imágenes de la evolución del paciente tratado con

condilectomía de la Articulación Temporomandibular

• Resonancia magnética

La formación de una imagen por resonancia magnética (conocida como tomografía

por resonancia magnética), es un procedimiento, proceso o técnica no invasiva, se

puede considerar un diagnóstico por imagen, que se basa en ondas de radiofrecuencia

emitidas por los protones del tejido examinado, después de ser expuestos a un campo

magnético. Estas ondas o señal emitida por cada protón son detectadas y procesada por

una computadora, quien las transforma en imágenes de alta calidad. Es conveniente

precisar que a diferencia de lo que sucede con los rayos de las radiografías

convencionales, en esta técnica no se emite radiaciones. Se la utiliza principalmente

en medicina para observar alteraciones en los tejidos y detectar cáncer y otras

patologías También es utilizada industrialmente para analizar la estructura de

materiales tanto orgánicos como inorgánicos Por lo general, su médico solicitará una

resonancia magnética para ayudar a Diagnosticar cualquier molestia (53). La

resonancia magnética (RM) como ya se mencionó es una prueba inocua, muy útil, y

algunas veces imprescindible para diagnosticar ciertas patologías. En comparación con

otras técnicas de radiodiagnóstico, permite diferenciar claramente además de los

huesos, todos los tejidos (grasa, músculos, tendones, ligamentos, vísceras y distintas

estructuras). Inicialmente se prescribía para explorar el sistema musculo esquelético y

29
 nervioso, aunque su uso se ha extendido cada vez más a otras áreas como el estudio

del corazón, el abdomen, el tórax o el sistema vascular (54). La RM posee una serie de

características que la convierten en una técnica muy adecuada para estudiar la ATM,

puesto que, no utiliza radiaciones ionizantes y no es invasiva, a diferencia que la TC y

la artrografía, respectivamente. Además, por su resolución y poder de contraste, que

evidencia no sólo el hueso sino también estructuras como el disco articular, lo cual es

un hecho indispensable para el diagnóstico exacto y la planificación terapéutica

adecuada. En otras palabras, la obtención de imágenes en múltiples planos del espacio,

con gran resolución de contraste de partes blandas, ayuda a identificar de forma directa

el disco articular y sus relaciones con las diversas estructuras adyacentes (50) (51).

• Tomografía Cone Beam

La Tomografía Computarizada Cone Beam (TCCB), es una metodología novedosa con

un rápido desarrollo en el diagnóstico por imágenes. Se trata de una tecnología que

suministra imágenes de alta resolución espacial del complejo craneofacial en tres

dimensiones (3D). Durante los últimos años, la cantidad de publicaciones que se

relacionan, o que utilizan esta metodología de la TCCB se ha incrementado de forma

significativa, Sin embargo, se mantiene la inquietud acerca de la significancia de esta

tecnología para conducir a mejores resultados, aportando hallazgos adicionales que

contribuyan con .la certeza en el diagnóstico. Independientemente de esta diatriba, la

aplicación de la TCCB en ciertas especialidades como la ortodoncia es muy

importante, puesto que esta nueva tecnología que se encuentra en continuo desarrollo,

aporta cada vez más y mejores imágenes, de forma rápida, que son necesarias para

responder ante algunos casos como los de recidiva de tumores. La imagen topográfica

30
 permite tener una visión diferente comparando con las imágenes convencionales, la

cual va en concordancia con los movimientos realizados para la corrección de la mal

oclusión o desproporción facial (55)

g. Desarrollo y argumentación

En el desarrollo del estudio se presenta la descripción del caso clínico, en el cual se

refiere en primer lugar el reporte del caso con la valoración inicial del paciente,

incluyendo imágenes del examen físico. Posteriormente se muestran las imágenes de

los estudios complementarios radiográficos y de tomografía Cone Beam, que forman

parte del plan diagnóstico.

• Reporte del Caso

o Ficha del Paciente:

Datos Personales
Nombre: C.P.M.H
Edad: 52 años.
Sexo: Femenino.
Raza: Mestiza.
Ocupación: Ama De Casa.
Estado civil: Casada.
Religión: Testigo De Jehová.
Lugar de nacimiento: Lima
Anamnesis: Directa
Figura 4. Ficha del paciente
Fuente: Elaboración propia
o Motivo de Consulta:

“Mi mordida se está abriendo”

o Enfermedad actual:

Se trata de paciente femenina de 52 años de edad, natural y procedente de lima, sin

antecedentes médicos contributorios, quien refiere inicio de enfermedad actual hace

31
 aproximadamente 3 años, presentando dolor en la articulación temporomandibular

derecha, así como alteraciones de oclusión dental, el cual le provocaba una asimetría

facial y dolor intermitente en región preauricular del lado derecho con un curso

progresivo. Paciente decide ir a odontólogo general donde recibe atención primaria, el

mismo la refiere al servicio de cirugía bucal y maxilofacial del hospital “María

Auxiliadora” para evaluación y tratamiento especializado.

o Antecedentes:

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Médicos: Paciente niega hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, o algún otro

contributario.

• Medicamentos: Paciente niega el uso de medicamentos

• Quirúrgicos: Cesáreas hace 10 años sin complicaciones.

• Hospitalización: Asociado antecedentes quirúrgicos.

• Epidemiológicos: Eruptivas de la infancia sin complicaciones.

• Alérgicos: Paciente niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Madre: Viva aparentemente sano.

• Padre: Vivo con antecedentes de hipertensión arterial.

• Hermanos: 7 aparentemente sanos.

o HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:

• Tabáquico: Hace 30 años.

• Canábicos y Alcaloides: Paciente niega.

• Sexuales: Heterosexual, activo no promiscua.

32
 • Ocupación: Ama de casa.

o Examen físico:

EXAMEN FUNCIONAL:

• General: Paciente refiere sentirse en buenas condiciones generales buena tolerancia a

la dieta completa vía oral, múltiples micciones y evacuaciones sin complicaciones,

niega pérdida de peso, cefaleas, fiebre.

• Buco maxilofacial: Paciente refiere una mal oclusión dentaria, el cual le provoca

asimetría facial, dolor intermitente en región preauricular del lado derecho. Niega

disfagia, odinofagia, odontalgias.

EXAMEN FÍSICO:

• General: Se evidencia paciente en buenas condiciones generales, eupneico, hidratado,

normo térmico a la palpación, LOTEP, piel morena, hidratada, turgencia y elasticidad

acorde a su edad; tórax simétrico, normo expansible, ruidos respiratorios presentes, sin

sibilantes ni agregados, ruidos cardíacos presentes sin saltos ni galopes, abdomen

plano depresible, ruidos hidroaéreos presentes normales en tono y frecuencia, pulsos

periféricos presentes, frecuencia y amplitud conservados, extremidades presentes con

movimientos conservados.

EXAMEN FÍSICO ESPECIALIZADO:

• Cabeza: Normo cefálico, con ausencia de tumoraciones o reblandecimientos.

• Ojos: Globos oculares presentes, movimientos oculares de ojo izquierdo conservado.

Movimientos oculares conservados.

• Oídos: Pabellones auriculares presentes, Conductos auditivos externos permeables, sin

secreciones.

33
• Nariz: Simétrica, fosas nasales permeables.

• Cara: Asimetría facial, a expensas de tercio medio e inferior facial, donde se evidencia

un canteo comisural, desviación del mentón hacia la derecha.

• Boca: Labios hidratados, apertura bucal limitada de 25mm aproximadamente,

dentición permanente edentulismo parcial, mordida abierto posterior derecho, línea

media inferior desviada hacia la izquierda. Fondo de surco y encías sin lesiones

aparentes.

• Atm: Lado derecho, sintomático no crepitos ni chasquidos. Lado izquierdo,

asintomático, presencia de crepitantes y chasquido.

FOTOS CLÍNICAS DEL EXAMEN FÍSICO:

• Fotos extraorales:

Figura 5. Fotos de frente y perfil evidenciando la asimetría facial

Fuente: Elaboración Propia
La figura 5 presenta la asimetría facial, a expensas de tercio medio e inferior facial,

donde se evidencia un canteo comisural, desviación del mentón hacia la derecha.

34
• Fotos intraorales:

Figura 6. Fotos intraorales de frente y perfil

Fuente: Elaboración Propia

La figura 6 se refiere a la dentición permanente edentulismo parcial, mordida abierto

posterior derecho, línea media inferior desviada hacia la izquierda. Fondo de surco y

encías sin lesiones aparentes.

o Impresión diagnóstica:

• Tumoración en articulación témporomandibular.

• Hiperplasia condilar.

o Plan diagnóstico:

• Radiografía panorámica.

• Tomografía Cone Beam.

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA:

Figura 7. Radiografía Panorámica

Fuente: Elaboración Propia
35
 Descripción: En la radiografía panorámica se pudo observar diferencia anatómica de

los cóndilos mandibulares, se evidencio un aumento de volumen del cóndilo derecho,

presentándose de forma irregular, con densidades mixtas y aspecto esclerosado, bien

delimitada.

TOMOGRAFÍA CONE BEAM:

Figura 8. Tomografía Cone Beam

Fuente: Elaboración Propia

Descripción:

A. Reconstrucción 3D: vista frontal del macizo facial, se evidencia desvió del mentón

hacia la izquierda, un aumento de volumen en cóndilo derecho mandibular, el cual

provoca mordida abierta posterior ipsilateral.

B. Reconstrucción 3D lateral derecha: agrandamiento de cóndilo mandibular, provocando

mordida abierta ipsilateral.

C. Reconstrucción 3D lateral izquierda: cóndilo mandibular izquierdo de aspecto normal.

D. Corte coronal: asimetrías de rama y cóndilos mandibulares a expensas del lado

derecho.

36
E. Corte axial: se evidencia un gran aumento de volumen del cóndilo derecho en

comparación con el izquierdo.

o Plan de tratamiento:

• Riesgo quirúrgico: cardiovascular Tipo 1.

• Exámenes de laboratorio.

• Resección de tumoración (Condilectomia baja) en sala de operaciones.

o Resultados del Plan Quirúrgico:

Los resultados se muestran según el orden de los objetivos planteados.

• Descripción de la condilectomía baja como tratamiento único en el

osteocondroma en la articulación témporomandibular en un paciente.

o Reporte Operatorio

Previo a evaluaciones pertinentes y consentimiento informado (anexo 1) la paciente es

llevado a sala de operaciones bajo anestesia general, entubación naso traqueal. Previo

asepsia y antisepsia. Se realizó la preparación del campo quirúrgico, señalización de

la incisión abordaje pre auricular, se procede a la infiltración de vasoconstrictor,

seguido de la incisión cutánea la cual se hace a través de la piel y tejidos conectivos

subcutáneos (incluyendo fascia temporo-parietal) hasta la profundidad de la fascia

temporal. Seguido de la disección hasta la capsula de la articulación temporo

mandibular, hasta conseguir la exposición de los espacios interarticulares y

localización de la patología.

Se realiza identificación de la patología tomando puntos de referencia anatómicos

antes estudiados en la tomografía Cone Beam, para realizar marcajes óseos y de esta

manera evitar lesiones a estructuras adyacentes. Se realizar la condilectomía con pieza

37
 de baja velocidad, seguido del remodelado del nuevo cóndilo mandibular. Se obtuvo

una oclusión. Se procedió a la reposición del disco articular. Se verificó hemostasia y

se procedió al cierre por planos. La muestra de la lesión tumoral es llevada a estudio

anatomopatológico dando como resultado Osteocondroma mandibular (anexo 2).

o Tratamiento Quirúrgico en Sala de Operaciones

Figura 9. Resección de tumoración (Condilectomia baja).

• Paciente pasa a recuperación sin complicaciones.

• Se indicó terapéutica en hospitalización:

o NPO por 6 horas, luego tolerancia vía oral.

o Ceftriaxona 1gr. EV C/12 horas.

38
o Clindamicina 600mg. EV C/8 horas.

o Ketoprofeno 100mg. EV C/8 horas.

o Tramadol 50mg. SC PRN Dolor intenso.

o Dexametasona 4mg. EV C/8 horas.

o Ranitidina 50mg. EV C/8 horas.

o Dimenhidrinato 50mg. PRN Náuseas y vómitos.

o Metamizol 1gr. PRN temperaturas mayor 38.5 C°.

• Posición semi sentada.

• Paciente sale de alta al tercer día de la cirugía, asintomática, con leve inflamación en

región pre auricular del lado derecho herida en proceso de cicatrización, apertura bucal

disminuida 20 mm aproximadamente con una oclusión estable.

• Se dan indicaciones para la casa:

o Clindamicina 300mg. C/8 horas hasta completar dosis de 7 días.

o Cefadroxilo 500mg. C/12 horas por 7 días.

o Ibuprofeno 400mg. Cada 8 horas condicionado a dolor.

El procedimiento quirúrgico y manejo del paciente descrito anteriormente, es

consistente con los abordajes conservadores de las cirugías con fines de tratamiento de

las patologías de la articulación del cóndilo mandibular reportados en los últimos años

(7) (11) (21). Este tipo de manejo quirúrgico viene siendo usado en los casos donde

las características de la patología lo permitan, sobre todo tomando en cuenta la

evolución favorable del paciente y la disminución de riesgos de complicaciones

postquirúrgicas (11) (46) (20).

39
• Evolución clínicamente del paciente tratado en el servicio de cirugía bucal y

maxilofacial del hospital María Auxiliadora.

o Post-operatorio al año. Aspecto Físico

Figura 10 Imágenes Post operatorio al año

En la figura 10 se muestra las fotografías obtenidas del examen físico realizado al

paciente durante una consulta después de un año de la cirugía, para evaluar la

evolución en el postoperatorio al año. Además, se puede evidenciar simetría facial del

paciente. Por otra parte, también se muestra una oclusión palpebral normal, donde no

se evidencian daños motores. Por otro lado, también se puede observar la cicatriz en

región pre auricular eutrófica de aspecto normal.

Figura 11. Apertura bucal Post operatorio al año

40
Apertura bucal conservada 30mm aproximadamente. Dentición permanente

edentulismo parcial, mal oclusión dental. Fondo de surco y encías sin lesiones

aparentes.

Estos resultados son consistentes por los reportados por Mehra (22) (56) quien

encontró una recuperación de la simetría facial y la oclusión dental en pacientes que

fueron sometidos a condilectomía conservada sin aposición. De igual forma, Tanaka

et al (10), obtuvieron resultados similares en una paciente a quien le removieron con

una condilectomía baja, un osteocondroma de la articulación témporomandibular.

Estos autores reportaron la ausencia de recidivas por un año.

1.9.3. Comparación por imágenes el manejo quirúrgico pre y post-operatorio del

osteocondroma de un paciente tratado

La figura 12, muestra los estudios complementarios por Cone Beam con

reconstrucción de imágenes en 3 dimensiones, con imágenes correspondientes a la

valoración preoperatoria y la evolución del postoperatorio después del primer año.

En estas imágenes se observa la masa tumoral, así como el evidente desvió del mentón

hacia la izquierda, con aumento de volumen en cóndilo derecho mandibular, el cual

provoca mordida abierta posterior ipsilateral.

41
 Figura 12. Tomografía Cone Beam. Pre Operatorio

Por otro lado, en la valoración postquirúrgica realizada 1 año después de la cirugía, se

observó una evolución favorable al demostrarse mejoría en la simetría anatómica del

macizo facial, sin rastro o evidencia de recidiva de tumoración (figura 13).

Figura 13. Tomografía Cone Beam. Post Operatorio

42
 Figura 14. Radiografía Panorámica Pre Operatorio (A) y Post Operatorio (B)
Comparativa de radiografía panorámica pre operatoria (A) y post operatoria al año (B)

donde se evidencia corticalización del cóndilo derecho, sin recidiva de tumoración.

Estos resultados son consistentes con las valoraciones con estudios complementarios

por imágenes mostradas por Canseco y Villa (11) en su reporte de la hiperplasia

condilar mandibular, así como Mayta et al (12), quienes investigaron sobre osteomas

en la región cráneo-maxilo-facial y Sandoval, Troncoso y Ferreira (13) quienes

abordaron algunos problemas clínicos causados por los osteocondromas. Todos estos

autores, coinciden en la ventaja de realizar el seguimiento postquirúrgico de los

pacientes con valoraciones por imágenes, no solo radiográficas, sino por tomografía

computarizada Cone Beam.

h. Conclusiones

1. La condilectomía baja resulto ser una técnica muy útil, durante el abordaje quirúrgico

como tratamiento único del osteocondroma en la articulación témporomandibular, en

un paciente tratado en el servicio de cirugía bucal y maxilofacial del hospital María

Auxiliadora, puesto que redujo las posibilidades de complicaciones postquirúrgicas.

2. El paciente con osteocondroma en la articulación témporomandibular, tratado con una

condilectomía baja tuvo una evolución clínicamente favorable mostrando una

43
 corrección en la simetría anatómica del macizo facial, así como una corticalización del

cóndilo derecho, sin recidiva de tumoración.

3. La comparación por imágenes del manejo quirúrgico pre y post-operatorio del

osteocondroma en la articulación témporomandibular, resulta un protocolo muy útil

para el seguimiento de la evolución del paciente, así como de los resultados de la

cirugía, del paciente tratado en el servicio de cirugía bucal y maxilofacial del hospital

María Auxiliadora y de otros Hospitales de la Región.

44
 III. BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS
Consentimiento informado de la paciente.
Resultado del estudio anatomopatológico.