Assurant Argentina Compañía de Seguros S.A.
Ing. Enrique Butty 240 Piso 15 - (C1001AFB) CABA – Argentina (*)
3 3 Teléfono: 0800-444-4283
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FORMULARIO DE DENUNCIA DE SINIESTRO
SEGURO PROTECCIÓN MOVISTAR
EN SOLO 3 PASOS PODES INICIAR LA GESTIÓN DE TU SINIESTRO
1. Completa el formulario
2. Escanea la documentación a presentar
3. Enviala por e-mail a
[email protected] Documentacion a presentar
• Copia del DNI del titular de la poliza
• Copia de la denuncia policial
Datos personales a completar
Datos del titular, adicional o reclamante
NOMBRE Y APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
DEL TITULAR:
DOMICILIO REAL:
(CALLE/C. POSTAL/CIUDAD/PROVINCIA)
TIPO DE PERSONA: FÍSICA JURÍDICA NACIONALIDAD: SEXO: M F
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CUIL/CUIT/CDI:
NÚMERO DE TELÉFONO COMERCIAL NÚMERO DE TELÉFONO PARTICULAR DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
¿HAS HECHO ALGÚN RECLAMO PREVIO BAJO GARANTIA MOVISTAR? SÍ NO EN CASO AFIRMATIVO, ¿CUANDO? (DIA, MES ,AÑO)
INFORMACIÓN DEL SINIESTRO
FECHA DEL SINESTRO: FECHA DE COMPRA DEL EQUIPO:
DATOS DEL
MARCA: MODELO: N.° DE IMEI:
EQUIPO
N.° DE TELÉFONO CELULAR:
1
INFORMACIÓN DEL SINIESTRO
Por favor, describí de la forma más precisa, cómo se produjo el siniestro
Si algún requisito del formulario no pudiera ser cumplimentado, podrías explicarnos brevemente los motivos del inconveniente.
Pasadas las 24 horas de haber presentado la documentación completa, nos comunicaremos vía correo electrónico para
informarte si es necesario el envío de documentación complementaria o para indicarte la resolución de tu siniestro.
DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo juramento que los datos consignados en esta denuncia son exactos en todas sus partes “la recepción de esta solicitud no implica
la aceptación del riesgo”. Se notifica que a consecuencia de esta denuncia puede ser llamado por un estudio liquidador de siniestros, conforme
a la Ley de Seguros 17418 para verificar sus circunstancias y el alcance de la prestación a cargo del asegurador.
IMPORTANTE: El asegurado toma conocimiento que está obligado a suministrar al asegurador la información necesaria para
verificar el siniestro o la extensión de la prestación a su cargo y a permitirle las indagaciones necesarias a tal fin.
Hasta tanto ello ocurra, quedan interrumpidos los plazos para que el asegurador se pronuncie
acerca del derecho del asegurado. Articulo 46 de la ley de Seguros
FIRMA DEL DENUNCIANTE LUGAR Y FECHA