Permiso de Trabajo en Frio
HSE-F-74
REV.(02)- DIC 2019
LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE ALERTA, EXPLOSIÓN, INCENDIO O SEÑAL DE EVACUACIÓN DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO
EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR A:
Fecha de emisión:______________________ Validez Desde_Día:_____Mes:______Año______Hora_______ Hasta Día:_____Mes:______Año______Hora_______
Emitido por:_______________________________ Planta/ Dpto.______________________________________ Co-firmante, si se requiere:__________________________________
Responsable del trabajo:_______________________________ Obra:__________________________ Listar el número de trabajadores:_____
SECCIÓN I - PERMISO DE TRABAJO DE ÁREA GENERAL- Completar en todos los Permisos
1. El trabajo se LIMITA a lo siguiente ( Alcance del Trabajo - Descripción y Area/Equipo)______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Verificar si se usan las siguientes herramientas o se realizan las siguientes tareas.
Herramienta eléctrica o neumática Elevación de personas Trabajo manual
Trabajo sobre cabeza/con
proyección de partículas Soldadura/corte oxy-gas combustibles Operaciones de Equipos Eléctricos
Hidrolavado Trabajos sobre agua Soldadura/corte por arco eléctrico
2. Peligros físicos: Liste los peligros no cubiertos por los EPP's para las herramientas/tareas indicadas en 1. Indique si se requiere protección adicional. N/A
} Ruido Bordes Agudos Proyección de partículas
Caídas ............< de 1.80 m ........... Estrés por calor Fumigaciones
Electricidad/Alta tensi Explosión de Polvo Otros ________________________
3. Protección requerida por los peligros. Listar los EPP's o precauciones requeridas para protegerse contra los peligros no cubiertos por los EPP's del área o las herramientas
a usar o tareas a realizar.
Ropa Protección de pies y piernas Barrera/Señales de advertencia
Delantal P.V.C Botas de goma ( con puntera de acero) Peligro
Capa de agua Zapatos de seguridad Precaución
Mameluco descarta Otros:__________________________ Trabajos con Quimicos
Salvavidas Protección auditiva Otros:________________________
Chaqueta de cuero Tipo Inserto Protección contra caídas
Otros:___________________ Tipo copa Arnés de Seguridad
Protección facial y ocul Protección respiratoria Amarre: Simple Ajustable
Mascara facial Barbijos descatables. Tipo__________________ Doble Retráctil
Anteojos con prote Respirador autónomo Guantes
Antiparras de oxico Mascara de cara completa Baqueta Nitrilo p/liq. Combus.
Careta de soldador Semimascara Cuero Resist. al calor
Otros_______________________
Tipo de filtro______________________________ Otros_________ Dieléctricos
4.- El personal del área potencialmente afectado y y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar... SI N/A
5.- Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del permiso Condiciones para interrumpir el permiso
Informe de los cambios que afectan la seguridad del trabajo
6.- La persona que recibe el permiso asegurará que todos los trabajadores: Nombre del receptor del permiso: …………................................
Si No Si No
[Link] recibido una orientación completa en seguridad [Link] el sistema de alarma de emergencia y punto de reunión
[Link] sido advertido de los peligros del trabajo y del área F. Conozcan los lideres del sector donde están trabajando
[Link] la ubicación de los hidrantes y matafuegos G. Hayan inspeccionado las herramientas/equipos
[Link] la ubicación de los teléfonos H. Comprendan el impacto ambiental de la tarea a realizar
SECCIÓN II - TRABAJO EN FRIO -
Si N/A SI N/A
A.- Se ha delimitado el área evitando afectar a terceros E.- Las botellas de gases se encuentran lejos de fuentes de calor
B.- ¿Se definieron los procedimientos de respuesta a F.- ¿El líder del equipo de trabajo y los trabajadores entienden,
emergencias, alarmas, ubicación de puntos de reunión, aceptan, se comprometen y responsabilizan con el cumplimiento
rutas de evacuación, equipos de extinción de fuego, de las medidas de seguridad establecidas en el AST para la
control de derrames, entre otros? ejecución del trabajo?
C.- Se tomo la medición de oxigeno G.- Las mangueras de las instalación se encuentran en buen estado
D.- El OP que ingresa es conciente de los riesgos a los que H.- De requerirse, se suspendieron actividades simultaneas que
está expuesto puedan generar riesgo
E.- Exclusión en un radio de 15 metros de cualquier elemento I.- El OP conoce la disposición que debe hacer de los residuos
combustible o inflamable generados en la actividad
F.- Si el trabajo se va desarrollar en tanques,ductos colectores, J.- De requerirse, se instalaron pantallas o mámparas para protección
[Link]án estos limpios y libres de toda sustancia peligrosa de radiación lumínica
SECCION III - ACEPTACIÓN DEL EJECUTOR DEL TRABAJO / SUPERVISOR : Aceptamos que las SECCION - IV - VERIFICACION EN SITIO POR PARTE DE HSE.
condiciones y protecciones establecidas en el PT se cumplen: Autorizo a realizar el trabajo en razon a que he verificado las
condiciones solicitadas en el PT y AST
Ejecutor : Supervisor HSE del proyecto:
Firma : Firma : Firma
Fecha : Fecha : Hora Fecha: Hora:
SECCION V - RENOVACION O SUSPENSIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO:
RENOVACION SUSPENSIÓN
Fecha Desde Hasta Ejecutor Supervisor Fecha Desde Hasta Ejecutor Supervisor
