PARA EL LLENADO LEA EL INSTRUCTIVO Y UTILICE LETRA LEGIBLE E IMPRENTA
MINISTERIO DE CULTURAS, DESCOLONIZACIÓN
Y DESPATRIARCALIZACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL
DEPÓSITO LEGAL
FORMULARIO DE REGISTRO DE DEPÓSITO LEGAL DE OBRAS IMPRESAS
Nro. de Depósito Legal
DATOS DE LA OBRA
Título:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………....
Recurso: Libro Folleto Mapas y Planos Videos Fotografías Postales, afiches y similares Otros: ………..…….….
Formato: Impreso Soporte Digital Otros:………………………………………………………………………………………………..………
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Número de edición:…………………..………… Individual Colectiva Institucional Anónima Seudónima
Lugar de publicación:…………………………… Inédita Editada Póstuma Traducción Compilación
Tiraje:…………………………………………… Temática de la obra:…………………………………………………………………………………….
Número de páginas:…………………………….. Observaciones Generales:………………………………………………………………………………
Medidas:………..……………………………… …………………………………………………………………………………………………………..
DATOS DEL AUTOR O AUTORES
Nombre:......................................................................................................................................C.I.:......... .........................................
Lugar y fecha de nacimiento:....................................................................................... Teléfonos:......................................................
Dirección:...................................................................................... Correo electrónico: .....................................................................
Coautores………………………………………………………………………………………………...C.I.:……………………………………..
Coautores…………………………………………………………………………………………….…..C.I.:…………………………………….
Coautores………………………………………………………………………………………………...C.I.:………………………………….....
DATOS EDITOR / RIAL:.................................................................................................................................................................
Nombre responsable de la Editor/rial: ........................................................................ Dirección:.......................................................
Correo electrónico:.................................................................Tel. y Cel. ..................................... Ciudad: .........................................
NOMBRE DE LA IMPRENTA: ..............................................................NIT:.........................................................................
Nombre del responsable de la Imprenta: ........................................................................ Dirección:...................................................
Correo electrónico:.................................................................Tel. y Cel.: .................................... Ciudad: ........................................
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DATOS DEL SOLICITANTE: ..............................................................................................................................................
Dirección: .......................................................................................................Tel. y Cel.: ..................................................................
Correo electrónico: ................................................................................ Ciudad: ...............................................................................
En representación de: ...........................................................................................................................................................................
Sucre,…………..de…………………………………
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Firma del solicitante
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V°B° Registro Depósito Legal
CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO
El Repositorio Nacional, certifica que...............................................................................................................................................
ha realizado la entrega de 5 (cinco) ejemplares por concepto del cumplimiento del Depósito Legal. La
Sucre,............. de....................................................................
V° B° Repositorio Nacional
NOTA. Este formulario constituye una declaración jurada a los datos expresados por el solicitante. Una vez llenado el Formulario, anexar la cedula de identidad del autor y/o autores.
DIRECCIÓN ARCHIVO Y BIBLIOTECA NACIONALES DE BOLIVIA – DEPÓSITO LEGAL:
Calle España N° 43 Teléfono (591) 4-6452886 Correo Electrónico:
[email protected]Plazo de entrega: El responsable del registro debe entregar 5 ejemplares en un plazo de 30 días de concluida la impresión de la obra.
