PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Recolección de datos:
Fuente Primaria
Nombre: Emerson Josué Reyes Tobar
Edad: 24 Años
Estado Civil: Soltero
Procedencia: Morales Izabal
Lugar de Nacimiento: Morales Izabal
Religión: Cristiano
Escolaridad: 3ro. Básico
Nombre del Padre: William Orlando Reyes
Nombre de La Madre: Emelina Anabella Tobar
Número de Hijos: 0
Motivo de consulta:
Debilidad General, pérdida de fuerza, hedematizacion
Historia clínica
Paciente con debilidad en cuerpo con 2 días de presentar pérdida de
fuerza, dolor intenso en miembros inferiores y superiores.
Observación de enfermería
Paciente se observa consiente y orientado, en su unidad, pero
manifestando incomodidad y refiriendo dolor al intentar movilizarse, se
observa intranquilo.
Interrogatorio
1. ¿tomo algún medicamento cuando empezó a sentir dolor?
Sí, pero no recuerdo el nombre del medicamento
2. ¿hace cuanto tiempo a presentado síntomas de debilidad y
pérdida de fuerza?
Hace 4 días.
Perfil social:
o Casa propia: Si
o Techo: Lámina.
o Paredes: Cemento
o Piso: Concreto
o Agua: de pozo
o Energía Eléctrica: Si
o Baño: lavable.
o Vehículo. Motocicleta
Datos objetivos:
Paciente se observa agitado, sudoroso, intranquilo, quejumbroso,
necesita ayuda para poder movilizarse fuera de cama y ayudarle en su
alimentación.
Datos subjetivos:
o Refiere dolor general.
o Refiere pérdida de fuerza en miembros inferiores y superiores
para realizar sus actividades cotidianas.
o Refiere preocupación pues tiene miedo de perder su trabajo por
los días de hospitalización.
o
Datos patológicos
Antecedentes Quirúrgicos
o No refiere
Antecedentes Alérgicos:
A la amoxicilina más acido clavulanico
Antecedentes Traumatológicos
No Refiere
Antecedentes Toxicológicos
No Refiere
Antecedentes Personales
No Refiere
Examen Cefalocaudal
Cabeza: simetría ovalada, sin presencia de deformidades óseas en el
cráneo, cabello y cuero cabelludo limpio.
Ojos: pupilas isocoricas, hidratadas
Oídos: presencia de cerumen normal, canal auditivo sin presencia de
cuerpos extraños.
Boca y garganta: sin presencia de lesiones, con capacidad de morder y
deglutir adecuadamente.
Cuello: con movilidad sin presencia de masas, edemas o lesiones.
Extremidades superiores: simétricas sin presencia de fracturas
Cardiaco: frecuencia cardiaca rítmica y sincrónica.
Respiratorio: murmullo vesicular audible en ambos pulmones
Gastrointestinal: abdomen blando sin presencia de masas
Urinario: excreta de orina de aspecto normal
Piel: simétrica uniforme sin presencia de cicatrices de consideración
Extremidades inferiores: simétricas con presencia de edematizacion
Signos vitales
P/A: 126/69
P: 117
R: 96
T: 37.5
Tratamiento
SULFATO DE MAGNESIO 1GR IV CADA 8 HORAS
RANITIDINA 50MG IV CADA 12 HORAS
COMPLEJO B 2 ML IV CADA 12 HORAS
Laboratorios
Hematología Completa
QQSS
Exámenes Especiales
Organización de datos según las necesidades de MASLOW
Necesidades Fisiológicas
Necesidades Protección y seguridad
Necesidades de Amor y pertenencia
Necesidades de Autoestima
Necesidades de Autorrealización
Dx. Médico:
Dx. Enfermería: priorizar las necesidades del paciente
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.
Nombre del paciente:Edad:Servicio:
Dx. Médico:Número de cama:Fecha:
Dx de Enfermería Objetivos Acciones Fundamentación científica Evaluación
Firma del estudiante firma de la jefe de servicio firma de la supervisora de práctica
