Trabajo Orig Calidad de Vida en Cirugia Antirreflujo Daniel Pirchi, Roberto Cerutti’, Nicolas Peral”, Pablo Martinez”, Pablo Medina”, Eduardo Porto™ Servicio de Cirugia General - Hospital Britanico de Buenos Aires * Cirujanos de planta del Servicio - Sector Cirugta Esofagogastrointstinal * Residentes del Servicio ‘Jefe del Servicio Correspondencia O. Daniel irchi Peril 74, Hospital Britnico, Buenos Ares, Argentina. Fax: 011-409-6400 dpivchi@[Link] Resumen Antecedentes: la eficacia de la cirugia antirreflujo laparoscépica (CAL) en el tratamiento de la Enferme- dad por Reflujo Gastroesofaigico (ERGE) fue demostrada en muchos estudios a corto plazo. Bl objetivo de nuestro estudio es evaluar resultados alejados de la CAL incluyendo calidad de vida, para los sintomas atipicos (SA), tipicos o ambos. Métodos: desde 2002 a 2005, se registraron prospectivamente 81 pacientes operados de CAL en 3 gru- pos: I (t{picos), IT (atipicos), II (mixtos). Ellos se evaluaron con score GERD-HRQL y el GIQLI a los que se agregé un cuestionario especifico para SA. Resultados: la morbilidad hospitalaria fue del 1,2%, y el 98,7% estuvo libre de reflujo al final del estu- dio, Quedaron con sfntomas, 1 paciente del grupo I (éxito=97,9%), ninguno en el grupo Il y 5S pacientes del grupo III que tuvieron SA persistentes pero con pHmetria postoperatoria normal (Exito= 79,19). Se registr6 buen desempefio con ambos scores, sin hallarse diferencias entre grupos. Conclusiones: la CAL puede realizarse en forma segura, con baja morbilidad y alcanzando excelentes re- sultados y calidad de vida en el control de sintomas tipicos y atipicos. En el grupo de pacientes con sinto- mas mixtos existe el riesgo de diagnosticar preoperatoriamente SA no relacionados con ERGE que per- sistirdn en el postoperatorio. Palabras clave: enfermedad reflujo gastroesofagico - cirugia antirreflujo - calidad de vida Abstract Quality OF Life After Antireflux Surgery Background: several studies have demonstrated laparoscopic Nissen fundoplication (LNF) for the treat- ment of gastroesophageal reflux disease (GERD) to be efficient at short term follow-up evaluations. The aim of this study was to evaluate midterm results for LNF including quality of life, for typical, atypical symptoms (AS) or both. Methods: from 2002 to 2005, 81 patients who underwent LNF were entered into a prospective databa- se in three groups: I (typical), Il (atypical), III (both).They were evaluated with the GERD-HRQL and GIQLI survey and an added questionnaire for AS (mean follow up: 4,2 years). Results: hospital morbidity was 1,29, and 98,7% were free of reflux at the end of the study. Symptoms were still present in 1 patient of group I (success: 97,9%), no patients of group Il and 5 of group III who had persistent AS but normal postoperative pH monitoring (success: 79,19). Good performances of qua- lity of life were recorded with both scores, without differences between groups. Conclusions: LNF can be performed safely with low morbidity, yielding excellent results and quality of life at the control of typical and atypical symptoms. In the group of patients with combined symptoms there is a risk ro diagnose AS not related to GERD. Key words: gastroesophageal reflux disease - antireflux Surgery - quality of life Vol. Ill Nunexo 3, 2008troduc La enfermedad por reflujo gastroesoffgico (ERGE) es uno de los trastornos digestivos mas frecuentes en el mundo occidental”. Esta enfermedad se ma- nifiesta en general por sintomas esofégicos, tales como pirosis y regurgitacién. Estos sintomas son conocidos como sintomas "tipicos" que excluyen tuna serie muy dispar de sintomas denominados co- ‘mo “atipicos, algunos propios del es6fago, como el dolor toracico no cardiogénico, y la gran mayo- ria extraesofagicos, tales como sintomas respirato~ rios u otorrinolaringolégicos. Estos sintomas cau- san un deterioro considerable de la calidad de vida de estos pacientes, condicién para que el reflujo se considere como enfermedad. El tratamiento mas indicado de la ERGE es la me- dicaci6n con inhibidores de la bomba de protones (BP), con resultados variados de acuerdo al sinto- ma involucrado™. La cirugta antirreflujo se reservé tradicionalmente para la ERGE complicada con e- sofagitis severa o refractaria, pero con la llegada en 1991 de la técnica laparose6pica ha ido aumentan- do sus indicaciones**. Estudios han sugerido que cesta cirugia podria asociarse con reaparici6n de sin- tomas y reinicio de medicacién IBP 0 con altera- ciones digestivas'. Con tan poco tiempo de desa- rrollo recién ahora pueden hallarse publicaciones que analicen sus resultados a largo plazo"***. Dado que la técnica laparoscépica ha ido progresando en la Gltima década, faltan atin estudios que evalien la cficacia terapéutica con técnica actualy que inchu- yan evaluaciones de calidad de vida. Ademés, pocas publicaciones dividen los resultados de acuerdo al tipo de sintomas (tipicos, atipicos © mixtos). Entre ellos, los sintomas atipicos son los mas dificilmen- te evaluables, no incluyéndose los mismos entre los cuestionarios habituales. Ningéin estudio en nues- to pais ha planteado el efecto de esta cirugia sobre la calidad de vida alejada. El objetivo de nuestro trabajo es evaluar los resulta dos a largo plazo de la cirugfa antirreflujo laparos- pica y determinar el estado de calidad de vida a- Iejado, de acuerdo a los sintomas de los pacientes. Materiales y métodos Entre 1998 y 2008 se realizé se realizé el registro prospectivo de los 308 pacientes sometidos a ciru- gia antirreflujo laparoscépica en el Hospital Brité- nico de Buenos Aires. De éstos, los intervenidos en- tre enero de 2002 y mayo de 2005 constituyeron la poblacién en estudio, quienes fueron encuesta- dos en el mes de mayo de 2008, obteniéndose un seguimiento de 3 a 6 afios (promedio 4,2 afios). De los 82 pacientes operados se excluye uno que no pudo ser encuestado (seguimiento 98,796). La mu- estra final fue de 81 pacientes cuya composicién se presenta en la Tabla 1. ‘Tabla |. Poblacién en estudio (0-81) Edad 48 afios (30-79) Sexo: + Femenino 42 (54%) = Masculino 39 (48.1%) Indice de masa corporal 27,2 (21-34) Riego anestési (score ASA >2): [eC Estudios preoperatorios: -VEDA 100% = Rx seriada 100% = Manometria 100% - pHmetria 481% ERNE (Enf. Reflujo no erosiva) [6 (7.4%) Esofagitis severa 19 (23.4%) Hernia hiatal 62 (765%) Barrett 24 (29,6%) Presién del EI (mm Hg) 35828 Los pacientes fueron divididos en 3 grupos: 48 pa- cientes ($9,296) fueron del grupo I (sélo sintomas tépicos), 9 (11,196) con asma o laringitis fueron del grupo II (s6lo atfpicos) y los 24 restantes (29,66) fueron del grupo Ill (mixto). Todos los pacientes del grupo III presentaron pirosis como s{ntoma principal, a los que se asociaban tos (en 6), asma (en 4), laringitis (en 5), dolor toracico (en 3) 0 va- rios sintomas atipicos (en 3). Se consideraron como pacientes con sintomas ati- picos a aquellos, en quienes una [Link] la ERGE, se hubieran descartado patologias neumo y otorrinolaringolégicas. Los tres grupos fueron similares en edad, indice de masa corporal, y riesgo quiriirgico; sin embargo hubo una proporcién mayor de pacientes de sexo femenino en el grupo Il (7 de 9 pacientes, 77,79). ‘Todos los pacientes realizaron tratamiento previo con inhibidores de la bomba de protones por pe- riodos mayores a 1 affo y fueron estudiados preo- peratoriamente mediante radiografia seriada eso- fagogastroduodenal, videoendoscopta digestiva al- ta (VEDA) y manometria esofégica. Solo se realiz6 estudio de pHmetria esofagica a 39 FRoNTERAS EN MEDICA. 9)pacientes (48,196); este subgrupo incluye a la tota- lidad de los 33 pacientes de los grupos [ly II, a los {que se agregaron otros 6 pacientes sin hallazgos de esofagitis en la VEDA, definidos como Enferme- dad por reflujo No Erosiva (ERNE). Todos los estu- dios pHmétricos confirmaron reflujo patolégico. En todas los casos se realizé una fundoplicatura la- parosc6pica de 360° tipo "floppy-Nissen" con sec- cci6n de los vasos cortos superiores mediante sella- dor vascular (bisturf arménico) y cierre de los pila- res diafragméticos mediante sutura irreabsorbible. Todos los pacientes realizaron un control clinico a Ja primer semana postoperatoria, otro control cl- nico con radiografia seriada esofagoggstrica al mes, otro mas VEDA lucgo de los 6 meses de postope- ratorio y luego un control anual. En los controles clinicos se definié a la disfagia co- mo la dificultad para tragar s6lidos. Esta variable fue dividida en "temprana" y "tardia o persistente’, La primera fue aquella que inicia desde el postope- ratorio inmediato y se prolonga sin agravamiento hasta los dos meses de la intervencién. La disfagia “tardia" fue aquella que persistié mas allé del 2° mes postoperatorio, y que fue registrada en el con- trol clinico del 6° mes. Se realiz6 pHmetria de control s6lo en los pacien- tes con persistencia de sintomas en el postoperato- rio. Solo se realizé manometria de control en a~ quellos que presentaran disfagia tardia. Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestio- nario de calidad de vida en mayo de 2008. Se utilizé una combinacién de items de 2 cuestio- narios modelo, el GERD-HRQL (Calidad de vida relacionado a ERGE), y el GIQLI (Calidad de vida gastrointestinal). El GERD-HRQL (de las siglas en inglés Gastroe- sofageal reflux disease-Health related quality of li fe) 36 evalia 10 items que focalizan en sintomas tipicos (pirosis, disfagia, dolor, meteorismo) mas tuna evaluacién final de satisfacci6n con su condi- ci6n actual. Cada {tem otorga un puntaje de 0 (me- jor 0 ausencia del sintoma) a 5 (peor). La suma de todos los puntos individuales lleva a un puntaje fi- nal de 0 (mejor) a 50 (peor), considerindose favo- rable un score final menor a 10. EL GIQLI (de las siglas en inglés GastroIntestinal Quality of Life) 42 consta de 36 items que evaliian no solo los sintomas tipicos (19 ftems, 0-76 pun- 103) sino también otras variables como el estado emocional (5 items, 0-20 puntos), funciones fisi- cas (7 ftems, 0-28 puntos), funcién social (4 ftems, 0-16 puntos), y el estrés debido al tratamiento mé- Vol. II NoweRo 3, 2008 dico (1 ftem, 0-4 puntos). Cada item otorga un puntaje de 0 (peor) a 4 (me- jor) de modo que la suma final otorga un puntaje final de 0 (peor) a 144 (mejor), considerandose fa- vorable un score mayor a 100. los ftems de estos 2 cuestionarios combinados se agregaron otros 7 correspondientes a los sintomas atipicos (ronquera, disfonfa, necesidad de "aclarar- se la garganta’, tos después de comer 0 acostarse, tos recurrente, disnea, y globo faringeo), en caso de pertenecer el paciente a alguno de estos grupos {Il o Ill), Para cada uno de estos 7 items se otorg6 una escala de 0 (ausencia de sintomas) a 5 (peor). La necesidad de adicionar estos jtems a este grupo de pacientes surge de una de las hip6tesis de este trabajo (la falta de adecuacién de los cuestionarios habituales sobre el ambito de sintomas atipicos). Por lo tanto, cada paciente tuvo un maximo de 53 ‘tems por responder habiendo empleando en ello un tiempo siempre menor a los 5 minutos. Al finalizar el mismo, el paciente fue interrogado sobre su conformidad con la extensi6n y disefio del cuestionatio. Los resultados de calidad de vida se expresan tanto en medias como medianas y desviaciones estindar. Para la comparacién de evolucién del sintoma principal segiin los grupos poblacionales se util 26 el test exacto de Fisher, considerandose esta- disticamente significativos valores de P<0,05. La fuerza de la asociacién se presenta en Odds Ratio con intervalo de confianza del 95%. Los puntajes de calidad de vida obtenidos en cada grupo fue- ron comparados mediante el test de Wilcoxon, Resultados Resultados intra y perioperatorios Los 81 pacientes analizados fueron operados fnte- gramente mediante técnica laparoscépica, no re- quiriéndose conversiones a la técnica convencio- nal. El tiempo operatorio promedio fue de 96 mi- nutos (rango de 48 a 172 minutos). El tiempo promedio de reinicio de la alimentacién oral fue de 7,5 horas (rango de 2.a 27 hs). El tiempo de internacién promedio fue de 1,15 dias. El 8,6% de los pacientes se externé antes de las 24 hs (cirugia de dia), Se registré una morbilidad hospitalaria de 1,2% debida a un paciente con sangrado del lecho qui- riirgico que requirié la reoperacién a las 9 hs de la intervenci6n original. La misma se resolvié me- diante hemostasia laparoscépica, con buena evo-luci6n ulterior del paciente y alta a las 48 hs de la intervenei6n inicial. Evoluci6n clinica Como se evidencia en el grafico 1, la evolucién de los sintomas fue favorable en la mayorfa de los pa- cientes del grupo I (tipico) y II (atipico). No hubo diferencias estadisticamente significati- vas entre estos dos grupos. Sin embargo, la evolu- cci6n fue desfavorable en 5 de los 24 pacientes del grupo IIL mixto (20,8%), en 4 de éstos por per- sistencia s6lo de sus sintomas atfpicos. Esta evolu- cién diferente del grupo IIL fue estadisticamente significativa (p=0,0028), con Odds Ratio de 14,74 (IC 9596: 1,6-134). los sintomas atfpicos (3 con tos crénica y 1 con Jaringitis), presentando también estudios pH mé- tricos normales. La evolucién clinica de los 2 sintomas adversos co- munes de esta operacién, disfagia y meteorismo (gas-bloat syndrome), puede obervarse en el gefico 2. La disfagia en el primer mes postoperatorio ('dis- fagia temprana’) ocurri6 en 61 pacientes (75,396) mientras que al 6° mes s6lo 2 pacientes (2,4%) refe- rian s{ntomas leves y, luego del afio, ninguno tuvo estas manifestaciones. El meteorismo estuvo pre- sente en 48 pacientes (59,29) en la primer consul- tay se mantuvo en 19 (23,496) luego del 6° mes. Al punto de corte, el meteorismo fue evidenciado sélo en 7 pacientes (8,696), en dos de ellos asociados a diverticulosis col6nica asociada. 00 Ne a % = ES 80: ean] | 70. ts ae me-tivco | | 7% he Wixi 50 in a BDistagia 7 : times mes tao Ponte 20 Ci Meteorismo: Grifco 1. Cara de wolecin cna pooper descr | 10 doa grupo sincomico (express % de evolu favorable) trmes 6° tao P mes corte A continuacién se resume la evolucién de los pa cientes de acuerdo al grupo: 1. Grupo tipico (n=48): la evolucién fue favora- ble en 47 pacientes (97,996). El paciente restante, quien presentaba preoperatoriamente una gran hernia hiatal, y que present6 al mes posoperato- rio la recidiva de sus sintomas, la reaparicién de la hernia hiatal y la confirmacién de recidiva del reflujo por pHmerri Il. Grupo atipico (n=9): la totalidad de los pa- ientes evolucionaron sin reaparicién de los sinto- mas. Los 5 pacientes asmaticos no tuvieron nuevos requerimientos de broncodilatadores luego del ter- cer mes postoperatorio. I. Grupo mixto (n=24): Ia evolucién fue favora- ble solo en 19 pacientes (79,196). De los 5 pacien- tes con evolucién desfavorable, uno refiere reapa- ricién de sintomatologia mixta (tfpica y_atipica) por lo que reinici6 tratamiento con inhibidores de la bomba de protones; este paciente, sin embargo, no present6 alteraciones radiogréficas, manométri- cas ni pH métricas. Los 4 pacientes restantes presentaron desaparicién de sus sintomas tipicos pero con persistencia de Grafico 2, Erolucion de disfgia y meteorismo en controles clinicos postoperatorios, presentadn en % de pacientes (n=81) Calidad de vida Los pacientes manifestaron su conformidad con el disefio y extensién del cuestion: El estado de calidad de vida alejado de los pacien- tes se presenta en el Gréfico 3. Con el GERD-HRQL se hallé una mediana de 1 y media de 1,48 (0-20). Con el GIQLI se hall6 tuna mediana de 132 y media de 134,5 (81-144). ‘Tomando en cuenta los puntos de corte para cada score (expresadas en Iineas de puntos), se halla- ron resultados claramente favorables en ambos. Sin embargo, con el GIQLI pudo observarse una mayor dispersién de los resultados (percentilo 25 a 75: 100-139). En la Tabla 2 se presentan las medias obtenidas pa- ra cada grupo de sintomas de acuerdo al tipo de encuesta realizada. Si bien las medias del grupo mixto han sido peores que las de los grupos tipico y atipico, éstas diferencias no fueron estadistica- mente significativas. La encuesta de evolucién de sintomas atipicos se FFRONTERAS EN MEDINA. 11realiz6 en los 33 pacientes de los grupos II y Il. Al igual que lo expresado en evolucién clinica, se constaté la persistencia de sintomas atfpicos en 5 pacientes del grupo III y ninguno del grupo Il. Peor 50: Mejor GERD-HRQL Mejor 1 1004--- 0. Peor Gia Grafico 3. Resutados de calidad de vida evaluados con los scores GERD-HRQL y GIQU En linea de puntos punto de carte para evolu fovrable, Dates expresados en medianes y desvo de percentiles 25 a 75. (n=8). “Tabla 2. Promedios de puntaes de calidad de via postoperatoriaobtenidos por cada grupo GERD-HRQL Grupo Tipico 82 (0-14) (0=mejor, 50=peor) Grupo Atipico 1,57 (0-5) Pens. (punto de corte <10) Grupo Mixto 2,66 (0-20) GIQU Grupo Tipico 138,7 (133-144) (O=peor, 144=mejor) Grupo Atipico 130,5 (117-144) Pens. (punto de corte >100) Grupo Mixto 128,7 (1-144) Discu: Cerca del 20% de la poblacién adulta en los Esta- dos Unidos experimenta sintomas relacionados con 1 reflujo gastroesofigico al menos una vez por se- mana”. En cambio, se define como Enfermedad por Reflujo Gastroesofaigico (ERGE) a los sintomas que se asocian con deterioro de la calidad de vida con o sin daiio de la mucosa esofiigica®. La ERGE implica un gran problema de salud piblica con més de 10 billones de délares gastados por aito en medicacién inhibidora de la bomba de protones”. Vol. II Nuweno 3, 2008 En 1965, Nissen y Rossetti describieron una técni- a para reparacién de la hernia hiatal y correccién de la ERGE mediante una fundoplicatura de 360°. Con el advenimiento de la técnica quirtirgica la- parosc6pica y miniinvasiva, en 1991, Dallemag- ne describié un abordaje laparoscépico para las fundoplicaturas de Nissen y esta operacién fue r4- pidamente adoptada en los centros quirirgicos de todo el mundo’. Las ventajas del abordaje laparos- cépico llevaron a una revolucién en el manejo de la ERGE. Antes s6lo se indicaba la opcién quiriir- gica en caso de enfermedad severa o complicadaluego de tratamiento médico con dosis maximas. En la actualidad la indicacién de cirugfa se ha ido ampliando a enfermedad no complicada y se esti- ma que se realizan 4,2 a 12 operaciones de Nissen. laparoscépicas por cada 100.000 adultos en cen- tros quirdirgicos de todo el mundo”. De este mo- do, para una técnica que se ha estandarizado re- cién hace una década, sélo ahora pueden obser- varse resultados de largo plazo de pacientes ope- rados en centros de alto volumen y esto ha dado paso a grandes controversias. Por un lado, un estudio cooperativo frecuentemen- te citado sefalé que algunos pacientes continian tomando medicacién antisecretoria después de la intervencién por lo que la operaci6n antirreflujo ha sido criticada de sobreindicacién en el tratamiento de la ERGE en contraposicién con la medicacién con inhibidores de la bomba de protones (IBP), que es considerada efectiva en el tratamiento a lar- go plazo de esta enfermedad. Sin embargo, como ya hemos mencionado, la indicacién de la cirugga hha aumentado notablemente en los tiltimos afios, con bibliografia que demuestra sus ventajas inclu- so en pacientes que estaban bien controlados con IBP'*, lo que indica que existen otros factores a evaluar que posicionan favorablemente a la opcién quiriirgica por sobre la médica. Entre ellos, se ha seftalado que una de las ventajas de la cirugfa es e- vitar no solo el reflujo Acido sino también el de los fcidos biliares desconjugados, que estan implica- dos en el desarrollo de metaplasia columnar, dis- plasia y eventual adenocarcinoma”. El alivio de los s{ntomas no necesariamente implica la cesacién del reflujo biliar que persiste en el 60% de los pacien- tes", Ademés, una ERGE mal controlada puede llevar a estenosis pépticas y esofagitis intensas de- jando s6lo como opcién de tratamiento a las ciru- ‘gfas mas radicales. Sin embargo, el factor més im: portante es el costo, donde el mantenimiento de la medicacién por afto por paciente fue estimada en EEUU en u$s2100, mientras que el costo final por calidad de vida por afio llega en algunos estudios en esofagitis severas al u$s1.000.000". ‘As{ también se ha demostrado que el tratamiento meédico se asocia a mayores fallos terapéuticos, en- tendiéndose éstos por recidivas sintomaticas que o- bligan a la medicacién sostenida con IBP”, lo que impacta en los costos al compararla con la cirugfa; si bien estos estudios han mostrado resultados dis- pares en el corto plazo™, los andlisis a largo plazo sefialan que la cirugia es mas costoefectiva que el tratamiento prolongado con IBP”. Debe sefialarse que este aumento de la indicacién de cirugtas se debe en parte a los avances de la téc- nica laparosc6pica pero, paradéjicamente, también podria deberse a los avances en el tratamiento mé- dico. Al disponerse de terapéuticas altamente efec- tivas, el foco de atencién se ha orientado a recono- cer la magnitud del deterioro de la calidad de vida de los pacientes con ERGE que no estin adecuada- mente tratados". La magnitud del deterioro de la calidad de vida de estos pacientes se asemeja al de la angina de pecho o insuficiencia cardiaca mode- rada”, patologias que han incitado mayores esfuer- 20s de evaluacién de calidad de vida que la ERGE. Se ha publicado que hasta el 70% de los pacientes con ERGE en la poblacién adulta no tienen altera- ciones esofagicas en la VEDA. Este grupo de pa- cientes se ha denominado enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE) (de las siglas en inglés NERD, non erosive reflux disease). Estos pacientes, a pe- sar de no tener esofagitis, sufren de sintomas tan severos como aquellos con esofagitis. Su impacto en la calidad de vida es tan importante como en és- tos" y los IBP logran en ellos menores res- puestas, Estos hallazgos ponen en duda entonces el concepto de restringir la cirugia sélo a los pa- cientes complicados, sin tener en cuenta otras va- riables como voluntad de los pacientes" y su cali- dad de vida. Contindose sélo con algo més de una década des- de la realizacién del primera intervencién laparos- c6pica, recién ahora se cuenta con estudios de 10 afios de evolucién'’, que muestran buenos resulta- dos de la cirugla pero sin evaluar calidad de vida general, En contraposici6n a la controversia actual, el manejo en el Hospital Britanico de Buenos Aires ha priorizado el trabajo en equipo entre gastroen- terdlogos y cirujanos no realizando tratamientos sistematicos sino seleccionando "a medida’ la mejor ‘opcién para cada paciente. Esto permitié contar con una poblacién en estudio con distribucién ha- bitual de ERGE y ERNE. No existe una forma estandarizada de evaluar cali dad de vida en pacientes sometidos a cirugia anti- rreflujo por lo cual periédicamente se publican nue- vos scores a tal fin***, Un buen score debe evaluar no sélo los sintomas del reflujo, es decir la eficacia terapéutica, sino también aquellos sintomas de e- fectos adversos de la fundoplicatura, tales como disfagia, inhabilidad para eructar o vomitar, disten- sién postprandial, meteorismo y flatulencia. ‘También deberia evaluar adecuadamente los sinto- mas atipicos. Sin embargo, no existe un score que Frowrenas en weoicna 13combine los 3 aspectos por lo cual la mayoria de los estudios combinan un cuestionario general de calidad de vida (como el SF3%, 0 el GIQLI®, més apropiado para enfermedades. gastrointestina- les*) y uno especifico de ERGE (como el GERD- HRQL"), dejando sin embargo sin evaluar los sin- tomas atipicos. Hasta la fecha s6lo se han publicado 7 estudios randomizados de calidad de vida, cuyo objetivo fue comparar cirugfa convencional y laparosc6pi- ca, siendo més favorable en esta diltima’*"%™", Tanto estos trabajos, como otros que comparan tratamiento médico y quirirgico™, evaltian en ge- neral muestras pequefias a 2-3 afios y no conside- ran la influencia de los sintomas atipicos. Por este motivo consideramos de gran importan- cia realizar un estudio en nuestro pais, que inclu- ya la pesquisa a largo plazo de los tres factores: el estado general (medido con GIQLD, los sintomas tipicos de RGE (con el GERD-HRQL) y la evolu- cidn de los sintomas atipicos (mediante cuestiona- rio directo de cada sintoma). Nuestra poblacién incluy6 una muestra homogénea de ERGE, com- plicados o no, hallindose esofagitis severas sélo en el 23% y metaplasias de Barrett en el 29% de los casos. Las intervenciones fueron realizadas en un tiempo operatorio reducido, sin conversiones a cirugfa convencional y con s6lo 2% de morbilidad hospitalaria. Estos buenos resultados pueden re- flejar que esta muestra se realiz6 con cirujanos ya entrenados en la técnica, por haberse iniciado este trabajo luego de la curva de aprendizaje. Los pa- cientes fueron externados en su mayoria al dia si- guiente de la intervencién, pero debe destacarse que al final de esta serie se inicié el protocolo de manejo ambulatorio, que esta vigente actualmente, por el cual algunos pacientes seleccionados pre- ‘operatoriamente pueden ser externados el mismo dia de la intervencién. Nuestros resultados muestran que los pacientes o- perados presentan calidad de vida muy buena a lar- go plazo. Esta fue evidenciable en los sintomas de reflujo (detectada en el score especifico GERD- HRQL) sin desmejorar en los posibles efectos ad- versos de esta intervencién tales como la disfagia y el meteorismo (evaluado en GERD-HRQL) ast co- mo las dificultades para eructar o vomitar (eviden- ciado en los items de aspecto fisico del GIQL. La incidencia de disfagia y meteorismo fueron simila- res a otras series** que muestran, principalmente en el caso de la disfagia tarda, que su presenta- cién luego del afio es minima. Vol. Il NoweRo 3, 2008 Finalmente, se hallé un buen desempetio global, anfmico y social (a través del GIQU). Con respecto a los sfntomas atfpicos (SA), varios estudios han sefialado buenos resultados de la ci- rugia en el control de los mismos”. Llama la aten- ci6n Ia ausencia de estudios que comparen estos sintomas por separado, puesto que los mismos a- parecen en un alto porcentaje de los pacientes o- perados (40% de nuestra serie) y pueden condi- cionar la calidad de vida postoperatoria. Se han publicado algunos scores estructurados para eva- Inar estos SA, tales como el RSI (Reflux Symptom Index) que evaliia algunos sintomas atipicos junto con la pirosis pero sin evaluar otros parémetros ge- nerales de calidad de vida’, De este modo, lo ideal es utilizar cuestionarios que evalien cada sintoma por separado con una escala categérica y asociar- los con algin score de calidad de vida general’, En nuestro trabajo optamos por la combinacién de un cuestionario especifico de 7 items més uno general (GIQLI. Es de destacar que este ltimo, detecté solo a la mitad de los pacientes con persistencia de SA, lo que sefiala la importancia de asociar al GIQLI o- tos cuestionarios especificos de SA. Utilizando estos cuestionarios especificos, compro- bamos la desaparicién de los SA en todos los pa- cientes del grupo II (atipico puro), lo que sefiala una alta eficacia de la cicugla en éstos, con resulta- dos similares a los del grupo I (tipicos). Este efec- to fue claramente evidenciable ya desde la primer consulta postoperatoria. El éxito terapéutico de 97,9% en sintomas tipicos y 100% en atfpicos pu- ros contrasta con el 79,1% hallado en el grupo mixto, en su mayoria por persistencia de tos er6- nica. Otros estudios han evaluado al grupo mixto hallando resultados dispares®, Esta diferencia fue estadisticamente significativa, pero no al evaluar- los con GERD-HRQL. 0 GIQLL Esto sefiala la po- bre evaluacién de SA en estudios que utilizan s6lo estos scores. Sin embargo, debe destacarse que to- dos estos fracasos terapéuticos se dieron por per- sistencia de SA (en un paciente también los sinto- mas tipicos) pero con pHmetrfas postoperatorias normales. Si tomamos al resultado pHmétrico co- ‘mo variable de eficacia, ésta estuvo alterada s6lo en 1 paciente, que present6 recidiva de la hernia hia- tal y de la pirosis, pero no en aquellos con persis- tencia de sus SA. De este modo nuestro indice glo- bal de éxito terapéutico es del 98,7%. Estos resultados levan a preguntarse édebe consi- derarse fracaso terapéutico al paciente con SA per-sistentes pero pHmetria normal?. En estos pacien- tes con sintomas inespecificos como disnea leve, tos 0 disfonfa pudo incurrirse en un error diagnds- tico al asociarlos con la ERGE y entonces definir- los como "sfntomas atipicos". Por lo tanto sugeri- ‘mos que, luego de haber confirmado el reflujo me- diante pHmetrfa, siempre debe realizarse una prue- ba terapéutica con IBP y sélo catalogar como SA a aquellos que respondan a la misma, que son los que también tendrn respuesta favorable a la cirugga”. En caso contrario, particularmente ante tos créni- ca, deberfa atribuirse la misma a numerosas otras, ccausas de tos no relacionadas con ERGE y no su- gerirse una eventual curacién de los mismos con la intervencién. El error de interpretacién en estos pacientes llevar a posibles persistencias de estos sintomas, a pesar de lograr resultados postopera torios manométricos y pHmétricos fisiologicos. Conclusiones La operacién de Nissen laparoscépica, en nuestra experiencia luego de la curva de aprendizaje y con ‘equipamiento actual, pudo realizarse con tiempos cortos de intervencién y de hospitalizacién, y con baja morbilidad hospitalaria, Estas intervenciones lograron, en nuestra poblacién de pacientes, una curacién efectiva y definitiva del reflujo gastroesoffgico en el 98,79. La operacién se asocié a un alto nivel de satisfaccién de los pacientes, mejorfa significativa de su cal dad de vida y eliminaci6n de la necesidad de medicaci6n antisecretoria en la mayorfa de los pacien- tes. Esta mejoria fue evidenciable tanto para sintomas tipicos como atipicos. El grupo de pacientes con sintomas mixtos, donde el sintoma principal es pirosis, esta expuesto a posibles errores diag- nésticos. en estos pacientes se hallan también sintomas atipicos, no deben atribuirse éstos a la ERGE hasta contar con prueba con [BP y pHimetria que lo confirmen. Bibliograt 1. Bais JE, Bartelsman JF, Bonjer Hi, y col. Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: randomized clinical trial, Lancet 2000; 355: 170-174. 2, Balei D, Turkeapar A. Assessment of quality of life after Japaroscopie Nissen fundoplication in patients with gatroe- sophageal reflux disease. World J Surg 20073 31: 116-121. 3. Belfasky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and re- liability of the reflnx symptom index. J Voice 2002; 16: 247. 4, Catania RA, Kavie S, Roth $ y col. Laparoscopie Nissen Fundoplication effectively relieves symptoms in patients with laryngopharyngeal reflux. 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