Ascitis

Se denomina ascitis a la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, y puede deberse a muchas causas.
En alrededor del 80% de los casos se produce por hipertensión portal (presión mayor de 12 mm Hg en el
sistema venoso portal). La etiología más frecuente del aumento de presión venosa portal es la cirrosis
hepática. El resto de los casos se debe a enfermedades del peritoneo.

Fisiopatología
Desde el punto de vista fisiopatológico, la formación de ascitis en las enfermedades hepáticas reconoce
múltiples mecanismos. El factor más importante es la hipertensión portal sinusoidal. La fibrosis hepática
aumenta la presión hidrostática de las sinusoides y el líquido libre de proteínas se escapa hacia el intersticio
hepático y es extraído por el sistema linfático. Cuando la presión portal aumenta, el flujo linfático se eleva de
cerca de 1 litro a 20 litros por día. Esta cantidad sobrepasa la capacidad del drenaje linfático y el líquido se
vierte dentro de la cavidad peritoneal.

Los pacientes cirróticos con ascitis tienen:

 Disminuidas la resistencia vascular sistémica y la presión arterial media

 Aumento concomitante del volumen minuto cardíaco.

La vasodilatación arterial que predomina en el territorio esplácnico parece obedecer a la apertura de

colaterales porto-sistémicas y al aumento de sustancias vasodilatadoras circulantes, como las
prostaglandinas y el óxido nítrico. Esta vasodilatación origina disminución de la presión arterial y activación
de los barorreceptores carotídeos y renales que inducen retención de agua y sal con el objetivo de restaurar
la presión de perfusión normal.

El sistema renina angiotensina, el sistema nervioso simpático y la hormona antidiurética son los
mecanismos que intervienen en la retención hidrosalina. La hipoalbuminemia producida por disfunción
hepática a través de la disminución de la presión oncotica intravascular también interviene en la patogenia
de la ascitis.

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 En la insuficiencia cardiaca congestiva y en la pericarditis constrictiva la ascitis ocurre como resultado
del aumento de la presión en las venas hepáticas y en la porta.

En el sindrome de Budd-Chiari, la ascitis se produce por obstrucción de las venas suprahepáticas, y en la

enfermedad veno oclusiva hepática, una complicación del tras plante de médula ósea, por obstrucción de las
venas centra les del hígado.

Cuando la ascitis obedece a enfermedades del peritoneo (neoplásicas, infecciosas, inflamatorias) los
mecanismos patogénicos son un aumento de la permeabilidad de la membrana peritoneal acompañado por
exudación de líquido intravascular de los capilares del peritoneo u obstrucción linfática, como se observa en
la carcinomatosis peritoneal.

Enfoque diagnóstico
Anamnesis

El aumento del diámetro abdominal y del peso corporal total son los síntomas más comunes asociados con
la ascitis. En pacientes obesos suele ser difícil saber si la distensión abdominal se produce por líquido o por
tejido adiposo. El antecedente de alcoholismo o de hepatopatía crónica es importante.

 Algunos pacientes presentan ascitis sin historia conocida de cirrosis previa.

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Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva tienen síntomas característicos y de larga evolución. En
la mayoría de los casos de síndrome de Budd-Chiari pueden identificarse enfermedades acompañadas por
estados protromboticos. El antecedente de una neoplasia conocida, asociada con probable ascitis, sugiere
una carcinomatosis peritoneal. En ocasiones, la distensión abdominal por ascitis es la forma de presentación
de un cáncer no conocido.

En las peritonitis tuberculosas es frecuente el antecedente de infección por HIV, terapéutica con
inmunosupresores, alcoholismo y pobreza. En estos casos los pacientes suelen tener sintomas sistémicos
como fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna.

 La consulta por anasarca acompañada por ascitis orienta hacia un síndrome nefrótico.
En el caso del lupus eritematoso sistémico, los síntomas y signos de la enfermedad de base (artritis, fiebre,
eritema malar, nefropatía) suelen acompañar a la distensión abdominal por acumulación de líquido intra
peritoneal.

Examen físico

Según la magnitud de la ascitis, pueden observarse distensión abdominal simétrica, el ombligo desplegado
a evertido y los flancos abombados. En algunos casos se ven las venas de la pared abdominal dilatadas
(circulación colateral) por hipertensión portal.

 Deben buscarse estigmas físicos de cirrosis, como arañas vasculares, ictericia y palma hepática.
La percusión, que debe realizarse desde el epigastrio en forma radiada hacia el abdomen inferior, demuestra
matidez con concavidad superior. Otros signos característicos de ascitis son la matidez desplazable de los
flancos y el signo de la onda ascítica.

En pacientes con distensión abdominal, los signos físicos que argumentan más fuertemente en favor de
ascitis son la presencia de onda ascítica (cociente de probabilidad de 5) y la existencia de edema (CP de 3,8).
Los signos que con más fuerza argumentan en contra de la presencia de ascitis son la ausencia de edema (CP
de 0,2) y la ausencia de matidez en los flancos (CP de 0,3).

La hepatomegalia y sus características semiológicas, como por ejemplo, de mayor consistencia por
hepatopatía crónica, dura pétrea y nodular por neoplasia o dolorosa por insuficiencia cardíaca derecha,
orienta hacia la etiología de la ascitis.

La presencia de esplenomegalia indica hipertensión portal. Los tumores abdominales palpables se observan
en la ascitis maligna.

El dolor a la palpación profunda con signo del rebote positivo se observa en la peritonitis bacteriana
espontánea (complicación de la ascitis de la cirrosis hepática), aunque a menudo la palpación es indolora.

Los edemas acompañan con frecuencia a la ascitis. Su presencia sugiere cirrosis con síndrome ascítico-
edematoso, insuficiencia cardíaca, pericarditis constrictiva, síndrome nefrórico, síndrome de Budd-Chiari
crónico y carcinomatosis peritoneal con desnutrición e hipoalbuminemia.

En los pacientes con insuficiencia cardíaca, la ascitis aislada es inusual y aparece acompañada por edemas
periféricos y derrame pleural. Comúnmente hay insuficiencia tricuspídea grave. La hepatomegalia puede ser
dolorosa o no (por fibrosis hepática).

La pericarditis constrictiva puede presentarse como una cirrosis hepática, pero con venas yugulares
distendidas. Con la inspiración profunda, la presión venosa no disminuye (signo de Kussmaul).

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Palpación abdominal

Mediante percusión abdominal, la matidez cambiante en flancos con los decúbitos laterales alternativos,
permite evidenciar volúmenes pequeños de líquido intraabdomina.

 El signo de la oleada ascítica precisa de cantidades superiores a los 1.500 ml para que sea positivo.

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Mediante el signo del charco (maniobra que combina la percusión y la auscultación abdominal de forma
simultánea) se pueden llegar a detectar cantidades tan pequeñas de líquido ascítico como 120 ml; para ello,
el paciente se sitúa en posición genupectoral durante 5 min y posteriormente desplazando el estetoscopio
desde la porción más declive hasta un flanco al mismo tiempo que se percute en el opuesto; la positividad
del signo consiste en objetivar un aumento de la intensidad y claridad del sonido a medida que el
estetoscopio avanza desde la porción media y declive del abdomen hacia el flanco, es decir, desde donde se
encuentra la ascitis hacia donde no existe.

Si la distensión abdominal es muy intensa, es difícil detectar el hígado y el bazo por palpación; en estos casos
es útil buscar el signo del témpano, que consiste en deprimir bruscamente la pared abdominal del epigastrio,
el hipocondrio derecho o el izquierdo y notar, en caso de hepatomegalia o esplenomegalia, el choque de
retorno del hígado o del bazo.

Exámenes complementarios

La punción abdominal con análisis del líquido ascítico es el primer examen que se debe realizar. Confirma la
presencia de ascitis, se utiliza para conocer su etiología y determina si el líquido está infectado.

El gradiente albúmina sérica/albúmina del líquido ascítico puede identificar con certeza la presencia de
hipertensión portal. La concentración sérica y la del líquido deben medirse el mismo día.

 Si el gradiente es mayor de 1.1 g/dL, el paciente tiene hipertensión porcal.

 Si es menor de 1.1 g/dL. la ascitis se debe a inflamación o cáncer.

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El recuento absoluto de polimorfonucleares y el cultivo del líquido son imprescindibles en el examen del
líquido peritoneal. Las muestras para cultivo (10 mL) se deben inocular en frascos de hemocultivo.

La peritonitis bacteriana espontánea se produce casi exclusivamente en cirróticos. Es una complicación

habitual, recurrente y de mal pronóstico. Se produce por actividad opsónica deficiente en el líquido ascítico
y por aumento de la permeabilidad de la pared intestinal a las bacterias. Cuando el recuento de
polimorfonucleares en el líquido es mayor de 250/mm³, se presume el diagnóstico y debe iniciarse la
terapéutica antibiótica. El cultivo puede ser positivo, monomicrobiano, y los gérmenes habituales son
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Streptococcus pneumoniae.

 La ascitis neutrofilica con recuento mayor de 250 polimorfonucleares/mm³ y cultivo negativo también
se considera peritonitis bacteriana espontánea.

Las otras determinaciones se ordenarán de acuerdo con el cuadro clínico.

El examen citológico se solicitará cuando el gradiente sea menor de 1,1 g/dL y se sospeche carcinomatosis
peritoneal. El cultivo para M. tuberculosis se solicitará en los casos de gradiente menor de 1,1 g/dL, asociado
con presunción clínica de tuberculosis.

La biopsia del peritoneo por laparoscopia permite el diagnóstico definitivo de estr enfermedad. La amilasa
se pide cuando se sospecha enfermedad pancreática. Los triglicéridos en el líquido están aumentados en
caso de una ascitis quilosa.

La ecografía abdominal se utiliza a veces para confirmar la presencia de ascitis en los casos dudosos con
escaso líquido abdominal. Es útil para la búsqueda etiológica de la ascitis, ya que investiga el parénquima
hepático (hepatomegalia, metástasis hepática, cáncer hepatocelular) y el tamaño del bazo (esplenomegalia),
y excluye masas tumorales o enfermedades peritoneales. Resulta útil para conocer el estado de la vía biliar
y las enfermedades pancreáticas (pancreatitis, seudoquiste).

El eco Doppler examina la circulación venosa portal, hepática y esplénica y debe solicitarse para el diagnóstico
de trombosis de la vena porta y en los casos en que se presume un síndrome de Budd-Chiari.

La tomografía computarizada de abdomen es útil en los casos de enfermedades pancreáticas, rumores

abdominales o hepáticos y ascitis quilosa (linfoma, cáncer).