Llenar necesariamente los campos resaltados en Amarillo

CADENA DE CUSTODIA - MUESTREO DE AGUA Pag. ………. de ..…......

Cliente/Solicitante: Nombre o Razón social del Solicitante Correo electrónico: CMA: CODIGO DE COTIZACIÓN
Dirección/ Distrito / Prov. / Dpto. Dirección fiscal / domicilio de la Empresa o Solicitante Teléfono: Telf. Persona de Contacto Fecha de Muestreo:

Procedencia de la muestra / Proyecto (1) Dirección donde se realiza la toma de muestra

DATOS DE ENVIO Agencia: AGENCIA DE ENVIO
Contacto: Persona de Contacto ENSAYOS SOLICITADOS (3)

Coliformes fecal-total
DESCRIPCION DE LA MUESTRA PARÁMETROS EN CAMPO OBSERVACIONES EN CAMPO

Nitratos- Nitritos
Metales - Dureza
Llenar Con todos los

Cantidad de Envases

Cianuro Total
Zona (17,18,19) (K,L,M)
Ensayos (Parámetros

TSS - TDS
Cloro Libre
Estación de Muestreo
solicitados), guiarse (mg/L)
Tipo de Coordenadas UTM(E-N- (Indicar observaciones relevantes en el monitoreo:
de cotización o SOLO SI SE color, olor, clima, materiales extraños, etc)
Matriz (2) HUSO)
Plan de Muestreo. ENCUENTRA FUERA DE
Pto. de Hora de Cloro Total
ID Descripción
muestreo Muestreo LIMA (mg/L)

Hora de OPCIONAL, SI
E:
P-1 ´´lavadero de Cocina´´ Toma de AC-6.1 X X X X X X X X X X X X X

. . .
Muestra
. CUENTA CON
N:
LAS
P-2 .
´´Lavadero de Comedor´´
Hora de
Toma de
E:
AC-6.1 COORDENADAS X X X X X X X X X X X X X

. . . .
Muestra N: DEL PUNTO DE

. . . .
E: MUESTREO

N:

E:
LAS ( X ),
N: INDICADOR DE
E: CONFIRMACIÓN

Ejemplo N:

E:

N:
(1) Indicar la referencia y/o lugar de procedencia de las muestras que seran emitidos en el Informe de Ensayo.
(2) Tipo de matriz: AN: Agua Natural, AR: Agua Residual, AC: Agua Para Uso y Consumo Humano, AS:Agua Salina Muestreado por BALTIC CONTROL CMA SA Cliente X
(3) Para la preservación de las muestras, revisar el Formato "Criterios de Colección y Preservación de Muestras de Agua" (FR-13-08-03 )
Agua Natural(AN) Agua Residual(AR) Agua Consumo(AC) Asguas salinas(AS) Agua Proceso (AP) Equipos utilizados en el muestreo Condiciones de Recepción de Muestras-Lab. (C / NC)
1. Subterránea 3. Doméstica 6. De Bebida 9. Mar 13. Agua de circulación Nombre del equipo Marca Código Interno Envases adecuados
2. Superficial 4. Industrial 6.1 Potable 9.1 Sedimento Marino o enfriamiento
5. Municipal 6.2 De Mesa 10. Salobre 14.Agua de Alimentación Muestras dentro de tiempo de conservación
6.3 Envasada 11. Salmuera para calderas
7. De Piscina 12. Inyección y 15. Agua Purificada Condiciones de conservación (T°)
8. Laguna artificial reinyección
Código de equipo TCV*
Observaciones en campo
Observaciones:
CONTROL DE CALIDAD

BKC: Blanco de campo, BKV: Blanco viajero, DUP: Duplicado

Responsable del muestreo:

Nombre / Sello y Firma de quien toma la muestra
Cliente:
Nombre / Sello y Firma de solicitante Recepción de Lab:

Fecha: 1/01/2020 Hora: Hora de Fin de Muestreo Fecha: 1/01/2020 Hora: Hora de Fin de Muestreo Fecha: Hora:

FR-13-08-01/V04