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Capitulo
Funciones ejecutivas
7
Javier Tirapu Ustérroz, Alberto Garcia-Molina, Marcos Rios Lago y Carmelo Pelegrin Valero
INTRODUCCION
Una persona auténoma es aquella que tiene la capacidad,
de autogobernarse, de eseoger, de decidir por sf misma.
Para lograr tal autonomia, el individuo debe ser capaz
de controlar y coordinar, de forma consciente, sus pensa-
‘ientos, acciones y emociones. Las habilidades cognitivas,
que permiten al individuo modular las operaciones de
‘varios subprocesos cognitivos, y de este modo la dinamica
de los aspectos mas complejos de la cognicién humana,
reciben el nombre de «funciones ejecutivasy. Si bien en
las tiltimas tres décadas la psicologia cognitiva ha progre-
sado de manera considerable, desarrollando sofisticadas
teorias y modelos acerca de dominios cognitivos especi-
ficos (tales como la percepei6n visual, el reconocimiento,
de palabras o verbos, etc.), no disponemos de un modelo,
te6rico tinico y estable que nos permita explicar cémo los,
procesos cognitivos especificos son controlados y coordi-
rnados durante la ejecuci6n de tareas cognitivas complejas.
Las funciones ejecutivas se han definido como los
procesos que asocian ideas, movimientos y acciones sim-
ples, y los orientan a la resolucién de conductas com-
plejas (Shallice, 1986). Luria (1974) fue el primer autor
«que, sin nombrar el término —el cual se debe a Lezak—,
conceptualizé las funciones ejecutivas como una serie de
trastomos en la iniciativa, la motivacién, la formulacién
dde metas y planes de accién, y el autocontrol de la con-
ducta, asociados a lesiones frontales. Lezak (1982) define
las funciones ejecutivas como las capacidades mentales,
esenciales para Hlevar a cabo una conducta eficaz, crea-
tiva y aceptada socialmente, Sholberg y Mateer (1989)
consideran que las funciones ejecutivas abarcan una serie
de procesos cognitivos entre los que destacan la anticipa-
i6n, la eleccidn de objetivos, la planificacién, la selec-
© 2011. Elsevier Espana, SL. Reservados todos los derechos
ci6n de la conducta, la autorregulacién, el autocontrol y
el uso de retroalimentacién (feedback). Mateer (citado en
Junqué y Barroso, 1994), en esta misma linea cognitivista,
refiere los siguientes componentes de la funcién ejecutiva:
direccién de la atenci6n, reconocimiento de los patrones,
de prioridad, formulacién de la intencién, plan de conse-
cucién 0 logro, ejecucién del plan y reconocimiento del
logto. El término funciones ejecutivas es utilizado, pues,
para hacer referencia a un amplio conjunto de habili
des cognitivas que permiten la anticipacién y el estableci-
miento de metas, la formacién de planes, el inicio de las
actividades, su autorregulacién y la habilidad de Hlevarlas,
a cabo eficientemente (Tirapu-Ustarroz, Garcia-Molina,
Luna-Lario, Pelegrin-Valero y Roig-Rovira, 2008a, 2008b).
De forma sintética, podemos concebir las funciones eje-
cutivas como un conjunto de procesos cognitivos que
actian en aras de resolver situaciones novedosas para las,
{que no tenemos un plan previo de resolucién.
‘Anatémicamente, las funciones ejecutivas se han vin-
culado al funcionamiento de los lébulos frontales, mas,
concretamente a la corteza prefrontal. Esta realiza un
control supramodular, a través de las funciones ejecuti-
vas, sobre las funciones mentales basicas localizadas en
estructuras basales 0 retrorrolandicas (Tirapu-Ustarroz,
Muitoz-Céspedes y Pelegrin, 2002). No obstante, las fun-
Orientacibn. El paciente es
‘entrenado para ser capaz de valorar el estado actual de
la cuestién y tomar conciencia del objetivo de la tarea.
Paso 2. Identificar y seleccionar los objetivos.
aso 3. Fraccionar los objetivos en subobjetivos.
Paso 4, Interiorizaci6n de los objetivos, los
subobjetivos y las intenciones de la tarea
© Paso 5, Verificacion: comparaci6n de los resultados
obtenidos con los objetivos marcados previamente.
‘Ota técnica ampliamente utiizada en la rehabilitacion de
las funciones ejecutivas es el entrenamiento en autoinstruc-
ciones (Cicerone y Giacino, 1992; Cicerone y Wood, 1987;
Huu, Reidy Lagert, 1994; Lawson y Rice, 1989), téenica que
toma como marco te6rico las hipdtesis de Luria sobre la
funcién reguladora del lenguaje. Segiin este autor, la capa-
cidad del enguaje para modular la conducta se adquiere a
través de tres estadios. Inicialmente las palabras del adulto
dirigen al nifo actuando como estimulos condicionados,
siviendo de control externo para iniciar o detener una
accién. En una siguiente etapa el nino desarrolla el habla
autodirigida, dentro de un sistema analtico de conexiones
significativas, que le permite controlar su propia conducta
Finalmente, el lenguaje dirigido a sf mismo se convierte
«en autoinstrucciones subyocales encubiertas que permiten
al nijo autorregular su conducta (cl lenguaje encubierto 0
interno asume un papel de autogobiero) (Luria, 1980).
Partiendo de los supuestos de Luria, Meichenbaum y
Goodman (1971) disehan un programa de entrenamiento
cen autoinstrucciones que comprende cinco pasos
* Modelado cognitive: fin de resolver un
determinado problema el terapeutarealiza la tarea
proporcionindose a s{ mismo instrucciones en voz alta,
© Guia extema el sujeto desarrolla la misma tarea
siguiendo las instrucciones dadas por el terapeuta.
© Autoguia manifesta: el sujeto vealiza la tarea déndose
instrucciones en vor alta
* Awoguia manifests atenuada: el sujeto ejecata la
{area susurrando las autoinstrucciones.
* Awoinstruccin encubierta el sujetotiliza el
lenguaje interno para guiar su propia conducta
‘Tanto el entrenamiento en autoinstrucciones como los
programas de resolucién de problemas tienen como fina-
lidad fomentar el autocontrol de conducta y la capacidad,
reflexiva del sujeto con déficit ejecutivo. En ambos casos,
€l objetivo no es ensefiar al individuo que tiene que pen-
sat, sino cémo ha de hacerlo.
Junto a las dos téenicas deseritas mas arriba, el entre-
namiento en la utilizacion de ayudas externas también ha
mostrado ser ditil en el tratamiento de los déficits ejecu-
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ing |2| Funciones cognitivas y rehabilitacin neuropsicolégica
tivos (Burke, Zencius, Wesolowski y Doubleday, 1991;
Delazer, Bodner y Benke, 1998; Evans, Emslie y Wilson,
1998; Manly, Hawkins, Evans, Woldt y Robertson, 2002;
Sohiberg, Sprunk y Metzelaar, 1988). En este contexto,
es adecuado emplear las ayudas externas utilizadas en
Ja rehabilitacién de la memoria (previa modificacin,
de la finalidad pata la cual son empleadas). Mientras
cn la rehabilitacién de la memoria tales ayudas buscan
compensar los deficits mnésicos, en el tratamiento de
los deficits ejecutivos el objetivo principal es ayudar al
sujeto a organizar sus actividades cotidianas y guiarlo en
Ja ejecucion de las mismas. La elaboraci6n de listas en las
cuales se recogen los pasos necesarios para realizar con
éxito una actividad (p. ¢., ase0 personal, cocinar) facilita
la monitorizacién de la misma —es aconsejable que una
vex que se realicen los pasos estos sean tachados de la
lista—. Los soportes externos (p. ¢j,, agenda o calendario)
posibilitan la planificacién de actividades de forma racio-
nal y ordenada o, dicho de otro modo, ayudan a priorizar
tareas, identificando las actividades mas importantes. Asi-
‘mismo, es una forma eficaz de gestionar el tiempo: con
demasiada frecuencia las personas con déficits ejecutivos
sobrestiman el tiempo que van a necesitar para realizar
determinadas actividades.
La utilizacién de ayudas externas para compensar las
limitaciones funcionales causadas por los deficits ejecu-
tivos incrementa la sensacién de autonomfa y favorece la
autoestima del individuo. Si bien en un primer momento
este puede ser reticente a utilizar ayudas externas, es impor-
tante trasmitir la idea de que gracias a ellas su capacidad
de organizacidn y ejecucién de tareas mejoraré sustancial-
‘mente, lo cual revertra directamente en su vida cotidiana,
Frente a las técnicas terapéuticas descritas, concebidas
para el abordaje de problemas concretos, Sohlberg y
Mateer (1989) proponen un modelo de rehabilitacién de las
{funcionesejecutivas que incide en tres grandes areas:
© Seleccién y ejecucién de planes cognitivos.
‘como finalidad ayudar al individuo a identificar
los pasos necesarios para desarrollar una actividad
compleja, eli iades de
‘organizacion de los objetivos, la revisién del plan y
Ja monitorizacién del mismo. El abordaje propuesto
se estructura de la siguiente manera: en una primera
etapa se solicita al sujeto que indique los pasos
necesarios para llevar a cabo una actividad sin tener
fen cuenta el orden de los mismos (p. ej, poner la
‘mesa, asearse, hacer la compra, cambiar una cita con,
el médico, solicitar una tarjeta de crédito, lavar el
coche, etc); continuacién, se le pide ordenar los
pasos anteriormente enumerados y, més tarde, se
le solicita que enumere directamente y en el orden
cortecto los pasos necesarios para la realizacion de las
distintas actividades solicitadas, En una fase posterior
el sujeto ha de planificar una actividad en grupo
(p- ej. una excursion, una fiesta de cumpleanios,
etc.) introduciendo dificultades que lo obliguen,
jo de la actividad, las hal (© ELSEVIER Es una publicacon MASSON. Fotocopiar sn autoizacion es un del,
‘a modificar el plan inicial y a buscar soluciones
alternativas (p. ¢., organizar una cena, pero algunos
invitados no pueden venir; preparar una excursi6n,
pero ese dia llueve).
© Control del tiempo, Con este programa se persigue
que el sujeto deduzea, de forma aproximada, el
tiempo necesario para llevar a cabo un plan,
ejecutarlo conforme al intervalo temporal establecido
y revisar el tiempo invertido en la ejecucién.
Para ello, se le presenta un listado de actividades
cotidianas y, a continuacién, se le solicita que
‘organice en qué orden vaa llevarlas a cabo y que
estime el tiempo que precisa la vealizacién de cada
una de ellas. Posteriormente se introducen cambios
cen la rutina habitual que hagan necesario el reajuste
de la distribucién de las actividades habituales.
© Autorregulacién de la conducta. Para abordar
problemas vinculados a esta rea, estas autoras
proponen seguir los siguientes pasos:
l= Seleccionar una conducta inadecada,
‘= Explicar de forma comprensible la adecuacién o
inadecuacién de dicho comportamiento.
= Realizar un andlisis de dicha conducta,
‘= Adiestrar al sujeto en alternativas conductuales
adecuiadas (explicar por qué la nueva conducta
resulta més adaptativa que la anterior)
En el afto 2001, Solberg y Mateer propusieron un modelo
de «afrontamiento» de los sintomas disejecutivos que com
prende los siguientes aspectos: 1) desarrollo de una buena
relacién terapéutica; 2) manipulacién del ambiente 0
entomo; 3) adiestramiento en estrategias para tareas
rutinarias especificas; 4) entrenamiento en la seleccién y
ejecuci6n de planes cognitivos, y 5) estrategias metacog.
nitivas y entrenamiento en autoinstrucciones. Las princi-
pales diferencias respecto al primer modelo descrito por
estas autoras radican en el valor que se otorga a la alianza
terapéutica terapeuta-paciente-familia, asi como a la
importancia de unos habitos de vida adecuados (pautas,
de alimentacién saludable, higiene del sueno apropiada,
mantenimiento de un grado de actividad adecuado 0
una correcta adhesidn a las pautas de medicacién) como
factores que pueden condicionar la consecucién de los,
‘objetivos terapéuticos.
Recientemente, Gordon, Cantor, Ashman y Brown 2006
han publicado el Executive Plus Model, un programa
disefiado para el tratamiento de los déficits ejecutivos en
pacientes con traumatismo craneoencefilico. Estos auto-
res consideran que un buen control ejecutivo esta condi
cionado por un cotrecto funcionamiento de la atencién;
nden que si el paciente carece de un nivel atencional
del tratamiento,
adecuado no es posible que se benef
Por ello, incorporan al Executive Plus Model una adapta-
