FORMATO: PERMISO DE TRABAJO PELIGROSO Fecha: Hora de inicio: Hora de finalización:
Permiso de trabajo válido por máximo 12 horas
Nombre de la unidad: No. Determinante: Área donde se realizará el trabajo:
DATOS DE LA UNIDAD
DATOS PERSONALES Y TIPO Nombre de proveedor y/o contratista: Nombre y apellidos del residente obra/responsable de cuadrilla/supervisor del trabajo:
DE TRABAJO PELIGROSO
Nombre y apellidos del proveedor/contratista/asociado(a) que realiza el trabajo Nombre y apellidos del casco rojo del la contratista:
1)
2) Marca la casilla del trabajo a realizar:
3) X Tacha el trabajo que se realizará
4) Trabajo en alturas Trabajo eléctrico Trabajo químico
5) Trabajo en caliente Espacio confinado Otro:
6) Descripción de actividad a realizar:
Nombre de centinela de incendio por frente/área de trabajo proveedor/contratista/asociado(a)
1) En caso de accidente reportar a:
2) Tel:
ANÁLISIS DE TAREA SEGURA - MEDIDAS DE SEGURIDAD
¡PARA! PIENSA ¡ACTÚA!
Identificar y describir las principales actividades Identificación de riesgos Controles de riesgos a ejecutar - Medidas de seguridad. Consultar el manual de obra
Aplica
de alto riesgo a realizar por pasos o los procedimientos de seguridad o las normas de STPS.
1. Incendio
2. Caídas de diferente nivel
3. Caídas de mismo nivel
4. Golpes/machucones
5. Atrapamiento
6. Exposición a químicos o humos
7. Intoxicación/asfixia
8. Mala ventilación
9. Esfuerzo excesivo físico
10. Descarga eléctrica/electrocución/contacto eléctrico
11. Generación de residuos peligrosos o no peligrosos
12. Derrames
13. Ahogamientos
14. Ruido, falta de iluminación o altas temperaturas
15. Atmósfera deficiente de oxígeno/inflamable
16. Movimiento de vehículos
17. Otro:
AUTORIZACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO - NOMBRE Y FIRMA Según aplique SUPERVISIÓN DEL TRABAJO
He visto y validado que se cumplen con las medidas de seguridad de acuerdo a los riesgos Supervisar mínimo 4 veces durante la ejecución del trabajo
Responsable de la actividad (Proveedor: Residente de obra/responsable de cuadrilla. Tienda-Club:) Gerencia de tienda/Club/jefe tienda: Escribe los datos que te apliquen y Casco rojo supervisión Casco rojo contratista Protección de Activos Otro (ejemplo: Staff,
tacha los datos que no te apliquen CEDIS: PAL / SL Proveedor o Contratista)
Casco rojo de la contratista/Proveedor Protección de activos/PAL: Nombre, primer apellido Hora Firma Hora Firma Hora Firma Hora Firma
SIMA/mantenimiento: CEDIS Servicio Medico
CEDIS Responsable del área (gerente o subgerente): Otro:
FORMATO: PERMISO DE TRABAJO PELIGROSO
USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL DE ACUERDO AL TIPO DE TRABAJO PELIGROSO
Si se encuentra vacía una casilla en la selección de EPP, no se permitirá la realización de trabajos hasta completar el EPP requerido de acuerdo a los riesgos identificados.
Aplica Aplica Aplica Aplica Aplica
TRABAJO EN CALIENTE Sí / No TRABAJO ELÉCTRICO Sí / No TRABAJO EN ALTURAS Sí / No TRABAJO QUÍMICO Sí / No ESPACIOS CONFINADOS Sí / No
Careta de soldador Casco dieléctrico Arnés de cuerpo completo Overol o camisa de manga larga y pantalón Arnés de cuerpo completo
Guantes y mangas de carnaza Calzado de seguridad dieléctrico Línea de vida autoretráctil Traje para sustancias químicas Línea de vida de rescate y tripié
Mascarilla con filtros para humos de soldadura Guantes dieléctricos Línea de vida con amortiguador o sin amortiguador Guantes de nitrilo Lentes de seguridad o goggles
Overol o camisa de manga larga y pantalón Overol o camisa de manga larga Casco con barbiquejo Mascarilla con filtro para gases o vapores químicos Overol o camisa de manga larga, pantalón o traje Tyvek
Mandil de carnaza y monja de mezclilla y pantalón de algodón Lentes de seguridad Goggles o lentes de seguridad Casco con barbiquejo
Calzado de seguridad Careta facial o lentes de seguridad Calzado de seguridad Hojas de seguridad de sustancias químicas Calzado de seguridad
Casco contra impactos Probador de corriente eléctrica Guantes de carnaza o HyFlex Respirador para químicos o polvos Medidor de gases
Tapones auditivos Otro: Overol o camisa de manga larga y pantalón Otro: Medio de comunicación
Otro: Otro: Otro:
MEDIDAS DE SEGURIDAD DE ACUERDO AL TIPO DE TRABAJO PELIGROSO
Si se encuentra vacía una casilla no se permitirá la realización de trabajos hasta completar lo requerido de acuerdo a los riesgos identificados
Aplica Aplica Aplica Aplica Aplica
TRABAJO EN CALIENTE Sí / No TRABAJO ELÉCTRICO Sí / No TRABAJO EN ALTURAS Sí / No TRABAJO QUÍMICO Sí / No ESPACIOS CONFINADOS Sí / No
ANTES ANTES ANTES ANTES ANTES
Se tiene delimitada el área y libre Se identificó el equipo, tablero o línea Se encuentra delimitada el área de trabajo Se cuenta con las hojas de seguridad Se cuenta con autorización por escrito de Gerencia
de materiales combustibles e inflamables eléctrica donde se trabajará y se cuenta de las sustancias químicas a trabajar para el ingreso al espacio confinado y se delimita el área.
en un radio de 10m con un diagrama unifiliar
El trabajador cuenta con portaherramientas
para asegurar las herramientas Se reviso el EPP: guantes para químicos, traje Se realizó la medición de gases con un detector de gases
Se colocaron mamparas de materiales Se desenergizó y bloqueó (candado dentro del espacio confinado, en tres niveles distintos
y tarjeta) la línea, equipo o elemento para sustancias químicas, mascarilla,
no combustibles y lonas ignífugas respirador y goggles (baja/intermedio/superior)
eléctrico a intervenir (se aplicó LOTO)
Se realizó el check list de los equipos de elevación
Se tienen dos extintores de CO2 o PQS (genie, andamio y escaleras)
Se comprobó la ausencia de energía Se cuenta con una línea de rescate adicional
en el lugar de trabajo Se delimitó el área donde se realizará el trabajo a la de ingreso
eléctrica, con un voltímetro o probador
Se verificó que no existan grietas en las que de corriente Se revisó el EPP: arnés, línea de vida, casco
la generación de chispas propague un conato con barbiquejo y zapato de seguridad Se cuenta con el kit para derrames Se realizó el bloqueo de las diferentes energías
Se tienen dos extintores de CO2 y el personal está capacitado para ingresar al espacio confinado
de incendio en el lugar de trabajo
Se aplicó el Protocolo Alerta de Incendio Se dio aviso a protección de activos (PA /PAL) Se tiene un extintor de PQS Se cuenta con iluminación y ventilación de acuerdo
Se verificó que todas las herramientas para que abra el acceso a la techumbre a los riesgos del espacio confinado
Fire Watch y escaleras son dieléctricas en el lugar de trabajo
DURANTE DURANTE DURANTE DURANTE DURANTE
El centinela está atento de la actividad Se verifica nuevamente que la línea, equipo Se deben instalar puntos de anclaje Se realizan las mediciones de gases en el espacio
Usar el EPP de acuerdo a la actividad
de riesgo o tablero eléctrico este desenergizado techumbre o donde se requiera confinado en intervalos de 10 min
Las chispas que se generan no llegan El contratista que realiza el trabajo Ventilar el área donde se realiza el trabajo Se da descanso de 10 min a los contratistas cada 30 min
Los trabajadores que realizan el trabajo deben
a materiales combustibles eléctrico, usa su EPP específico estar anclados a un punto fijo en todo momento El vigía está atento de la actividad de riesgo y sabe
El trabajador que está realizando el trabajo Cuando se esté trabajando con químicos qué hacer en caso de una emergencia
en caliente usa su EPP y cumple con Mantenimiento o el residente eléctrico Se debe tener supervisión constante no se pueden realizar trabajos en caliente Registrar en la Tabla de control de mediciones
las diferentes medidas de seguridad supervisa el trabajo periódicamente en los diferentes trabajos en la misma área de espacios confinados
DESPUÉS DESPUÉS DESPUÉS DESPUÉS DESPUÉS
Se dará aviso de que se terminó el trabajo Se deben suspender los trabajos en presencia de El área de trabajo se dejará con orden,
a mantenimiento o al residente eléctrico lluvia, vientos fuertes o ambiente muy caluroso limpieza y en condiciones seguras El área de trabajo se dejará con orden, limpieza
Contratista/ Proveedor/ Asociado revisa y se energiza de nuevo y en condiciones seguras
el área de trabajo después de: El área de trabajo se deja con orden, limpieza Todos los residuos peligrosos generados
___1 hr ___2 hr. ___3 hr. El área de trabajo se deja con orden, se deberán disponer de acuerdo a los
y en condiciones seguras
limpieza y en condiciones seguras procedimientos definidos
Para descartar posible reinicio de fuego. Todos los equipos se entregarán en buen Avisar la conclusión de los trabajos a Gerencia
Avisar a protección de activos (PA) para Las sustancias químicas residuales se deben
estado, conectados, aterrizados, que cierren el acceso a la techumbre
protecciones y guardas almacenar en una zona segura
CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO - NOMBRE Y FIRMA
Protección de Activos/PAL: Casco rojo de la contratista:
Gerencia de tienda / Club: Casco rojo de la supervisión:
Residente de la obra o responsable de cuadrilla:
¡LA PRODUCCIÓN SIN ACCIDENTES ES POSIBLE!
¡YO VIVO LA SEGURIDAD!
