INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

26 12 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CARLOS PEREZ AMAYA
6594 79 0332 4M34 OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO X
X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

120
DIAGNOSTICO DATOS
CLINICOS: UROPATIA OBSTRUCTIVA + CA PROSTATA TERMINAL

HOMBRE DE 80 AÑOS DE EDAD CON DX YA COMENTADOS CON EVOLUCION DE SEIS MESES, POR LO QUE SOLICITAMOS
US RENAL BILATERAL Y PROSTATICO

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR ABNER DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ CENTRO MEDICO
LATINOAMERICANO
DOMICILIO ____ AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 954, VERACRUZ, VER.

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 6133975

DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

19 10 09 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS LANDA TELLO MIRTA A.

DIA MES AÑO
6595740564 3F1998 OR
SUBROGATORIO
CRIVER
NOMBRE O RAZON SOCIAL __

DOMICILIO ____ CARRET. VERACRUZ MEDELLIN COL. GRANJAS

DE LA BOTICARIA S/N, VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

CERVICOBRAQUIALGIA DER. SEC. A PB. HERNIA DE DISCO C5 C6

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA 1 ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA ELECTROMIOGRAFIA.
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8599874 6133975

DR. JOSE GPE. GUTIERREZ MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

6 5 11 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS CORTES TLAPA ZAIRA

DIA MES AÑO 6589708347 3F1997 OR

SUBROGATORIO
PROUNE
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ S.A.

DOMICILIO ____ VERACRUZ, VER.

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

DOLOR ABDOMINAL CRONICO DESC. ENF. ACIDO PEPTICA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA
ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA ENDOSCOPIA
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8599874 6133975

DR. JOSE GPE. GUTIERREZ MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

1 4 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LEON FERNANDEZ CIRILA
6585675808 1F 1967 OR
SUBROGATORIO
CENTRO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ DE DIAGNOSTICO
HATCHETT, S.A. DE C.V.
DOMICILIO ____ COLON No. 858, VERACRUZ, VER.

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO

CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASTOPATIA FIBROQUISTICA DESCARTAR MALIGNIDAD

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA MASTOGRAFIA BILATERAL

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8599874 6133975

DR. JOSE GPE. GUTIERREZ MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 0 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

10 8 10 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS ALFONSECA ALARCON MA. CARMEN

DIA MES AÑO 6597700281 2F 69ORD
SUBROGATORIO
RAYOS
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ X Y ULTRASONIDO SOLICITADO POR ONCOLOGIA MEDICA UMAE
CARDEL CA DE MAMA CON METASTASIS
DOMICILIO ____ BENITO JUAREZ # 36 CARDEL, VER.

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

DX CAMA DE MAMA DER CON METASTASIS A HIGADO.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA USG HIGADO Y VIAS BILIARES

OTROS

SE ENVIA A: 8599874 6133975

DR. JOSE GPE. GUTIERREZ MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

7 12 12 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SANTIAGO GUTIERREZ RAYMUNDO
6568 51 1019 1M1951ORD
SUBROGATORIO
VIDA IMAGEN RADIOLOGÍA INTEGRAL
CONTRATO S250206
DOMICILIO ____ TUERO MOLINA 851 ESQ LA FRAGUA FRACC ZARAGOZA
VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 36 CARDEL

CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
IMSS HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

LIMITACION FUNCIONAL DE ARCOS DE MOVILIDAD ARCOS DE FLEXION 90° EXTENSION DE 20°

Y ADUCCION DE 30| CON ARCOS DE MOVILIDAD DOLOROSOS
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA DE HOMBRO

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99317764 6133975

DR CESAR ZARRABAL PERALTA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

21 7 16 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS LEON MONGE BLANCO

DIA MES AÑO
SUBROGATORIO 65766002341M1960ORD

NOMBRE O
RAZON SOCIAL corporativo de hospitales "covadonga"
DOMICILIO av ricardo flores magon lote 21-11
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGNACIO ZARAGOZA
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO
FOLIO:
ORDINARIO x URGENTE CAMA 130
ENFERMEDAD IMFLAMATORIA INTESTINAL VS DIVERTICULITIS
se trata de paciente masculino de edad de 56 años. Acude con datos de dolor en flanco izquierdo, se encuentra en protocolo de estudio, con perdida de peso de mas de 10 kgrs. Sin
causa aparentemente, el usg con reporte normal. El paciente con persistencia del dolor por lo que se solicita tac de abdomen simle y contrastada.

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE _____________________ HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL XX ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA X

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA
TCA DE ABDOMEN SIMPLE Y
INHALOTERAPIA
CONTRASTADA
ANESTESIA

OTROS
SE ENVIA A: 99326796

DR. MARQUEZ Dr, Israel A Hdez Rivera

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

15 7 10 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO JACOME MONTERO MANUEL
0669504408 1M1950 OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL ___________________________________
DR. GERARDO ROLDAN GANDARA
DOMICILIO ____ 1o.
DE MAYO 995 ENTRE AZUETA E ITURBIDE
COL. FLORES MAGON, VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO

CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y NEUROPATIA DIABETICA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA EMG DE MIEMBROS PELVICOS

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8599874 6133975

DR. JOSE GPE. GUTIERREZ MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

21 12 12 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO MENDOZA RIVERA FRANCISCO ANTONIO
DE REFERENCIA VERACRUZ
DOMICILIO _________________________________________________ 6586675987 1M1967ORD
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE DE 45 AÑOS CON HIPERTIROIDISMO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

X LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA HORMONA CRECIMIENTO

INHALOTERAPIA ACTH
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99383913 6133975

DR OCTAVIO LEYVA LOPEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO IBARRA MORALES GUILLERMO
DE REFERENCIA VERACRUZ
DOMICILIO _________________________________________________ 6598 74 0901 1M 1974EC
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA CORTISOL PLASMATICO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 6133975

DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL ___________________________________
DOMICILIO _________________________________________________

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO

CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8599874 6133975

DR. JOSE GPE. GUTIERREZ MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 4 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ROMERO TAVARES OFELIA
6568 40 1056 6F1941PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CENTRO ESPECIALIZADO EN OFTALMOLOGIA
DOMICILPRIVADO JOSE ANTONIO No 6 Fracc Los Angeles por la
calle de Zempoala entre 20 de Noviembre y Murillo Vidal
XALAPA VER
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO x URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

RETINOPATIA DIABETICA
Presenta disminucion visual progresiva del ojo izquierdo

SE ENVIA A :

x CONSULTA
GENERAL
SERVICIO
DENTAL
CONSULTA DE
ESPECIALIDAD
________________________
ESPECIALIDAD
HOSPITALIZACION ____________________
ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7864582 6133975

DRA GUADALUPE FUENTES RODRIGUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

10 6 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MORENO ESPINO MARTIN
"OPTICA DEVLIN" 6573 48 0259 2M1950ORD
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILERNESTO DOMINGUEZ No. 43 B ENTRE COLON Y WASH
FRACCIONAMIENTO REFORMA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

RETINOPATIA DIABETICA MODERADA SEVERA
Presenta mala vision ojoderecho desde hace 1 mes AV od 0.2 (.) 0.4 OI 0.7 20/20 TIO OD 13, OI 14mg
FO ODI lesiones rojas dispersas con pb nvd
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7864582 6133975

DRA GUADALUPE FUENTES RODRIGUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 6 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CRIOLLO FIGUEROA YOLANDA
"OPTICA DEVLIN" 6598 51 0031 2F1955ORD
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILERNESTO DOMINGUEZ No. 43 B ENTRE COLON Y WASH
FRACCIONAMIENTO REFORMA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

RETINOPATIA DIABETICA MODERADA SEVERA
Presenta mala vision en ambos ojos desde hace 1 año AV ambos ojos 20/30 DIF, TIO 18 y 15,
SA AO Nor rubeosis, esclerosis nuclear, AO padil exc, de 30% con lesiones rojas puntiformes dispersas.
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA retiniana ambos ojos
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7864582 6133975

DRA GUADALUPE FUENTES RODRIGUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 6 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO PEREZ BARRADAS GLORIA
"OPTICA DEVLIN" 6581 45 1012 1F 1945ORD
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILERNESTO DOMINGUEZ No. 43 B ENTRE COLON Y WASH
FRACCIONAMIENTO REFORMA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

RETINOPATIA DIABETICA CON EDEMA MACULAR
Con disminucion de la agudeza visual en ambos ojos desde hace 6 meses en ambos ojos AV od cc 20/100
oi 20/80 NM SA odi rubeosis leve de cristalinos FO odi microhemorragias dispersas, engrosanmiento macular
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7864582 6133975

DRA GUADALUPE FUENTES RODRIGUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

10 7 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SANTIAGO REBOLLEDO GRAJALES
" CEO " 6506 89 1087 1M1989ORD
SUBROGATORIO
CENTRO DE ESPECIALIDADES OFTLAMOLOGICOS
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILPRIVADA JOSE ANTONIO No 6 FRACC LOS ANGELES S
ENTRE 20 NOV Y MURILLO VIDAL
XALAPA VER
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MACULOPATIA DE ORIGEN A DETERMINAR. PBLE HEMORRAGIA SUBFOVEAL
MASCULINO 24 AÑOS CON ANTECEDENTES D EANEMIA DREPANOCITICA, CURSA CON DISMINUCION
DE 15 DIAS DE EVOLUCION. AV OD 20/20, OI CD 1 MTR, TIO 13 Y 13 MMHG
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7864582 6133975

DRA GUADALUPE FUENTES RODRIGUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

22 7 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO VAZQUEZ HERNANDEZ ARCELIA
6598 53 0277 2F1952ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 60 AÑOS INICIA HACE 3 ALOS CON DOLO ADBOMINAL CON EVACUACIONES MELE-
NICAS EN VARIAS OCASIONES, DOLOR EN EPIGASTRIO, ASTENIA ADINAMIA, MALESTAR GENERAL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA COLON POR ENEMA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7864582 6133975

DRA GUADALUPE FUENTES RODRIGUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

22 7 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO VAZQUEZ HERNANDEZ ARCELIA
6598 53 0277 2F1952ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 60 AÑOS INICIA HACE 3 MESES CON CEFALEA OCCIPITAL DISCAPACITANTE, NAUSEAS
LLEGANDO AL VOMITO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC DE CRANEO SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7864582 6133975

DRA GUADALUPE FUENTES RODRIGUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

EAS
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

6 8 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CASAS HERNANDEZ ELOINA
6589 50 0409 2F1968ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO INICIA HACE 8 MESES CON CEFALEA OCCIPITAL CON NAUSEAS Y MALESTAR GENERAL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC DE CRANEO SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7864582 6133975

DRA GUADALUPE FUENTES RODRIGUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

6 8 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO FIGUEROA ROBLES GUSTAVO
65129317404M1964OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE MASCULINO CON DATOS DE COLICO RENOUTERERAL MAS QUISTE RENAL.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO 1 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA UROGRAFIA EXCRETORA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 11504269 6133975

DR RICARDO CORTES MESTIZO DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

12 8 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SANCHEZ VELAZQUEZ ISABEL
6596 72 2026 4F1947ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

xx ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 67 AÑOS INICIA HACE 3 ALOS CON DOLOr ADBOMINAL CON ESTREÑIMIENTO-
CRONICO DESDE HACE 1 AÑO 6 MESES, DOLOR EN MARCO COLICO DE PREDOMINIO DERECHO, DISTENSION
ADMONINAL, NAUSEAS, MAL ESTADO GENERAL.
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA COLON POR ENEMA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99318264 6133975

DR FELIPE NERI MONTELLANOS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

12 8 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SANCHEZ VELAZQUEZ ISABEL
6596 72 2026 4F1947ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 66 AÑOS INICIA HACE 18 MESES CON CEFALEA OCCIPITAL DISCAPACITANTE,
NAUSEAS LLEGANDO AL VOMITO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC DE CRANEO SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99318264 6133975

DR FELIPE NERI MONTELLANOS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

26 8 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ALMANZA GONZALEZ CARLOS EDUARDO
"OPTICA DEVLIN" 6511 91 3222 1M19991ORD
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILERNESTO DOMINGUEZ No. 43 B ENTRE COLON Y WASH
FRACCIONAMIENTO REFORMA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MACULOPATIA SEROSA OJO DERECHO
Masculino 22 años inicia el dia 01 de agosto con vision borrosa en ojo derecho

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7864582 6133975

DRA GUADALUPE FUENTES RODRIGUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

30 8 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO HERNANDEZ SANCHEZ AGRIPINA
6597 41 0123 5F1941PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 73 AÑOS ANTEC DE CA VESICAL EN TRATAMIENTO RADIOTERAPIA, INGRESA POR
DOLOR ABDOMINAL DIFUSO, ESTREÑIMIENTO DE 2 DIAS SIN CANALIZAR GASES. SE SOLICITA TAC PARA
DESC. METASTASIS A UROEPITELIO Y ACT TUMORAL EN URETER Y PELVIS RENAL DERECHA.
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC RENAL SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 11288132 6133975

DR ANTONIO SALAS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

30 8 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO PORRAS VAZQUEZ PATRICIO
6598 80 4391 1M1980ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO 33 AÑOS INICIA CON DOLOR 29 AGOSTO 2013 INTENSO A NIVEL LUMBOSACRO
HOSPITALIZADO 15 AGOSTO 2013 POR MISMO CUADRO, SENSIBILIDAD E HIPOESTESIA L5-S1 DERECHA, FUERZA
MUSCULAR 4/5, REFLEJO 1/2 AQUILEO DERECHO, LASAGUE Y BRAGUET POSITIVOS
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

INHALOTERAPIA SIMPLE DE COLUMNA LUMBAR
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99317764 6133975

DR. CESAR ZARRABAL PERALTA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 9 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO VALENZUELA RENTERIA CESAR
6583 67 5346 1M1967ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO 46 AÑOS INICIAL EL 31 DE JULIO CON DOLOR EN FOSA RENAL IZQUIERDA QUE SE IRRADIA
A FLANCO IZQUIRDO, ACOMPALÑADO DE BNAUSEAS SIN LLEGAR AL VOMITO, MALESTAR GENERAL
SU EGO CON ERITROCITURIA IMPORTANTE
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA UROGRAFIA EXCRETORA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99317764 6133975

DR. ABNER GONZALEZ CORTES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

RADIA
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 9 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO VALENZUELA RENTERIA CESAR
6583 67 5346 1M1967ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO 46 AÑOS INICIAL EL 31 DE JULIO CON CEFALEA INTENSA, CON DISMINUCION DE LA
FUERZA MUSCULAR D ELADO IZQUEIRDO, CON PARESTESIAS, DISARTRIA.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99317764 6133975

DR. ABNER GONZALEZ CORTES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

5 9 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MELLA DE GARCIA MARTHA
DR SOTO LEON 6572 36 0230 6F1942PE
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILERNESTO DOMINGUEZ No. 47 B ENTRE COLON Y WASH
FRACCIONAMIENTO REFORMA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DESC MACULOPATIA ASOCIADA A LA EDAD, SEC MACULAR CISTOIDE

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS
FEMENNINO DE 72 AÑOS HIPERTENSION NIEGA SER DIABETICA ANTERIOR DE CIRUGIA DE
CATARATA CON TECNICA EXTRACAPSULAR OI, REFIERE DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL AV OD 20/100 (.)
20/100 , OI 20/200 (.) 20/100, TIO AO 17 mmHg AO, SA OD ESTABLE, OI PSEUDOFAQUIA BIEN , PUPILA CORRECTIVA
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA RETINIANA AMBOS OJOS
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7201133 6133975

DR. DAMIAN CASADOS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

5 9 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO DOMINGO ZERMEÑO MONTIEL
DR SOTO LEON 6575 56 0303 1M1956
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILERNESTO DOMINGUEZ No. 47 B ENTRE COLON Y WASH
FRACCIONAMIENTO REFORMA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS MACULOPATIA MIOPICA

MASCULINO DE 57 AÑOS, ANT. MIOPATIA ALTA CURSA CON MACULOPATIA, CURSA CON MACULOPATIA
ACTUALMENTE CON AV OD CD 50 cm OI 20/20, TIO 10 mmHg AO, SA AO MEDIOS TRANSPARENTES, FOTOMOTOR
PRESENTE, FO OD CAMBIOS ATROFICOS DEL EPR A NIVEL MACULAR, CON FORMACION DE PLIEGUES OI ESTABLE
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA RETINIANA AMBOS OJOS
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7201133 6133975

DR. DAMIAN CASADOS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 4 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO DOMINGUEZ LAGUNES BENITA
6591 39 0126 5F1939PE
SUBROGATORIO
GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV 16 DE SEPTIEMBRE 966
COL. RICARDO FLORES MAGON
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 72 AÑOS DE EDAD POS OPERADA DE NEFEECTOMIA RADICAL IZQUIERDA. ACTUALMENTE
EN VIGILANCIA CR 1.2, UREA 16.4 Glucosa 107 hb 11.2

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA GAMAGRAMA RENAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99316534 6133975

DR. CESAR LEYVA SALAS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

6 9 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO PEDRAZA SANCHEZ JUAN
6501 56 0396 1M1956ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO DE 57 AÑOS ED EDAD SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA , INICIA HACE VARIOS MESES DE
EVOLUCION CON PERDIDA DE FUERZA DE MIEMBROS PELVICOS ASI COMO DOLOR LUMBAR BAJO, FUERZA MPS
1/5 BILATERAL, SENSIBILIDAD NORMAL. RX CON CAMBIOS DEGENERATIVOS EN L4-5 DISCO LUMBAR
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

INHALOTERAPIA SIMPLE DE COLUMNA LUMBAR
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99317764 6133975

DR. CESAR ZARRABAL PERALTA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

23 9 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GONZALEZ PAREDES DINORA
6503 77 0664 1F1977ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 46 AÑOS DE EDAD LA CUAL LE REALIZARON COLECTECTOMIA LAPARASCOPICA
30 DE MAYO 2013 PRESENTANDO A LOS 20 DIAS DOLOR ABDOMINAL, SU USG REPORTA COLECCIÓN
SUBHEPATICA
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA COLON POR ENEMA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7404178 6133975

DR. ANGEL CASTRO CALLES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

3 12 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MONTERO AYALA OSIRIS
65038002286 1F80OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MED. INTERNA. XX HOSPITALIZADO

ORDINARIO XX URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE FEMENINA DE 35 AÑOS DE EDAD OBESIDAD EXOGENA LA CUAL INICIA HACE 2 MESES DE EVOL POSTERIOR AL REALIZAR MOV ROTACIONAL DOLOR EN RODILLA IZQ

SIN MEJORIA DEL CUADRO CON AINES. SE SOLICITA RSM SIMPLE -6

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA RSM COLUMNA CERVICAL SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 6133975

DR. GARCIA NARVAEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

23 9 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GONZALEZ PAREDES DINORA
6503 77 0664 1F1977ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 46 AÑOS DE EDAD CON AHTECEDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL DE 5 AÑOS
FUERZA MUSCULAR DE LADO IZQUIERDO, CON PARESTESIAS, DISARTRIA.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7404178 6133975

DR. ANGEL CASTRO CALLES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

26 9 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SOSA HERNANDEZ ROGELIO
1172 52 4815 5M1951PE
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILERNESTO DOMINGUEZ No. 43 B ENTRE COLON Y WASH
FRACCIONAMIENTO REFORMA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

Masclino 61 años con DM tipo 2 de 18 años evolucionen Tx, cirugia de catarata hace 2 años d eambos ojos en el HOL con
aplicación de aceite de silicon OD, a la EF AV OD percibe movimientoa a 1metro NM, OI 20/80 NM TIO ODI 12 ,mg
FO OD no valorable, OI vitreo claro, palila pálida, lesiones rojas multiples.
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374654 6133975

DR. ANTOIO TREJO MORAN DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

30 9 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GALVAN CRUZ GLORIA MIRNA
6584 60 5891 1F1960ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO 52 AÑOS PRESENTA CEFALEA INTENSA, VOMITO , HEMIPLEJIA IZQUIERDA
PARESTESIAS, DISARTRIA, A LA ef NISTAGMUS A LA IZQUIERDA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7404178 6133975

DR. ANGEL CASTRO CALLES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA
FOLIO ___ ¨01

7 10 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GERON SANCHEZ VENANCIO
0167 39 2109 5M1939ORD
SUBROGATORIO
SERV OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILCALLE FEDERICO CHOPIN No 143 ESQ VENDRELL,
UNIDAD HAB. MEDANO DE BUENA BISTA, CP 91788.
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

MASCULINO DE 74 AÑOS DE EDAD EL CUAL TIENE ANTECEDENTES DE HAS DE LARGA EVOLUCION, DM TIPO
2 DE RECIENTE DIAGOSTICO, CATARATA DESDE HACE 2 AÑOS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO OCULAR

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374654 6133975

DR. ANTONIO TREJO MORAN DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA
FOLIO ___ ¨02

8 10 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO VAZQUEZ MONTERO PRISCILIANA
0656 15 0023 6F1924ORD
SUBROGATORIO
SERV OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILCALLE FEDERICO CHOPIN No 143 ESQ VENDRELL,
UNIDAD HAB. MEDANO DE BUENA BISTA, CP 91788.
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS CATARATA OJO DERECHO

FEMENINO DE 90 AÑOS DE EDAD LA CUAL ES HIPERTENSA DESDE HACE 30 AÑOS DE EVOLUCION EN TRATA-
MIENTO CON AMLODIPINO 1 DIARIA, INICIA HACE 3 AÑOS CON PERDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL, A LA EF
CON OPACIDAD DEL CRISTALINO.
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO OCULAR

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374654 6133975

DR. ANTONIO TREJO MORAN DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 10 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SANTOS PEREZ SERAFIN
1579 60 0509 1M1960ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO 53 AÑOS PRESENTA DISNEA IMPORTANTE, FIEBRE, MALESTAR GENERAL.
EF QUEJUMBROSO, DISNEICO, CAMPOS PULMONARES HIPOVENTILACION BASAL DERECHA, CREPITOS DIS
CRETOS,CON MATIDES, RESTO OK
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA TORAX

INHALOTERAPIA SIMPLE Y CONTRASTADA
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98840320 6133975

DR. DANIEL GARCIA NARVAEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

22 10 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO BARRERA CASTRO DIEGO
5478 55 2051 1M1955ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO 56 AÑOS PORTADOR DE HIPERPLASIA PROSTATICA EN TRATAMIENTO DESDE 2009
USG Y UROGRAFIA EXCRETORA RENAL NOV 2011 REPORTA QUISTE COMPLICADO A DESC NEOPLASIA PEDICU
LADA RIÑON DERECHO
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA RENAL

INHALOTERAPIA SIMPLE Y CONTRASTADA
ANESTESIA CON RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL
OTROS

SE ENVIA A: 99316534 6133975

DR. CESAR LEYVA SALAS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

7 11 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO TIRADO DOMINGUEZ FRANCISCA
6581 36 0675 5F 1936PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 77 AÑOS CON UROPATIA OBSTRUCTIVA IZQUIERDA SECUNDARIA A LITIASIS, REFIERE
COLICO INTENSO QUE NO CEDE A LOS ANALGESICOS. SU LAB CON UREA 25 MG, CREATININA 1.2 MG, SU
USG CON URETROPIELOCALIECTASIA IZQUIERDA
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL

INHALOTERAPIA ABDOMINO - PELVICO
ANESTESIA SIMPLE CON CORTES 5 MM
OTROS

SE ENVIA A: 99316534 6133975

DR. CESAR LEYVA SALAS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

11 11 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LAGUNES VIVEROS ASCENCION
6598 73 2173 4M1943 ORD
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILERNESTO DOMINGUEZ No. 43 B ENTRE COLON Y WASH
FRACCIONAMIENTO REFORMA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS MACULOPATIA RELACIONADA CON LA EDAD

Masculino 71 años de edad el cual tiene mala vision en ojo derecho desde hace varios años, a la exploracion fisica
AV OD 0.2 NM, OI 0.7 20/20 NM TIO ODI 12 ,mg, TIO OD 11, OI 19 mmHg SA: ODI conjuntiva eucronica, cornea transparente,
acuodo claro, irir normal, cristalino transparente. FO: OD microhemorragias maculares con alteraciones vasculares
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374654 6133975

DR. ANTONIO TREJO MORAN DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

rente,
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA
FOLIO ___ ¨03

12 11 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GONZALEZ MURRIETA ALFREDO
6585 64 7181 2M1659ORD
SUBROGATORIO
SERV OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILCALLE FEDERICO CHOPIN No 143 ESQ VENDRELL,
UNIDAD HAB. MEDANO DE BUENA BISTA, CP 91788.
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS CATARATA OJO DERECHO

MASCULINO DE 54 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL DE 7 AÑOS DE EVOLUCION
EN TRATAMIENTO CON METOPROLOL, CON DISMINUCION D ELA AGUDEZA VSUAL DESDE HACE 3 AÑOS
AV OD PPL OI CD MNCON OPACIDAD DEL CRISTALINO.
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO OCULAR

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374654 6133975

DR. ANTONIO TREJO MORAN DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

3 12 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOPEZ CASTILLO JUSTINA
3987 47 0252 1F1947ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO 66 AÑOS INICIA HACE 1 MES CON ATAQUE AL ESTADO GENERAL, PERDIDA D EPESO NO
CUANTIFICADA, DOLOR EN HIPOCRONDRIO DERECHO. USG REPORTA GLANDULA HEPATICA CON LESION SOLIDA
DE 63X37 EN LOBULO DERECHO
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA ABDOMINO-PELVICA

INHALOTERAPIA SIMPLE Y CONTRASTADA
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 11913487 6133975

DR. RAMIREZ SOLIS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

6 3 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOPEZ PEREZ GABRIELA
6504 84 1250 2F1985ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO 27 AÑOS INGRESA POR MULTIPLES ABCESOS EN MAMA IZQUIERDA POR USG MAMARIO
DEL 05 MARZO 2013 REPORTA MULTIPLES COLECCIONES PERIAAEREOLAR Y PERIFERICAS Y ADENOPATIAS
A DESC PB CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE ABSCEDADO
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA MASTOGRAFIA MAMA IZQUIERDA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7461526 6133975

DRA LOPEZ TRUJILLO ELIZABETH DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

12 7 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO DOMINGUEZ ANDRADE LAURA LUZ
6593 69 3629 2F1970ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA MASTOGRAFIA MAMA IZQUIERDA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7461526 6133975

DRA LOPEZ TRUJILLO ELIZABETH DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

3 12 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO HERRERA CHIQUITO CARLOS
6565 23 1054 5M1923ORD
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILERNESTO DOMINGUEZ No. 43 B ENTRE COLON Y WASH
FRACCIONAMIENTO REFORMA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS CATARATA SENIL DESC PATOLOGIA POLO POSTERIOR

MASCULINO DE 90 AÑOS, ENVIADO POR PRESENTAR DISMINUCION D ELA AGUDEZA VISUAL EN FORMA SUBITA
HACE 3 DIAS,. A LA EF AV OD CD 1 1/2 MTS , TIO 15 mmHg AO, SA AO FOTOMOTOR PRESENTE, CRISTALINO
CON OPACIDAD SUBCAPSULAR POSTERIOR FO OD DIFERIDO, OI SOLO REFLEJO DE FONDO.
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA USG OJO DERECHO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374654 6133975

DR DAMIAN CASADOS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

5 12 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO HERNANDEZ MONTERO GABRIEL
6577 61 0855 1M1966ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO 52 AÑOS PORTADOR DE DM TIPO 2 LARGA EVOLUCION CONTROLO IRREGULAR, HAS SIN TRATA-
MIENTO. INICIA HACE 72 HRS POSTERIOR A LA INGESTA DE ABUNDANTES GRASAS CON DOLOR ABOMINAL ,
NAUSEAS Y VOMITO EF DIAFORETICO TAQUICARDICO, QUEJUMBROSO, DISTENCION ABD Y PERISTALSIS AUSENTE
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMEN SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 6133975

DR GARCIA NARVAEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

ENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

5 12 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO VALENCIA VIDAL ROBERTO CARLOS
6503 82 0307 1M1982ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO 30 AÑOS PO ORQUIECTOMIA RADICAL DERECHA EL EL 03 NOV 2013 CON RHP TUMOR GERMINAL
MIXTO, CARCINOEMBRIONARIO 60% Y TERATOMA MADURO 40%, TELE D ETORAX SE EVIDENCIA ACTIVIDAD TUMORAL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMEN Y PELVIS

INHALOTERAPIA SIMPLE Y CONTRASTADA
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99316534 6133975

DR. CESAR LEYVA SALAS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

MORAL
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 12 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOPEZ CASTILLO JUSTINA
3987 47 0252 1F1947ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO 66 AÑOS INICIA HACE 1 MES CON ATAQUE AL ESTADO GENERAL, PERDIDA D EPESO NO
CUANTIFICADA, DOLOR EN HIPOCRONDRIO DERECHO. USG REPORTA GLANDULA HEPATICA CON LESION SOLIDA
DE 63X37 EN LOBULO DERECHO
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA ABDOMINO-PELVICA

INHALOTERAPIA SIMPLE Y CONTRASTADA
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 11913487 6133975

DR. RAMIREZ SOLIS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

13 2 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOPEZ CALLEJAS LUCIA
6587 70 0587 4F1946ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

NEUMONIA BASAL DERECHA MAS DERRAME PARANEUMONICA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION MED INTERNA

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA TORAX VENTANA PULMON

INHALOTERAPIA SIMPLE Y CONTRASTADA
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 6133975

DR GARCIA NARVAEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

19 2 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CAMPOMANES LARA LORENZA
6574 56 0349 2F54ORD
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILFEDERICO CHOPIN No. 143 B ESQ VENDREL UNIDAD HAB
MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

RETIONOPATIA DIABETICA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION MED INTERNA

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374651 6133975

DR ANTONIO TREJO MORAN DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

19 2 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOPEZ PEREZ GERARDO
6563 43 2446 5M1943ORD
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILFEDERICO CHOPIN No. 143 B ESQ VENDREL UNIDAD HAB
MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

RETIONOPATIA DIABETICA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION MED INTERNA

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA AMBOS OJOS
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374651 6133975

DR ANTONIO TREJO MORAN DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 3 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GONZALO REBOLLEDO CAMPOMANES
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y
NOMBRE O RAZON SOCIAL
OPTOMETRICOS SA 6574370146 5M1937 PE
DOMICILFEDERICO CHOPIN No. 143 B ESQ VENDREL UNIDAD HABIT
MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS
MACULOPATIA SENIL A.O. CATARATA INCIPIENTE
MASCULINO DE 76 AÑOS CURSA CON DISMINUCION DE AV , AV OD 20/400 OI 20/40 TIO 15 Y 17 mmHG SA: OD ESCLEROSIS NUCLEAR , FO. A:o:
PAPILA EXC DE 30% RETINA POLO POSTERIOR APLICADAAREA MACULAR ZONAS DE ATROFIA DEL EPR., FORMACIONES QUISTICAS
PERIFOVEOLARES
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS X

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA AMBOS OJOS
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374654 6133975

DR DAMIAN CASADOS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

28 2 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MENDOZA HERNANDEZ MARCOS
1508 71 0047 1M1971ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

DISFAGIA PROGRESIVA DE CAUSA A DETERMINAR

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA PANENDOSCOPIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7461178 6133975

DR, CASTRO CALLES ANGEL DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

20 3 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SIXTA HUESCA MENDEZ
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y
NOMBRE O RAZON SOCIAL
OPTOMETRICOS SA 65922700411F27 ORD
DOMICILFEDERICO CHOPIN No. 143 B ESQ VENDREL UNIDAD HABIT
MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS
OCLUSION DEDE
ANTECEDENTES VENA CENTRAL
HAS…… DE RETINA
INICIA HACE OJO
DOS MESES IZQUIERD
CON BAJA VISUAL OJO IZQUIERDO,… A LA EXPLORACION FISICA AV: OD 0.6 OI MM TIO
OD 12 OI 14 MMHG SA: ODI CONJUNTIVA EUCROMICA CORNEA CLARA , MEDIOS CLAROS, PSEUDOFAQUIA BILATERAL, NO DILATA LA PUPILA
DERECHA. FO: OD NO VALORABLE OI VITREO CLARA, PAPILA PALIDA, HEMORRAGIAS EN MANCHA EN POLO POSTERIOR.
SE ENVIA PARA FLUORANGIOGRAFIA INICIARA EN OJO IZQUIERDO. EL
DERECHO NO DILATA SUFICIENTE
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS X

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA AMBOS OJOS
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374654 6133975

DR. ANTONIO TREJO MORAN DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

6 2 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO VIVEROS MONGE VIRGINIA
SUBROGATORIO

NOMBRE O RAZON SOCIAL

CENTRO MEDICO LATINOAMERICANO 6571 51 1540 2F1964ORD
DOMICILAv. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966 Col Flores Magon
CP 91900
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS
ESTENOSIS DE LA UNION URETEROPIELICA DERECHA

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS X

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA GAMAGRAMA RENAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR ABNER GONZALEZ CORTES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

7 3 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ROSAS RODRIGUEZ LORENZO
6782 61 5050 1M1961ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

DIVERTICULITIS A [Link] ANOMALA
CON DATOS DE ABDOMEN AGUDO, SU USG PARED ENGROSADA A DESCARTAR DIVERTICULITIS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA PANENDOSCOPIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 10579362 6133975

DR. RONALDO MATA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

9 3 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GARCIA HUESCA MARTIN
6591 72 0281 2M1968OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

POSOPERADO DE NEFROLITOTOMIA
FIEBRE, DOLOR IMPORTANTE EN AREA QUIRURGICA.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA PIELOGRAFIA
INHALOTERAPIA POR SONDA DE NEFROSTOMIA
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 97313230 6133975

DR. ABNER GONZALEZ CORTES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

13 3 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOPEZ MARQUEZ MARIA
SUBROGATORIO

NOMBRE O RAZON SOCIAL

CENTRO MEDICO LATINOAMERICANO 6513 62 0173 1F1962EC
DOMICILAv. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966 Col Flores Magon
CP 91900
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS
DOLOR NEUROPATICA EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS X

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8942131 6133975

DR CEBALLOS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

13 3 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOPEZ MARQUEZ MARIA
6513 62 0173 1F1962EC
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

DOLOR NEUROPATICA EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA

INHALOTERAPIA COLUMNA
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8942131 6133975

DR CEBALLOS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

3 4 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOPEZ MARQUEZ MARIA
6513 62 0173 1F1962EC
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

DOLOR NEUROPATICA EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA

INHALOTERAPIA COLUMNA
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8942131 6133975

DR CEBALLOS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

YA SE HABIA REALIZADO EL DIA 13 DE MARZO 2014
SE REALIZA NUEVAMENTE A SOLICITUD DE LA ADMINISTRACION.
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

14 3 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO TOVAR MIRANDA GUADALUPE
6582 61 6645 1F1961ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

DOLOR NEUROPATICA EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA MASTOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7461526 6133975

DRA. LOPEZ TRUJILLO DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

20 3 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SIXTA HUESCA MENDEZ
65922700411F27 ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PBLE EVC ISQUEMICO . CRISIS CONSULSIVAS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 9932891 6133975

DRA ALEJANDRA JIMENEZ CARRILLO DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

21 3 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SIXTA HUESCA MENDEZ
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y
NOMBRE O RAZON SOCIAL
OPTOMETRICOS SA 65922700411F27 ORD
DOMICILFEDERICO CHOPIN No. 143 B ESQ VENDREL UNIDAD HABIT
MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS
OCLUSION DEDE
ANTECEDENTES VENA CENTRAL
HAS…… DE RETINA
INICIA HACE OJO
DOS MESES IZQUIERD
CON BAJA VISUAL OJO IZQUIERDO,… A LA EXPLORACION FISICA AV: OD 0.6 OI MM TIO
OD 12 OI 14 MMHG SA: ODI CONJUNTIVA EUCROMICA CORNEA CLARA , MEDIOS CLAROS, PSEUDOFAQUIA BILATERAL, NO DILATA LA PUPILA
DERECHA. FO: OD NO VALORABLE OI VITREO CLARA, PAPILA PALIDA, HEMORRAGIAS EN MANCHA EN POLO POSTERIOR.
SE ENVIA PARA FLUORANGIOGRAFIA INICIARA EN OJO IZQUIERDO. EL
DERECHO NO DILATA SUFICIENTE
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS X

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA AMBOS OJOS
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374654 6133975

DR. ANTONIO TREJO MORAN DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 3 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MENDOZA HERNANDEZ MARCOS
1508 71 0047 1M1971ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

TUMORACION PULMONAR BASAL IZQUIERDA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC SIMPLE Y CONTRASTADA

INHALOTERAPIA PULMONAR
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7461178 6133975

DR CASTRO CALLES ANGEL DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 3 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MORALES OLVERA JUAN RANULFO
6586 50 0057 1M 1950 OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

CANAL LUMBAR ESTRECHO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA

INHALOTERAPIA COLUMNA LUMBAR
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8932131 6133975

DR. MARIO CEBALLOS HUERTA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

13 5 2014 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO OLAVARRIA CONTRERAS ESPERANZA
6581 64 0760 2F68 OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ECTASIA DUCTAL BILATERAL DESC CA DE MAMA

CONDICION FIBROQUISTICA. HISTORIA FAMILIAR DE CANCER. ECTASIA DUCTAL BILATERAL. DESCARTAR CA DE MAMA.
MAMAS HIPERTROFICAS, CON PRESENCIA DE HIPERNODULARIDAD, SIN NODULO DOMINANTE. COMPLEJO AREOLA PEZON,
ZLP NORMALES. USG MAMARIO CON FECHA DEL 22-01-14 REPORTA CAMBIOS POR CONDICION FIBROQUISTICA, DE
TENDENCIA QUISTICA. ECTACIA DUCTAL BILATERAL DE ETIOLOGIA A DETERMINAR, GANGLIOS AXILARES DE ASPECTO
BENIGNO
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA MASTOGRAFIA
INHALOTERAPIA AMBAS MAMAS
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 6684955 6133975

DRA CHAVEZ AGUILERA SILVIA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 3 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GONZALEZ FLORES JORGE
6507 69 0407 1M1969ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PBLE SARCOMA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO
INHALOTERAPIA ABDOMINAL
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 105779362 6133975

DR. RONALDO MATA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

13 5 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO

OLAVARRIA CONTRERAS ESPERANZA
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS
SOCIAL S.A. 6581640760 2F68 OR
FEDERICO CHOPIN NO. 143 B ESQ VENDREL UNIDAD HABIT
DOMICILIO
MEDANO DE BUENA VISTA VERACRUZ, VER. VIGENCIA

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE
PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS
OCLUSION DE RAMA VENOSA DE RETINA OJO DERECHO
EN OCTUBRE DEL 2013 CON DISMINUCION VISUAL OJO DERECHO A LA EXPLORACION FISICA CON:
AV OD 0.3 NM OI 0.3 NM
TIO: ODI 12 mmHg SA: ODI CONJUNTIVA EUCROMICA, CORNEA CLARA, IRIS NORMAL, CRISTALINO TRANSPARENTE,
FOTOMOTOR +
FO: OD RAMAS EXANGUER SUPERIORES, OI VITREO CLARO, PAPILA NORMAL, RETINA NORMAL

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS X

AUXILIARES DE TRATAMIENTO
ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O
FISIOTERAPIA TRATAMIENTO

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA AMBOS OJOS
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374654 6133975

DR. ANTONIO TREJO MORAN DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

NOMBRE O RSERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA

DOMICILIO FEDERICO CHOPIN No. 143 B ESQ VENDREL UNIDAD HABIT

MEDANO DE BUENA VISTA

VERACRUZ, VER.
COS SA

NIDAD HABIT
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 4 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO VALLEJO GUTIERREZ ANTONIO
6501 35 0028 1M1935ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

TRANSTORNO ANSIOSO DEPRESIVO / ENFERMEDAD DE ALZHEIME

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA DE CRANEO SIMPLE
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319933 6133975

DR. CAROLINA ALMENSAREZ NIETO DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 4 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ROMERO RUIZ KARINA
6504 78 0159 1F1978ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

LITIASIS RENAL BILATERAL A DESCARTAR ABSCESO RENAL DEREC

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA ABDOMINO - PELVICA
ANESTESIA SIMPLE Y CONTRASTADA
OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR. ABNER GONZALEZ CORTES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

13 5 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO OLAVARRIA CONTRERAS ESPERANZA
6581640760 2F68 OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

TUMORACION INGUINAL IZQUIERDA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA
INHALOTERAPIA ABDOMINAL - INGUINAL
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315603 6133975

DR. DOMINGUEZ CG DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

13 5 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO OLAVARRIA CONTRERAS ESPERANZA
6581640760 2F68 OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

TUMORACION INGUINAL IZQUIERDA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA
INHALOTERAPIA ABDOMINAL - INGUINAL
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315603 6133975

DR. DOMINGUEZ CG DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 6 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LEAL PERALTA EPIFANIA
0314 41 0113 2F1941 EC
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

CA. RENAL DERECHO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA RETROPERITONEO
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR. ABNER GONZALES CORTES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

6 6 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ROMERO DAVILA LUCIA
6575 55 1209 6F 1959PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

TUMOR EN MAMA DERECHA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA MASTOGRAFIA BILATERAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 5066794 6133975

DR. VERASTEGUI DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

12 6 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LEAL SANCHEZ CRUZ MAURILIO
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y
NOMBRE O RAZON SOCIAL
OPTOMETRICOS SA 6508 88 1070 4F1945ORD
DOMICILFEDERICO CHOPIN No. 143 B ESQ VENDREL UNIDAD HABIT
MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS
TRAUMA OCULAR SEVERO OJO IZQUIERDO

PRESENTA HIPERTENSION OCULAR SWECUNDARIOA A TRAUMATISMO OCULAR MAS PANUVEITIS SECUNDARIA. POR LO QUE SE REQUIERE
USG OCULAR MODO A - B PARA DESCARTAR LESIONES DE CAMARA POSTERIOR (HEMOVITREO, DESPRENDIMIENTO DE RETINA )
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS X

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374654 6133975

DR. ANTONIO TREJO MORAN DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

9 6 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GALO GIOVANNI DOMINGUEZ HERNANDEZ
SUBROGATORIO

NOMBRE O RAZON SOCIAL 2714 90 4282 1M90OR

ELSA RAMIREZ MORALES
DOMICILCALLE BENITO JUAREZ NO. EXTERIOR 1 ORIENTE COLONIA
CENTRO LOCALIDAD CARDEL VERACRUZ
CARDEL, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL

MASCULINO DE 24 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE DOLOR ABDOMINAL DE 3 DIAS DE EVOLUCION ASI COMO ALZAS TERMICAS CON
DATOS DE AGUDIZACION, POR LO QUE ES VALORADO POR CIRUGIA, QUIEN INDICA SE REALICE APENDICECTOMIA POR CUADRO SUGERENTE
DE APENDICITIS AGUDA, POSTERIOR A PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EL PACIENTE CONTINUA CON DOLOR FRANCO POR LO QUE SE
SOLICITA ULTRASONOGRAFIA.
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS X

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374654 6133975

DR. MATA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

7 7 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CONTRERAS MENESES MARIANA
SUBROGATORIO

NOMBRE O RAZON SOCIAL 65694518336F1945PE

ELSA RAMIREZ MORALES
DOMICILCALLE BENITO JUAREZ NO. EXTERIOR 1 ORIENTE COLONIA
CENTRO LOCALIDAD CARDEL VERACRUZ
CARDEL, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL

PACIENTE DE 69 AÑOS DE EDAD CON CITA A CONSULTA DE CONTROL EN ONOLOGIA POR SEGUIMIENTO DE CANCER DE MAMA, SE SOLICITA
US ABDOMINOPLEVICO PARA VALORACION POR ONCOLOGIA MEDICA.
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS X

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA ABDOMINOPELVICA
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 6133975

[Link] DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

9 7 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MONTERO BALLESTEROS HILDA
SUBROGATORIO

NOMBRE O RAZON SOCIAL 6597671791F1967ORD

ELSA RAMIREZ MORALES
DOMICILCALLE BENITO JUAREZ NO. EXTERIOR 1 ORIENTE COLONIA
CENTRO LOCALIDAD CARDEL VERACRUZ
CARDEL, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL/[Link]

PACIENTE DE 46 AÑOS SON ANTECEDENTES DE PADECIMIENTOS CRONICOS, INGRESA AL SERVICIO DE UREGENCIAS EL DIA 28 JUIO 2014 PO
RPRESENTAR DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO TIPO COLIC OPOSTERIOR A INGESTA DE ALIMENTOS CON ABUNDANTE CONTENIDO
GRASO, VOMITO HACE 2 DIAS DE CONTENIDO GASTRIOCO, CUENTA CON VALORACION DE CG QUIEN RECOMINEDA REALIZACION DE USG DE
HIDA Y VIA BILIAR. NO CONTAMOS CON RADIOLOGO EN LA UNIDAD.
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS X

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA HIGADO Y VIAS BILIARES
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98370126 6133975

DR MARTINEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

11 7 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO VIEYRA SANCHEZ HUGO
6774 54 0212 1M1954ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SINDROME FEBRIL EN ESTUDIO/ SINDROME PARANEOPLASICO. .
SE SOLICITA TOMOGRAFIA ABDOMINO - PELVICA SIMPLE Y CONTRASTADA. SU QS DENTRO DE
PARAMETROS NORMALES
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 5066794 6133975

DR. VAZQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

15 7 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO EDMUNDA MORALES MOTA
6502 85 3236 4F40 OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 74 AÑOS DE EDAD CON DX DE MASA TUMORAL EN ESTUDIO CUENTA CON CITA PARA TAC PARA EL 25 DE JULIO
A LAS 10:00 EN EL HGZ11 PARA EL ESTUDIO REQUIERE REALIZAR COLON POR ENEMA ANTES DEL 18 DE AGOSTO.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA COLON POR ENEMA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 5066794 6133975

DR. ISRAEL HERNANDEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

17 7 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SANCHEZ HERNANDEZ ADIMAEL
6504 83 1049 1M83
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: HERIDA CORNEAL OJO IZQUIERDO , LESION DE POLO POSTERIOR, (C.E.I.O. HEMORRAGIA VITREA DESP. DE
MASCULINO DE 31 AÑOS, INICIA PADECIMIENTO EL DIA DE AYER AL SUFRIR LESION CON LAMINA EN OJO IZQUIERDO, CAUSANDO DOLOR Y DISMINUCION DE AV A
LA EF AV OD 20/20 OI CD A 40 CM, SA. OD NORMAL OI HERIDA CORNEAL SOBRE M7 CON LESION DEL ESTROMA DEL IRIS A ESE NIVEL CON PRESENCIA DE HONGO
VITREO Y PERDIDA DE LA TRANSPARENCIA DEL CRISTALINO, OI NORMAL, F.O. OD. NORMAL OI. NO VALORABLE. SE SOLICITA TAC DE ORBITA
IZQUIERDA CORONAL Y AXIAL
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7201133 6133975

DR. DAMIAN CASADOS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 7 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ADRIANA GARCIA VALLEJO
6510 67 0017 3f99 or
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: P.O. DE APENDICECTOMIA/ ABSCESO DE PARED ABDOMINAL

FEMENINO DE 14 AÑOS, CON ANTECEDENTE DE PLASTIA INGUINAL HACE 10 AÑOS, PO DE APENDICECTOMIA HACE 14 DIAS, A CURSADO CON PICO FEBRILE DE
UNA SEMANA A LA FECHA, A LA EF, GLASGOW 14, CARDIORESPIRATORIO OK, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SE PALPA INDURACION EN FID, , . SE SOLICITA
ULTRASONIDO SIMPLE DE ABDOMEN

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 6133975

DRA. FUENTES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

14 8 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SANCHEZ HERNANDEZ ADIMAEL
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y 6504 83 1049 1M83
NOMBRE O RAZON SOCIAL OPTOMETRICOS SA
DOMICILFEDERICO CHOPIN No. 143 B ESQ VENDREL UNIDAD HABIT
MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36 VIGENCIA
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: HERIDA CORNEAL OJO IZQUIERDO , LESION DE POLO POSTERIOR, (C.E.I.O. HEMORRAGIA VITREA DESP. DE
MASCULINO DE 31 AÑOS, INICIA PADECIMIENTO EL DIA DE AYER AL SUFRIR LESION CON LAMINA EN OJO IZQUIERDO, CAUSANDO DOLOR Y DISMINUCION DE AV A
LA EF AV OD 20/20 OI CD A 40 CM, SA. OD NORMAL OI HERIDA CORNEAL SOBRE M7 CON LESION DEL ESTROMA DEL IRIS A ESE NIVEL CON PRESENCIA DE HONGO
VITREO Y PERDIDA DE LA TRANSPARENCIA DEL CRISTALINO, OI NORMAL, F.O. OD. NORMAL OI. NO VALORABLE. SE SOLICITA ULTRASONIDO OJO
IZQUIERDO MODO B
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7201133 6133975

DR. DAMIAN CASADOS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

18 7 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ARNULFO XACAN ZAIZA
6597 48 0121 5M48PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM 139

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: PROBABLE CANCER GASTRICO

MASCULINO 65 AÑOS DE EDAD CON DX DE INGRESO DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO NO VARICEAL REMITIDO CON INHIBIDORES
DE BOMBA, CON ANTECEDENTE DE ULCERA PEPTICA, HACE 5 MESES CON PERDIDA DE PESO APROX DE 10 KG, ACTUALMENTE CAQUECTICO,
REPORTE DE ENDOSCOPIA NO CONCLUYENTE OPR ENCONTRARSE RESTOS DE ALIMENTO A PESAR DE AYUNO DE 48 HRS, LABS DEL 9 DE
JULIO QS: GLUCOSA 61 UREA 30 CREATININA 0.8 PFH NORMALES, YA EN ESPERA DE RESULTADOS DE MARCADORES TUMORALES. SE
SOLICITA TAC ABDOMINOPELVICA SIMPLE Y CONTRASTADA CON DOBLE CONTRASTE VIA ORAL
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7461178 6133975

DR. CASTRO CALLES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

23 7 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GRISELDA RODRIGUEZ SOLANO
65896600822F1976OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM 139

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: LITIASIS RENAL IZQUIERDA

PACIENTE FEMENINO DE 38 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE CA DE MAMA IZQUIERDO TRATADO CON MASTECTOMIA RADICAL
MODIFICADA, QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA LOS CUALES Y ACONCLUYO, ES ENVIADA A VALORACION POR UROLOGIA POR SER
PORTADORA DE LITIASIS RENAL IZQUIERDA, ACTUALMENTE LA PACIENTE SE ENCUENTRA CON DOLOR EN REGION LUMBAR IRRADIADO
HACIA PORCION INTERIOR DE PIERNA IZQUEIRDA. SE SOLICITA UROGRAFIA EXCRETORA POR ANTECEDENTES YA DESCRITOS Y
REVALORACION CON RESULTADO SE SOLICITA UROGRAFIA EXCRETORA CREAT. 0.9mg/dL
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR. ABNER GONZALEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

23 7 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO JESUS RIVERA HERRERA
65008401351M84
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM 139

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: PBE FISTULA URETROVESICAL

MASCULINO DE 29 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO ANTES MENCIONADO, INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL EN OCTUBRE DEL 2013 AL
PRESENTAR CAIDA DE SU PROPIA ALTURA INICIANDO CON DOLOR RECTAL, Y UNA SEMANA POSTERIOR REFIERE SALIDA DE ORINA POR
RECTO. A LA EXPLORACION FISICA SE APRECIA PERINE APARENTEMENTE INTEGRO, AL TACTO RECTAL CON ESFINTER NORMOTONICO, SE
PALPA DEFECTO DE CONTINUIDAD DE APROX. 0.5 CM A NIVEL DE CARA ANTERIOR DE RECTO, DOLOROSO A LA PALPACION, RESTO SIN
ALTERACIONES, SE REALIZO URETROCISTOGRAMA EL CUAL NO FUE CONCLUYENTE POR NO PASAR LA SONDA VESICAL PR PBLE
OBSTRUCCION. MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA COLON POR ENEMA.
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310908 6133975

[Link] AJA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

23 7 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO URBINO COBILT LOZADA
65026901891M1967OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM 139

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: ESTATUS DE ILEOSTOMIA

MASCULINO DE 47 AÑOS DE EDAD DERIVADOP DE MF POR PRESENTAR ANTECEDENTE DE APENDICITIS AGUDA EN EL 2011 COMPLICADA CON
FISTULA ENTEROCUTANEA QUE CULMINA EN ILEOSTOMIA LA CUAL ES FUNCIONAL DESDE EL 2011, ACTUALMENTE ACUDE AL SERVICIO DE
CIRUGIA GENERAL PARA REALIZACION DE CIERRE DE IILEOSTOMIA POR LO QUE SE SOLICITA COLON POR ENEMA
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310908 6133975

[Link] AJA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

29 7 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ACOSTA HERNANDEZ ELOY
6564 33 17265M33 PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: HIPERPLASI PROSTATICA + RETENCION URINARIA

Masculino de 82 años que ingresa al servicio por presentar cefalea intensa, dolo difuso en extremidadesw pelvicas y edema, vertigo vision borrosa y retncion
urinaria. Se le coloco sonda foley y iniciamos tratamiento hipoglucemiante y mdidas generales con repote al ingreso de glucemia de 240 mg/dl urea de 100.6
BUN 47, Creatinina de 5.1, Hb 10.9, leucos de 7.96, plaq de 224, Na 137, K 4.6, Cl 106. se realiza US renal el 23 de julio por ERC que reporta datos de Daño
renal cronico bilateral, quiste simple cortical en riñon izquierdo de 14 mm, y leve crecimiento prostatico grado I, volumen de 29cc y parenquima homegeneo.
presenta mejoria de sintomas y se egresa del servicio con cita a la CE de MI para protocolo poR lo que se requiere US RENAL
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 6133975

DRA. FUENTES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

7 8 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SANCHEZ MONTES CHRIS DENISSE
6589 66 0368 3F92 ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

FEMENINO DE 21 AÑOS DE EDAD CON ATECEDENTE DE MOLA HIDATIFORME EN CONTROL POR ONCOLOGIA MEDICA RECIBIENDO TRATAMIENTO A BASE DE
QUIMIOTERAPIAEN CMNV 14 ACTUALMENTE CON VIGILANCIA Y CONTROL EN ONCOLOGIA Y ENDOCRINOLOGIA SE SOLICITA ULTRASONIDO
ABDOMINOPELVICO
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

14 8 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO PEDRO ANTONIO MONTANE RIVERA
65745862241M58ORD
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM 139

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: ERC KDOQI V

MASCULINO DE 56 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE POR CUADRO GASTRICO,VOMITO Y EVACUACIONES DIARREICAS, ANTECEDENTE DE
HIPERTENSION DE 17 AÑOS DE EVOLUCION EN URGENCIAS SE DETERMINA ELEVACION DE AZOADOS INGRESANDOSE A PROTOCOLO DE
DIALISIS. SE SOLICITA USG RENAL BILATERAL.
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 6133975

[Link] R DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

14 8 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO FRIAS OJINAGA VICTOR MANUEL
07836308542M63OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM 139

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: PANCREATITIS Y STDA

MASCULINO DE 53AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE ALCOHOLISMO CRONICO, DIABETICO Y ACTUALMENTE CON DATOS DE
HEPATOPATIA A SU INGRESO CON HEMATEMESIS, SE REALIZAN LABORATORIALES DE CONTROL DETERMINANDOSE PANCREATITIS Y
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO. SE SOLICITA USG ABDOMINO PELVICO.
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 6133975

[Link] R DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

19 8 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO
MARIA AMPARO DOMINGUEZ MORALES
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y
NOMBRE O RAZON SOCIAL
OPTOMETRICOS SA
DOMICILFEDERICO CHOPIN No. 143 B ESQ VENDREL UNIDAD HABIT 6592 70 2011 4F1947 ORD
MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS RETINOPATIA DIABETICA PARCIALMENTE FC A.O.
PACIENTE FEMENINO DE 66 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA, DIABETICA DE LARGA EVOLUCION, PORTADORA DE RETINOPATIA
DIABETICA FC A.O. (PRIMERA SESION)… AV. OD 20/100 OI 20/30 TIO 13 mmHg A.O. S.A. A.O. NO RUBEOSIS, ESCLEROSIS NUCLEAR, FO A.O.
PAPILA EX DE 30% CON ALGUNAS HUELLAS DE FC POR FUERA DE ARCADAS, POR LO QUE SE REQUIERE FLUORANGIOGRAFIA
RETINIANA A.O.
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS X

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA
FLUORANGIOGRAFIA RETINIANA
INHALOTERAPIA A.O.
ANESTESIA

OTROS

MATRICULA 11504269 MATRICULA 6133975

DR. DAMIAN DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 8 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LABOURDET MORALES LUZ MARIA
65786020402F1963OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
GINECOLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: CA DE MAMA

PACIENTE DE 51 AÑOS DE EDAD CON MENARCA A LOS 15A, ANTECEDENTE DE CA DE MAMA EN RAMA DIRECTA MENOPAUSIA A LOS 49 AÑOS,
EN CONTROL CON ONCOLOGIA MEDICA POR ANTECEDENTE DE CA DE MAMA DERECHA MANEJADA CON MASTECTOMIA REDICAL MODIFICADA
Y ACTUALMENTE CON VIGILANCIA ANUAL POR PARTE DEL SERVICIO DE ONCOLOGIA. SE SOLICITA MASTOGRAFIA DE CONTROL
MAMA IZQUIERDA
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA MASTOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 6133975

DR. ISRAEL HERNANDEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

18 9 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO HERNANDEZ VELA LEONARDO
65077305911M1973ORD
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
UROLOGIA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: LITIASIS RENAL

MASCULINO DE 39 AÑOS DE EDAD QUE REFIERE COLICO RENAL IZQUIERDO LOCALIZADO EN FOSA RENAL CON INTENSIDAD 8/10
ACOMPAÑADO DE DISURIA Y AUMENTO DE FRECUENCIA URINARIA. A LA EXPLORACION FISICA DIRIGIDA SE ENCUENTRA GIORDANO POSITIVO
IZQUIERDO. EGO CON ERITROCITURIA, CREATININA 0.8mg/dL. PSA: LITO PARAVERTEBRAL IZQUIERDO A NIVEL DE L3. IDX: COLICO RENAL SE
SOLICITA UROGRAFIA EXCRETORA
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA UROGRAFIA EXCRETORA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 6133975

[Link] GONZALEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

25 9 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO PEREDO ROSADO MARIA LUISA
6504 85 0835 4F59ORD
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO

CLAVE PRESUPUESTAL

SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO

Cirugia X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: HERNIA EPIGASTRICA P.O. ILEOSTOMIA

Se trata de paciente femenino de 53 años de edad que hoy cursa su dia 32 DEIH con Dx de ileostomia por hernia interna mesogastrio y epigastrio con
alimentacion parenteral a base de KABIVENT, desde el dia 13, no se a intentado la alimentacion oral, a presentado dehicencias de heridas, necrosis de
estoma por lo que se prolongta su eEIH y se pospone tolerancia a la via oral, Ultima Cx se realiza el dia 17 de septiembre para lavado peritoneal y cierre de
[Link] interrogatori en este momento con dolor abdominal leve, con salida de material serohematico de HxQx bolsa reservorio (BOGOTA) salida de contenio
gastrobiliar, paciente de la 6ta decada de la vida quien se encuentra con NTP desde hace 10 dias, herida quirurgica con buena evolucion por lo que se decide
intentar la tolerancia a a V:O: pero antes solicitamos transito intestinal para valorar integridad de tubo digestivo
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TRANSITO INTESTINAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A:

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

9 10 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO DANIEL ARRIAGA VILLAGOMEZ
2595 22 0008 5M22PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO

CLAVE PRESUPUESTAL

SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO

MEDICINA INTERNA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: DIASFAGIA + ESTENOSIS ESOFAGICA + DESNUTRICION

PACIENTE MASCULINO DE 92 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE EPOC EN TRATAMIENTO, ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA DE 15 AÑOS DE EVOLUCION,
INGRESA AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA POR PRESENTAR DISFAGIA DE 20 DIAS DE PROGRESION LIMITANDOLA INGESTA DE ALIMENTOS, VOMITO DE
CONTENIDO GASTRICO , Y PERDIDA PONDERAL DE 5 KG. ACTUALMENTE SE ENCUENTRA PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO, NEUROLOGICAMENTE ACTIVO, CON
FACIES CAQUECTICA , ASTENICO ADINAMICO CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NO TOLERA LA V.O. A LA EF NORMOCEFALO CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS CON ADECUADO TONO E INTENSIDAD ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NORMOPERISTALSIS SIN PRESENCIA DE DOLOR A LA
PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN DATOS DE IP. POR LO QUE SE SOLICITA ENDOSCOPIA Y TOMA DE BIOPSIA
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA 1

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ENDOSCOPIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A:

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

9 10 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CATALINA CASTRO MELLA
6501843853 4F 1959 OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO

CLAVE PRESUPUESTAL

SERVICIO QUE ENVIA x EXTERNO

UROLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: INCONTINENCIA URINARIA, FISTULA VESICOVAGINAL

FEMENINO DE 55 AÑOS DE EDAD QUE CURSA CON INCONTINENCIA URINARIA

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA 1

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ENDOSCOPIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A:

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 10 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ROMERO BARRIOS SENORINA
65926815132F64ORD
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO

CLAVE PRESUPUESTAL

SERVICIO QUE ENVIA x EXTERNO

UROLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: COLICO RENOURETERAL PBE LITIASIS RENAL VS PBLE NEOPLASIA OBSTRUCTIVA

FEMENINO DE 50 AÑOS DE EDAD CON DX ANTES CONSIGNADO CURSADO SU DIA NUMERO 16 ERN EL SERVICIO, A SU INGRESO CON DOLOR TIPO COLICO EN
AMBAS FOSAS RENALES, NO NAUSEAS, AFEBRIL, NO NAUSEA NI VOMITO YA CON ANTECEDENTE DE IVU COMPLICADA Y MANEJADA EN HOSPITALIZACION , SE
REALIZO USG SIN DESCARTAR PROCESO LITIASICO, ACTUALMENTE SIN REMISION DEL DOLOR POR LO QUE SE SOSPECHA DE PROCESO LITIASICO NO
ECOGENICO VALORABLE UNICAMENTE POR TAC O PROCESO NEOPLASICO OBSTRUCTIVO, POR TAL MOTIVO SE SOLICITA TAC SIMPLE Y CONTRASTADA. LABS.
UREA 40.7 CRAET 1.1. EGO CON DATOS DE IVU.
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMINO PELVICA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR. ABNER DR DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

29 10 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOPEZ GARCIA ELODIA
6505 75 0260 1F1975ORD
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO

CLAVE PRESUPUESTAL

SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO

MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: NODULO EN CUELLO

PACIENTE DE 39 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE NODULO EN CUELLO, PRESENTO AFONIA Y CUADRO DE VIAS RESPRATORIAS ALTAS HACE 6 SEMANAS,
QUEDANDO CON MALESTAR Y DISFAGIA REFIERE CANSANCIO Y MALESTAR GENERAL. NIEGA ENFERMEDADES CRONICAS. SE SOLICITA USG DE CUELLO.

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA USG CUELLO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 6133975

[Link] DR DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

3 11 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ARTURO FIGUEROA FLORES
2889 71 2536 2m67 ord
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO

CLAVE PRESUPUESTAL

SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO

MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE x

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: cirrosis hepatica secundaria a alcoholismo + encefalopatia hepatica

PACIENTE MASCULINO DE 47 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE DM2 TRATADA CON GLIBENCLAMIDA 1X2 , INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR
ASTENIA ADINAMIA , HIPOREXIA, ALTERACION DE LA VIILIA-SUEÑO, ALUCINACIONES, BRADIPSIQUIA, BRADIPLALIA COMO DATOS RELEVANTES ACTUALMENTE SIN
DOLOR EN EPIGASTRIO, EDEMA DISMINUIDO DE MIEMBROS PELVICOS, LA ENCEFALOPATIA REMITIDA, NO DATOS DE SANGRADO, A LA EXPLORACION FISICA
CONCIENTE ORIENTADO HIDRATADO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLEXICAS, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, ABDOMEN CON ASCITIS, EXTREMIDADES
INTEGRAS CON EDEMA +, MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA USG DE HIGADO Y VIA BILIAR
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. PARTIDA IBARRA DR DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 11 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO FORMENCIO LOPEZ HERNANDEZ
6598 60 0315 1M60 ORD
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO

CLAVE PRESUPUESTAL

SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO

MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE x

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN DPCA

PACIENTE MASCULINO DE 49 AÑOS DE EDAD CON DX YA COMENTADO EN ESPERA DE usg PARA NORMAR CONDUCTA Y TRATAMIENTO,, PORTADOR DE DMII DE
LARGA EVOLUCION EN TX CON IAI 20 UI E HAS CRONICA EN TX CON LOSARTAN Y NIFEDIPINO DE 30 MG, A LA EF ESTA PALIDO, CON REGULAR ESTADO DE
HIDRATACION, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DATOS DE IP, SIN MAGELIAS PALPABLESORIFICIO DE CATETER DE
DP SIN DATOS DE PROCESO INFECCIOSO, EXTREMIDADES SIN EDEMA. LABS CON GLUCOSA 110, UREA 139, BUN 65 CREATININA 12.2, CALCIO 8.2, FOSFORO 5.1,
CLORO 92, POTACIO 5, NA 128, MAGNECIO 1.9, LEUCOCITOS 5.14, HB 6.9, HTO: 22.2 PLAQUETAS 667, TP 16.2 TTP 38.8, FIBRINOGENO 631 SE SOLICITA
ULTRASONIDO ABDOMINAL PARA DETERMINAR TRATAMIENTO
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. PARTIDA IBARRA DR DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 11 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO FORMENCIO LOPEZ HERNANDEZ
6598 60 0315 1M60 ORD
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO

CLAVE PRESUPUESTAL

SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO

MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE x

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN DPCA

PACIENTE MASCULINO DE 49 AÑOS DE EDAD CON DX YA COMENTADO EN ESPERA DE usg PARA NORMAR CONDUCTA Y TRATAMIENTO,, PORTADOR DE DMII DE
LARGA EVOLUCION EN TX CON IAI 20 UI E HAS CRONICA EN TX CON LOSARTAN Y NIFEDIPINO DE 30 MG, A LA EF ESTA PALIDO, CON REGULAR ESTADO DE
HIDRATACION, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DATOS DE IP, SIN MAGELIAS PALPABLESORIFICIO DE CATETER DE
DP SIN DATOS DE PROCESO INFECCIOSO, EXTREMIDADES SIN EDEMA. LABS CON GLUCOSA 110, UREA 139, BUN 65 CREATININA 12.2, CALCIO 8.2, FOSFORO 5.1,
CLORO 92, POTACIO 5, NA 128, MAGNECIO 1.9, LEUCOCITOS 5.14, HB 6.9, HTO: 22.2 PLAQUETAS 667, TP 16.2 TTP 38.8, FIBRINOGENO 631 SE SOLICITA
ULTRASONIDO ABDOMINAL PARA DETERMINAR TRATAMIENTO
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. PARTIDA IBARRA DR DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 11 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO IRMA DOMINGUEZ VAZQUEZ
6569 30 1322 6F48PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO

CLAVE PRESUPUESTAL

SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO

MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE x

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: HEPATOPATIA + ENFERMEDAD RENAL CRONICA

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 67 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE DMII DE 19 AÑOS DE TX ACTUALMENTE CON INSULINA NPH 40 UI Y METFORMINA
HAS EN TX CON LOSARTAN
INGRESA AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA POR PRESENTAR EPIGASTRALGIA POSTERIOR A ALA INGESTA DE ALIMENTOS DE ALTO CONTENIDO GRASO,
ACOMPAÑADO DE ESTADO NAUSEOSO, VOMITO DE CONTENIDO ALIMENTECIO Y ALZAS TERMICAS SE DA MANEJO Y ACTUALMENTE DE BUENA COLORACION DE
TEGUMENTOS, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLESIN DATOS DE IP, NO MEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, NO ASCITIS,
RESULTADOS DE LABORATORIO CON HB DE 11.5, PLAQUETAS 471 GLUCOSA 200, BT 1.5, BD 1.2 ALN 274, AST 944 DLA 1214
SE REQUIER ULTRASONIDO DE ABDOMEN COMPLETO PARA COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. PARTIDA IBARRA DR DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

14 11 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ZAMORA MORALEZ YANETH
5014 95 3578 1F95 ORD
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM 139

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: LITIASIS RENAL DERECHA

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 32 AÑOS DE EDAD CON DX DE LITIASIS RENAL DERECHA , INICIA SU PA HACE UNA SEMANA CON
DOLOR EN FOSA RENAL INTENSO ACOMPAÑADO DE HEMATURIA Y DISURIA EL US REPORTA ECTASIA PIELOCALICIAL SIN PROCESO
OBSTRUCTIVO Y LIPOMA EN POLO INFERIOR DE RIÑON DERECHO, LOS LABORATORIALES CON HB 13.1, HTO 40.6 PLAQ 245 LEUCOS 5.28
GLUCOSA 95 UREA 27.8 CREATININA 1.0 NIT UREICO 13.0 ES CL 113 K 3.4 NA 143 EGO ERITROCITO 6-8 X CAMPO LEUCOS 0-1
SE SOLICITA UROGRAFIA EXCRETORA CREAT. 1.0 mg/dL
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

14 11 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO YANETH ZAMORA MORALES
DE REFERENCIA VERACRUZ
DOMICILIO _________________________________________________ 5014 95 3578 1F95OR
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 19 AÑOS DE EDAD REFERIDA DE SSA, CON ANTECEDENTE DE ANEMIA DE UNA ANÑO DE EVOLUCION, MANEJADA CON FUFE,
POSTERIORMENTE HEMOTRANSFUNDIDA EN SSA INICIA PA CON ALZAS TERMICAS DE UNA SEMANA DE EVOLUCION, CON DX DE PB
NEUMONIA HOSPITALARIA SE SOLICITA PANEL VIRAL, ROSA DE BENGALA, PRUEBA DE SAT (AGLUTINACION ESTANDAR) Y 2-
ME (MERCAPTO ETANOL) Y SEROLOGIA PARA LEPTOSPIRA
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA PRUEBA DE SAT (AGLUTINACION ESTANDAR)

RADIOTERAPIA PANEL VIRAL

INHALOTERAPIA ROSA DE BENGALA

ANESTESIA 2-ME (MERCAPTO ETANOL

OTROS SEROLOGIA PARA LEPTOSPIRA

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 11 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO
VELAZQUEZ MENDOZA ALEXIS MANUEL
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y
NOMBRE O RAZON SOCIAL
OPTOMETRICOS SA
DOMICILFEDERICO CHOPIN No. 143 B ESQ VENDREL UNIDAD HABIT 6589 73 1031 3M 98ORD
MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS TRAUMA OCULAR PERFORANTE DE CORNEA DESCARTAR DESPRENDIMIENTO
DE RETINA
PACIENTE DE 16 AÑOS DE EDAD QUE INICIA PADECIMIENTO ACTUAL HACE 1 SEMANA AL ESTAR TRABAJANDO CON CLAVOS Y UNO DE ELLOS
PENETRA EN EL OJO [Link] REALIZO CIRUGIA URGENCTE DE CIERRE DE HERIDA PERFORANTE DE CORNEA DE OJO IZQUIERDO,
ANTIBIOTICOTERAPIA SISTEMICA Y TOPICA INTENSIVA CON EVOLUCION FAVORABLE. SE SOLICITA ULTRASONIDO MODO A-B PARA
DETEMINAR DESPRENDIMIENTO DE RETINA OJO IZQUIERDO .
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA ULTRASONIDO OCULAR

ANESTESIA

OTROS

MATRICULA 8374651 MATRICULA 6133975

DR. TREJO DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

8 12 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO JUAN HERNANDEZ GUTIERREZ
6505 80 0965 1M80 OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM CAMILLA 2

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: FRACTURA FACIAL HEMATOMA FACIAL DESCARTAR HEMATOMA MALAR DERECHO

MASCULINO 33 AÑOS CON IRC EN HEMODIALISIS DE 10 AÑOS DE TX, HOY A LAS 4 HRS ARPOXIMADAMENTE SUFRE CAIDA DE SU PROPIA
ALTURA, A LA EF CON EDEMA PALPEBRAL Y HEMIFACIAL DERECHO, EQUIMOSIS IMPORTANTE DOLOROSA, LA PUNCION FACIAL SIN CONTENER
CONTENIDO SANGUIMOLENTO, LA RX NO REPORTA SOLUCIONES DE CONTINUIDAD SIN DESCARTARSE POR ESTE METODO PB FRACTURA DE
MALAR DERECHO POR LO QUE SOLICITAMOS TAC SIMPLE DE MACIZO FACIAL

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

8 12 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MARIA MENDEZ HERNANDEZ
6577 57 0223 6F58 PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM CAMILLA 2

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: TCE MODERADO

MUJER 56 AÑOS HIPERTENSA DE LARGA EVOLUCION SUFRE CAIDA DE SU PROPIA ALTURA AL INGERIR BEBIDAS ALCOHOLICAS POR LO QUE
LA TRAEN SUS FAMILIARES AL SERVICIO, A SU INGRESO PRESENTA OTORRAGIA DERECHA, EPISTAXIS IMPORTANTE, HEMATOMA SUBGALEAL
TEMPOROPARIETAL DERECHO, SOMNOLENCIA, PRESENTA VOMITO DE CONTENIDO ALIMENTICIO, POR LO QUE SOLICITAMOS
TAC CRANEO SIMPLE

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

9 12 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MIGUEL GOMEZ HERNADEZ
6579 50 0063 1m50 or
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM CAMILLA 2

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: EVC ISQUEMICO

HOMBRE 64 AÑOS DE EDAD DIABETICO DE 6 AÑOS DE EVOLUCION, INICIA EL 3 DE DICIEMBRE CON CEFALEA INTENSA GENERALIZADA QUE
NO RESPONDE A TX FARMACOLOGICO, SE AGREGA SOMNOLENCIA BRADIPSIQUIA Y BRADIPLALIAA LA EF BABINSKI POSITIVO EN MPI
GLASGOW 10 PUPILAS SINRESPUESTA CONSENSUAL NI FOTOMOTORA ABDOMEN OK, MIEMBROS CON DISMINUCION DE LA FUERZA, .
TAC CRANEO SIMPLE

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

11 12 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MARIBEL MEZA VASQUEZ
6502 81 0608 1F81 OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM TRAUMA CHOQUE

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: DESCARTAR NEUROINFECCION VS ANEURISMA CEREBRAL ROTO

PACIENTE FEMENINO, 33A, INGRESA AL SERVICIO POR FIEBRE CONTINUA DE DIEZ DIAS DE EVOLUCION SIN RESPUESTA A TRATAMIENTO, DX COMO PB DENGUE
YA QUE A SU INICIA PRESENTA PLAQUETOPENIA Y LEUCOPENIA SIN OTROS SINTOMAS, AYER TRAIDA POR AGREGARSE DESORIENTACION, ENCONTRANDOSE
DESIDRATADA, A LA EF CON TAQUICARDIA, FIEBRE DE 38.5, CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, ESPASTICA, RIGIDEZ DE NUCA, DIAFORESIS, BRUNDSISKY Y
KERGING POSITIVOS BRADIPSIQUIA, BRADIPLALIA MUCOSAS DESHIDRATADAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLEXICAS CARDIOPULMONAR Y ABDOMEN OK ,
POR LO QUE SOLICITAMOS TAC DE CRANEO SIMPLE Y CONTRASTADA

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 12 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CLAUDIA LICONA LOPEZ
6508 89 4443 7 2F85
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

139
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: DENGUE GRAVE

FEMENINO 20 AÑOS DE EDAD QUE PRESENTA ALZAS TERMICAS MIALGIAS, CEFALEA Y ARTRALGIA,, TRATADA X PARTICULAR SIN MEJORIA DE
SINTOMAS POR LO QUE ACUDE A ESTA UNIDAD, SE REALIZAN LABS SE ENCUENTRA HB DE 13 Y PLAQUETAS DE 25 POR LO QUE SOLICITAMOS
US HEPATICO

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO 1 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

17 12 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS REYNA GARCIA CHOTLA

DIA MES AÑO
6570 48 1048 6F1948 PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: CA DE MAMA

MUJER DE 64 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE CA DE MAMA, ACTUALMENTE PO DE MASTECTOMIA RADICAL, SE ENCUENTRA EN
CONTROL, POR LO QUE SOLICITAMOS
USG HEPATICO PELVICO Y RETROPERITONEAL

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO 3 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 12 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO YADIRA CONTRERAS LAGUNES
6582 39 0070 2F50 EC
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: BIRADS IV

MUJER DE 64 AÑOS DE EDAD QUIEN PRESENTA DOLOR EM AMBAS MAMAS DE PREDOMINIO EN CUADRANTE S.E. SE REALIZA MASTOGRAFIA
QUE REPORTA BIRADS IV POR LO QUE SOLICITAMOS USG MAMARIO BILATERAL

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO 1 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 12 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MIGUEL GONZALEZ GARCIA
6594 72 0781 4M41 ORD
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

145
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: HEMATURIA MACROSCOPICA + IVU + ERC + DESCARTAR CA DE PROSTATA
HOMBRE DE 76 AÑOS DE EDAD PORTADOR DE DM2 E HAS Y ERC ACTUALMENTE CON HIPERAZOEMIA
LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CLINICAMENTE INQUIETO NAUSEOSO, CON PERSISTEMCIA DEL DOLOR EN FII,
CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO ABDOMEN SIN DATOS DE IP SONDA FOLEY CON ORINA HEMATURICA SE
SOLICITA
ULTRASONIDO RENAL BILATERAL Y PROSTATICO
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO 2 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 12 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO AGUILAR CASTILLO IGNACIO
6579 61 3294 1M 61 OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

URGENCIAS C6
ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: PB PIOCOLECISTO

HOMBRE DE 50 AÑOS DE EDAD CON DOLOR ABDOMINAL DE 3 DIAS DE EVOLUCION ASOCIADO A COLAGOGOS
ACTUALMENTE LOCALIZADO EN HIPOCONDRIO DERECHO AGREGANDOSE ALZAS TERMICAS
ULTRASONIDO DE HIGADO Y VIA BILIAR

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO 1 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 12 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO IVANNIA SALAS SANCHEZ
6509 89 4075 1F89 OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

126
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: P.O. ESPLENECTOMIA X TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN

FEMENINO DE 25 AÑOS DE EEDAD CON DX DE P.O. ESPLENECTOMIA POR TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN SE REQUIERE
ULTRASONIDO DE ABDOMEN COMPLETO

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO 1 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

23 12 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS RAUL VIVEROS CALLEJAS

DIA MES AÑO
6564 33 1321 5M1933OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZAD X

CAMILLA 4 URG
ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN BILIAR

HOMBRE, 81 AÑOS, NO CRONICOPATIAS, INICA PA EL 22 - 12- 14 APROX A LAS 14 HRS INICIA CON DOLOR EN EPIGASTRIO Y EMESIS DE
CONTENIDO GASTROBILIAR EVA 8-10 SIN IRRADIACION, LAS ENZIMAS ELEVADAS CON AMILASA 2940 DEL DIA DE HOY, POR LO QUE
SOLICITAMOS US DE PANCREAS HIGADO Y VIA BILIAR URGENTE

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 12 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO YADIRA CONTRERAS LAGUNES
6582 39 0070 2F50 EC
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: BIRADS IV

MUJER DE 64 AÑOS DE EDAD QUIEN PRESENTA DOLOR EM AMBAS MAMAS DE PREDOMINIO EN CUADRANTE S.E. SE REALIZA MASTOGRAFIA
QUE REPORTA BIRADS IV POR LO QUE SOLICITAMOS USG MAMARIO BILATERAL

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO 1 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

23 12 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ZOILA SANCHEZ RONZON
6511 54 001 4 1F54SF
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO X
X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

DIAGNOSTICO DATOS ADENOCARCINOMA CERVICAL MICROINVASOR PO. HISTERECTOMIA CON

CLINICOS: OFORECTOMIA

MUJER DE 60 AÑOS DE EDAD SE ENCUENTRA EN CONTROL POR GINECO ONCO POR DX ARRIBA COMENTADO POR LO QUE SOLICITAMOS
USG PELVICO, HEPATICO Y RETROPERITONEAL

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

26 12 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GUADALUPE BAIZABAL PEREZ
6541 71 2026 4F1942ORD
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO X
X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

107
DIAGNOSTICO DATOS ABSCESO RENAL + ESTENOSIS URETERAL IZQUIERDA+ RECAMBIO DE CATETER
CLINICOS: JJ

MUJER DE 72 AÑOS CON DIAGNOSTICOS YA COMENTADOS ACTUALMENTE CON PICOS FEBRILES, DOLOR EN FLANCO IZQUIERDO GIORDANO
POSITIVO CON CATETER APARENTEMENTE FUNCIONAL POR LO QUE SE REQUIERE ULTRASONIDO RENAL URGENTE BILATERAL

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR ABNER DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

26 12 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CARLOS PEREZ AMAYA
6594 79 0332 4M34 OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO X
X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

120
DIAGNOSTICO DATOS
CLINICOS: UROPATIA OBSTRUCTIVA + CA PROSTATA TERMINAL

HOMBRE DE 80 AÑOS DE EDAD CON DX YA COMENTADOS CON EVOLUCION DE SEIS MESES, POR LO QUE SOLICITAMOS
US RENAL BILATERAL Y PROSTATICO

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR ABNER DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 1 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS SERGIO GOMEZ CALLEJAS

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE
6590 42 01265M42PE
NOMBRE O "LUAVICER"
RAZON SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
FOLIO:
ORDINARIO URGENTE CAMA 114
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS CANCER DE PROSTATA AVANZADO
PACIENTE DE 72 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE PARESTESI Y APOPLEJIA FLACIDA A NIVEL DE T5 CON RETENCION AGUDA DE ORINA AMERITANDO
COLOCACION DE SONDA. A LA EF PROSTATA DE 45 GRS INDURADA EN LOS DOS LOBULOS, BIOPSIA D EPROSTATA CON DX DE CARCINOMA DE CELULAS
ACINARES CON NEUROINVASION POR LO QUE SE SOLICITA
GAMMAGRAMA OSEO
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE _____________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 6133975

DR. ABNER GONZALEZ 98313230 DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 JUSTIFICACIÓN TECNICO MÉDICA

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE: SERGIO GOMEZ CALLEJAS
AFILIACION: 6590 42 01265M42PE
FECHA: 27 DE ENERO 2015

NOTA MÉDICA
DIAGNOSTICO: CA D EPROSTATA AVANZADO
ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA
ESTUDIO REQUERIDO: GAMMAGRAMA OSEO

JUSTIFICACIÓN TÉCNICO-MEDICA
PACIENTE DE 72 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE PARESTESI Y APOPLEJIA FLACIDA A
NIVEL DE T5 CON RETENCION AGUDA DE ORINA AMERITANDO COLOCACION DE SONDA. A LA
EF PROSTATA DE 45 GRS INDURADA EN LOS DOS LOBULOS, BIOPSIA D EPROSTATA CON DX DE
CARCINOMA DE CELULAS ACINARES CON NEUROINVASION POR LO QUE SE SOLICITA
GAMMAGRAMA OSEO

MOTIVO DE LA SOLICITUD

EN UMAE FUERA DE SERVICIO. ESTUDIO URGENTE POR PATOLOGIA DEL PACIENTE. ALTO
RIESGO DE NEUROINVASION
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

26 1 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO DOLORES MONTERO SOSA
DR SOTO LEON
6592 39 0122 5F1939 PE
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILERNESTO DOMINGUEZ No. 47 B ENTRE COLON Y WASH
FRACCIONAMIENTO REFORMA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS MACULOPATIA PROB ASOCIADA A BLAD

FEMENINO DE 75 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE POR DISMINUCION DE AV. NIEGA SER DIABETICA PRESENTA:
AV OD 20-100 OI 20-200 TIO 13 Y 15 mmHg S.A A.O FOTOMOTOR PRESENTE, ESCLEROSIS NUCLEAR, F.O A.O.
PAPILA EXC DE 30% AREA MACULAR CON FORMACIONES QUISTICAS
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR X OTROS 1

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA RETINIANA AMBOS OJOS
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7201133 6133975

DR. DAMIAN CASADOS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 1 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO OLIVARES DOMINGUEZ ELOIDA
6598 80 2215 4F64 EC
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

131
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: TUMORACION VS ABSCESO HEPATICO

Se trata de femenino de 50 años de edad con dx ya comentado se realizo US de higado el cual es inconcluso por lo que
solicitamos TAC simple y contrastada, los azoados se encuentran normales urea 72.8 y creatinina en 1.0

TAC ABDOMEN SIMPLE Y CONTRASTADA

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA
INHALOTERAPIA AXIAL
ANESTESIA COMPUTARIZADA
OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

15 10 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS DOMINGUEZ ESPINO ANGELA

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE
6564441417 6F47PE
NOMBRE O "LUAVICER"
RAZON SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADO
FOLIO:
X ORDINARIO URGENTE CAMA 127
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS NODULOS TIROIDES BILATERALES A DESCARTAR CA METASTASICO
FEM DE 68 AÑOS DE EDAD INGRESA POR DIAGNOSTICO DE FARINGOAMIGDALITIS COMPLICADA USG CUELLO REPORTA GLANDULA TIROIDES DE SITUACION
HABITUAL DE VOL CONSERVADO CON LA PRESENCIA DE 2 NODULOS E3N LOB DERECHO DE 7.5MM CON CALFICIACIONES EN SU INTERIOR LOB. IZQ CON
NODULIO ESCASAS MICROCALCIFICACIONES INTERNAS ADENOPATIAS EN CADENA CERVICAL DER E IZQ DE ASPECTO METASTASICO, SOLICITAMOS
GAMAGRAMA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE _____________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 6133975

DR. GARCIA NARVAEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

29 1 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO VICTOR MANUEL MORENO PERALTA
6501 69 0856 1M69
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

120
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: TUMORACION ABDOMINAL EN ESTUDIO DE ORIGEN A DETERMINAR

MASCULINO 46 AÑOS DE EDAD CON CIRROSIS HEPATICA INICIA HACE 20 DIAS CON DOLOR ABDOMINAL
VALORADO POR CIRUGIA GENERAL QUIEN ENCUENTRA TUMORACION EN MESOGASTRIO Y FLANCO DERECHO
POR LO QUE SOLICITAMOS
TAC ABDOMINOPELVICA SIMPLE

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA
INHALOTERAPIA AXIAL
ANESTESIA COMPUTARIZADA
OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

29 1 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CONCEPCION PEREZ LOPEZ
6572 37 0266 6F57PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

135
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: DESCARTAR PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA

FEMENINO DE 58 AÑOS DE EDAD, PB DX YA COMENTADO EL US SIN DILATACION DE VIA BILIAR, VESICULA

ANECOIDA, PANCREAS NO VALORABLE POR ABUNDANTE GAS Y LIQ LIBRE APROX 460 ML SE SOLICITA URGENTE
TAC ABDOMINOPELVICA SIMPLE Y CONTRASTADA

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA
INHALOTERAPIA AXIAL
ANESTESIA COMPUTARIZADA
OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 2 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO RODRIGO ANDRADE SANCHEZ
6501 81 1889 1M81 ORD
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: LITIASIS URETERAL IZQUIERDA + COLICO RENAL IZQUIERDO

MASCULINO DE 33 AÑOS DE EDAD, DX YA COMENTADO EL US SIN DILATACION DE VIA URINARIA, CON

ERITROCITURIA POR LO QUE SOLICITA
UROGRAFIA EXCRETORA

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA UROGRAFIA EXCRETORA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR. ABNER DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

9 2 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LUIS ALBERTO ROMERO PEREDO
65907221081M1972SF
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

116
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: COLICO RENAL DERECHO/INSUFICINCIA RENAL AGUDA/HIDRONEFROSIS

MASCULINO DE 42 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE COLICO RENAL DERECHO, POR USG CON
HIDRONEFROSIS RENAL DERECHA CON PERDIDA DE LA RELACION CORTICOMEDULAR PBE LITO EN TERCIO
INFERIOR DE URETER DERECHO. SE SOLICITA TOMOGRAFIA SIMPLE DE ADOMEN

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR. ABNER DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

11 2 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MONTERO CHAMA JOSE MARIA
6572 37 0165 5M 1937PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

116
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO + DEFICIT NEUROLOGICO

MASCULINO DE 77 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE ERC EN DPCA, HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA, HEPATITIS C,
QUIEN SUFRE CAIDA DESDE SU PLANO DE SUSTENTACION GOLPEANDO REGION OCCIPITAL SUFRIENDO LESION LACERANTE
REQUIRIENDO APLICACIÓN DE SUTURA CON PUNTOS SIMPLES, INICIA CON INDIFERENCIA AL MEDIO SOMNOLENCIA,
PERIODOS DE PERDIDA DEL ESTADO DE ALERTA, ALTERACIONES DE LA MARCHA LLEGANDO A LA INCAPACIDAD DE LA MISMA,
SE SOLICITA TAC SIMPLE DE CRANEO PBE HEMATOMA SUBDURAL AGUDO.

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR. HECTOR TALAVERA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

11 2 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO FELIX EDUARDO VIVEROS HERNANDEZ
6508 84 0658 1M 84ORD
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: DETERIORO NEUROLOGICO AGUDO DESCARTAR ENCEFALITIS VIRAL

MASCULINO 30 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE CUADRO INFECCIOSO DE VIAS RESPIRATORIAS CON PICOS FEBRILES
CATALOGANDOSE COMO VIRAL, SE ADMINISTRO CIPROFLOXACINO, NIMESULIDA Y PARACETAMOL, HASTA EL DIA DE HOY
QUE PRESENTA MOVIMIENTOS INCORDINADOS EN MANOS Y CABEZA Y CAIDA DE SU PROPIA ALTURA SOPBRE LA PARED
LLEVANDO CONTUSION EN REGION PARIETAL,OCCIPITAL Y POSTERIOR EN LABIOS CON IMPORTANTE AGITACION
PSICOMOTRIZ SE SOLICITA TAC DE CRANEO SIMPLE Y CONTRASTADA DESCARTAR PATOLOGIA A NIVEL DE SNC

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR. HECTOR TALAVERA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

12 2 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS ISIDRO ORTEGA PERDOMO

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE
6564 44 2144 5M44 PE
NOMBRE O "LUAVICER"
RAZON SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO
FOLIO:
ORDINARIO X URGENTE CAMA

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS CANCER DE PROSTATA AVANZADO HORMONOREFRACTARIO

PACIENTE DE 70 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA CON DIAGNOSTICO ACTUAL DE CANCER DE PROSTATA EN TRATAMIENTO CON
BICALUTAMIDA Y [Link] PACINTE SE REFIERE ASINTOMATICO A LA EXPLORACION FISICA CONCIENTE ORIENTADO ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE,
PERISTALSIS PRESENTE SIN ADENOPATIAS. APE: 6.55 (20-08-14) 8.01 (19-11-14) PACIENTE CON ELEVACIONES DE APE S PESAR DE BLOQUEO ANDROGENICO
TOTAL SE SOLICITA ESTUDIO DE EXTENSION OSEA.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE _____________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR. ABNER GONZALES CORTES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

12 2 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS TEJEDA GONZALEZ ANTONIO

DIA MES AÑO

6571 43 0558 5M43PE

SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGNA
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: ABSCESO ABDOMINAL

masculino de 71 años de edad con antecedente de dm2 que ingresa por dolor abdominal, se realizan estudios de laboratorio con leucocitos
de 37.82. paciente con leucocitosis importante sin abseso urinario por lo que debemosdescartar absceso abdominal por lo que solicitamos
TAC simple de abdomen

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR. ABNER DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

23 2 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS FERNANDO MENDOZA GUTIERREZ

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE
6511 90 2597 1M1990ORD
NOMBRE O "LUAVICER"
RAZON SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO
FOLIO:
ORDINARIO X URGENTE CAMA

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ARTRITIS REUMATOIDE/TUMORACION RODILLA IZQUIERDA

PAIENTE DE 24 AÑOS DE EDAD, TRABAJADOR DE CONSTRUCCION QUE INICIA SU PA AL PRESENTAR MIALGIAS Y ARTRALGIAS, REFIERE INIICIO DEL DOLOR EN
AMBAS EXTREMIDADES Y PIOSTERIORMENTE SE LOCALIZO EN LA IZQUIERDA CON PERDIDA PROGRESIVA DE LA FUERZA MUSCULAR. MIEMBROS TORACICO
SCON TONO MUSCULAR DISMINUIDO, ROTS LENTOS, DOLOR EN GRANDES ARTICULACIONES, MIEMBROS PELVICOS CON DOLOR A LA PALPACION CON TONO
MUSCULAR DISMINUIDO FUERZA 2/5 ROTS DISMINUIDOS DOLOR A LA ESTIMULACION. SE SOLICITA GAMAGRAMA OSEO
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE _____________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315385 6133975

DR VAZQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 2 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MERCEDES ALCONEDO DEL MORAL
6564371350 5F37PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

120
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: SINDROME ICTERICO EN ESTUDIO/ PATRON COLESTASICO

FEMENINO DE 78 AÑOS DE EDAD CON REPORTE US DILATACION DE VIA BILIAR INTRA Y EXTRA HEPATICA DEBIENDO
DESCARTAR NEOPLASIA EN ENCRUCIJADA DE VIA BILIAR Y/O AMPULA DE VATER (SUGESTIVO DE) CURSA CON DETERIORO
PROGRESIVO DEL ESTADO GENERAL SE PARA COMPLETAR PROTOCOLO DE ESTUDIO
TAC DE ABDOMEN CON DOBLE CONTRASTE

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA
INHALOTERAPIA AXIAL
ANESTESIA COMPUTARIZADA
OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 3 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO JOSE ARRIOLA CERVANTES
65704919346M76o
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO X
X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

DIAGNOSTICO DATOS
CLINICOS: SX ICTERICO PROBABLE COLEDOCOLITIASIS

PACIENTE DE 46 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE PCI POR APNEA PRIMARIA, ACTUALMENTE CURSANDO CON ICTERICIA
GENERALIZADA, DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO Y NAUSEA Y VOMITO. A LA EF SE PALPA TUMORACION EN REBORDE COSTAL DERECHO,
CON HEPATOMEGALIA 4X4X0, SIN MURPHY. SE SOLICITA USG HIGADO Y VIAS BILIARES

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310908 6133975

[Link] HERNANDEZ AJA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 3 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS VICTOR MANUEL GARCIA ACOSTA

DIA MES AÑO
6566 46 1662 5M47 OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

117
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: PROB. LINFOMA DE AMIGDALA IZQ.

MASCULINO DE 67 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES DE TABAQUISMO, , ALCOHOLISMO POSITIVO, INICIA

PADECIMIENTO ACTUAL HACE 5 MESES CON TOS PRODUCTIVA, DISFAGIA A SOLIDOS Y DISNEA HACE 15 DIAS
TRAQUEOTOMIA DE URGENCIAS SE REQUIERE
TAC DE SENOS PARANASALES Y CUELLO CONTRASTADA

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA
INHALOTERAPIA AXIAL
ANESTESIA COMPUTARIZADA
OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

10 3 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS HERMENEGILDA LOPEZ CORTES

DIA MES AÑO
6500 73 0241 4F43 EC
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADOX

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA + COLICO RENAL IZQUIERDOI + ECTASIA IZQUIERDA
FEMENINA DE 72 AÑOS DE EDA CON ANTECEDENTE DE DM 2 DE LARGA EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES
INICIA SU PADECIMIENTO HACE 3 DIAS CO COLICO RENAL IZQUIERDO DE INTENSIDAD 8/10, QUE NO CEDE CON ANALGESICOS , SE ACOMPAÑA
DE ESTADO NAUSEOSO , SIN LLEGAR AL VOMITO, CURSA CON CUADROS FEBRILES Y SINTOMATOLOGIA URINARIA, A LA EF CON GIORDANO
POSITIVO IZQUIERDO , EL USG CON ECTASIA RENAL MODERADA SIN EVIDENCIA DE LITO EN EL TRAYECTO, , EL EGO CON ERITORCITURIA, LOS
LABS CON GLUCOSA DE 289, CREAT 2.3, UREA 107 BUN 50 POR LO QUE
SE REQUIERE TAC ABDOMINOPELVICA SIMPLE DE CORTES FINOS

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA
INHALOTERAPIA AXIAL
ANESTESIA COMPUTARIZADA
OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

18 3 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS JUANA MELCHOR RODRIGUEZ

DIA MES AÑO
SUBROGATORIO

GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE

NOMBRE O RAZON "LUAVICER"
SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1

SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO

HOSPITALIZADO
FOLIO:
ORDINARIO X URGENTE CAMA
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS TROMBOCITOPENIA + ESPLENOMEGALIA

MUJER DE 52 AÑOS DE EDAD CURSA CON TROMBOCITOPENIA DE 4 AÑOS DE DIAGNOSTICO, ACTUALMENTE EN PROTOCOLO . NO ETILISMO
SE DESCARTO ENFERMEDAD HEPATICA, SE REALIZO USG ABDOMINAL CON REPORTE DE ESPLENOMEGALIA. CON REPORTE DE LABORATORIOS
DE LEUCOS EN 3680, PLAQUETAS 86000, SE COROBORA CON DIFERENCIAL ANTICOAGULANTE SE DESCARTA HEPATOPATIA, PB
HIPERESPLENISMO, SE ENVIA PARA LA REALIZACION DE GAMMAGRAMA HEPATOESPLENICO

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE ____________________ HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315385 6133975

DR VAZQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 3 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS AURELIA GRAJALES VASQUEZ

DIA MES AÑO
6564 38 1824 6F47PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIALCORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMIC AV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUEST 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZ X

138
ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: PROB. PROBABLE EVC ISQUEMICO

MUJER DE 78 AÑOS DE EDAD, DM Y HAS DE LARGA EVOLUCION PRESENTA SINCOPE POSTERIORMENTE

BRADIPLALIA, DESVIACIN DE LA MIRADA A KA IZQUIERDA, DATOS DE OCALIZACION Y HEMIPARESIA
IZQUIERDA POR LO QUE SOLICITAMOS TAC DE CRANEO SIMPLE

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA D OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACIO____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALID ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA

INHALOTERAPIA AXIAL

ANESTESIA COMPUTARIZADA
OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TR FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 3 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS MARIA ELENA MARTINEZ HERNANDEZ

DIA MES AÑO
6599 74 1168 4F53 ORD
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGNACIO
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36

CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1

SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO

X HOSPITALIZADOX
CAMA
134
ORDINARIO URGENTE X NUM

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: PANCREATITIS AGUDA

MUJER DE 61 AÑOS DE EDAD, DM Y HAS DE LARGA EVOLUCION PRESENTA DOLOR ABDOMINAL INTENSO DE UNA SEMANA DE EVOLUCION
ACOMPAÑADO DE ESTADO NAUSEOSO Y VOMITO DE CONTENIDO GASTROBILIAR, ASI COMO DETERIORO DE ESTADO GENERAL POR LO QUE
SE DOCUMENTE CLINIA Y BIOQUIMICAMENTE PANCREATITIS AGUDA, SE REALIZA USG DONDE SE REPORTA QUISTE A NIVEL DE COLA DE
PANCREAS DE 5.2 POR 4.8 CM POR LO QUE SE REQUIERE TAC DE ABDOMEN CONTRASTADA

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA

INHALOTERAPIA AXIAL

ANESTESIA COMPUTARIZADA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDA FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 3 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS MARIA ROSADO RIOS

DIA MES AÑO
6505 61 0093 4F33 ORD
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGNACIO
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36

CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1

SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO

X HOSPITALIZADOX
CAMA
132
ORDINARIO URGENTE X NUM

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: EVC ISQUEMICO

MUJER DE 83 AÑOS DE EDAD, HAS DE LARGA EVOLUCION QUE INGRESA A LA UNIDAD POSTERIOR A PRESENTAR HEMIPARESIA FACIAL
IZQUIERDA ASIK COMO DATOS DE FOCALIZACION HEMICOPRPORAL IZQUIERDA, CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, POR LO QUE SE
REQUIERE
TAC DE CRANEO SIMPLE

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ___
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA

INHALOTERAPIA AXIAL

ANESTESIA COMPUTARIZADA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDA FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 3 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS ARACELI FERNANDEZ CARCAMO

DIA MES AÑO
4399 81 3643 2F81
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGNACIO
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36

CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1

SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO

X HOSPITALIZADOX
CAMA
C3 URG
ORDINARIO URGENTE X NUM

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: CEFALEA EN ESTUDIO RESISTE A TRATAMIENTO DESC ORIGEN ORGANICO

MUJER MUJER DE 345 AÑOS DE EDAD TRAIDA POR FAMILIARES POR PERSISTENCIA DE SINTOMAS Y MULTIPLES INTERNAMIENTOS POR
CEFALEA QUE NO CEDE AL TRATAMIENTO. REFIERE UN EVENTO CONVULSIVO HACE DOS DIAS SE REALIZAN PARAACLINICOS SOLO
ELEVACION DE GLUCOSA POR LO QUE SE REQUIERE TAC DE CRANEO SIMPLE

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ___
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA

INHALOTERAPIA AXIAL

ANESTESIA COMPUTARIZADA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDA FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

26 3 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS LUIS MORALES ORTIZ

DIA MES AÑO
6584 41 1011 1M41EC
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGNACIO
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36

CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1

SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO

X HOSPITALIZADOX
CAMA
ORDINARIO URGENTE X NUM

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: TUMOR EN CUELLO Y ABDOMEN PROBABLE LINFOMA

MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES CRONICOS DE IMPORTANCIA , P.A. TUMOR EN REGION SUPRACLAVICULAR IZQUIERDA
DE APROXIMADAMENTE UN AÑO DE EVOLUCION, SIN SINTOMATOLOGIA ASOCIADA, A LA EF, CON TUMORACION EN CUELLO DE CONSISTENCIA
MEDIAFIJA A PLANOS PROFUNDOS EN RELACION A PROBABLE CONGLOMERADO GANGLIONAR, EN ABDOMEN SE PALPA TUMORACION EN
MESOGASTRIO DE APROXIMADAMENTE 15-20 CM, DATOS EN RELACION APROBABLE LINFOMA POR LO QUE SE REQUIERE
TAC DE ABDOMEN CONTRASTADA

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ___
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA

INHALOTERAPIA AXIAL

ANESTESIA COMPUTARIZADA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDA FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

30 3 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS LUIS MORALES ORTIZ

DIA MES AÑO
6584 41 1011 1M41EC
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGNACIO
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36

CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1

SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO

X HOSPITALIZADOX
CAMA
ORDINARIO URGENTE X NUM

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS: TUMOR EN CUELLO Y ABDOMEN PROBABLE LINFOMA

MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES CRONICOS DE IMPORTANCIA , P.A. TUMOR EN REGION SUPRACLAVICULAR IZQUIERDA
DE APROXIMADAMENTE UN AÑO DE EVOLUCION, SIN SINTOMATOLOGIA ASOCIADA, A LA EF, CON TUMORACION EN CUELLO DE CONSISTENCIA
MEDIAFIJA A PLANOS PROFUNDOS EN RELACION A PROBABLE CONGLOMERADO GANGLIONAR, EN ABDOMEN SE PALPA TUMORACION EN
MESOGASTRIO DE APROXIMADAMENTE 15-20 CM, DATOS EN RELACION APROBABLE LINFOMA POR LO QUE SE REQUIERE
TAC DE ABDOMEN CONTRASTADA

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ___
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA

INHALOTERAPIA AXIAL

ANESTESIA COMPUTARIZADA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDA FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

8 4 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CASAS HERNANDEZ ELOINA
6589 50 0409 2F1968ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

Paciente con diagnostico de quiste complejo de riñon derecho detectado por ecosonografia de 29x20x16mm a nivel medular
con calcificacion de pared amerita tac abdominopelvica simple y contrastada
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMINOPELVICA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 6133975

[Link] DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

9 4 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO nombre
nss
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

Paciente femenino de de 51 años portadora de diabetes mellitus con sindrome anemico cronico, ausencia congenita de cabeza femopral izquierda, obesidad
exogena inicia con hipoastenia, adinamia, ataque al estado general , dolor abdominal difuso,ef sin estigmas de hepatopatia cronica, se solicita usg abdominal
con higado micronodular, ascitis abundante engrosamiento de pared gastrica, sugestiva de malignidad motivo por el cual se solicita TAC ABDOMINAL
SIMPLE Y CONTRASTADA
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7461178 6133975

[Link] C DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 PACIENTE EN CONDICIONES DE SER TRASLADADO Y EN
CASO DE CONTRASTE AYUNO Y AZOADOS, EN TESTUDIOS
DE ABDOMEN AYUNO
se imprime 4 juegos
se manda para sello de vigencia
se avisa a la 193 con Blanquita cuando Tere te de fecha
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

15 4 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MARGARITA VAZQUEZ PALACIOS
6578 47 0186 2f71
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
CIRUGIA GENERAL
URGENTE ORDINARIO
CAMA
DIAGNOSTICO TUMOR EN CUELLO DEPENDIENTE DE TIROIDES

MUJER, 43 AÑOS, DIABETICA QUE INICI HACE 4 MESES CON CRECIMIENTO TUMORAL EN CUELLO, ASI COMO DISFAGIA, EL USG REPORTA
TUMORACION HETEROGENEA EN CUELLO DE PREDOMINIO QUISTICO DEPENDIENTE DE LOBULO TIROIDEO DERECHO, EL PERFIL TIROIDEO T4
1.46 Y T3 4.38 POR LO QUE SE REQUIERE
TAC DE CUELLO CONTRASTADA
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

98311470 6133975

DR. GOMEZ LANDA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

15 4 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MATILDE ZAPATA LOPEZ
6569 52 2452 6F36PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
MEDICINA INTERNA
URGENTE ORDINARIO
CAMA
DIAGNOSTICO TUMORACION GASTRICA VS TUMOR DIGESTIVO (ORIGEN NO DETERMINADO)

MUJER, 79 AÑOS NO CRONICOPATIAS, INICIA HACE UN MES CON DOLOR ABDOMINAL, PERDIDA DE PESO, SE REALIZO ULTRASONIDO DE
ABDOMEN QUE REPORTA DIAGNOSTICO ARRIBA COMENTADO POR LO QUE SOLICITAMOS MARCADORES TUMORALES Y
TAC DE ABDOMEN CONTRASTADA
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

98310820 6133975

DR. DANIEL GARCIA NARVAEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

15 4 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO JOSE ANGEL MORALES GARCIA
6589 72 0418 4M46 ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
UROLOGIA
URGENTE ORDINARIO
CAMA
DIAGNOSTICO CANCER DE PROSTATA HOMOREFRACTARIO
HOMBRE, 68 AÑOS, DIAGNOSTICO ARRIBA COMENTADO DESDE HHACE 2 AÑOS DE TRATAMIENTO CON BLOQUEO ANDROGENICO TOTAL,
REFIERE DOLOR LUMBAR Y CADERA IZQUIERDA, CON BUENA DINAMICA MICCIONAL, APE DE 11 NG/DL CON IINCREMENTO DE 2 MG/DL CADA 4
MESES, CREATININA EN 1.1, POR LO QUE SE SOLICITA
TAC ABDOMINOPELVICA CONTRASTADA
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

98310820 6133975

DR. DANIEL GARCIA NARVAEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 4 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MIRIAM JAQUELINE ROJAS GONZALEZ
650787009302F1984ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
XX HOSPITALIZADO
MEDICINA INTERNA/URGENCIAS
URGENTE ORDINARIO
CAMA
DIAGNOSTICO CRISIS CONVULSIVAS
PACIENTE DE 30 AÑOS DE EDAD QUE PRESENTO EL 15 DE ABRIL 2015, ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA REFIERE HABER SIDO HOSPITALIZADA EN 2008 POR PRESENTAR VOMITO
QUEDANDO EN COMA 4 DIAS CON HALLZAGO DE TAC DE MALFORMACION ARTERIOVENOSA CEREBRAL, ACTUALMENTE LA PACIENTE SE ENCUENTRA ESTABLE, SE HA MANEJAO CON
RANITIDINA , METOCLOPRAMIDA, DFH, KETOROLACO DIAZEPAM Y SOLUCIONES CRISTALOIDES, ULTIMA CRISIS EL DIA DE AYER A LAS 14HRS. PRESENTANDO CONFUSION MAREO Y PERDIDA
DEL ESTADO DE ALERTA PROVOCANDO CAIDA Y HERIDAS CORTANTES EN CARA Y BARBILLA. SE SOLICITA TAC DE CRANEO SIMPLE Y CONTRASTADA PARA DETERMINAR
ORIGIEN DE CRISIS CONVULSIVAS. CREATININA 0.8

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

10443096 6133975

[Link] CAMPOS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 4 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO AMANDA LETICIA RINCON NEXTLE
659673204771F73
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
XX HOSPITALIZADO
MEDICINA INTERNA/URGENCIAS
URGENTE ORDINARIO
CAMA
DIAGNOSTICO PANCREATITIS BILIAR
FEMENINO DE 42 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE 3 DIAS DE DISTENCION ABDOMINAL EN SU INICIO EN HEMICINTURON, CO NFIEBRE EL
PRIMER DIA, DOLOR Y PLENITUD GASTRICAASI COM OESTREÑIMIENTO,SE REALIZO USG ABDOMINAL CON REPORTE DE ESTEATOSIS
HEPATICA Y LITIASIS VESICULAR CON DATOS DE PANCREATITIS PBE ILIEO MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA TAC DE ABDOMEN SIMPLE Y
CONTRASTADA.
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

10443096 6133975

[Link] CAMPOS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

17 4 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO DIEGO AGUSTIN GONZALEZ GONZALEZ
2107 93 0159 3M12 ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
XX HOSPITALIZADO
PEDIATRIA
URGENTE ORDINARIO
CAMA CUNA 2
DIAGNOSTICO CRISIS CONVULSIVAS TCG / DESCARTAR EPILEPSI DE FOCO ORGANICO

PREESCOLAR MASCULINO DE 3 AÑOS DE EDAD PRODUCTO DE LA GESTA 1 DE TERMINO OBTENIDO POR PARTO EUTOCICO SIN
COMPLICACIONES PERINATALES APARENTES, PRESENTA A LOS 12M CRISIS CONVULSIVAS SIMPLES INICIANDO CONTROL CON NEURO
PEDIATRA HASTA SEPTIEMBRE DEL 2014 SE EALIZA EEG SIN CONTAR CON REPORTE, SE MANEJO CON VALPROATO DE MG 0.5ML/3 SE INDICO
CONTROL ANUAL, PERSISTIENDO CRISIS CONVULSIVAS CON Y SIN FIEBRE, PRESENTANDO EVENTO EL EL DIA 13 DE ABRIL CON EPISODIO DE
ORIGEN PB FEBRIL, INGRESANDO EN EDO. POSTICTAL, SOLICITAMOS TAC DE CRANEO SIMPLE
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

99310740 6133975

DR. ANDRADE DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

20 4 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO HERRERA LOPEZ EMILIO
6578520717 1M52EC
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA XX HOSPITALIZADO
INTERNA
URGENTE ORDINARIO
CAMA 130
DIAGNOSTICO TUMOR RENAL CON METASTASIS PULMONARES

Hombre de 62 años de edad antec de tabaquismo cronico, multiples resecciones de carcinomas basocelulares (2 ocasiones), refiere dificultad respiratoria de 1
semana de evol. Niega hematuria o sintomas urinarios. Ef abdomen blando depresible sin datos de irritacion peritoneal usg tumo renal izq 7cm de diametro
con pbe metastasisi hepatica, rx torax lesiones nodulares perifericas motadas derrame pleural izq y der. por lo que solicitamos. azoados dentro de
parametros normales
TAC ABDOMINOPELVICA SIMPLE Y CONTRASTADA
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

98313230 6133975

DR ABNER DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

21 4 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO JOSE LUIS CAMPOMANES MORA
6576 59 0089 1M59 OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA HOSPITALIZADO
INTERNA
URGENTE ORDINARIO
CAMA
DIAGNOSTICO SECUELAS DE EVC TRANSITORIO
Hombre de 55 años de edad, has de 5 años de tratamiento con losartan 1x2 y Nifedipino 30mg vo Inicia padecimiento el 21 de diciembre del 2014 tras
presentar cuadro isquémico Transitorio, manejado en esta unidad, egresado por mejoría clínica el 26 de diciembre, se solicitó valoración por neurología que a
sido diferida por no tener TAC simple de cráneo. Actualmente neurológicamente integro, cardiopulmonar y abdomen sin Compromiso, extremidades conserva
fuerza (5/5) discretamente disminuida en miembros izquierdos tono ok, marcha normal, no disartria ni dislalia.
Se solicita TAC DE CRANEO SIMPLE
add. paciente con incapacidad prolongada

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

99312741 6133975

DR. HERNANDEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 4 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO
ALVARO LINARES TRIGUEROS
SUBROGATORIO

NOMBRE O GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE

RAZON SOCIAL "LUAVICER" 6583 65 5073 1m65 or
UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO
FOLIO:
CAMA
ORDINARIO URGENTE
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS FIEBRE DE ORIGEN OSCURO+ SINDROME CONSTITUCIONAL

masculino de 49 años de edad con diagnosticos ariba comentados, inicio su padecimiento hace 20 dias con sindrome febril resistente a tratamiento, ademas
de diarrea, perdida de peso de 10 kg aproximadamente dolor y rigidez articular progresivo, se realizo usg que reporta datos ecograficos de colesistitis ,
hepatoy esplenomegalia, nefropatia, por lo que solicitamos gammagrama oseo

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE _____________________ HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315385 6133975

Dr. Castro Calles DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

8 6 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS CAMPOMANES RIVERA ANASTACIA

DIA MES AÑO
6593360127 5F36PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO
URGENCIAS
CAMILLA CAMA 144
URGENTE ORDINARIO
DIAGNOSTICO TAC CRANEO SIMPLE
Paciente fem de 79 años diabetica tipo 2 inicio subito con deterioro del estado de alerta caida de su proprio nivel con hemiplejia
faciocorporal izq, ef aletargada postada palidez de tegumetnos deficit motor 5/5 hemicuerpo izq babinsky + cardiorrespiratorio sin
compromiso aparente, abdomen asignologico, extrem inf edema + en tercio inf por lo que solicitamos TAC simple de vraneo para descartar
infarto cerebral en art cerebral media

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

99312741 6133975

Dr Martinez DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

5 5 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO
BELEM VELASQUEZ
SUBROGATORIO

NOMBRE O GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE

RAZON SOCIAL "LUAVICER" 6594 78 0164 4F1958 ORD
UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO
FOLIO:
CAMA
ORDINARIO URGENTE
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS NODULO TIROIDEO
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 57 AÑOS DE EDAD CON DX ARIBA MENCIONADO, DIABETICA INSULINODEPENDIENTE, inicia su pa. Hace 4
MESES CARACTERIZADO POR CRECIMIENTO DEL CUELLO CON DOLOR A LA PALPACION DEL MISMO ADEMAS DE DISFAGIA. SE REALIZO USG
DE TIROIDES QUE REPORTA NODULO DEGENERATIVO QUISTICO EN TOPOGRAFIA DE LOBULO TIROIDEO DERECHO , EL LOBULO IZQUIERDO
SIN ALTERACIONES ESTRUCTURALES A LA EF SE PALPA MASA INDURADA EN CUELLO DOLOROSA DEL LADO DERECHO SIN DELIMITARSE
BORDES ANOMALO, RESTO SIN DATOS QUE COMENTAR POR LO QUE REQUERIMOS GAMMAGRAMA TIROIDEO

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE _____________________ HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA TIROIDEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 6133975

DR. DANIEL GARCIA NARVAES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

8 5 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO
MORALES GARCIA JOSE ANGEL
SUBROGATORIO

NOMBRE O GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE

RAZON SOCIAL "LUAVICER" 6589720418 4M46OR
UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO
FOLIO:
CAMA
ORDINARIO URGENTE
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS CANCER DE PROSTATA AVANZADO
SE TRATA DE PACIENTE MASC DE 68 AÑOS DE EDAD ANTEC DE CA DE PROSTATA DIAGNOSTICADO HACE 2 AÑOS TX DOSIS MAX DE
BICALUTAMIDA Y LEUPROLIDE REFIERE DOLOR LUMBAR EN CADERA IZQ BUENA DINAMICA MICCIONAL, EF CONSCIENTE ORIENTADO
CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMEN ASIGNOLOGICO, PERISTALSIS PRESETE EXTREM SIMETRICAS, PACIENTE
CON FLEMACION DE APE A PESAR DE BAT, AMERITA ESTUDIO INICIAL QUIMIOTERAPIA RESTO SIN DATOS QUE COMENTAR REQUERIMOS
GAMAGRAMA OSEO

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE _____________________ HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR. ABNER GONZALEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

11 5 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SERGIO ANGEL LOPEZ MONTES
3398 73 0655 1M73ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA XX EXTERNO
HOSPITALIZADO
TRAUMATOLOGIA
URGENTE ORDINARIO X
CAMA
DIAGNOSTICO TUMORACION EN CONDILO POSTEROMEDIAL RODILLA IZQUIERDA

MASCULINO DE 42 AÑOS CON ANTECEDENTE DE AUMENTO DE VOLUMEN DE RODILLA IZQUIERDA CAUSANDOLE DOLOR. SE PALPA TUMORACION DE 5X3 CM EN CONDILO POSTEROMEDIAL,
RX DE CONTROL SE OBSERVA AUMENTO DE VOLUMEN A EXPENSAS DE CONDILOPOSTERIOMEDIAL, SE SOLICITA TAC DE RECONSTRUCCION EN 3D DE RODILLA IZQUIERDA PARA
CONTINUAR CON PROTOCOLO DE TUMORES.

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

99317764 6133975

DR ZARARAL DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

8 6 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO DOMINGUEZ MONTERO ROSA
6270431312 6F40OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
XX HOSPITALIZADO
MEDICINA INTERNA
URGENTE XX ORDINARIO
CAMA 132
DIAGNOSTICO TAC SIMPLE DE CRANEO

PACIENTE FEMENINA DE 75 AÑOS DE EDAD DIABETICA TIPO 2 DE LARGA EVOL HIPERTENSA DE LARGA EVOLU., REFIERE SU FAMILIAR QUE EL DIA 5 DE JUN 2015
PRESENTA INDIFERENCIA AL MEDIO INQUIETUD VERTIGO INCOHERENCIA DEBILIDAD MUSCULAR, EF PRESENTA PERIODOS ORIENTACION NORMAL Y ALERTA,
POR PERSISTENCIA DE ALRTERACIONES NERUOLOGICAS PROB PRESENTE ENF MULTINFARTO CEREBRAL ENMASCARADA POR TX CON BENZODIACEPINAS DE
FORMA CRONICA,.SE SOLICITA TAC SIMPLE DE CRANEO
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

98311507 6133975

DR CASTRO CALLES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

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Excel 97-2003

Excel 97-2003
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

11 5 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SERGIO ANGEL LOPEZ MONTES
3398 73 0655 1M73ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA XX EXTERNO
HOSPITALIZADO
TRAUMATOLOGIA
URGENTE ORDINARIO X
CAMA
DIAGNOSTICO TUMORACION EN PULMON

MASCULINO DE 42 AÑOS SE ENCUENTRA EN LESION PULMONAR PBE CANCER, ANTECEDENTE DE TABAQUISMO, PRESENTA ACCESOS DE TOS BUENA COLORACION DE TEGUMENTOS,
PRECORDIO RITMICO AREAS PULMONARES SIN RELEVANTES TOS CRONICA SECA PERDIDA PONDERAL DE 10KG EN 6 MESES SOLICITAMOS TAC SIMPLE DE TORAX

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA SIMPLE DE TORAX

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

99317764 6133975

DR CASTRO DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

25 6 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SANTIAGO ROSAS LAGUNES
6579 48 0688 1M48 EC
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA XX EXTERNO
HOSPITALIZADO
TRAUMATOLOGIA
URGENTE ORDINARIO X
CAMA
DIAGNOSTICO DESCARTAR CA DE SIGMOIDES
MASCULINO DE 66 AÑOS DE EDAD DIABETICO E HIPERTENSO DE 12 AÑOS DE TRATAMIENTO, CON ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE 12 A DE
EVOLUCION, EN CONTROL CON COLLOPROCTOLOGIA, HACE 6 MESESCON DOLOR INTENSO EN HIPOGASTRIO DE DIFICIL CONTROL Y
PERDIDA DE PESO DE 20 KG EN 6 MESES, ASI COMOEVACUACIONES CON MOCO Y SANGRE, SE REALIZA COLONOSCOPIAQUE REPORTA A 20
CM DE LA LINEA PECTINEA ZONA DE ERITEMA POR LO QUE SOLICITAMOS TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE ORAL E IV
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

99317764 6133975

DR TALAVERA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

8 7 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOPEZ FERNANDEZ LIBERIA
657253106462F61OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADO
MEDICINA INTERNA
URGENTE ORDINARIO X
CAMA 129
DIAGNOSTICO DESCARTAR CA DE SIGMOIDES
FEMINO DE 52 AÑOS DE EDAD ANTEC DE POSTOPERADA DE DESCOMPRESION DE TRIGEMINO DER EN MAR 2010. ALERGICA A OSCARBAMACE´PINA,
KETOROLACO, CARBAMACEPINA, BURPRENORFINA, IMIPRANINA, INSULINA, DIABETICA TIPO 2 DE 5 A 10 AÑOS DE EVOL. TX CON GLIBENCLAMIDA 5MG, HAS
CONTROLADA CON LOSARTAN 1 C12HRS GASTRTISI CRONICA CONTROLADA CON RANITIDINA 1X2 PLASTIA DE DEDO PULAGAR DER. ISTERECTOMIA ABDOMINAL
HACE 10 AÑOS. EF DOLOR HEMIFAXCILA DER CON DOLOR HEMICORPORAL IZQ ALTERNANTE SE EXACERBA AL ESFUERZO Y CAMBIO POSTURA VERTIGO
INTERMITENTE CON CINESIAS MARCHA ATAXICA , EF BABINSKY NO ROMBERG NISTAGMUS DER. SE SOLICTA TAC SIMPLE DE CRANEO
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC SIMPLE DE CRANEO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

99326796 6133975

DR MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

21 7 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ROBERTA DOMINGUEZ BAUTISTA
6598 76 2964 2 2F1977 OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADO
MEDICINA INTERNA
URGENTE ORDINARIO X
CAMA 130
DIAGNOSTICO POLINEUROPATIA EN ESTUDIO

FEMENINO DE 38 AÑOS DE EDAD QUE INICIA EL 23 DE JULIO DEL PRESENTE CON HIPOESTESIAS EN TALONES, LAS CUALES ASCIENDEN HASTA CADERA,
DISMINUCION DE TONO Y FUERZA MUSCULAR QUE IMPOSIBILITO LA MARCHA, BABINSKY NEGATIVO

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

X ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ELECTROMIOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

98310820 6133975

GARCIA NARVAEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

28 7 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ORTEGA VILLEGAS JUAN JOSE
6598 82 0252 4M51ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADO
MEDICINA INTERNA
URGENTE ORDINARIO X
CAMA
DIAGNOSTICO PBE. METS RETROPERITONEALES DE PRIMARIO DESCONOCIDO PB GASTRICO
PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD NIEGA CRONICODEGENERATIVOS, NIEGA ALERGICOS, QUIRURGICOS, TRANSFUSIONALES Y TOXICOMANIAS NEGADAS.
ANTECEDENTE DE DOLOR EPIGASTRICO URENTE ACOMPAÑADO DE PERDIDA DE PESO DE APROXIMADAMENTE 10KG EN 1 MES. [Link]: CAQUECTICO,
CONCIENTE, REACTIVO MUCOSA ORAL HIDRATADA CUELLO CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS CARDIORESPIRATORIO SIN COMPROISO, ABDOMEN PERISTALSIS
PRESENTE, BLANDO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN VISCEROMEGALIAS NI PLASTRONES, DOLOROSO EN EPIGASTRIO EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA.
SE SOLICITA TAC ABDOMINAL CON DOBLE CONTRASTE
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA 1

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

X ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMNAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

99326796 6133975

[Link] DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

28 7 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NICASIO MARIN ORTIZ

DIA MES AÑO 6505560138 1M56OR
SUBROGATORIO

GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE

NOMBRE O RAZON "LUAVICER"
SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1

SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO

HOSPITALIZADO
FOLIO:
ORDINARIO X URGENTE CAMA
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS TROMBOCITOPENIA + ESPLENOMEGALIA

MASC. 59 AÑOS DIABETICO TIPO 2 TX CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES Y CA DE PROSTATA AVANZADO EN TX CON BLOQUEO ANDROGENICO TOTAL CON
FLUTAMIDA Y LEUPROLIDE. SE REFIERE ASINTOMATICO. NIEGA SINTOMAS URINARIOS IRRITATIVOS U OBSTRUCTIVOS. EF TRNAUQILO REACTIVO
CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN PERISTALSIS PRESENTE SIN IRRITACION PERITONEAL ZONAS LINFOPROLIFERATIVAS
NORMALES PROSTATA DE 30GRS PETREA FIJA. ANTIGENO PROSTATICO 242MG, SE ENVIA PARA LA REALIZACION DE GAMMAGRAMA OSEO

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE ____________________ HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313210 6133975

DR ABNER DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 8 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO YADIRA CONTRERAS LAGUNES
6582 39 0070 2F50 OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS MASTOPATIA FIBROQUISTICA BIRADS IV CONTROL

Mujer de 65 años de edad que se le efectuo mastografia de rutina en octubre del 2014 siendo Birads IV por lo que se le
efectuo una biopsi de trukuc el 22 de enero del 2015 siendo masopatia fibroquistica. Al momento solo mastalgia bilateral.
A la ef sin alteraciones en piel, ZLP(-) palpacion de nodulo, zonas de sistematizacion bilaterales de predominio cuadrantes
internos en ambas mamas, no descarga de pezones. MASTOGRAFIA AMBAS MAMAS
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA MASTOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7461526 6133975

DR. SAN GERMAN DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 8 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LEOBA PRIETO CERVANTES
6564 29 1898 5F1929PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS EVC HEMORAGICO

PACIENTE DE 90 AÑOS CON DEFICIT NEUROLOGICO DISCRETA INDIFERENCIA AL MEDIO, AFASIA
MOTORA,DESVIACION DE LA COMISURA BUCAL A LA DERECHA, DESVIACION A DE LA MIRADA A LA IZQUIERDA,
DEFICIT MOTOR EN BRAZO DERECHO, FUERZA 1/5, GLASGOW 9, BABINSKY + AMERITA REALIZACION DE TAC
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMINAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 6133975

DR. MARTINEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

5 8 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO EUFRACIA HERNANADEZ RIVERA
6589 33 0122 5F33 PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DX DATOS CLINICOS ABSCESO RENAL IZQUIERDO (PERIRENAL + JJ BILATERAL + RVU

MUJER, 82 AÑOS, DIABETICA PORTADORA DE SONDA FOLEY POR REFLUJO VESICOURETERAL, PORTADORA DE CATETER JJ BILATERAL POR
ESTENOSIS URETEROPIELICA BILATERAL, QUE INICIA HACE 3 SEMANAS FIEBRE NO CUANTIFICADAATAQUE AL ESTADO GENERAL, ASTENIA,
ADINAMIA, SINTOMATOLOGIA URINARIA IRRITATIVA, REQUIERE TAC CONTRASTADA ABDOMINOPELVICA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMINOPELVICA CONTRASTADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR. ABNER GONZALEZ CORTES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

20 8 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ORTEGA VILLEGAS JUAN JOSE IGNACIO
SUBROGATORIO
NOMBRE /
RAZON
SERVICIOS OFTALMOLÓGICOS Y OPTOMÉTRICOS SA. JOSE 6598 82 0252- 2
SOCIAL
ALBERTO SOTO LEON
4M51ORD
FEDERICO CHOPIN No. 143 B ESQ VENDRELL UNIDAD HAB.
MEDANO DE BUENA VISTA VERACRUZ VER.

TIPO Y NUMERO HGZ No 36

CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PBE. METS RETROPERITONEALES DE PRIMARIO DESCONOCIDO PB GASTRICO

PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD ANTECEDENTE DE DOLOR EPIGASTRICO URENTE ACOMPAÑADO DE PERDIDA DE PESO DE
APROXIMADAMENTE 10KG EN 1 MES. [Link]: CAQUECTICO, CONCIENTE, REACTIVO MUCOSA ORAL HIDRATADA CUELLO CILINDRICO
SIN ADENOMEGALIAS CARDIORESPIRATORIO SIN COMPROISO, ABDOMEN PERISTALSIS PRESENTE, BLANDO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN
VISCEROMEGALIAS NI PLASTRONES, DOLOROSO EN EPIGASTRIO EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA. FLUORANGIOGRAFIA DE
LA VIA BILIAR
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315013 6133975

DRA. MAURA LIZZET PARTIDA IBARRA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 11 14 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO
VELAZQUEZ MENDOZA ALEXIS MANUEL
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y
NOMBRE O RAZON SOCIAL
OPTOMETRICOS SA
DOMICILFEDERICO CHOPIN No. 143 B ESQ VENDREL UNIDAD HABIT 6589 73 1031 3M 98ORD
MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE X CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS TRAUMA OCULAR PERFORANTE DE CORNEA DESCARTAR DESPRENDIMIENTO
DE RETINA
PACIENTE DE 16 AÑOS DE EDAD QUE INICIA PADECIMIENTO ACTUAL HACE 1 SEMANA AL ESTAR TRABAJANDO CON CLAVOS Y UNO DE ELLOS
PENETRA EN EL OJO [Link] REALIZO CIRUGIA URGENCTE DE CIERRE DE HERIDA PERFORANTE DE CORNEA DE OJO IZQUIERDO,
ANTIBIOTICOTERAPIA SISTEMICA Y TOPICA INTENSIVA CON EVOLUCION FAVORABLE. SE SOLICITA ULTRASONIDO MODO A-B PARA
DETEMINAR DESPRENDIMIENTO DE RETINA OJO IZQUIERDO .
SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA ULTRASONIDO OCULAR

ANESTESIA

OTROS

MATRICULA 8374651 MATRICULA 6133975

DR. TREJO DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

28 8 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO JIMENEZ ROSAS MARGARITA
6578510048 1F51OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO
x
XX ORDINARIO URGENTE ###
CAMA NUM_____

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PANCREATITIS AGUDA

FEMENINA DE 63 AÑOS DE EDAD, INGRESA CON DX DE PANCREATITIS AGUDA/COLELITIASIS PRESENTANDO DOLOR ABDOMINAL
ACOMPAÑADO DE NAISEAS Y VOMITO CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO ABDOMEN NORMOPERISTALSIS, DOLOR A LA MEDIANA
PALPACION EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DER, SIGNO MCBURNEY Y REBOTE + EXTREM SIN EDEMAS , PORTADORA DE DM2 DE 17 AÑOS
DE EVOL, HIPERTENSA DE 5 AÑOS DE EVOL. . SOLICITAMOS TAC ABDOMINAL SIMPLE

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE ABDOMEN SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 983117488 6133975

DR. ALONSO DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

10 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOPEZ LOPEZ LORENZO
6573551299 1M55OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO
x
XX ORDINARIO URGENTE ######
CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS EPOC AGUDIZADO/COR PULMONARE/INFECC MICOTICA DE VRA

PAC MASC DE 62AÑOS DE EDAD INICIA EL 15 DE OCT 2015 CON DIFICULTAD RESPIRATORIA QUE SE HA IDO INCREMENTANDO, POTTADOR DE EPOC. EF:
CONSCIENTE ORIENTADO LIG PALIDEZ DE TEGUMENTOS MUCOSA ORAL NORMOHIDRATADA DISFONICO DISNEA A LA MOVILIZACION Y AL HABLAR, CAMPOS
PULMONARES CON RUDEZA RESPIRATORIA A LA INSPIRACION ESTERTORES DIFUSOS EN REG MEDIA Y BASAL, PRECORDIO RITMICO ADECUADO TONO E
INTENSIDAD ABDOMEN LIGERO GLOBOSO PERISTALSIS PRESENTE DEPRESIBLE SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREM SIMETRICAS, SOLICITAMOS
TAC DE TORAX CONTRASTADA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE TORAX CONTRASTADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 983117488 6133975

DR. ALONSO DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

28 10 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE
6564441417 6F47PE
NOMBRE O "LUAVICER"
RAZON SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADO
FOLIO:
X ORDINARIO URGENTE CAMA 127
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS NODULOS TIROIDES BILATERALES A DESCARTAR CA METASTASICO
FEM DE 68 AÑOS DE EDAD INGRESA POR DIAGNOSTICO DE FARINGOAMIGDALITIS COMPLICADA USG CUELLO REPORTA GLANDULA TIROIDES DE SITUACION
HABITUAL DE VOL CONSERVADO CON LA PRESENCIA DE 2 NODULOS E3N LOB DERECHO DE 7.5MM CON CALFICIACIONES EN SU INTERIOR LOB. IZQ CON
NODULIO ESCASAS MICROCALCIFICACIONES INTERNAS ADENOPATIAS EN CADENA CERVICAL DER E IZQ DE ASPECTO METASTASICO, SOLICITAMOS
GAMAGRAMA TIROIDEO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE _____________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA
GAMMAGRAMA Y CAPTACION
INHALOTERAPIA
TIROIDEA
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 6133975

DR. GARCIA NARVAEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

2 11 15 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS LUIS FERNANDO GONZALEZ SANCHEZ

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE
8986661721 3M95OR
NOMBRE O "LUAVICER"
RAZON SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO
FOLIO:
X ORDINARIO URGENTE CAMA

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ESTENOSIS DE LA UNION URETEROPIELITICA BILATERAL

MASC DE 20 AÑOS, REFIERE DE HACE 8 MESES DOLOR LUMBAR BILATERAL PREDOMINIO IZQ, ACOMPAÑADO DE DISURIA EF CONSCIENTE ORIENTADO
COOPERADOR NEUROLOGICAMENTE INTEGRO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE PERISTALSIS PREENTE GIODFANO AUSENTE. USG RENAL DILATAC CALICIAL
BILATERAL UROG EXCRETORA AMBOS RIÑOS CONCENTRAN EL MEDIO DE CONTRASTE CON DILATACION PIELICA BILATERAL IMPORTANTE PASO DEL MEDIO DE
CONTRASTE A VEJIGA EN AMBOS URETERERES. CREAT 1.1 UREA 17 GLUC 74 EGO NORMAL HGB 16 LEUCOS 5.3 SOLICITAMOS GAMAGRAMA RENAL CON
FUROSEMIDE

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE _____________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA RENAL

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR ABNER DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

28 8 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO JIMENEZ ROSAS MARGARITA
6578510048 1F51OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO
x
XX ORDINARIO URGENTE ###
CAMA NUM_____

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PANCREATITIS AGUDA

FEMENINA DE 63 AÑOS DE EDAD, INGRESA CON DX DE PANCREATITIS AGUDA/COLELITIASIS PRESENTANDO DOLOR ABDOMINAL
ACOMPAÑADO DE NAISEAS Y VOMITO CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO ABDOMEN NORMOPERISTALSIS, DOLOR A LA MEDIANA
PALPACION EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DER, SIGNO MCBURNEY Y REBOTE + EXTREM SIN EDEMAS , PORTADORA DE DM2 DE 17 AÑOS
DE EVOL, HIPERTENSA DE 5 AÑOS DE EVOL. . SOLICITAMOS TAC ABDOMINAL SIMPLE

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE ABDOMEN SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 983117488 6133975

DR. ALONSO DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

10 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO UTRERA VAZQUEZ FRANCISCO
65876310619 1M63OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO
x
XX ORDINARIO URGENTE ######
CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS POLICONTUNDIDO/ FX ORBITA DERECHA Y MAXILAR/FX PATELAR Y TIBIA DERECHA

MASC DE 52 AÑOS DE EDAD INICIA EL 25 DE OCT CUANDO AL CIRCULAR EN MOTOCICLETA EN LA VIAS PUBLICA BAJO EFECTOS DEL ALCOHOL SE IMPACTA CON
MURO DE CONTENSION PRESENTANCDO CONTUSION CRANEAL LA CUAL MUESTRA FRACTUA EN ORBITA DERECHA TY MAXILAR EF DESORIENTE SOMNOLIENTO
PRESENTA OJO DERECHO EN ABDUCCION CON DESCONJUNCION DE LA MIRADA POR PARESIA DE MUSCULO RECTO INTERNO Y MIOSIS LENTA AL ESTIMULO
LUMINOSO APAQRENTE MENOR MOVILIDAD ESPONTANEA DE HEMICUERPO DERECHO RESTO SIN DATOS DE FOCALIZACION.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA SIMPLE DE ABDOMEN

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312124 6133975

DR TALAVERA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

18 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CRUZ BARRADAS VICTOR HUGO
6505810449 1M81OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO
x145
XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

HEPATOMEGALIA DE ETIOLOGIA EN ESTUDIO/ERC EN HEMODIALISIS/FIBROSIS PULMONAR

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASC DE 34 AÑOS DE EDAD PORTADOR DE ERC SEC A HIPOPLAASIA RENAL EN HEMODIALISIS INICIA SU PADECIMIENTO HACE 15 DIAS CON DOLOR EN
HIPOCONDRIO Y FLANCOS DERECHOS MODERADO A INTENSO Y PRESENCIA DE MASA PALPABLE EF ESTADO NEUROLOGICO NORMAL CARDIORRESPIRATORIO
SIN COMPROMISO ABDOMEN PERISTALSIS PRESENTE CON HEPATOMEGALIA GRADO II DOLOR INTENSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA EN HIPOCONDRIO
DERECHO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA SIMPLE TORAX

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98318825 6133975

DR. PABLO DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

19 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GUILLEN VASQUEZ VICTOR
65725110925MPE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO
x145
XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS CANCER GASTRICO

MASC DE 64 AÑOS DE EDAD PORTADOR DE CA GASTRICO 8ADENOCARCINOMA) POR BIOPSIA DE MEDIO PRIVADO NIEGA ANTEC DE ENF CRONICO
DEGENERATIVAS, ALERGICOS NEGADOS,. INICIA PADECIMIENTO ACTUAL HACE MAS DE 4 MESES CON DISMINUCION DEL APTETITO AUNADO CON VOMITOS DE
CONTENIDO GASTRICO PROGRESANDO HASTA LA INTOLERANCIA A LA VIA ORAL CON PERIDA DE PESO DE 23 A 25KG EN 4 MESES. ACUDE A ESTA HGZ 36
PRESENTANDO ASTENIA ADINAMIA VOMITOS DE LARGA EVOLUCION Y TOTAL INTOLE4RALCNIA A LA VIA ORAL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA SIMPLE TORAX

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99326796 6133975

DR MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

20 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO PALACIOS BARRADAS SONIA
65644424856F39OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO
x145
XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_´151

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS DEFICIT NEUROLOGICO PROB EVC ISQUEMICO VS HEMORRAGICO

INICIA HACE 7 DIAS CON DISMINUCION DE LA FUERZ MOTRIZ EN EXTREM INFERIORES DE PREDOMINIO DERECHO Y POR EVENTO DE DISLALIA Y AMAUROSIS
HACE 4 DIAS. SE SOLICITA TAC SIMPLE DE CRANEO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA Tac simple de torax

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99326796 6133975

DR MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

20 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GUTIERREZ ROSALES ANA ELVIRA
6596802176 2F71OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA FAMILIAR HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO/PROB COLELITIASIS

INICIA PADECIMIENTO ACTUAL HACE 1 MES DE EVOL CON PRESENCIA DE DIOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO TIPO COLICO SIN IRRADIACION PRESENTANDOSE
CON MAYOR FRECUENCIA POSTERIOR A LA INGESTA DE ALIMENJTOS .SOLICITAMOS ULTRASONIDO HIGADO Y VIAS BILIARES

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO DE HIGADO Y VIAS BILIARES

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7862873 6133975

DR FELICIANO VIVEROS DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

23 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MARIA DE LA CRUZ OCHOA MORA
6585660463-5 1F66OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGIA HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PROB SINDROME COMPRESION MEDULAR

FEM DE 49AÑOS DE EDAD PORTADORA DE HAS EN TX A BASE DE LOSRATNA 1X1X, PORTADORA DE HERNIA A NIVEL DE COLUMNA CERVICAL C-4 C-5 Y C-6 A
NIVEL DE L-5 PRESENTA COLAPSO LA PACIENTE PRESENTA DOLOR CRONICO EN ZONAS YA COMENTADAS, SOLICITAMOS RESONANCIA MAGNETICA A NIVEL DE
REGION CERVICAL Y LUMBAR

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA LUMBAR SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319298 6133975

DR. ACOSTA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

23 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SAUL GONZALEZ CASTAÑEDA
6593761509 1M76OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGIA HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PROBABLELITIASIS RENAL

MASC DE 38 AÑOS DE EDAD EL CUAL NIEGA SER PORTADOR DE ENF CRONICO DEGENERATIVAS. NO ALERGICO A MEDICAMENTOS… INICIA SU PADECIMIENTO AYE RPOR LA NOCHE CON
DOLOR ABDOMINAL DIFUSO ACOMPAÑADO DE LUMBALGIA DE GRAN INTENSIDAD DISTENSION ABDOMINAL SIN EMESIS CON NAUSEAS TENESMO VESICAL SIN DISURIA . EF TRANQUILO
AFEBRIL REACTIVO LIG PALIDO CARDIORRESPIRATORIO SIN CONMPROMISO APARENTE ABDOMEN DOLOROSO EN REGION PERIUMBILICAL QUE AUMENTA A LA PALPACION PROFUNDA CON
LEVE MATIDEZ PERISTALSIS PRESENTE SIGNO MCBURNYE NEGATIVO SX REBOTE NEGATIVO GIODANO DUDOSO EXTREM SIEMTRICAS. SE SOLICITA USG RENAL PARA NORMAR CONDUCTA
A SEGUIR. .SOLICITAMOS USG RENAL BILATERAL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ENDOSCOPIA
X ECOSONOGRAFIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONOSONIDO RENAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319298 6133975

DR. ACOSTA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SORIANO VIDAL ESPERANZA
3991652292 1F65OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGIA HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS CANCER DE MAMA IZQ III-B

FEM DE 50 AÑOS DE EDAD CRONICODEGENERATIVOS NEGADOS, ANTEC ALERGICOS NEGADOS ANTEC QX X EXCERESIS DE 2 QUISTES DE MAMA IZQ. ACUDE A ESTE SERVICIO POR
PRESENTAR MASA LOCALIZADA EN MAMA IZQ ef reactiva tranquila buena coloracion de tegumentos CADIOPULMONAR SIN COMPROMISO APARENTE MAMA IZQ CON TUMORACION QUE ABARCA
TODA LA PARTE CENTRAL DE LA MAMA LIGEROS CAMBIOS DE COLORACION DE PIEL, TIPO CASCARA DE NARANJA Y LEVE RETRACCION DE PEZON ES DE CONSISTENCIA PETREA BORDES
IRREGULARES, SOLICITAMOS ULTRASONIDO PELVICO Y RETROPERITONEAL PARA DESCARTAR METASTASIS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ENDOSCOPIA
X ECOSONOGRAFIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO PELVICO Y RETROPERITONEAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 6133975

DR. ISRAEL HERNANDEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SORIANO VIDAL ESPERANZA
3991652292 1F65OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGIA HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS CANCER DE MAMA IZQ III-B

FEM DE 50 AÑOS DE EDAD CRONICODEGENERATIVOS NEGADOS, ANTEC ALERGICOS NEGADOS ANTEC QX X EXCERESIS DE 2 QUISTES DE MAMA IZQ. ACUDE A ESTE SERVICIO POR
PRESENTAR MASA LOCALIZADA EN MAMA IZQ ef reactiva tranquila buena coloracion de tegumentos CADIOPULMONAR SIN COMPROMISO APARENTE MAMA IZQ CON TUMORACION QUE ABARCA
TODA LA PARTE CENTRAL DE LA MAMA LIGEROS CAMBIOS DE COLORACION DE PIEL, TIPO CASCARA DE NARANJA Y LEVE RETRACCION DE PEZON ES DE CONSISTENCIA PETREA BORDES
IRREGULARES, SOLICITAMOS ULTRASONIDO PELVICO Y RETROPERITONEAL PARA DESCARTAR METASTASIS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ENDOSCOPIA
X ECOSONOGRAFIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO ABDOMINAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 6133975

DR. ISRAEL HERNANDEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO TRIGUEROS MENDEZ MIGUEL
6584491937 1M49OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MED. INTERNA HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS NODULO TIROIDEO HIPERPLASICO IZQ

MASC DE 42 AÑOS DE EDAD EL CUAL NIEGA TRASTORNOS CRONICO DEGENERATIVAS, ALERGICOS - NIEGA TOXICOMANIAS. REFIERE AUMENTO VOLUMEN EN CUELLO PROGRESIVO CON
DOLOR ACUDIO A REALIZARSE USG DE CUELLO REPORTANDO NODULO TIROIDEO EN LOBULO IZQ DE 3.3X 2.2 HIPOECOICO CON IMAGENES QUISTICAS . PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
TIROIDEO T3 3.2 T4 1 TSH 1.0 CLINICMAENTE CON AUMENTO DE CUELLO EN LADO IZQ A EXPENSAS DE GLANDULA TIROIDEA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA GAMAGRAMA TIROIDEO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 6133975

DR. NARVAEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ESPINOZA GARCIA LIDIA
650934000601F34PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MED. INTERNA HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS DESCARTAR EVC ISQUEMICO

FEM DE 81 AÑOS DE EDAD EL CUAL INGRESO A NUESTRO SERVICIO SE ENCUENTRA ACOSTADA RESPONDE A ESTIMULOS VERBALES Y ESTIMULOS DOLOROSO . EF DESPIERTA REACTIVA
DESORIENTADA LEVE PALIDEZ DE TEGUMENTOS, MUCOSA ORAL HIDRATADA CUELLO SIN IY, CARDIORESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN ASIGNOLOGICO
EXTREMIDADES SIMETRICAS FUERZA Y TONO MUSCULAR APARENTEMENTE CONSERVADO SOLICITAMOS TAC SIMPKLE DE ENCEFALO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 6133975

DR. NARVAEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ORTIZ MARIN HERIBERTA
656426109536F45PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MED. INTERNA HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS HEMATURIA EN ESTUDIO/PBE TUMOR RENAL IZQ

FEM DE 72 AÑOS DE EDAD INICIA HACE 1 AÑO PRESENTANDO HEMATURIA MACROSCOPICA CUENTA CON USG PARTICULAR QUE REPORTA EVIDENCIA DE MASA EN PELVIS RENAL IZQ EF
ALERTA ORIENTADO BUENA COLORACION DE TEGUMENTOS CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DATOS DE IRRITACION
PERITONEAL PERISTALSIS PRESENTE GIORDANO + EXTREM SIMETRICAS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO RENAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315602 6133975

DR. MARTINEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO BLANCO LANDA MIGUEL
65734701041 5M47PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
ginecologia HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS TUMORACION MAMARIA DERECHA

FEMENINO DE 67 AÑOS DE EDAD REFIERE LA PRESENCIA MASA EN MAMA DERECHA DE 7 DIAS DE EVOL EF CARDIORRESPIRATIRO SIN COMPROMISO APARENTE MAMA DERECHA SE ´PALPA
TUMORACION EN CUADRANTE INF EXTERNO ADYACENTE AL PEZON SIN CAMBIOS COMENTADOS DOLOROSO A LA PALPACION SIN SALIDA DE SECRECION POR PEZON. SOLICITAMOS USG
MAMARIO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ENDOSCOPIA
X ECOSONOGRAFIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO RENAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99326796 6133975

DR MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

25 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SARMIENTO ROMERO JUANA
6597 77 1065-9 4F57 ORD
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS SINDROME PARANEOPLASICO METASTASICO

FEMENINO DE 58 AÑOS DE EDAD, LA CUAL TIENE ANTECEDENTE IDE HABER SIDO OPERADA DE LAPE CON EMENTECTOMIA COMPLETA CON APENDICECTONMIA SALPINGOOFERECTOMIA
BILATERAL HTA CON REPORTE HISTOLOGICO DE CARCINOMA MUCINOSO MODERADAMENTE DIFERENCIADO . INICIA SU PADECIMIENTO HACE 1 MES CON DOLOR ABDOMINAL SE LE
REALIZA USG PARTICULAR QUE REPORTA LIQUIDO DE ASCITIS GRALIZADO CON TUMORACION QUISTICA HEPATICA DE MAS DE 13X10XM . SE SOLICITA TAC TORACOABDOMINAL SIMPLE Y
CONTRASTADA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ENDOSCOPIA
X ECOSONOGRAFIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC DE TORAX SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99326796 6133975

DR MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

25 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO BARRIENTOS CADENA ANA BERTHA
6594702037-9 2F74OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PROB MASTOPATIA FIBROQUISTICA

FEM DE 41 AÑOS DE EDAD LA CUAL ACUDE CON RESULTADO DE USG EL CUAL REPORTA CAMBIOS SUGESTIVOS CON MASTOPATIA FIBROQUISTICA IMAGEN EN MAMA DEECHA
CONASPECTO INDETERMINADO. SOLICITAMOS USG DE CONTROL MAMARIO BILATERAL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ENDOSCOPIA
X ECOSONOGRAFIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO RENAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99326796 6133975

DR MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO BLANCO LANDA MIGUEL
65734701041 5M47PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA. HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS TUMORACION CERVICAL IZQ

MASC DE 68 AÑOS DE EDAD ACUDE POR DOLOR Y DIFICULTAD RESPIRATORIA AL ESFUERZO INICIA HACE 2 SEMANAS CON DOLOR DE CUELLO ESPECIFICAMENTE DEL LADO IZQ CON Z<ONA
DE INDURACION A ESE NIVEL ADEMAS DIFICULTAD RESPIRATORIA AL ESFUERZO EF CLINICAMENTE CON ALGUNOS ESTERTORES PIANTES BILATERALES ES DE PREDOMINIO IZQ DEL
CUELLO NO SE PALPA NINGUNA TUMURACION DEFINIBLE. SOLICITAMOS TAC SIMPLE Y CONTRASTADA DE CUELLO Y TORAX

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ENDOSCOPIA
X ECOSONOGRAFIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC DE TORAX CONTRASTADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99326796 6133975

DR MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

26 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO IDEFONSO UTRERA MARTINEZ
6575330056 5M33PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA. X HOSPITALIZADO

XX ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS DEFICIT NEUROLOGICO SUBAGUDO/tce LEVE/DESCARTAR HEMORRAGIA INTRACRANEAL

PACIENTE 83 AÑOS DE EDAD INICIA SU PADECIMIENTO 7 DIAS PREVIOS A SU INGRESO AL CAER DE SU PLANO DE SUSTENTACION Y PRESENTAR TCE LEVE EN REG OCCIPITALOCASIONA
DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR. SOLICITAMOS TAC DE CRANEO SIMPLE

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ENDOSCOPIA
X ECOSONOGRAFIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC SIMPLE DE TORAX

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99326796 6133975

DR MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

26 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MAXIMO ANEL JIMENEZ
65685120035 1M1951OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
TRAUMATOLOGIA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_´137

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS FRACTURA DE OLECRANON Y RADIO PROXIMAL/FX DE MONTEGGIA

MASC 64 AÑOS DE EDAD EL CIAL SUFRE CAIDA CON IMPACTO DIRECTO DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CONDICIONANDO LA FUNCION DE
DICHO BRAZO, DOLOR AGUDO, INMOVILIDAD, EF: CONSCIENTE REACTIVO TRANQUILO CARDFIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO
APARENTE ABDOMEN ASIGNOLOGICO EXTREM SUP DERECHA CON DEFORMIDAD A NIVEL DE CODO CON INMOVILIZADOR FERULA YESO
LLENADO CAPILAR INMEDIATO. SOLICITAMOS TAC SIMPLE DE CODO CON RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL DE ARTICULACIONES

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ENDOSCOPIA
X ECOSONOGRAFIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC SIMPLE DE TORAX

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310426 6133975

DR. GUEVARA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 11 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ABEL SANCHEZ CUETERO
6598781722 1M87OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
UROLOGIA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_´127

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS LITIASIS RENOURETERAL

MASC DE 45 AÑOS DE EDAD NIEGA ANTEC DE IMPORTANCIA PARA EL DIAGNOSTICO CACUDE A ESTE SERVICIO POR PRESENTAR DOLOR DE
TIPO PUNZANTE LOCALIZADO EN AMBOS FLANCOS Y FOSAS RENALES DE LEVE A MODERADA INTENSIDAD, EF REACTIVO TRANQUILO AFEBRIL
CARDIORRESPIRATOPRIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE GIORDANO + SIGNO REBOT ENEGATIVO EXTREM
SIMETRICAS SOLICITAMOS UROGRAFIA EXCRETORA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA UROGRAFIA EXCRETORA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99326796 6133975

DR MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

1 12 2015 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO HERIBERTA ORTIZ MARIN
6564261045 6F42PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
UROLOGIA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_MOD 3 URGENCIAS

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS LITIASIS RENOURETERAL

FEM DE 70 AÑOS DE EDAD EDAD LA CUAL E4S PORTADORA DE TUMOR RENAL IZQ LA CUAL CURSA CON HEMATURIA,

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA UROGRAFIA EXCRETORA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99326796 6133975

DR MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

25 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MORENO RODRIGUEZ JUANA
65633318749 5F50PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
UROLOGIA ´12 HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS MALFORMACION ARTERIOVENOSA CEREBRAL+CEFALEA REFRACTARIA A TX+DELIRIUM

FEM DE 65AÑOS DE EDAD LA CUAL INICIAQ SU PADECIMIENTO HACE 1 SEMANA AL PRESENTAR TEMBLOR GENERALIZADO CEFALEAS INTENSAS INTERMITENTES
PRESENTA ESTADOS INTERMITENTES DE SOMNOLENCIA, PERIODOS DE AGITACION PSICOMOTRIZ EL CUAL SE ACOMPAÑA DE ALUCINACIONES. SOLICITAMOS
TAC CONTRASTADA DE CRANEO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC CRANEO CONTRASTADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 6133975

DR GARCIA NARVAEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

3 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CASTRO PEREZ NESTOR
65997202984 1M72EC
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_X

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

MASCULINO DE 43 AÑOS DE EDAD EL CUAL PRESENTA NICTURA TENEMOS VESICAL RETENCION AGUDA DE ORINA . EF REACTIVO TRANQUILO
CARDIORRESPIRATORIO SIN DATOS DE PATOLOGIA APARENTE ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE PERISTALSIS PRESENTE SIN
VISCEROMEGALIAS PALPABLES EXTREM SIEMTRICAS SOLICITAMOS ultrasonido renal

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

XX ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO RENAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98315602 6133975

DR. MARTINEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

12 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CRIOLLO HERNANDEZ CELSO
6569421410-0 5M42PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS RUPTURA MASIVA DEL MANGO ROTADOR HOMBRO DERECHO

MASC 75 AÑOS HIPERTENSO D ELARGA EVOL CONTROLADO CON METOPROLOL 1X2 PORTADOR DE COLITIS CRONICA. REFIERE QUE HACE UNOS MESES AL
ESTAR DERRIBANDO UN ARBOL PRESENTA DOLOR DE MODERADADA INTENSIDAD EN HOMBRO DERECHO PERDIENDO LA FUERZA DEL MISMO Y LIMITACION
FUNCIONAL LOS EPIDOSIDOS DE DOLOR SONM FRECUCUENTES. SE OBSERVGA LIMITACION DE LOS MOV RUTINARIOS DEL HOMBRO AFECTADO SE SOLICITA
RESONANCIA MAGNETICA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA DE TORAX

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99297513 6133975

DR AVILA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

13 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO RENTERIA RAMOS MARIA TERESA
65957617346 4F58OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS OTITIS MEDIA CRONICA PERFORADA SUPURADA DER. PBE COLESTEATOMATOSA

FEM 67 AÑOS DE EDAD DIABETICA DE LARGA EVOL RETINOPATIA DIABETICA DESDE HACE 2 AÑOS . DESDE HACE 3 MESES PRESENTA OTALGIA DERECHA ASI
COMO OTORREA IPSI LAT MANEJADA CON ANTIBIOTICOS ORALES Y TOPICOS PERISISTIENDO SINTOMATOLOGIA HACE 5 DIAS SE AGREGA PARALISIS FACIAL DER
ACTUALMENTE CON OTALGIA DER Y RETROAURICULAR DER. EF OTOSCOPIA DER ABUNDANTES DETRITUS DE POLIO ENDAURAL EN PARED POST MEMBRANA
TIMPANICA PERFORACION AMPLIA PRESENCIA DE POLIPO ENDAURAKL DE PARED. SOLICITO TAC DE OIDOS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC CRANEO SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8175241 6133975

DR. ROBLES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

13 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CASAS BAIZABAL PEDRO
65765201283 5M52PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
UROLOGIA ´14 HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ICTERICIA EN ESTUDIO PROB TUMOR KLATSKIN

MASC DE 64 AÑOS DE EDAD QUE INICIA HACE 1 SEM APROX CON ICTERICIA CONJUNTIVAL ANOREXIA NAUSEAS PERDIDA DE PESO DE APROX 20KG EN 2 MESES,
AUNADO A ACOLIA ANURIA Y PRURITO NO REFIERE DOLOR. EF ABDOMEN BLANDO SIN PLASTRONES NO REFIERE DOLOR ICTERICIA ABDOMINAL GENERALIZADA
EN CFUERPO SOLICITAMOS TAC SIMPLE ABDOMEN

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMEN SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8175241 6133975

DR. ROBLES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

13 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CASAS BAIZABAL PEDRO
65765201283 5M52PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
UROLOGIA ´14 HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ICTERICIA EN ESTUDIO PROB TUMOR KLATSKIN

MASC DE 64 AÑOS DE EDAD QUE INICIA HACE 1 SEM APROX CON ICTERICIA CONJUNTIVAL ANOREXIA NAUSEAS PERDIDA DE PESO DE APROX 20KG EN 2 MESES,
AUNADO A ACOLIA ANURIA Y PRURITO NO REFIERE DOLOR. EF ABDOMEN BLANDO SIN PLASTRONES NO REFIERE DOLOR ICTERICIA ABDOMINAL GENERALIZADA
EN CFUERPO SOLICITAMOS TAC CONTRASTADA DE ABDOMEN

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMEN CONTRASTADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8175241 6133975

DR. ROBLES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

13 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MARQUEZ GUTIERREZ FRANCISCO
65137200146 2M71OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
UROLOGIA ´14 HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS TCE/POLICONTUNDIDO

MASC DE 44 AÑOS DE EDAD EL CUAL HACE ALGUNAS SEMANAS SUFRE AQCCIDENTE PRESENTANDO CONTUSIOON CRANEAL CEFALEAS, VERTIGO. EF REACTIVO
ORIENTADO EN LAS 3 DSFERAS NEUROLOGICOAS MUCOSA ORAL HIDRATADA CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMEN ASIGNOLOGICO
EXTREM SIEMTRICAS MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA TAC SIMPLE DE CRANEO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC SIMPLE CRANEO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313230 6133975

DR. MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

13 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO RENTERIA RAMOS MARIA TERESA
65957617346 4F58OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS OTITIS MEDIA CRONICA PERFORADA SUPURADA DER. PBE COLESTEATOMATOSA

FEM 67 AÑOS DE EDAD DIABETICA DE LARGA EVOL RETINOPATIA DIABETICA DESDE HACE 2 AÑOS . DESDE HACE 3 MESES PRESENTA OTALGIA DERECHA ASI
COMO OTORREA IPSI LAT MANEJADA CON ANTIBIOTICOS ORALES Y TOPICOS PERISISTIENDO SINTOMATOLOGIA HACE 5 DIAS SE AGREGA PARALISIS FACIAL DER
ACTUALMENTE CON OTALGIA DER Y RETROAURICULAR DER. EF OTOSCOPIA DER ABUNDANTES DETRITUS DE POLIO ENDAURAL EN PARED POST MEMBRANA
TIMPANICA PERFORACION AMPLIA PRESENCIA DE POLIPO ENDAURAKL DE PARED. SOLICITO TAC DE OIDOS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC CRANEO CONTRASTADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8175241 6133975

DR. ROBLES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

14 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CORTES GOMEZ PAZ
65886717001 4F1937OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
UROLOGIA ´13 HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS SX ICTERICO ENCRUCIJADA HEPATOBILIAR PB TUMOR DE KLATSKIN

FEM 79 AÑOS DE EDAD DIABETICA DE LARGA EVOL HIPERTENSA TAMBIEN, ANTEC QX NEGADOS ANTEC ALERGICOS NEGADOS, INICIA SU PADECIMIENTO 7 DIAS
ATRÁS CON PRESENCIA DE COLURIA ACOLIA HIPOREXIA Y TINTE ICTERICO GENERALIZADO EN PIEL, ESCLERAS Y TEGUMENTOS AGREGANDOSE 2 DIAS
POSTERIORES INTOLERANCIA A LA VIA ORAL. EF REACTIVA ICTERICA CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMENSIN DATOS D E
IRRITACION PERITONEAL ABDOMEN INDURADO PERISTALSIS PRESEBNTE EXDTREM SIEMTRICAS SOLICITAMOS TAC ABDOMEN SIMPLE

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMEN SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99316264 6133975

DR. AVILA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

14 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CORTES GOMEZ PAZ
65886717001 4F1937OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
UROLOGIA ´13 HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS SX ICTERICO ENCRUCIJADA HEPATOBILIAR PB TUMOR DE KLATSKIN

FEM 79 AÑOS DE EDAD DIABETICA DE LARGA EVOL HIPERTENSA TAMBIEN, ANTEC QX NEGADOS ANTEC ALERGICOS NEGADOS, INICIA SU PADECIMIENTO 7 DIAS
ATRÁS CON PRESENCIA DE COLURIA ACOLIA HIPOREXIA Y TINTE ICTERICO GENERALIZADO EN PIEL, ESCLERAS Y TEGUMENTOS AGREGANDOSE 2 DIAS
POSTERIORES INTOLERANCIA A LA VIA ORAL. EF REACTIVA ICTERICA CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMENSIN DATOS D E
IRRITACION PERITONEAL ABDOMEN INDURADO PERISTALSIS PRESEBNTE EXDTREM SIEMTRICAS SOLICITAMOS TAC ABDOMEN CONTRASTADA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMEN CONTRASTADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99316264 6133975

DR. AVILA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

18 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ALARCON VELAZQUEZ SUGEY
65026805633 2F77OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PROTOCOLO PARA TRANSPLANTE RENAL

PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD LA CUAL ES PORTADORA DE ENF RENAL CRONICA EN DPI, ESTA EN PROTOCOLO PARA TRANSPLANTE RENAL SE
ENCUENTA EN EL PROGRAMA DE DIALISIS PERITONEAL INTERM,ITENTE. SE SOLICITA UROGRAFIA EXCRETORA PARA EL DONADOR. NO CUENTO CON
GABINETE DE RADIODIAGNOSTICO EN LA UNIDAD Y ES UN PROGRAMA PRIORITARIO.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR X ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA UROGRAFIA EXCRETORA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99262727 6133975

DR. VALDES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

18 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO PEREZ HERNANDEZ AURELIO
65124500177 1M45OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
GEORGINA BRAVO CLEER
DOMICILIO _________________________________________________

VERACRUZ ,VER
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ENF PARKINSO/ FRACTURAS PATOLOGICAS L1 L2 L4

MASC DE 68AÑOS DE EDAD, ENF DE PARKINSON DESDE HACE APROX 4-5 AÑOS MARCHA CLAUDICANTE EF SE ENCUENTRA CON HIPOESTESIA DE L1 HASTA L4
FUERZA 4/5 ROTS DISMINUIDOS EN RX SE OBSERVA FX PATOLIOGICAS DE L1, L2 Y L4 CON ESCOLIOSIS DE C. IZQ Y BORRAMIENTO DE PEDICULOS DERECHOS. SE
SOLICITA DENSITOMETRIA OSEA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´X OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA DENSITOMETRIA OSEA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99262727 6133975

DR. VALDES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

12 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GUTIERREZ REYES GERARDO
65766008877 1M60OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ICCD DESCOMPENSADA/ERC A ESTADIFICAR/DESC HIPERTIROIDISMO

MASC DE 86 AÑOS DE EDAD QUE CURSA SU TERCER DIA DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA CON DX DE ICC NYHA2 ERC AGUDIZADA HAS CONTROLADA
HIPERKALEMIA SEC.. SOLICITO USG DE HIGADO Y VIAS BILIARES

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO DE HIGADO Y VIAS BILIARES

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98370126 6133975

DR MTZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

3 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GUTIERREZ REYES GERARDO
657660088771M60OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
GEORGINA BRAVO CLEER
DOMICILIO _________________________________________________

VERACRUZ ,VER
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ENF PARKINSO/ FRACTURAS PATOLOGICAS L1 L2 L4

MASC DE 68AÑOS DE EDAD, ENF DE PARKINSON DESDE HACE APROX 4-5 AÑOS MARCHA CLAUDICANTE EF SE ENCUENTRA CON HIPOESTESIA DE L1 HASTA L4
FUERZA 4/5 ROTS DISMINUIDOS EN RX SE OBSERVA FX PATOLIOGICAS DE L1, L2 Y L4 CON ESCOLIOSIS DE C. IZQ Y BORRAMIENTO DE PEDICULOS DERECHOS. SE
SOLICITA DENSITOMETRIA OSEA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´X OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA DENSITOMETRIA OSEA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99262727 6133975

DR. VALDES DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

14 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO FRANCISCO GONZALEZ DOMINGUEZ
65785509442 1M55EC
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_____´114

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS TUMORACION INGUINAL PROB LINFOMA

MASC DE 60 AÑOS DE EDAD EL CUAL INICIA SU PADECIMIENTO HACE APROX 1 AÑO DE FORMA ESPONTANEA POSTERIOR A LA SALIDA DE SECRECIONES
PURULENTAS POSTERIORMENTE INICIA PROCESO INFLAMATORIO INICIANDO UNA MASA DE PEQUELÑO TAMAÑO EN REG INGUINAL DEJO CRECER Y
EVOLUCIONAR ACTUALMENTE ESTA EN TX FARMACOLOGICO Y MANEJO PARA EL DOLOR EF CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMEN
SIN IRRITACION PERITONEAL NO VISCEROEMEGALIAS PERISTALSIS PRESENTE SE PALPA MASA CON EDEMA PERIMETRAL Y PRESENCIA DE DE ORIFICIO EXTREM
SIMETRICAS SE SOLICITA TAC DE ABDOMEN CONTRASTADA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMEN CONTRASTADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99297513 6133975

DR. AVILA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO PRUDENCIO LOPEZ RAMIREZ
65745304470 1M53OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS SANGRADO TUBO DIGESTIVO BAJO

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 62 AÑOS DE EDAD EL CUAL PRESENTA SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO POR LO QUE SE SOLICITA COLON POR
ENEMA CON BARIO.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA COLON POR ENEMA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98370126 6133975

DR MTZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO RIVERA JOSE ENRIQUE
65987300602 1M73OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS POLICONTUNDIDO TRAUMA DE TORAX

MASC DE 42 AÑOS DE EDAD EL CUAL SUFRE ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO PRESENTANDO TRAUMA DE TORAX CONTUSION PULMONAR Y FX DE SEXTO SEPTICO
Y OCTAVO ARCOS COSTALES IZQ EF LEVE ASIMETRIA EN TORAX AMPLEXION DISMINUIDA MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN HEMITORAX IZQ HEMITORAX
DER. CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE ABDOMEN ASIGNOLOGICO EXTREM SIMETRICAS. SOLICTAMOS TAC SIMPLE DE TORAX

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC SIMPLE TORAX

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310426 6133975

DR. GUEVARA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

14 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO NARCIZO FERRER JAVIER
62856821947 2M67OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
UROLOGIA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_____´127

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS HIDRONEFROSIS +ERC

MASC DE 58 AÑOS DE EDADE PORTADOR DE HIDRONEFROSIS E INSUF RENAL YA EN DPI INICIA SU PADECIMIENTO HACE 4 SEM CON PRESENCIA DE DISNEA DE
MEDIANOS ESFUERZOS QUE EVOLUCIONO HASTA SER DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS USG RENAL REPORTA CAMBIOS ECOGRAFICOS EN RELACION A
NEFROPATIA E HIDRONEFROSIS RENAL IZQ SOLICITO TAC ABDOMINAL SIMPLE

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC SIMPLE ABDOMEN

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99297513 6133975

DR AVILA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

15 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MORENO VELA FIDEL
65845943086 4M1926
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MED INTERNA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_____URGENCIAS

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASC DE 88 AÑOS DE EDAD QUE CURSA CON ANTEC DE HAS DE LARGA EVOL AYER DE FORMA SUBITA Y SIN CAUSA APARENTE PRESENTA DESVANECIMIENTO
CON PERIDA DEL ESTADO DE ALERTA POR LO QUE ACUDE CON FAMILIAR LA SERVICIO DE URGENCIAS .. SOLICITO TAC SIMPLE DE CRANEO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC SIMPLE CRANEO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 10443096 6133975

DR TALAVERA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

18 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LAGUNES MORALES GUADALUPE
6508633108 1F63OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MED INTERNA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_____´143

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS INFARTO ESPLENICO

FEM DE 58 AÑOS DE EDAD LA CUAL CURSA CON DIAGNOSTICO DE ENCEFALOPATIA METABOLICO SEPSIS ABDOMIANL Y ANEMIA SEVERA INICIA SU
PADECIMIENTO CON DESINTERES AL MEDIO APATIA INCAPACIDAD DE RESPONDER A ESTIMULOS EXTERNOS NO LOGRA LA BIPEDESTACION SE REALIZA TAC
ABDOMINAL QUE REPORTA INFARTO ESPLENICO DERRAME PELURAL BILATERAL Y ATELECTASIA PASIVA Y LESUIONES BLASTICAS EN ESTRUCTURAS OSEAS.
SOLICITO TAC SIMPLE DE ABDOMEN DE CONTROL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC SIMPLE ABDOMEN

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 6133975

DR NARVAEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

6 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MARQUEZ BECERRA VICTOR ALEXIS
6508930419 1M93OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MED INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS TCE LEVE/ POLICONTUNDIDO

MASC DE 23 AÑOS DE EDAD CON ANTEC DE HABER SUFRIDO MIENTRAS VIAJABA EN SU MOTOCICLETA EN TRAYECTO A SU DOMICILIO SUFRE IMPACTO EN REG
TRASERA DE VEHICULO PROVOCANDO EYECCION CON CONTUSION EN CRANEOHERIDAS DERMOABRASIVASCONTUSION EN TOBILLO IZQ Y PERDIDA DEL EDO DE
ALERTA POR 5MIN APROX . SE SOLICITA TAC DE CRANEO SIMPLE

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC SIMPLE CRANEO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98370126 6133975

DR MTZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 1 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO JACOME BARROSO AURELIA
65877103989 4F49OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
CIRUGIA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_____´119

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PROB CA PRIMARIO ABDOMINAL VS PELVICO

FEM DE 66 AÑOS DE EDAD CURSA CON 5 MESES CON DOLOR ABDOMINAL TUIPO COLICO CON EVAC DIARREICAS INTERMITENTES ESTREÑIMIENTO ASI COMO
ALZAS TERMICAS NO CUANTIFICADAS DE PREDOMINIO VESPERTINO RETENCION HIDRICA IMPORTANTE PERDIDA PONDERAL DE 10KG VALORADA POR DIVERSOS
FACULTATIVOS SIN MEJORIA. CON DISNEA OCASIONAL EF CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO A´PARENTE ABDOMEN DISTENDIDO TIMPANICO MATIDEZ
CAMBUIANTE NO MEGALIAS DOLOR DIFUSO INTENSO EN MARCO COLONICO EDEMA DE PAREA Y A NIVEL VULVAR EXTREM INF CON EDEMA SOLICITO TAC SIMPLE
DE ABDOMEN

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMEN CONTRASTADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99297513 6133975

DR AVILA DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

3 2 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOYO SACRAMENTO MARTHA
1391710881 1F71OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
CIRUGIA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_____´105

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA PARIETAL IZQ SEC A HIPERT. ARTERIAL

FEM DE 44 AÑOS DE EDAD HIPERTENSA DE RECIEN DIAGNOSTICO. INICIA SU PADECIMIENTO EL 14 DE ENERO CON CEFALEA HOLOCRANEANA INTERMITENTE
TRATADA CON AINES EL 20 DE ENERO INICIA DETERIORO NEUROLOGICO SUBITO SE LE REALIZO TAC DE CRANEO MOSTRANDO HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
FISHER IV Y PRESENCIA DE LESION HIPERDENSA PARIETAL IZQ CON IRRUPCION AL SISTEMA VENTRICULAR SIN DILATACION DEL SISTEMA VENTRICULAR,
SOLICITAMOS TAC DE CRANEO CONTRASTADA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC CRANEO CONTRASTADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 983115603 6133975

DR. MARTINEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 2 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LAURA ISELA MATA GARCIA
65138502508
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS LITIASIS CORALIFORME CAMBIOS CRONICOS

FEM DE 61 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE LITIASIS RENAL CORALIFORME Y CAMBIOS CRONI ODS PERDIDA DE LA RELACION CORTICO MEDULAR DE
RIÑON IZQ . SOLICITO ESTUDIO DE GAMAGRAMA RENAL PARA VALORAR FUNCION Y DETERMINAR CONDUCTA QUIRURGICA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC CRANEO CONTRASTADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 983115603 6133975

DR. MARTINEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 2 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO HERNANDEZ GARCIA MISAEL
6584666109 1M66OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS CRISIS CONVULSIVAS DE APARICION TARDIA

MASC DE 49 AÑOS DE EDAD INICIA HACE APROX 7 AÑOS CON CRISIS CONVULSIVAS TONICOCLONICAS ACUDIENDO CON MEDICO PARTICULAR QUIEN EFECTUA
ESTUDIOS RESULTANDO NEGATIVOS ACTUALMENTE HA PRESENTADO AUMENTO EN LA FRECUENCIA DE EPISODIOS DE SUS CRISIS CONVULSIVAS LAS CUALES
SE CONTROLA CON TX A BASE DE LEVETIRACETAM 500MG AL [Link] TAC SIMPLE DE CRANEO PARA NORMAR CONDUCTA A SEGUIR

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X
RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC CRANEO SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 983115603 6133975

DR. MARTINEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

5 2 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO REYES GUTIERREZ SIRIA
65805734952F1949OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_´133

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS EVC ISQUEMICO

FEMENINO DE 66 AÑOS DE EDAD ACUDIO CON CRISIS HIPERTENSIVA QUE CONDICIONA PARALISIS FACIAL , DISLALIA, DISARTRIA, CEFALEA NAUSEA, VERTIGO Y
MARCHA CLAUDICANTE. EF: FACIES ASIMETRICA, DESVIACIN A LA DERECHA CARDIORESPIRATORIO SIN COMPROMIISO, ABDOMEN SIN COMPROMISO, MIEMBRO
TORACICO IZQUIERDO FUERZA 0/5 ESCALA DE DANIELS, SE SOLICITA TAC DE CRANEO CONTRASTADA PARA COMPLEMENTACION DIAGNOASTICA. UREA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X
RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC CRANEO SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 983115603 6133975

DR. MARTINEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

5 2 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO FONTES COLORADO CLEMENCIA
6578591013 4F42OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_´114

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS EVC ISQUEMICO

FEM DE 73 AÑOS DE EDAD CON ANTEC DE CRISIS HIPERTENSIVA TI´PO EMERGENCIA EN TRATAMIENTO Y NEUROCISTICERCOSIS GRANULOMATOSA. INICIA CON
INSOMNIO ANGUSTIA Y CEFALEA HIPERT ART 180/110 TX CON NITROPERLAS Y NIFEDIPINO SIN MEJORIA APARENTE DESEARROLLA SINDROME DEMENCIAL POR
LO QUE SE SOLICITA TAC DE CRANEO CONTRASTADA PARA COMPLEMENTACION DIAGNOASTICA. EL TOMOGRAFO DE UNIDAD DE REFERENCIA EN
MANTENIMIENTO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X
RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC CRANEO CONTRASTADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 983115603 6133975

DR. MARTINEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

5 2 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MUÑIZ LAGUNES ENEDINO
6501420026 1M42OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_____´120

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PROB EVEC ISQUEMICO A DESCARTAR HEMORRAGICO

MASC DE 74 AÑOS DE EDAD EL CUAL INICIA EL 29 ENE CON PRESENCIA DE PARALISIS DE HEMICUERPO DER DISARTRIA DESORIENTACION SIN LA PRESENCIA DE
ALZAS TERMICAS ANTEC DE DIABETES MELLITUS 2 DE 5 AÑOS DE EVOL EN TX CON INSULINA NPH 20 UI Y METF 1X1X30 HAS EN TX CON LOSARTAN 1X1X30. SE LE
REALIZO TAC SIMPLE DE CRNAEO REPORTA IMAGENES HIPODENSAS COMPATIBLES CON ENF MULTIINFARTO MAS DESPLAZAMIENTO DE ESTRUC HACIA LADO
IZQ. SOLICITAMOS TAC DE CRANEO CONTRASTADA PARA NORMAR CONDUCTA A SEGUIR

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X
RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC CRANEO CONTRASTADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 983115603 6133975

DR. MARTINEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

8 2 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GUTIERREZ PEREZ GUSTAVO
6579632448 1M63OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_____´136

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PROB EVC ISQUEMICO SUBAGUDO EN PEDUNCULO CEREBRAL DERECHO

MASC DE 52 AÑOS DE EDAD INICIA EL 01/02/16 CON ASTENIA ADINAMIA HIPOREXIA Y TRAS UNAS HORAS SE AGREGA INDIFERENCIA AL MEDIO Y HEMIPARESIA DE
HEMICUERPO [Link] REALIZA TAC CRANEO QUE REPORTA EVC ISQUEMICO SUBAGUDO EN PEDUNCULO CEREBRAL DERECHO Y ATROFIA CORTICO-
SUBCORTICAL. SOLICITO TA C SIMPLE DE CRANEO DE CONTROL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X
RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC CRANEO SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 983115603 6133975

DR. MARTINEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 2 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO PULIDO UTRERA SILVERIO
65014101136 1M41OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
OFTALMOLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PARALISIS TERCER PAR CRNAEAL IZQ

MASC DE 72 AÑOS DE EDAD HIPERTENSO EN CONTROL, ANTEC DE PADECER DE GLAUCOMA EN CONTROL CON TIMOLOL Y DORZOLAMIDA, ACUDE CON 5 DIAS
DE EVOL CON CUADRO CARACTERIZADO POR DOLOR RETROBULBAR Y HACE 2 DIAS CON PTOSIS PALPEBRAL EF AV OD 20/100CC OI PL ANEXOS OD NORMAL OI
PTOSIS PALPEBRAL SOLICITO TAC SIMPLE Y CONTRASTADA DE CRANEO CORTES AXIAL Y CORONAL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X
RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC CRANEO SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7201133 6133975

DR DAMIAN DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

18 2 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO QUIROZ ROJAS ALEJANDRA
6594720600 1F72OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_´109

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS DEHISCENCIA DE HERIDA QUIRURGICA

FEMENINA DE 44 AÑOS DE EDAD LA CUAL EL DIA 12 DE FEBRERO DEL 2016 SE LE REALIZA HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL, POSTERIOR A ELLO INICIA HACE
MAS DE 24HRS CON LA PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINAL DIFUSO Y LA PRESENCIA DE SALIDA DE MATERIAL PURULENTO ESCASO ASI COMO FIEBRE,
SOLICITAMOS USG ABDOMINAL EN BUSQUEDA DE COLECCIONES INTRABDOMINALES

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO ABDOMINAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 6133975

DR ISRAEL HERNANDEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

18 2 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CARAZA MUÑIZ MARIA ALMA
0216500091 1F50SA
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
OFTALMOLOGIA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_´133

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS HIPONATREMIA SEVERA HIPERCALEMIA SEVERA

PACIENTE FEMENINA DE 75 AÑOS DE EDAD LA CUAL INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS CON ALTERACIONES EN EL NIVEL DE CONSCIENCIA,
CARACTERIZADAS POR ESTUPOR, PORTADORA DE ENF RENAL CRONICA SIN TRATAMIENTO SUSTITUVO SE DOCUMENTA HIPONATREMIA SEVERA E
HIPERCALEMIA CON ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS SE SOLICITA ULTRASONIDO RENAL BILATERAL PARA DESCARTAR CONDICIONANTE DE
AGUDIZACION DE CUADRO NEFROLOGICO CRONICO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO RENAL BILATERAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99326796 6133975

DR MARQUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

22 2 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOYO SACRAMENTO MARTHA ELBA
1391710881 1F71OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA PARIETAL IZQ SEC A HIPERT. ARTERIAL

PFEM DE 44 AÑOS DE EDAD INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAQS CON CEFALEA HOLOCRANEANA INTERMITENTE TRATADA CON AINES, POSTERIOF A ELLO
PRESENTA INDIFERENCIAQ AL MEDIO HEMIPARESIA DERECHA, SE ENVIA A UMAE 14 POR PRESENTAR HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA PARIETAL IZQ SEC A
HIPERTENSION ARTERIAL. FUE VALORADA POR NEUROCIRUGIA EL 06-02-16 QUIEN INDICA RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL PARA SER REVALORADA CON
DICHO ESTUDIO PARA NORMAR CONDUCTA A SEGUIR.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA DE TORAX

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 6133975

DR. NARVAEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

25 2 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO DOMONGUEZ VAZQUEZ ROSA ELENA
650082618134F1958OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS CANCER DE MAMA

PACEINTE DE 57 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE CANCER DE MAMA EN CONTROL POR EL SERVICIO DE ONCOLOGIA MEDICA, EN EL SERVICIO DE
RADIODIAGNOSTICO NO CONTAMOS CN RADIOLOGO EN TURNO Y EXISTE SATURACION DEL SERVICIO MATUTINO MOTIVO POR EL CUAL ANTE LA PRIORIDAD Y LA
ATENCION QUE AMERITA LA PACIENTE SE SOLICITA ESTUDIO ECOSONOGRAFICO DE MAMA PARA CONTROL POR CA DE MAMA.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 6133975

[Link] R DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

11 3 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO UTRERA CHIQUITO ELSA
6568371262 5F37PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_´126

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS DESCARTAR ABSCESO PERIRRENAL Y ENF DIVERTICULAR

FEM DE 78 AÑOS DE EDAD LA CUAL INICIA HACE 6 DIAS CON HIPERTERMIA CUANTIFICADA EN 38.C ASTENIA ADINAMIA DOLOR ABDOMINAL DE 1 SEM DE EVOL
PREDOMINANTE EN FOSA ILIACA IZQ. EF CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPRIOMISO APARENTE ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE CON DOLOR A LA PALPACION
PROFUNDA EN CUADRANTES INFERIORES, SOLICITAMOS TAC ABDOMINAL SIMPLE

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMEN SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 6133975

DR NARVAEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

11 3 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO UTRERA CHIQUITO ELSA
6568371262 5F37PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_´109

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS DESCARTAR ABSCESO PERIRRENAL Y ENF DIVERTICULAR

FEM DE 78 AÑOS DE EDAD LA CUAL INICIA HACE 6 DIAS CON HIPERTERMIA CUANTIFICADA EN 38.C ASTENIA ADINAMIA DOLOR ABDOMINAL DE 1 SEM DE EVOL
PREDOMINANTE EN FOSA ILIACA IZQ. EF CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPRIOMISO APARENTE ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE CON DOLOR A LA PALPACION
PROFUNDA EN CUADRANTES INFERIORES, SOLICITAMOS TAC ABDOMINALCONTRASTADA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMEN CONTRASTADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 6133975

DR NARVAEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

23 3 16 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS GUTIERREZ TORREO GREGORIO

DIA MES AÑO
SUBROGATORIO 6569521019 5M52OR
GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE
NOMBRE O "LUAVICER"
RAZON SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO
FOLIO:
ORDINARIO URGENTE CAMA
X EXCLUSION RENAL IZQ

MASC DE 63 AÑOS DE EDAD CON DX DE HPB, URETEROLITOTRIPSIA EN MAR 2015 Y CON RECAMBIO DE CATETER EN JUN 2015, SE RECAMBIO EL CATETER JJ IZQ
EN 25-01-16, USG RIÑON DER NORMAL RIÑON IZQ LITO DE 1.5X0.7 CM HIDRONEFROSIS SEVERA RX DE ABDOMEN MULTIPLES LITOS EN REGION DE RIÑON IZQ.
SOLICITO GAMAGRAMA RENAL MAG3 FORZADO CON DIURETICO PARA NORMAR CONDUCTA QUIRURGICA

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE _____________________ HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR OTROS X

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA RENAL

ANESTESIA

OTROS
SE ENVIA A: 99158527 6133975

DR CARLOS ALLENDE DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

10 8 16 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOYO CIRIA
6594460122 1F67OR
SUBROGATORIO
GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV 16 DE SEPTIEMBRE 966
COL. RICARDO FLORES MAGON
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 69 AÑOS DE EDAD CON DX DE CANCER RENAL DER ERC III T3BNOMX APP DM2 NEG HAS ALERGIAS NEGADOS ANTEC QXOTB

REPARACION DE CISTOCELE VIA VAGINAL, ANTEC DE HEMATURIA MACROSCOPICA EN MAYO COAGULOS AMORFOS PERDIDA DE PESO

DE 7KG EN 1 AÑO. TUMOR RENAL DER PREDOMINANTEMENTE SOLIDO CON AREAS DE NECROSIS 81X71MM CON TROMBO VENA CAVA . SOLICTAMOS GAMAGRAMA OSEO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA GAMAGRAMA OSEO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99158527 99312741

DR ALLENDE DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 8 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO HIJA DE GARCES VALENCIA KARINA
65018009251 2F75EC
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_A-1

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS DEFECTO DEL TUBO NEURAL HOLOPROSCENCEFALIA/HIDROCEFALIA

FRN DE TERMINO CON ANTEC DE MADRE AÑOSA, PRODUCTO DE LA 6TA GESTA OBTENIDA POR CESÁREA POR DEECTO DEL TUBO NEURAL NACIDA 15 AGOSTO
2016 APGAR 5/9 SILVERMAN 0/0 CAPURRO 40SEM REQUIRIO MANEJO DE REANIMACION CON VENTILACION A PRESION POSITIVA 2 CICCLOS, Y MASAJE CARDIACO
POR FC MENOR A 60XMIN PRESENTO BUENA RESPUESTA . REQUIERE PROTOCOLO DE ESTUDIO. SOLICITAMOS TAC DE CRANEO SIMPLE

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

XX
RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC CRANEO SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98020765 99312741

DRA TELLEZ DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

23 8 16 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MONTOYA NAVA SERGIO
65987205492 1M72OR
SUBROGATORIO
GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV 16 DE SEPTIEMBRE 966
COL. RICARDO FLORES MAGON
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO
X
ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_¨´128

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASC DE 43 AÑOS DE EDAD NIEGA CRONICO DEGENERATIVOS, ACUDE POR DOLOR EN REG DORSOLUMBAR QUE IRRADIA A PELIVIS . SE REALIZA USG RENAL QUE REPORTA

PIELONEFRITIS CRONICA BILAT+LITIASIS RENAL BILAT,. EF TRANQUILO CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO, ABDOMEN NO DOLOROSO A LA PALPACION

SOLICITAMOS GAMMAGRAMA OSEO EN ESQUELETO AXIAL PAR COMPLEMENTAR PROTOCOLO DE ESTUDIO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA GAMAGRAMA OSEO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99158527 99312741

DR ALLENDE DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

23 8 16 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO VELAZQUEZ BELEM
65947801646 4F58OR
SUBROGATORIO
GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV 16 DE SEPTIEMBRE 966
COL. RICARDO FLORES MAGON
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEM DE 57 AÑOS DE EDAD PORTADORA DE DM2 ANTEC DE CA DE MAMA HACE 12AÑOS TX CON CT Y RT CON BUENA RESPUESTA. ACTUALMENTE REFIERE DOLOR EN REG.

LUMBARSACRA SIN RADICULOPATIA EF CARDIORRESPIATORIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMEN A NIVEL LUMBAR DOLOR A LA DIGITOPRESION FIJO NO HAY IRRADIACION

RX COLUMNA LUMBOSACRA IMAGEN HIPERDENSA EN L5-S1 SOLICITAMOS GAMAGRAMA OSEO PARA NORMAR CONDUCTA A SEGUIR

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA GAMAGRAMA OSEO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99158527 99312741

DR ALLENDE DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

2 9 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MONTOYA NAVA SERGIO
6598720549 1M72OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_¨128

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ADENOPATIA RETROPERITONEAL

MASCD DE 43 AÑOS DE EDAD EL CUAL NIEGA ENF CRONICO DEGENERATIVAS, ANTECEDENTE DE DX DE TUMOR INGUINAL IZQ CON CARACTERISTICAS ATIPICAS,
CON EDEMA DE MIEMBRO PELVICO IZQ , ACTUALMENTE POR DOLOR DORSOLUMBAR QUE IRRADIA A PELVIS QUE CEDE CONTX, SE LE REALIZO GAMAGRAMA
OSEO HACE 24HRS EL CUAL EL REPORTE FUE NEGATIVO . SOLICITO TAC SIMPLE DE ABDOMIEN PARA NORMAR CONDUCTA A SEGUIR.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

XX
RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC SIMPLE DE ABDOMEN

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99158527 99312741

DR. ALLENDE DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

7 9 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO JACOME VIVANCO DESIDERIO
65684919635 1M49OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_¨145

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS TUMOR RENAL/ERC KDIGO V/

MASC DE 67 AÑOS DE EDAD CON ANTEC DE NEFRECTOMIA DER POR CA RENAL INICIO SU PADECIMIENTOP HACE 2 DIAS CON ANURIA CON COLOCACION DE SF
EN 2 OCASIONES SIN OBTENER URESIS POR LO QUE ES INGRESADO AQ ESTE SERVICIO CON AZOADOS ELEVADOS CON RELACION A UREA,. USG RENAL
REPORTA LESION TUMORAL IZQ PERDIDA DE LA RELACION CORTEZA-MEDULA TUMORACION SOLIDA CON VASCULATURA PERIFERICA CON DM DE 5.0X3.7.
SOLICITO TAC SIMPLE DE ABDOMEN

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

XX
RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC SIMPLE DE ABDOMEN

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99158527 99312741

DR. ALLENDE DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

29 9 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO TREVIÑO CHAVEZ FELIPE
6590530107 5M53PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_¨151

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PROBABLE EVC

MASCULINO DE 63 AÑOS DE EDAD EL ,CUAL ES TRAIDO POR SUS FAMILIARES POR DEFICIT NEUROLOGICO Y PERDIDA D E MEMEORIA DESORIENTACION EN
TIEMPO ESPACIO Y PERSONA AGREGANDOSE PERDIDA DE FUERZA Y TONO MUSCULAR DEL LADO DERECHO ACOMPÑADO DE DISLALIA TEMBLORES, ANTEC DE
DM 2 DE 7 AÑOS DE EVOLUCION TX CON METF . SOLICITAMOS TAC SIMPLE DE CRANEO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

XX
RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC SIMPLE DE CRANEO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98208723 99312741

DR BARRON DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

30 9 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CORTES GARCIA MA DEL PILAR
05624401412F59OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ERGE DE DIFICIL CONTROL /GASTRITIS CRONICA

FEM 56 AÑOS DE EDAD SIN APP DE IMPORTANCIA PA CURSA CON DISFAGIA A SOLIDOS Y DOLOR EPIGASTRICO DE ARPOX 6MEES A LA FECHA A PESAR DEL
MANEJO CON PROCINETICOS E IBP NIEGA PERDIDA DE PESO CLINICAMENTE HAY INTEGRIDAD NEUROLOGICA CUELLO CILINDRICO CARDIORRESPIRATORIO SIN
COMPROMISO APARENTE ABDOMEN SIN IRRITACION PWERITONEAL EXTREM NORMALES LAB HB 14.4GR PLAQ 288.0 LEUC 6.800 TP 13.8 TPT 28.9 LA SEGD CON
REPORTE DE NROMALIDAD EKG SIN DATOS DE ISQUEMIA LESION O NECROSIS REISGO QX GOLDAM NI/IV , REQUIERE SE REALICE ENDOSCOPIA ALTA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X
ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ENDOSCOPIA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99325891 99312741

DRA JIMENEZ DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 6 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SANCHEZ ALVARADO MARIA
"OPTICA DEVLIN" 65068404089 4F58OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILERNESTO DOMINGUEZ No. 43 B ENTRE COLON Y WASH
FRACCIONAMIENTO REFORMA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

RETINOPATIA DIABETICA MODERADA SEVERA
Presenta mala vision en ambos ojos desde hace 1 año AV ambos ojos 20/30 DIF, TIO 18 y 15,
SA AO Nor rubeosis, esclerosis nuclear, AO padil exc, de 30% con lesiones rojas puntiformes dispersas.
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA retiniana ambos ojos
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7864582 6133975

DRA GUADALUPE FUENTES RODRIGUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

9 12 16 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS ALARCON HERNANDEZ ALFONSO

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE
37916600853 1M66OR
NOMBRE O "LUAVICER"
RAZON SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO
FOLIO:
X ORDINARIO URGENTE CAMA

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PROBABLE NODULO TIROIDEO

MASCULINO DE 50 AÑOS DE EDAD EL CUAL REFIERE PRESENTAR DE 2 MESES DE EVOLUCION DOLOR EN CUELLO A NIVEL DE GLANDULA TIROIDES, PERDIDA DE
PESO, TEMBLORES, PIEL SECA. EF REACTIVO TRANQUILO BUENA COLORACION DE TEGUMENTOS CUELLO CILINDRICO CON PRESENCIA DE MASA EN GLANDULA
TIROIDEA DOLOROSO A LA DIGITOPRESION CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMEN ASIGNOLOGICO EXTRE, SIMETRICAS. PERFIL
TIROIDEO T4 363 T3 17.7 YODO 11.61 SOLICITO GAMMAGRAMA TIROIDEO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE _____________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA TIROIDEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 99312741

DR. GARCIA NARVAEZ DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

9 12 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOPEZ TORRES SILVIA
68876601611F66OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ADENOCARCINOMA GASTRICO POCO DIFERENCIADO

FEM DE 60 AÑOS DE EDAD CON DX ANTES COMENTADO PRESENTA INTOLERANCIA A LA VIA ORAL EMESIS PLENITUD GASTRICA SE REALIZA ENDOSCOPIA CON
TOMA DE BIOPSIA QUE REPORTA HISTOPATOLOGICAMENTE ADENOCARCINOMA GASTRICO POCO DIFERENCIADO TIPO LAURE, SOLICITO TAC SIMPLE DE
ABDOMEN

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X
RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC SIMPLE DE ABDOMEN

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99325891 99312741

DRA JIMENEZ DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

9 12 2016 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ALARCON MORALES MARIA DEL CARMEN
6501780428 1F80OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS LUMBOCIATIALGIA SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO

FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD INICIA HACE VARIOS MESES CON DOLOR EN EXTREM INF IZQ IRRADIANDOSE A GLUTEO IPSILATERAL SIN CEDER ANTE
ANALGESICOS. EF DEAMBULACION INDEPENDIENTE CON CLAUDICACION A EXPENSAS DE EXTREM INF IZQ SE SOLICITA RESONANCIA MAGNETICA LUMBAR

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA LUMBAR

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99328386 99312741

DR LUGO DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

21 12 16 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS MENDOZA ROSADO ENRIQUE

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE
54653311495M33OR
NOMBRE O "LUAVICER"
RAZON SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADO
FOLIO:
ORDINARIO URGENTE CAMA ´114
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PROB DIVERTICULITIS VS NEOPLASIA DE COLON

MASC DE 83 AÑOS DE EDAD EL CUAL INICIA DESDE EL VIERNES 16-12-16 CON HIPOREXIA DISTENSION ABDOMINAL DOLOR MODERADO QUE HA AUMENTADO EN
FLANCO IZQUIERDO NIEGA CUALQUIER OTRA SINTOMATOLOGIA. EF REACTIVO ACTIVO CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMEN
SEMIGLOBOSO DISTENDIDO XX DEPRESIBLE SIN IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES SIMETRICAS SOLICITO TAC SIMPLE DE ABDOMEN

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE _____________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC SIMPLE DE ABDOMEN

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 99312741

DR. GARCIA NARVAEZ DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

21 12 16 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS MENDOZA ROSADO ENRIQUE

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE
54653311495M33OR
NOMBRE O "LUAVICER"
RAZON SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADO
FOLIO:
ORDINARIO URGENTE CAMA ´114
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PROB DIVERTICULITIS VS NEOPLASIA DE COLON

MASC DE 83 AÑOS DE EDAD EL CUAL INICIA DESDE EL VIERNES 16-12-16 CON HIPOREXIA DISTENSION ABDOMINAL DOLOR MODERADO QUE HA AUMENTADO EN
FLANCO IZQUIERDO NIEGA CUALQUIER OTRA SINTOMATOLOGIA. EF REACTIVO ACTIVO CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMEN
SEMIGLOBOSO DISTENDIDO XX DEPRESIBLE SIN IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES SIMETRICAS SOLICITO TAC CONTRASTADA DE ABDOMEN

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE _____________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA
TAC CONTRASTADA DE
INHALOTERAPIA
ABDOMEN
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 99312741

DR. GARCIA NARVAEZ DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

2 1 2017 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LAGUNAS LANDA JESUS
65776001571M60OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ESGUINCE TOBILLO DERECHO

MASCULINO DE 55 AÑOS DE EDAD EL CUAL CURSA CON DX DE ESGUINCE TOBILLO CON 155 DIAS ACUMULADOS SIN DATOS D EINESTABILIDAD EN EL TOBILLO
EL PACIENTE REFIERE ESTAR MUY SINTOMACO.. SE SOLICITO A UMAE RESONANCIA MAGNETICA SIN RESPUESTA PARA DICHO ESTUDIO. EL PACIENTE SE
ENCUENTRA EN EL COMITE DE COCOITT POR INCAPACIDAD PROLONGADA. SOLICITAMOS RESONANCIA MAGNETICA DE TOBILLO DERECHO.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA TOBILLO DERECHO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99328386 99312741

DR LUGO DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

2 1 2017 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GUTIERREZ CHIQUITO JOSEFA
65725401386F59PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS NODULO TIROIDEO

FEM DE 57 AÑOS DE EDAD REFIERE 1 MES CON ANTECEDENTE DE CRECIMIENTO EN CUELLO (VOLUMEN) NO DOLOROSO CARACTERIZADO POR CRECIMIENTO
AGRESIVO EN NCUELLO CLINICAMENTE CON AUMENTO DE VOLUMEN BILATERAL HAY CRECIMIENTO A EXPENSAS DE

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA GAMMAGRAMA TIROIDEO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 983110820 99312741

DR GARCIA NARVAEZ DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

2 1 1 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS JOSEFA GUTIEREZ CHIQUITO

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE
65725401386F59PE
NOMBRE O "LUAVICER"
RAZON SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO
FOLIO:
ORDINARIO URGENTE CAMA

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS NODULO TIROIDEO VASCULARIZADO

FEM DE 57 AÑOS DEDAD LA CUAL INICIA HACE 1 MES CON CRECIMIENTO EN CUELLO NO DOLOROSO SE LE REALIZARION ESTUDOS DE EXTENSIION.
CLINICAMENTE CUELLO CON AUMENTO DE VOL BILATERAL SE PAKLPA CRECIEMIENTO A EXPENSAS DE TIROIDES NO DOLOROSA CARDIORRESPIATORIO SIN
COMPROMISO APARENTE, USG NODULO CON VASCULARIDAD INTENSA **. SOLICITO GAMAGRAMA TIROIDEO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE _____________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA TIORIDEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 99312741

DR. GARCIA NARVAEZ DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

20 9 16 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS SANTAMARIA REYES AURELIO

DIA MES AÑO
SUBROGATORIO 65987406364M1931EC
GEORGINA GUADALUPE BRAVO CLERE
NOMBRE O "LUAVICER"
RAZON SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA NUCLEAR
DOMICILIO AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 966, COL. FLORES MAGON
ENTRE ABASOLO Y ESCOBEDO, VERACRUZ VER.
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO
FOLIO:
ORDINARIO X URGENTE CAMA
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS CA DE PROSTATA METASTASICO

MASC DE 85 AÑOS
BIOPSIA REPORTA CA DE PROSTATA, SE REALIZA TOMOGRAFÍA CON DATOS DE INVASIÓN A NIVEL VESICAL Y RECTO. SE SOLICITA GAMAGRAMA OSEO

SE ENVIA A :
CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE _____________________ HOSPITALIZACION ____________________
GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR OTROS X

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMAMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS
SE ENVIA A: 11504269 99312741

DR RICARDO CORTES MESTIZO DR. ISRAEL HERNANDEZ

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

19 1 2017 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LAGUNAS LANDA JESUS
65776001571M60OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA x HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_´!44

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA INTOLERANCIA A VIA ORAL

MASCULINO 59 AÑOS DE EDAD EL CUAL REFIERE DATOS DE INTOLERANCIA A LA VIA ORAL DE PREDOMINIO A SOLIDOS. PORTADOR DE DM2 EN TX CON INSULINA,
ASI MISMO E SPORTADOR DE ARRITMIA CARDIA EN TX CON DIGOXINA, AMIODARONA, HIPERTENSO EN TX OON LOSARTAN 1X1X30 PORTADOR DE ICC EN TX CON
FUROSEMIDE ESPIRONOLACTONA CARDIOPATIA ISQUEMICA DE FECHA NO DETERMINADA EN TX CON ASPIRINA Y CLOPIDOGREL. SOLICITO LA REALIZACON DE
ENDOSCOPIA ALTA .

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA TOBILLO DERECHO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 11504269 99312741

DR CORTES DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

19 1 2017 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO victor antonio cobos grajales
6574580681 1M58OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA x HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_´!44

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA INTOLERANCIA A VIA ORAL

MASCULINO 59 AÑOS DE EDAD EL CUAL REFIERE DATOS DE INTOLERANCIA A LA VIA ORAL DE PREDOMINIO A SOLIDOS. PORTADOR DE DM2 EN TX CON INSULINA,
ASI MISMO E SPORTADOR DE ARRITMIA CARDIA EN TX CON DIGOXINA, AMIODARONA, HIPERTENSO EN TX OON LOSARTAN 1X1X30 PORTADOR DE ICC EN TX CON
FUROSEMIDE ESPIRONOLACTONA CARDIOPATIA ISQUEMICA DE FECHA NO DETERMINADA EN TX CON ASPIRINA Y CLOPIDOGREL. SOLICITO LA REALIZACON DE
ENDOSCOPIA ALTA .

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA X ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ENDOSCOPIA ALTA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 11504269 99312741

DR CORTES DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

19 1 2017 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO victor antonio cobos grajales
6574
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA x HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_´!44

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA INTOLERANCIA A VIA ORAL

MASCULINO 59 AÑOS DE EDAD EL CUAL REFIERE DATOS DE INTOLERANCIA A LA VIA ORAL DE PREDOMINIO A SOLIDOS. PORTADOR DE DM2 EN TX CON INSULINA,
ASI MISMO E SPORTADOR DE ARRITMIA CARDIA EN TX CON DIGOXINA, AMIODARONA, HIPERTENSO EN TX OON LOSARTAN 1X1X30 PORTADOR DE ICC EN TX CON
FUROSEMIDE ESPIRONOLACTONA CARDIOPATIA ISQUEMICA DE FECHA NO DETERMINADA EN TX CON ASPIRINA Y CLOPIDOGREL. SOLICITO LA REALIZACON DE
ENDOSCOPIA ALTA .

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ENDOSCOPIA ALTA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 11504269 99312741

DR CORTES DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

19 1 2017 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO OTNIEL ANDRADE GARCIA
65038700053 1M87OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS MASA ABDOMINAL EN ESTUDIO

MASCULINODE 29 AÑOS DE EDAD PORTADOR DE ENF RENAL CRONICA CON ANTECEDENTE DE PRESENCIA DOLOR ABDOMINAL CRONICO CON ASTENIA ADINAMIA
DOLOR A LA PALPACION EM MARCO COLONICO, SIN VISCEROMEGALIAS PALPABLES EXTREMIDADES SIMETRICAS. SOLICITO USG ABDOMINAL.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO DE ABDOMEN

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 11504269 99312741

DR CORTES DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

28 4 2017 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ceron onofre mayanin
6501-84-3840 4f1957ord
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PROB ULCERA GASTRODUODENAL

FEMENINO DE 59 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADA EN ESTA UNIDAD MEDICA, ANTECEDENTES CRONICOS, DIABETES MELLTISU TIPO 2,
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA EN MANEJO CON LOSARTAN. CON DX DE GASTROPATIA DIABETICA, PB ULCERA GASTRICA. DURANTE SU ESTANCIA
HOSPITALARIA, SE HAN REALIZADO MANEJO FARMACOLOGICO SIN MEJORIA, VALORADA POR CIRUGIA GENERAL, QUIEN DESCARTO PATOLOGIA VESICULAR Y
PANCREATICA. NO CONTAMOS CON EL SERVICIO EN ESTA UNIDAD.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ENDOSCOPIA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313027 99312741

DR. BENITES DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

25 1 2017 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ORTIZ CERON SANDRO
6502861861 1M86OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PROB HERNIA DISCAL/ LUMBALGIA CRONICA AGUDIZADA CON RADICULOPATIA

SE TRATA DE PACIENTE MASC DE 30 AÑOS DE EDAD REFIERE DATOS DE DOLOR A NIVEL DE REGION LUMBAR POSTERIOR A ESFUERZO Y CAIDA. EL CUAL HA
SIDO MULTITRATADO CON DIFERENTES AINES ACTUALMENTE SE AGREGA EL DOLOR CON PARESTESIAS DEL LADO IZQ. SOLICITO RESONANCIA MAGNETICA DE
COLUMNA LUMBAR

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA COLUMNA LUMBAR

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 10448089 99312741

DR CORTES DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

10 6 13 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MORENO ESPINO MARTIN
6573 48 0259 2M1950ORD
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILERNESTO DOMINGUEZ No. 43 B ENTRE COLON Y WASH
FRACCIONAMIENTO REFORMA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

RETINOPATIA DIABETICA MODERADA SEVERA
Presenta mala vision ojoderecho desde hace 1 mes AV od 0.2 (.) 0.4 OI 0.7 20/20 TIO OD 13, OI 14mg
FO ODI lesiones rojas dispersas con pb nvd
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7864582 6133975

DRA GUADALUPE FUENTES RODRIGUEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 1 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO VICARTE VIVEROS ANGEL DE JESUS
"OPTICA DEVLIN" 6510-91-3791-2 1M19991ORD
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILERNESTO DOMINGUEZ No. 43 B ENTRE COLON Y WASH
FRACCIONAMIENTO REFORMA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASC DE 69 AÑOS DE EDAD NIEGA SER DIABETICO CURSA CON DISMINUCION DE AV OD AV OD
6 MESES DE EVOL. HA CURSADO CON AUMENTO DE PRESION INTRAOCULAR AV OD CD 1MTS
TIO 17MMHG AO SA OD OPACIDAD SCP EN EVOL FOTOMOTOR PRESENTE OI ESCLEROSIS NUCLAR

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO OJO DER

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 99312741

DR DAMIAN DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

31 1 2017 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO VICARTE VIVEROS ANGEL DE JESUS
6510-91-3791 1M1991ORD
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA ´X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_____,2

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS SINDROME ICTERICO EN ESTUDIO.

MASCULINO DE 25 AÑOS DE EDAD, APP DE HEPATITIS A. PRESENTA ICTERICIA DE UN MES Y MEDIO DE EVOLUCIÓN. SE HA REALIZADO ESTUDIO DE IMAGEN DOS
ULTRASONIDOS, ENCONTRANDO UNICAMENTE ESPLENOMEGALIA Y HEPATOMEGALIA. CONTAMOS CON ESTUDIO DE LABORATORIO EL CUAL REFLEJA
BILIRRUBINAS ELEAVDAS A EXPENSAS DE DIRECTA.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO
x TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMEN CONTRASTADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 10443096 99312741

DR RUBEN TALAVERA DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

31 1 2017 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO OCHOA QUINTO LEOPOLDO
4891-67-0102 4M1933ORD
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA ´X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_____,114

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PANCITOPENIA EN ESTUDIO/SX ICTERICO/PB CIRROSIS HEAPTICA/NEUTROPENIA GRAVE

MASCULINO DE 93 AÑOS DE EDAD, QUIEN CUENTA CON ANTECEDENTES DE HIPERTENION ARTEIRAL SISTEMICA EN MANEJO CON LOSARTAN. ETILISMO POR 15
AÑOS HASTA LA EMBRIAGUEZ CADA 7 DIAS. SE ENCUENTRA HSOPITALIZADO EN PROTOCOLO DE ESTUDI POR PANCITOPENIA CO NNEUTROPENIA GRAVE. SU
PADECIMIENTO INCIO HACE 1| MES CON DOLOR ABDOMINAL DE PREDOMINIO EN MARCO COLONICO DESCENDETE, ADEMAS DE NAUSEAS Y EMESIS, MOTOV POR
EL QUE ACUDIO A VALORACIÓN. DURANTE SU ESTANCAI HOSPTIALARIA SE OBSERAV ICTERICIAY SE HAN REALIZADO ESTUDIO SDE IAMGEN QUE MUESTRA
QUISTES HEPATICOS, ESTEATOSIS HEPATICA DIFUSA, ESPLENOMEGALIA, VALORADO POR HEMATOLOGIA,

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO
x TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC ABDOMEN SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 99312741

DR NARVAEZ DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 1 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MONTERO MOLINA TOMAS
65017702435 4M47OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILJOSE ALBERTO SOTO LEON
FEDERICO CHOPAN #143 ESQ MENDREL U. HAB MEDANO
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASC DE 69 AÑOS DE EDAD NIEGA SER DIABETICO CURSA CON DISMINUCION DE AV OD AV OD
6 MESES DE EVOL HA CURSADO CON AUMENTO DE PRESION INTRAOCULAR AV OD CD 1MTS
TIO 17MMHG AO SA OD OPACIDAD SCP EN EVOL FOTOMOTOR PRESENTE OI ESCLEROSIS NUCLAR
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 99312741

DR HERNANDEZ DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

2 2 2017 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO Tomas dominguez acosta
6590610108-7 4m1934ord
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA ´X HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_____,2

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS isquemia cerebral vs hemorragia cerebral

masculino de 82 años de edad, quien incia hoy aproximadmaente a las 2 am, presentando deficit neuroloico caracterizado por hemiparesia izquierda. Motiv opor el que es traido a
valoracion a esta unidad medica. Se solicita esutdio de iamgen para valorar tipo de evento cerebral e inicar manejo especifico. ef neurologico con hemiparesia izquierda. fuerza en
brazo izquierdo 3/5, babiski positivo izquierdo IX 3 seg.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO
x TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA tac de craneo simple

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98370126 99312741

dr martinez DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 1 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MONTERO MOLINA TOMAS
65017702435 4M47OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILJOSE ALBERTO SOTO LEON
FEDERICO CHOPAN #143 ESQ MENDREL U. HAB MEDANO
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASC DE 69 AÑOS DE EDAD NIEGA SER DIABETICO CURSA CON DISMINUCION DE AV OD AV OD
6 MESES DE EVOL HA CURSADO CON AUMENTO DE PRESION INTRAOCULAR AV OD CD 1MTS
TIO 17MMHG AO SA OD OPACIDAD SCP EN EVOL FOTOMOTOR PRESENTE OI ESCLEROSIS NUCLAR
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ULTRASONIDO B OJO DER

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 99312741

DR HERNANDEZ DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

8 2 2017 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MENDOZA OJEDA GUADALUPE SOLEDAD
65896808170 1F68OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA x EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS paresia de motor ocular externo derecho en estudio

femenina de 48 años de edad que inicia hace 4 dias con diplopia fotofobia y antecedente de proceso infeccioso de vias resp de 1 sem antes evolucionando durante las ultimas
72hrs con ptosis palpebral derecha, persistencia de paralisis del 3er par craneal der antec de importancia has de 12 años de evol tx con telmisartan hiperreactividad bronquial de
fondo alergico en tx con otrl con fluticasona montelukast y epinastina. solicitamos resonancia magnetica craneal

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

x RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA resonancia magnetica de craneo

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 10442096 99312741

dr talavera DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

14 2 2017 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ROJAS GARCIA SONIA ELVIRA
65906501141F65OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA x EXTERNO
GINECOLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS MICROCALCIFICACIONES SOSPECHOSAS DE MAMA

FEMENINA DE 51 AÑOS DE EDAD ANTEC DE CA DE MAMA DE TIA MATERNA, ASITNOMATICA. NIEGA SINTOMATOLOGIA. CLINICAMENTE SIN NODULOS PALPABLES
MAMAS SIMETRICAS, SIN DEFORMIDAD O RETRACCION NO PRESENTA SECRECION NO SE PALPAN ADENOM,EGALIAS SE REALIZA MASTOGRAFIA DE CONTROL
CON REPORTE DE BIRADS 4 USG DE MAMAS SIN ALTERACIONES ANTE LA DISCORDANCIA DE REPORTES DE MASTOGRAFIA Y USG SE INDICA LA REALIZACION DE
MASTOGRAFIA A CORTO PLAZO PARA CARACTERIZACION DE LA LESION EN CASO DE EXISTIR

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

x RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA MASTOGRAFIA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98291664 99312741

DR BARBERENA DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 2 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO AVILA HERNANDEZ MA DE LOURDES
65806449182F64OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILJOSE ALBERTO SOTO LEON
FEDERICO CHOPAN #143 ESQ MENDREL U. HAB MEDANO
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINA DE 51 AÑOS DE EDAD ANTEC DE GLAUCOMA POR RAMA MATERNA [Link] HACE 1 AÑO CLINICAMENTE
CON TX A BASE DE LATANOPROST EF AV OD 20/20 OI 20/20 TIO: OD 12 OI 13MMhG SA OD CONJUNTIVA SA: OD CONJUNTIVA EUCREOMICA CORNEA
CLARA IRIS NORMAL ANGULO ABIERTO III EN AMBOS OJOS FOTOMOTOR + FO EXCAVACION 0.6 E EXCAVACION DE 0.6 SE ENVIA A APLICAR YAG LASER OJO IZQ

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA YAG LASER OJO IZQ

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374651 99312741

DR. TREJO DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

OJO IZQ
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

23 2 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO argelia vazquez sosa
2101-83-3099-9 4f0964iord
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 52 AÑOS DE EDAD, QUIEN ACUDE POR PRESENTAR INTOLERANCIA A LA VIA ORAL. CON
ANTECEDNETE RENAL. DURANTE SU ESTANCIA HOSPITALAIRA, SE DETECTA MASA ABDOMINAL, LA CUAL
SOLICITAMOS PROTOCLO DE ESTUDIO
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313027 6133975

DR. BENITEZ DR. DANIEL HERNANDEZ LOZADA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

21 3 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO 6574580121-0
FELIX GTEZ BARCENAS
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGÍA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

Se trata de paciente masxculino de edad de 58 años. Con dolor lumbar de tipo cronico. Con irradiación a zona glutea
ipsalateral acompañado con parestesia y disminución de la fuerza muscular, sin mejoría copn tratamiento higuienico y
farmacologico.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA resonancia magnetica lumbar simple

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310426 99312741

DR GUSTAVO GUEVARA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 3 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO 65947020372F74OR
ANA BERTHA BARRIENTOS CADENA
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGÍA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEM DE 42 AÑOS DE EDAD DX DE NODULACION MAMA DER .. EF MAMAS SIMETRICAS SIN CAMBIOS
ANATOMICOS NI DE COLORACION DOLOR A LA PALPACION MAMA DER. NO GALACTORREA .. RESTO SIN DATOS
DE PATOLOGIA APARENTE. SOLICITO MASTOGRAFIA BILATERAL .

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA mastografia bilateral

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 6584955 99312741

DRA CHAVEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 3 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO 659169056421f69OR
MACIEL TORAL COLORADO
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGÍA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEM DE 48 AÑOS DE EDAD INICIA HACE 1 SEMANA CON DOLOR EN REG SACRA SE IRRADIA A COXIS Y EXTRM INF IZQ CON DOLOR A LA
MOVILIZACION Y AL ADOPTAR LA POSICION SENTADA CON MEJORIA EN DECUBITO SUPINO. EF REACTIVA CARDIORRESPIRATORIO NORMAL
ABDOMEN NORMAL COLUMNA LUMBAR SIGNO LASEGUE + Y BROGAT + LADO IZQ SOLICITO RESONANCIA MAGNETICA LUMBAR SIMPLE

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR X OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA resonancia magnetica lumbar simple

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99317764 99312741

DR ZARRABAL DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

10 4 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO 65784604416f50pe
LOPEZ MAURICIO AGUEDA
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGÍA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEM DE 67 AÑOS DE EDAD , LA PACIENTE ANTEC DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO QUE REQUIERE TRANSFUSION SANGUINEA ACTUALMENTE
ASINTOMATICA PERDIDA DE PESO IMPORTANTE SE REALIZA USG EN ENERO CON REPORTE DE UNA LESION TUMORAL A NIVEL DE COLON TRANSVERSO
ASCENDENTE SE REALIZA UN NUEVO USG CON DATOS DE UNA LESION OCUPATIVA A NIVEL DE EPIGASTRIO SIN DEMOSTRAR ORIGEN DE LA MISMA. SOLICITO
TAC DOBLE CONTRASTE EN ABDOMEN

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC DOBLE CONTRASTE ABDOMEN

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 11504269 99312741

DR CORTES DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

12 4 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO MENDOZA RIVERA FRANCISCO ANTONIO
DE REFERENCIA VERACRUZ
DOMICILIO _________________________________________________ 6586675987 1M1967ORD
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE DE 52 AÑOS DE EDAD CON HIPERTIROIDISMO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

X LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA PERFIL TIROIDEO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 99312741

DR . HDEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

12 4 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO MENDOZA RIVERA FRANCISCO ANTONIO
DE REFERENCIA VERACRUZ
DOMICILIO _________________________________________________ 6586675987 1M1967ORD
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE DE 52 AÑOS DE EDAD CON HIPERTIROIDISMO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

X LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA PERFIL TIROIDEO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741 99312741

DR . HDEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

17 4 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO 6585655814-61m67or
MORGADO MONTES MARCO ANTONIO
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGÍA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO DE 49 AÑOS DE EDAD EL CUAL ES PORTADOR DE LUMBOCIATICA BILATERAL CLINICAMENTE CON
MARCHA LENTA NO TOLERA PUNTA Y TALON LASEGUE POSITIVO PREDOMINIO MIMEBRO PELVICO IZQ CLAUIDCA
NEUROGENA. SOLICITO RESONANCIA MAGNETICA SIMPLE LUMBAR.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA resonancia magnetica lumbar simple

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310426 99312741

DR GUSTAVO GUEVARA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

21 4 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO 6570511119-6 6f55pe
ESTRADA GALLEGOS NICASIA
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 61 AÑOS DE EDAD PORTADORA DE ERC ANTEC DE EPOC DM2 ANTEC DE CUADRO CLINICO DE 2
MESES DE EVOL PRESENTO INFECC VIAS RESP BAJAS PRESENTANDO DOLOR PLEURITICO DER IRRADIADIO A
HEMITORAX IZQ Y REG ESCAPULARES DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS .. SOLICITO TAC TORAX SIMPLE

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC TORAX SIMPLE

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310426 99312741

DR TALAVERA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

21 4 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO JACOME MONTERO ROBERTO
DE REFERENCIA VERACRUZ
DOMICILIO _________________________________________________ 6 65935904102M54OR
UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINA DE 63 AÑOS DE EDAD LA CUAL ES PORTADORA DE INFECCIONES DE VIAS URINARIAS DE REPETICION.
SOLICITO SE REALICE UROCULTIVO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

X LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA UROCULTIVO
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 1150976 99312741

DR CORTES DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

21 4 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO 6564341725m34PE
EPIFANIO MENDOZA OTERO
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL _____LUIS VARGAS
DOMICILAV ORIZABA 144 INT 6 COL OBRERO CAMPESINA
CP 91020 XALAPA,VER

UNIDAD MEDICA VIGENCIA

TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO DE 83 AÑOS DE EDAD ANTEC APE DE 156NG/ML EL POR EVENTO ASOCIADO A EVC TX CON
GOSERELIDA Y BICALUTAMIDA 0.5NG PROGRESA DICHO APE A [Link] DEBE DE DESCARTAR METASTASIS
OSEAS. SOLICITO GAMMAGRAMA OSEO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310426 99312741

DR TALAVERA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

21 4 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO RODELA REJEDA GERARDO
SOTO LEON 65906110021M61OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILERNESTO DOMINGUEZ No. 43 B ENTRE COLON Y WASH
FRACCIONAMIENTO REFORMA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PAC MASC 55 AÑOS DE EDAD EL CUAL ES PORTADOR DE RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA MODIFI-
CADA POR FOTOCUAGULACION SIN INDICACION QX EN ESTE MOMENTO. PACIENTE EL CUAL
ES INTEGRANTE DE COMITÉ COCOITT SOLICITO FLURANGIOGRAFIA
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA retiniana ambos ojos
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98314910 6133975

DRA ANTONELLA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

21 4 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO HUESTA RIVERA PASCUAL
SOTO LEON 6508861658 4M56OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILERNESTO DOMINGUEZ No. 43 B ENTRE COLON Y WASH
FRACCIONAMIENTO REFORMA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE MASC DE 57 AÑOS DE EDAD PORTADOR DE CATARATA TOTAL OJO IZQUIERDO
CON ABUNDANTE PIGMENTO EN CRISTALOIDES ANTE Y CALCIFICACION SUBCAPSULARES.
SOLICITO FLURANGIOGRAFIA PARA NORMAR CONDUCTA A SEGUIR
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA retiniana ambos ojos
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98314910 99312741

DR. ANTONELA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

21 4 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO 65786006142F65OR
LOPEZ HURTADO MACARIA
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL _____LUIS VARGAS
DOMICILAV ORIZABA 144 INT 6 COL OBRERO CAMPESINA
CP 91020 XALAPA,VER

UNIDAD MEDICA VIGENCIA

TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO DE 83 AÑOS DE EDAD ANTEC APE DE 156NG/ML EL POR EVENTO ASOCIADO A EVC TX CON
GOSERELIDA Y BICALUTAMIDA 0.5NG PROGRESA DICHO APE A [Link] DEBE DE DESCARTAR METASTASIS
OSEAS. SOLICITO GAMMAGRAMA OSEO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310426 99312741

DR TALAVERA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

21 4 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO Ceron Onofre mayanin
6501-84-3840 4f1951ord
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

femenino de

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA MASTOGRAFIA BILATERAL

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99303179 99312741

DR. MORALES DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

28 4 2017 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO |
6501-84-3840 4f1957ord
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A E
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PROB ULCERA GASTRODUODENAL

FEMENINO DE 59 AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADA EN ESTA UNIDAD MEDICA, ANTECEDENTES CRONICOS, DIABETES MELLTISU TIPO 2,
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA EN MANEJO CON LOSARTAN. CON DX DE GASTROPATIA DIABETICA, PB ULCERA GASTRICA. DURANTE SU ESTANCIA
HOSPITALARIA, SE HAN REALIZADO MANEJO FARMACOLOGICO SIN MEJORIA, VALORADA POR CIRUGIA GENERAL, QUIEN DESCARTO PATOLOGIA VESICULAR Y
PANCREATICA. NO CONTAMOS CON EL SERVICIO EN ESTA UNIDAD.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR ´ OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ENDOSCOPIA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313027 99312741

DR. BENITES DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

28 4 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ricardo hernandez sanchez
6570-47-2120-1 5m1947pe
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

masculino de 61 años de edad, quien acude por dolor abdominal. Durante su estancia hospitalaria, se realizo estudio de iamgen (ultrasonido), no siendo
concluyente, motivo por el que solician estudios de tomografai simple y contrastada. En el usg fue encontrado imagen heterogena de controsnos irregulares
subyace imagen anecoica peri lesional, tras aplicacion de doppler color no presenta vasculardiad de etiologia a determinar.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC ABDOMINAL- PELVICO SIMPLE

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310426 99312741

DR TALAVERA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MELCHOR RODRIGUEZ AURELIO
6598710454-71M71EC
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE MASCULINO DE 46 AÑOS DE EDAD PORTADOR DE GONALGIA CRONICA SIN MEJORIA DEL CUADRO A
PESAR DE MULTITRAMIENTO CON AUINES,..SOLICITO USG ABDOMINAL,,,

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA ULTRASONIDO ABDOMINAL

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99303179 99312741

DR. MORALES DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

8 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO 6590-69-2080 1M1969EC
FRANCISCO RIVERA GRAJALES
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGÍA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO DE 48 AOÑS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN TYO CON DX DE TUMOR ÓSEO l5 VS ESPONDILITIS
VERTEBRAL. 7 MESES DE EVOLUCION CON DOLOR EN REGION LUMBAR QUE EXACERBA, CON ALTERACIONES EN
LA SENSIBILDIAD, HIPOESTESAIS DESDE L3-S1, ASI COMO PERDIDA DE PESO >17KG.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA resonancia magnetica lumbo-sacro

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99317764 99312741

Dr. Zarrabal DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

8 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO 6590-69-2080 1M1969EC
FRANCISCO RIVERA GRAJALES
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGÍA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO DE 48 AOÑS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN TYO CON DX DE TUMOR ÓSEO l5 VS ESPONDILITIS
VERTEBRAL. 7 MESES DE EVOLUCION CON DOLOR EN REGION LUMBAR QUE EXACERBA, CON ALTERACIONES EN
LA SENSIBILDIAD, HIPOESTESAIS DESDE L3-S1, ASI COMO PERDIDA DE PESO >17KG.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA resonancia magnetica lumbo-sacro

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99317764 99312741

Dr. Zarrabal DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

12 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO ROMERO GONZALEZ LEYDI JAQUELINE
DE REFERENCIA VERACRUZ 49169614313M17OR
DOMICILIO _________________________________________________

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE FEMENINA DE 1 MES DE EDAD QUE REPORTA UN TAMIZ ELEVADO EN LA 1A Y 2A MUESTRA.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

X LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA HORMONA CRECIMIENTO

INHALOTERAPIA ACTH
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7862326 99312741

DR. MENDOZA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

17 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CORDOBA DIAZ GABRIEL
6502850006M1958OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE MASCULINO DE 32 AÑOS DE EDAD EL CUAL CURSA CON ANTECEDENTE DE TRANPALNTE RENAL SE ENCUENTRA EN TX CON
ESTEROIDES E INMUNOSUPRESOSRES, ASI MISMO CUENTA CON ANTEC DE CIRUGIA DE TESTICULO DER.. INICIA HACE 2 DIAS CON DOLOR
INTENSO EN TESTICULOS IZQUIERDO EDEMA NIEGA SINTOMATOLOGIA URINARIA NIEGA ALZAS TERMICAS. EF REACTIVO FASCIES DE DOLOR
TESTICULO IZQ CON AUMENTO DE VOL . SOLICITO USG DOPPLER TESTICULAR PARA DESCARTAR TORSION TESTICULAR.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA ultrasonido dopler testicular

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319977 99312741

DR HERNANDEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

17 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ROSAS AQUINO ROBERTO
65067407174M51OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
CIRUGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE MASCULINO DE DE 65 AÑOS DE EDAD EL CUAL REFIERE DOLOR RETROESTERNALPOSTERIOR A LA INGESTA DE ALIMENTO SOBRE
TODO GRASAS IRRITANTES CON PIROSIS INTOLERANCIA AL DECUBITO . ||||PROGRESANDO CON POCA TOLERANCIA AL DECUTITO SE LE
REALIZO ENDOSCOPIA EN 1990 REPORTANDO HERNIA HIATAL. SOLICITO SE REALICE ENDOSCOPIA PARA NORMAR CONDUCTA A SEGUIR.
ANTE LA NEGATIVA DE UMAE DE REALIZARSELA Y UMAA TEJERIA POR ENCONTRARSE DESCOMPUESTO EL ENDOSCOPIO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA endoscopia alta

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98311664 99312741

DR MONTELLANOS DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

17 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOPEZ RODRIGUEZ REYNA
65644027422F42PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
GINECOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE FEM DE 74 AÑOS DE EDAD TRATADA POR CA DE MAMA HACE 11 AÑOS CON MASTECTOMIA RADICAL Y HORMONOTERAPIA AL
MOMENTO ASINTOMATICA. EF MAMA IZQ SIN ALTERACIONES . SOLICITO MASTOGRAFIA DE CONTROL.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA MASTOGRAFIA BILATERAL

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7210396 99312741

DR. SAN GERMAN DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

18 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO FAUSTINO GONZALEZ RODRIGUEZ
65834712565M47PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE FEM DE 68 AÑOS DE EDAD INICIO SU PADECIMIENTO HACE 1 AÑO CON HPB AUMENTO EN NIVELES DE ANTIGENO PROSTATICO,
RAO QUE AMERITO RTUP CON RHP ADENOCARCINOMA DE PROSTATA GLEASON 95+4. ACTUALMENTE APE DE 400NGS. REFIERE DOLOR
ARTICULAR EN CADERA DERECHA PARESIA. SOLICITO GAMMAGRAMA OSEO.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319977 99312741

DR HERNANDEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

22 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CONTRERAS ACOSTA JOSE
6564362218-9 5M36PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTEMASCULINO DE 83 AÑOS DE EDAD INGRESO POR DISNEA CON AUMENTO DE PESO ACOMPAÑADO DE SINTOMAS GRALES DE
ASTENIA Y ADINAMIA ..DURANTE SU ESTANCIA SE IDENTIFICA DERRAME PLEURAL IZQ SE REALIZO TORACOCENTESIS CON REMISION DEL
CUADRO. SOLICITA TAC SIMPLE DE TORAX

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC TORAX SIMPLE

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319977 99312741

DR NARVAEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

22 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CONTRERAS ACOSTA JOSE
6564362218-9 5M36PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTEMASCULINO DE 83 AÑOS DE EDAD INGRESO POR DISNEA CON AUMENTO DE PESO ACOMPAÑADO DE SINTOMAS GRALES DE
ASTENIA Y ADINAMIA ..DURANTE SU ESTANCIA SE IDENTIFICA DERRAME PLEURAL IZQ SE REALIZO TORACOCENTESIS CON REMISION DEL
CUADRO. SOLICITA TAC COMTRASTADA DE TORAX

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC CONTRASTADA DE TORAX

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319977 99312741

DR NARVAEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ARGUELLO PACHECO RAFAEL
65087806401M78OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE MASUCLINO DE 38 AÑOS DE EDAD PACIENTE CON 38 AÑOS DE EDAD PORTADOR DE CERVICALGIA POSTRAUMATICA QUE NO
REMITE CON REHABILIATACION FISICA NI CON AINES REFIERE HIPOESTESIA EN DEDOS DE MANO IZQ. SOLICITO RESONANCIA MAGNETICA
SIMPLE DE COLUMNA LUMBAR. PACIENTE CON INCAPACIDAD PROLONGADA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA LUMBAR

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310426 99312741

DR GUEVARA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

26 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO 65834712565M47PE
FAUSTINO GONZALEZ RODRIGUEZ
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL _____LUIS VARGAS
DOMICILAV ORIZABA 144 INT 6 COL OBRERO CAMPESINA
CP 91020 XALAPA,VER

UNIDAD MEDICA VIGENCIA

TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
urologia HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE FEM DE 68 AÑOS DE EDAD INICIO SU PADECIMIENTO HACE 1 AÑO CON HPB AUMENTO EN NIVELES DE ANTIGENO PROSTATICO,
RAO QUE AMERITO RTUP CON RHP ADENOCARCINOMA DE PROSTATA GLEASON 95+4. ACTUALMENTE APE DE 400NGS. REFIERE DOLOR
ARTICULAR EN CADERA DERECHA PARESIA. SOLICITO GAMMAGRAMA OSEO.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

x TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98319977 99312741

dr hernandez DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

26 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO DIAZ MARTINEZ MARIA ELENA
DE REFERENCIA VERACRUZ 65957905980 4F58OR
DOMICILIO _________________________________________________

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE FEMENINA DE 59 AÑOS DE EDAD LA CUAL CURSA CON DX ENCEFALOPATIA HEPATICA/ CRISIS
HIPERTENSIVA. SOLICITO SE REALICE PERFIL DE HIERRO
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

X LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA perfil de hierro

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99318825 99312741

DR PABLO DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

29 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO HUERTA RIVERA PASCUAL
65088616584M56OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILFEDERICO CHOPIN #143 ESQ VENDRELL
COL MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

masc de 57 años de edad DM2 de 19 años de evol antec de cirugia de catarata en od hace 6 años glaucoma en tx con timolol/dorzolamida od
y latanoprost en ao. Pa: presenta baja visual progresiva de ojo izq exp oft: avod: pl avoi: cd 50cm piood:20mmhg oi: 12mmHg saod:cornea
transsparente cristalino con esclerosis,. Solicito ultrasonido modo A Y B ojo izquierdo

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

x ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ultrasonido modo A y B

INHALOTERAPIA ojo izquierdo
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98314910 99312741

DRA. ANTONELLA PAGNOTTA DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

30 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO CERVANTES UTRERA YOLANDA
DE REFERENCIA VERACRUZ 6581625948-8 1F62OR
DOMICILIO _________________________________________________

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X
UROLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE FEMENINA DE 55 AÑOS DE EDAD PORTADORA DE IVUS RESISTENTE A TRATAMIENTO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

X LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA PERFIL TIROIDEO

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8313323 99312741

DR MADRID DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

30 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CAMPOS SAUL
65139591854M55OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL _____LUIS VARGAS
DOMICILAV ORIZABA 144 INT 6 COL OBRERO CAMPESINA
CP 91020 XALAPA,VER

UNIDAD MEDICA VIGENCIA

TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO DE 61 AÑOS DE AÑOS CON DX DE CA DE PROSTATA EN TAMIZAJE APE 261NG SOLICITO
GAMAGRAMA OSEO PARA VALORAR EXTENSION EXTRAPROSTATA.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313323 99312741

DR MADRID DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

31 5 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GARCIA MORALES JOAQUIN
65058331594M52OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL _____LUIS VARGAS
DOMICILAV ORIZABA 144 INT 6 COL OBRERO CAMPESINA
CP 91020 XALAPA,VER

UNIDAD MEDICA VIGENCIA

TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO 65 AÑOS DE EDAD PORTADOR DE CA DE PROSTATA CON PROBABLE METS EN MEDULA OSEA,
SOLICITO GAMAGRAMA OSEO PARA DESCARTAR ACTIVIDAD METASTASICA OSEA.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319977 99312741

DR HDEZ LUNA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

1 6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO FLORES FIERRO MARIO
6580625977-91M62OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE MASCULINO DE 55 AÑOS DE EDAD EL CUAL CURSA CON CERVICALGIA LOCALIZADA EN LA PARTE POSTERIOR DEL CUELLO CON
INTENSIDAD EVA 9 DE 10, SIN IRRADIACIONES SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ESTA EN TX CON PARACETAMOL +
TRAMADOL 1X2X30 X 6 MESES SOLICITO RESONANCIA MAGNETICA SIMPLE DE CUELLO-

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA SIMPLE CUELLO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99317764 99312741

DR ZARRABAL DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

5 6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO FERNANDEZ ZARATE FELIX
01673417696F36PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA X HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_____¨¨116

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE FEMENINA DE 60 AÑOS DE EDAD EL CUAL INGRESA CON DOLOR ABDOMINA DIFUSO L ASTENIA ADINAMIA SE REALIZAN EXAM DE
LAB SE LLEGA AL DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA EF REACTIVA MUCOSA SEMIHIDRATADA CARDIORRESPIRATORIO SIN
COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN DISTENDIDO PERISTALSIS DISMINUIDA DOLOR DIFUISO SIGNO MCBYURNEY DUDOSO BLOMBERG
POSITIVO CON TIMPANISMO. SOLICITO TAC SIMPLE DE ABDOMEN

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC SIMPLE DE ABDOMEN

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313027 99312741

DR BENITEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

9 6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO HUESCA ROMERO ERNESTO ALONSO
65117100281M70OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
URGENCIAS X HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_____¨131

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS DE EDAD EL CUAL INICIA CON DOLOR ABDOMINAL ACUDIO CON GASTROENTEROLOGO QUIEN INDICA
PROB DIVERTICULITIS VS NEOPLASIA DE COLON (ANTEC DE CA COLON FAMILIAR) PERSISITE DOLOR ABDOMINAL EN REG FOSA ILIACA IZQ.
EF ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO IRRITACION PERITONEAL EN FOSA ILIACA IZQ SIN IRRADIACION RESTO SIN
DATOS PAT APARENTE SOLICITO TAC ABDOMEN CONTRASTADA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC DE ABDOMEN CONTRASTADA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 9932796 99312741

DR MARQUEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

12 6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ALFALLO LOBATO MAUEL
65776102671|M61OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE MASCULINO DE56 AÑOS DE EDAD CURSA CON DX DE LESION EN FIBROCARTILAGO EN MUÑECA DER INICIANDO EN MARZO DEL
AÑO ACTUAL CAYENDO DE SU PROPIO PLANO DE SUSTENTANCION PRESENTANDO CONTUSION EN MUÑECA DER SE DIO MANEJO INICIAL
CON AINE Y REHANILITACION SIN PRESENTAR MEJORIA. CLINICAMENTE ´PRESENTA DOLOR A LA PALPACION EN ARTICULARCION
RADIOCUBITAL DISTAL ASI COMO PARE REALIZAR PRONACION Y SUPINACION EVA 8. SOLICITO RESONANCIA MAGNETICA DE MUÑECA DER.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA MUÑECA DER

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99317764 99312741

DR ZARRABAL DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

1 6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO alexandra lopez santamaria
0517910499-63f2015or
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

femenina de 14 años de edad la cual presenta sangrado ginecomastia. De 7 meses de evolucion agregandose sangrado transvaginal hormonal escaso motivo
por el cual se requiere usg pelvico idx pseudopubertad

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA ultrasonido pelvico

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312124 99312741

DRA SALMERON DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

13 6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO TORALES LEAL ZUJEY
DE REFERENCIA VERACRUZ 6509800821-51F80OR
DOMICILIO _________________________________________________

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE FEMENINA DE 59 AÑOS DE EDAD LA CUAL CURSA CON DX EDE HIPERPROLACTINEMIA

HIPERTENSIVA. SOLICITO SE REALICE PERFIL DE HIERRO
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

X LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA PROLACTINA SERICA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 5066794 99312741

DR VERASTEGUI DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

14 6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO QUIROZ SANDRIA VIRGINIA
DE REFERENCIA VERACRUZ 65986304592F70OR
DOMICILIO _________________________________________________

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X
HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINA DE 47 AÑOS DE EDAD NEFROPATA CURSANDO CON SX NEFROTICO QUE AMERITA ESTUDIOS PARA
COMPLEMENTACION DIAGNSOTICA SOLICITAMOS ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Y ANTICUERPO ANTI DNA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

X LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

INHALOTERAPIA ANTICUERPO ANTI DNA
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 99312741

DR. GARCIA NARVAEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

14 6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO RIVERA GALLEGOS GUADALAUPE
65856923851F69OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

femenina de 47 AÑOS DE EDAD LA CUAL REFIERE DOLOR ABDOMINAL ALZAS TERMICAS ARTRALGIAS MIALGIAS . EF ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE CON SIGNO MURPHY DUDOSO DOLOROSO EN HIPOCONDRIO DER. SIN DATOS DE IP. EXAM LAB BT 0.4 ALT 138 AST 86 DHL 361
SOLICITO USG HEPATICO Y VIAS BILIARES PARA DESCARTAR ESTEATOSIS HEPATICA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X
X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA ULTRASONIDO HIGADO Y VIAS BILIARES

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 10443096 99312741

DR TALAVERA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO
DE REFERENCIA VERACRUZ
DOMICILIO _________________________________________________

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

X LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99312741

DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

23 6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO REYES DELGADO DOMINGO

NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO 65018512361 1M1985OR
DE REFERENCIA VERACRUZ
DOMICILIO _________________________________________________

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X
TRAUMATOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE MASCULINO DE 32 AÑOS DE EDAD PRESENTA LESION EN MPD A CAUDA DE ACCIDENTE EN MOTO
LA LESION A SIDO DEBRIDADA SIN EMBARGO NO EXISTE MEJORIA.
SOLICITO CULTIVO DE LESION
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

X LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA PERF

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 1E+08 99312741

DR. GUEVARA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

23 6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO

SUBROGATORIO MALPICA LOPEZ CHRISTOPHER

NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO 65068202443M2013OR
DE REFERENCIA VERACRUZ
DOMICILIO _________________________________________________

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X
TRAUMATOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE MASCULINO PORTADOR DE RINITIS ALERGICA EL CUAL SE ENCUENTRA EN MANEJO POR PARTE
DEL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA SE REQUIERE REALIZAR IGE DE CONTROL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

X LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA IGE SERICA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 1E+08 99312741

DR. GUEVARA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

26 6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MOCTEZUMA CONTRERAS ESTEBAN
651394549071M94OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
CIRUGIA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_¨131

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE MASCULINO DE 22 AÑOS DE EDAD INICIA HACE 2 MESES CON DOLOR INTERMITENTE EN EPIGASTRIO SE INTENSIFICA EL 19-06-17
CON DOLOR EVA 10/10 EN EPIGASTRIO QUE IRRADIA EN CINTURON VOMITOS EN 4 OCASIONES PRESENCIA DE COLURIA ALZAS TERMICAS NO
CUANTIFICADAS. EF ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO EN EPIGASTRIO SIN VISCEROMEGALIAS PALPABLES, SE REALIZARON EXAM
DE LAB QUE REPORTAN PANCREATITISW AGUDA. SOLICITO TAC ABDOMINAL SIMPLE CON FOCO EN PANCREAS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC ABDOMINAL SIMPLE

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99297513 99312741

DR AVILA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO
VELA DOMINGUEZ ROSA ISELA
SUBROGATORIO 31998409136 3F2017OR
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO
DE REFERENCIA VERACRUZ
DOMICILIO _________________________________________________

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X
pediatria HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

Paciente recien nacida con 19 dias de vida extrauterina se le realizo tamiz neonatal con reporte de tsh alterado. Solicito
perfil tiroideo

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

X LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA perfil tiroideo

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7862326 99312741

DR MENDOZA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

26 6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MOCTEZUMA CONTRERAS ESTEBAN
651394549071M94OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
CIRUGIA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_¨131

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE MASCULINO DE 22 AÑOS DE EDAD INICIA HACE 2 MESES CON DOLOR INTERMITENTE EN EPIGASTRIO SE INTENSIFICA EL 19-06-17
CON DOLOR EVA 10/10 EN EPIGASTRIO QUE IRRADIA EN CINTURON VOMITOS EN 4 OCASIONES PRESENCIA DE COLURIA ALZAS TERMICAS NO
CUANTIFICADAS. EF ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO EN EPIGASTRIO SIN VISCEROMEGALIAS PALPABLES, SE REALIZARON EXAM
DE LAB QUE REPORTAN PANCREATITISW AGUDA. SOLICITO TAC ABDOMINAL DOBLE CONTRASTE CON FOCO EN PANCREAS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC ABDOMINAL CONTRASTADA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99297513 99312741

DR AVILA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MELCHOR TORAL JULIA
101495725204F67OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL _____LUIS VARGAS
DOMICILAV ORIZABA 144 INT 6 COL OBRERO CAMPESINA
CP 91020 XALAPA,VER

UNIDAD MEDICA VIGENCIA

TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 50 AÑOS DE EDAD INICIA DOLOR COLICO RENAL BILATERAL SE REALIZO TAC ABDOMEN Y PELVIS
QUE REPORTA ECTASIA RENAL BILATERAL DE LEVE A MODERADA . SOLICITO GAMMAGRAMA RENAL CON
RADIOTRASADOR MAC 3 MAS FUROSEMIDE PARA DESCATAR ESTENOSI DE URETERO Y PIELECILLA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA RENAL

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319977 99312741

DR HDEZ LUNA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

26 6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO HELIO ROMERO GARCIA
65887210121M72OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

Ppaciente masculino de 44 años de edad trabajador IMSS acude por presentar cervicalgia con radiculopatia y lumbalgia con radiculopatia. No refiere mejoria
en respuesta a tratamiento medico con neuromoduladores y analgesicos refiere disistesias en miembro toracico der. se solicita resonancia magnetica de
columna cervical

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

x RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA CERVICAL

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99317964 99312741

DR ZARRABAL DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

28 6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO
FRANCISCA LEAL USCANGA
SUBROGATORIO 65875303355F53PE
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO
DE REFERENCIA VERACRUZ
DOMICILIO _________________________________________________

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE FEMENINA DIABETICA TIPO 2 LA CUAL CON MAL APEGO A REGIMEN DIETETICO CON CUADROS
FRECUENTES DE DESCONTROL METABOLICO. SOLICITO AMINOACIDOS EN PLASMA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

X LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA AMINOACIDOS EN PLASMA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 11504269 99312741

DR CORTES DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

30 6 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CORTES MUNGUIA JOSE ROBERTO
65715014666M45PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL _____LUIS VARGAS
DOMICILAV ORIZABA 144 INT 6 COL OBRERO CAMPESINA
CP 91020 XALAPA,VER

UNIDAD MEDICA VIGENCIA

TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO DE 72 AÑOS DE EDAD POSTOPERADO DE RTUP OBTENIENDO REPORTE HISTOPATOLOGICO DE
ADENOCARCINOMA PROSTATICO INVASOR CON SUMA DE GLESON 5+4=9 SOLICITO GAMMAGRAMA OSEO OARA
VALORAR PROBABLE METASTASIS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319977 99312741

DR HDEZ LUNA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

3 7 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ESPERILLA MENDOZA PABLO
65674017905M40PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA x HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_¨145

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

Ppaciente masculino de 72 años de edad el cual inicia el 25 de jun 2017 con cefalea nauseas vomitos de contenido gastroalimentario alzas termicas se
ingresa al servicio de medicina interna en donde se le realñiza usg que reportan datos de imagen compatible con neofromacion renal izq vs absceso renal izq
. solicito TAC SIMPLE DE ABDOMEN

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC SIMPLE DE ABDOMEN

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313027 99312741

DR BENITEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

3 7 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ESPERILLA MENDOZA PABLO
65674017905M40PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA x HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_¨145

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

Ppaciente masculino de 72 años de edad el cual inicia el 25 de jun 2017 con cefalea nauseas vomitos de contenido gastroalimentario alzas termicas se
ingresa al servicio de medicina interna en donde se le realñiza usg que reportan datos de imagen compatible con neofromacion renal izq vs absceso renal izq
. solicito TAC DE ABDOMEN CONTRASTADA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC DE ABDOMEN CONTRASTADA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313027 99312741

DR BENITEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

10 7 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO vazquez hernandez francisco javier
6580-49-0460-8 5m1949pe
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA x HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_¨145

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

Masculino de 67 años de edad, niega dislipidemia, niega diabetes e hipertension arterial sistmeica. B24 en tratamiento con
efavirenz. Actualmente con sintomatologia pulmonar. Rx con datos de infiltracion en apice bilateral. Resto de exploracion
fisica sin alteración.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC DE TORAX SIMPLE VENTANA PULMONA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313027 99312741

DR. NARVAEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

11 7 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO OBDULIA VELA LIRA
24169700054F1972OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINA DE 44 AÑOS DE EDAD LA CUAL TIENE ANTEC DE CA DE MAMA IZQ CON MASTECTOMIA RADICAL INICIA EL 24-06-17
CON RETENCION HIDRICA EN MP DISNEA Y ANASARCA. EF TRANQUILA REACTIVA DISNEICA CAMPOS PULM HIPOVENTILADA
DE LADO DER EN AREA BASAL SIN ESTERTORES ABDOMEN ASIGNOLOGICO SOLICITO TAC SIMPLE DE TORAX

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC DE TORAX SIMPLE

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313027 99312741

DR BENITEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

11 7 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO OBDULIA VELA LIRA
24169700054F1972OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINA DE 44 AÑOS DE EDAD LA CUAL TIENE ANTEC DE CA DE MAMA IZQ CON MASTECTOMIA RADICAL INICIA EL 24-06-17
CON RETENCION HIDRICA EN MP DISNEA Y ANASARCA. EF TRANQUILA REACTIVA DISNEICA CAMPOS PULM HIPOVENTILADA
DE LADO DER EN AREA BASAL SIN ESTERTORES ABDOMEN ASIGNOLOGICO SOLICITO TAC CONTRASTADA DE TORAX

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC CONTRASTADA DE TORAX

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313027 99312741

DR BENITEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

13 7 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO BARBERENA MARTELL RAFAEL ALEJANDRO
41118501221M85OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 32 AÑOS DE EDAD, INICIA SU PADECIMIENTO EL DIA DE AYER APROX 22HRS CON DOLOR LOCALIZADO EN FLANCO IZQ
CON IRRADIACION HACIA REGION LUMBAR Y HACIA REGION INGUINAL IPSILATERAL, ASI MISMO LA PRESENCIA DE VOMITOS FRECUENTES MOTIVO POR EL CUAL
ACUDE A ESTE [Link] LE REALIZO USG RENAL EL CUAL REPORTA DE UN LITO RENAL IZQ DE APROX 0.58CM ASI MISMO REPORTA DILATACION
[Link] TAC SIMPLE ABDOMINOPELVICA CON CORTES 5MM PARA NORMAR CONDUCTA A SEGUIR

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC ABDOMINOPELVICA SIMPLE

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 11504269 99312741

DR CORTES DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

17 7 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO DE LA TORRE FLORES JUAN JOSE
65644433725M44PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 74 AÑIOS DE EDAD EL CUAL CURSA CON EL DX DE SX DE CANAL LUMBAR ESTRECHO, PORTADOR DE DIABETES
MELLITUS 2 TX CON INSULINA GLARGINA. EF MARCHA NEUROGENA SE DIO TX CON PREGABALAINA 1 CADA 24HRS SIN MEJORIA. CUENTA CON
ELECTROMIOGRAFIA CON DX DE COMPRESION RADICULAR L4L5 L5-S1. SOLICITO RESONANCIA MAGNETICA SIMPLE LUMBAR

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA LUMBAR SIMPLE

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98317764 99312741

DR ZARRABAL DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

25 7 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ISLAS PEREZ GERMAN
65998008711M80OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
URGENCIAS HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE DE 37 AÑOS DE EDAD EL CUAL INICIA HACE MAS DE 1 MES Y MEDIO CON DOLOR ABDOMINAL DIFUSO PERDIDA DE PESO
DE MAS DE 5KG Y DISTENSION ABDOMINAL MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A URGENCIAS. EF CONSCIENTE REACTIVO CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO
APARENTE ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE PERISTALSIS PRESENTE SE PALPA FLANCO DER TUMORACION FIJA CON DOLOR A LA MANIPULACION PROFUNDA SIN
DATOS DE IRRITACION PERITONEAL. SOLICITO TAC SIMPLE DE ABDOMEN

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC SIMPLE DE ABDOMEN

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98317764 99312741

DR TALAVERA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

25 7 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ISLAS PEREZ GERMAN
65998008711M80OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
URGENCIAS HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE DE 37 AÑOS DE EDAD EL CUAL INICIA HACE MAS DE 1 MES Y MEDIO CON DOLOR ABDOMINAL DIFUSO PERDIDA DE PESO
DE MAS DE 5KG Y DISTENSION ABDOMINAL MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A URGENCIAS. EF CONSCIENTE REACTIVO CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO
APARENTE ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE PERISTALSIS PRESENTE SE PALPA FLANCO DER TUMORACION FIJA CON DOLOR A LA MANIPULACION PROFUNDA SIN
DATOS DE IRRITACION PERITONEAL. SOLICITO TAC DOBLE CONTRASTE DE ABDOMEN

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC CONTRASTADA DE ABDOMEN

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98317764 99312741

DR TALAVERA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 7 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GARCIA MORALES JOAQUIN
65058331594M52OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL _____LUIS VARGAS
DOMICILAV ORIZABA 144 INT 6 COL OBRERO CAMPESINA
CP 91020 XALAPA,VER

UNIDAD MEDICA VIGENCIA

TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASC DE 65 AÑOS DE EDAD PORTADOR DE CA DE PROSTATA /HIDRONEFROSIS BILATERAL/LESION RENAL
AGUDA AKIN II. EL CUAL SOLICITO GAMMAGRAMA OSEO PARA DETERMINAR LA EXISTENCIA DE METASTASIS.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319977 99312741

DR HDEZ LUNA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

31 7 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MOLINA CRIOLLO ISABEL
65896317131F63SF
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 54 AÑOS DE EDAD ES PORTADORA DE HAS DE 4 AÑOS DE EVOL EN TX ENALAPRIL 1X2X30 DIABETICA TIPO 2 DE 7 AÑOS DE
EVOL EN TX INSULINA ACCION INTERMEDIA 30UI DIARIAMENTE, ANTEC DE STDA 1 AÑO DE EVOLUCION, GASTRTITIS CRONICA 5 AÑOS TX OMEPRAZOL 1X1X28. LA
PACIENTE HA PRESENTADO HEMATEMESIS POR PRIMERA VEZ HACE 3 AÑOS POSTERIORMENTE HACE 1 AÑO PRESENTO NUEVAMENTE HEMATEMESIS EL TX CON
OMEPRAZOL NO HA SIDO EFECTIVO Y NO PRESENTA MEJORIA DEL CUADRO POR LO QUE SOLICITO SE REALICE ENDOSCOPIA ALTA PARA NORMAR CONDUCTA A
SEGUIR. ANTE LA NEGATIVA DE LA UMA TEJERIA Y UMAE DE OTORGARLE EL SERVICIO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA X ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA ENDOSCOPIA ALTA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99282727 99312741

DR VALDES DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

1 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LOPEZ DIAZ ELPIDO
65783700775M37PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL _____LUIS VARGAS
DOMICILAV ORIZABA 144 INT 6 COL OBRERO CAMPESINA
CP 91020 XALAPA,VER

UNIDAD MEDICA VIGENCIA

TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASC DE 80 AÑOS DE EDAD PORTADOR DE HPB REPORTE DE EXAM DE LAB: 26-04-17 APE: 28.5NG/ML 26-07-17
0.47NG/ML SOLICITO SE REALICE GAMMAGRAMA OSEO.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319977 99312741

DR HDEZ LUNA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

1 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ORTIZ RODRIGUEZ SAMUEL
6544715485M47PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL _____LUIS VARGAS
DOMICILAV ORIZABA 144 INT 6 COL OBRERO CAMPESINA
CP 91020 XALAPA,VER

UNIDAD MEDICA VIGENCIA

TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ADENOCARCINOMA DE PROSTATA

MASC DE 8DE 69 AÑOS DE EDAD POSTOPERADO DE BIOPSIA DE PROSTATA REPORTANDO ADENOCARCINOMA
MODERADAMENTE DIFERENCIADO GRADO 4-+3 CON INFILTRACION PERINEURAL POSITIVA PROSTATITIS
CRONICA LEVE HIPERPLASIA CEL BASALES SOLICITO GAMMAGRAMA OSEO PARA DETERMINAR METASTASIS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319977 99312741

DR HDEZ LUNA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

1 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SANCHEZ HUESCA ESTEBAN
65885604075M56PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 61 AÑOS DE EDAD NIEGA SER PORTADOR DE ENF CRONICO DEGENERATIVAS. ANTEC DE HABERSE REALIZADO PLASTIA
INGUINAL DER DESDE HACE 6 AÑOS A PARTIR DE AHÍ PRESENTA DOLOR TESTICULAR DERECHO. EF NEUROLOGICA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE A NIVEL
DE GENITALES TESTES DE TAMAÑO Y FORMA ASI COMO SITUACION NORMALES QUISTE EPIDIDIMO DER HIPERSENSIBILIDAD AL TACTO. SOLICITO USG
TESTICULAR DOPPLER.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X
X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA ULTRASONIDO TESTICULAR DOPPLER

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319977 99312741

DR HERNANDEZ LUNA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

1 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO VERDEJO HUESCA CLARA
65705416895F54PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE TRATA DE PACIENTEFEMENINA DE 62 AÑOS DE EDAD LA CUAL REFIERE CERVICALGIA ACOMPAÑADA DE DOLOR DE HOMBRO SE MANEJA CON TX
FARMACOLOGICO SIN EMBARGO SIN MOSTRAR MEJORIA POR LO QUE SE SOLICITAN COMPLEMENTOS DIAGNOSTICOS. REFLEJOS EN C5-C6 FUERZA MUSCULAR
4/5 BILATERAL. SE OBSERVAN CAMBIOS RX EN C5-C6 Y C6- C7 OSTEOFITOS ´POSTERIOR. SOLICITO RESONANCIA MAGNETICA SIMPLE CERVICAL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA RESONANCIA MAGNETICA CERVICAL

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99317764 99312741

DR ZARRABAL DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

8 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO COLORADO ALMANZA SARA LUISA
65917505354F41OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
URGENCIAS HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE TRATA DE PACIENTEFEMENINA DE 75 AÑOS DE EDAD PORTADORA DE ERC EN DPI/ EPOC/ HAS EN TX PERITONITIS BACTERIANA EN REMISION/SX DOLOROSO
AGUDO ABDOMINAL EN ESTUDIO. INGRESA CON DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE ACOMPAÑADO DE NAUSEAS Y VOMITO BILIAR USG JUL 17 BARRO BILIAR
VESICDULA EN GORRO Y EDEMA. EF CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMEN GLOBOSO A EXP'ENSAS DE PANICULO ADIPOSO DOLOR
A LA PALPACION SILENCIO ABDOMINAL PLASTRON EN FID Y REBOTE (+) SOLICITO TAC DE ABDOMEN SIMPLE

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA TAC ABDOMEN SIMPLE

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99329796 99312741

DR MARQUEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

10 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MADRID MORALES EPIFANIA
65794106215F41PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SSE TRATA DE PACIENTE FEM DE 76 AÑOS DE EDAD LA CUAL PRESENTA HEMATURIA EN 3 OCASIONES ESPONTANEAMENTE PERSISITIENDO ÉSTA 1 VEZ POR
SEMANA. EF HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CARDIO RRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO
BLANDO DEPRESIBLE DOLOR PELVICO 6710 EXTREM SIN EDEMAS. USG RENAL JUN 2017 REPORTA DILATACION PIELOCALICIAL IPSILATERAL MODERADA
PROCESO OBSTRUCTIVO , SIN LESIONES INTRINSECAS O EXTRINSECAS,. SOLICITO UROTAC

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA UROTAC

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319977 99312741

DR HERNANDEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

10 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MARIO CEJUDO DIAZ
65016206092M60OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILFEDERICO CHOPIN #143 ESQ VENDRELL
COL MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
OFTALMOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASC. 57 AÑOS DIABETICO TIPO 2 DE 7 AÑOS DE EVOL TX HIPOGLUCEMIANTES ORALES , REFIERE BAJA VISUAL PROGRESIVA
DE 9MESES BILATERAL, ASI COMO DOLOR OCULAR EXPLOR OFT CVOD 20/40 NM PIAOA:16MMHG SOLICITO CAMPIMETRIA
COMPUTARIZADA CENTRAL 30-2 DE AMBOS OJOS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR X OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA CAMPIMETRIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98314910 99312741

DRA ANTONELLA DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

10 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MARIO CEJUDO DIAZ
65016206092M60OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILFEDERICO CHOPIN #143 ESQ VENDRELL
COL MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
OFTALMOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASC. 57 AÑOS DIABETICO TIPO 2 DE 7 AÑOS DE EVOL TX HIPOGLUCEMIANTES ORALES , REFIERE BAJA VISUAL PROGRESIVA
DE 9MESES BILATERAL, ASI COMO DOLOR OCULAR EXPLOR OFT CVOD 20/40 NM PIAOA:16MMHG SOLICITO APLICACIÓN DE YAGLASER

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR X OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA YAGLASER
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98314910 99312741

DRA ANTONELLA DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

11 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO EDUVIGES SOLIS COTO
65947320504F51OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
OTORRINOLARINGOLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE TRATA DE PACIENTEFEMENINA DE 65 AÑOS DE EDAD LA CUAL INICIA HACE 1 AÑO CON REFLUJO GASTROESOFAGICO IMPORTANTE Y ESPUTO EN
HIPOFARINGE HACE 6 MESES PRESENTA DISDONIA OCASIONAL Y DISFAGIA PROGRESIVA ACTUALMENTE SOLO TOLERS LIQUIDOS NIEGA DISNEA DE FORMA
PARTICULAE SE REALIZO ENDOSCOPIA QUE REPORTE TUMORACION HIPEREMICA DE 1CM SOBRE ARTITENOIDES NO PERMITE VISUALIZAR BANDAS
VENTRICULARES NI CUERDAS BUCALES, SENOS PIRIFORMES LIBRES. SOLICITO LARINGOSCOPIA DIRECTA CON TOMA DE BIOPSIA.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

LARINGOSCOPIA DIRECTA CON TOMA DE BIOPSIA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 6134017 99312741

DR LANDA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

11 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO EDUVIGES SOLIS COTO
65947320504F51OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
OTORRINOLARINGOLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE TRATA DE PACIENTEFEMENINA DE 65 AÑOS DE EDAD LA CUAL INICIA HACE 1 AÑO CON REFLUJO GASTROESOFAGICO IMPORTANTE Y ESPUTO EN
HIPOFARINGE HACE 6 MESES PRESENTA DISDONIA OCASIONAL Y DISFAGIA PROGRESIVA ACTUALMENTE SOLO TOLERS LIQUIDOS NIEGA DISNEA DE FORMA
PARTICULAE SE REALIZO ENDOSCOPIA QUE REPORTE TUMORACION HIPEREMICA DE 1CM SOBRE ARTITENOIDES NO PERMITE VISUALIZAR BANDAS
VENTRICULARES NI CUERDAS BUCALES, SENOS PIRIFORMES LIBRES. SOLICITO TAC CRANEO CONTRASTADA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

TAC CRANEO CONTRASTADA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 6134017 99312741

DR LANDA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

15 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO NICASIO MENDOZA LOPEZ
65634411871M44OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILFEDERICO CHOPIN #143 ESQ VENDRELL
COL MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
OFTALMOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD DIABETICO TIPO 2 MIODISOPIAS EN MAYO 2016 CON BAJA VISUAL DERECHA, POSTERIOR A UN DOLOR DE
CABEZA MUY FUERTE ODI; 20/60 NM 11-13MMHG ODI CORNEA CLARA FACOESCLEROSIS MINIMA PUPILAS REACTIVAS VITREO CLARO PAILA
PALIDA ESCAVACION FISIOL RETINA APLICADA MACULA SIN ALTERAC DISMINUCION DEL CAMPO TEMP DER. SOLICITO CAMPO VISUAL AUTOMATIZADO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR X OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA campo visual automatizado

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374651 99312741

DR. TREJO DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

16 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SANCHEZ SANCHEZ SANTIAGO
65985001811M50EC
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
URGENCIAS HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 66 AÑOS DE EDAD EL CUAL INICIA SU PADECIMIENTO EL 14 AGOSTO CON DESVIACION DE COMISURA LABIAL
LATEROPULSION DER CON PERDIDA SUBITA DE LA FUERZA MUSCULAR DE HEMICUERPO DERECHO . EF CON HEMIPARESIA FASCIOCORPORAL DER FUERZA 4/5
DE DANIELS AFASIA MOTORA . SOLICITO TAC DE CRANEO SIMPLE

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

TAC CRANEO SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99326796 99312741

DR MARQUEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

15 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO NICASIO MENDOZA LOPEZ
65634411871M44OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILFEDERICO CHOPIN #143 ESQ VENDRELL
COL MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
OFTALMOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD DIABETICO TIPO 2 MIODISOPIAS EN MAYO 2016 CON BAJA VISUAL DERECHA, POSTERIOR A UN DOLOR DE
CABEZA MUY FUERTE ODI; 20/60 NM 11-13MMHG ODI CORNEA CLARA FACOESCLEROSIS MINIMA PUPILAS REACTIVAS VITREO CLARO PAILA
PALIDA ESCAVACION FISIOL RETINA APLICADA MACULA SIN ALTERAC DISMINUCION DEL CAMPO TEMP DER. SOLICITO APLICACIÓN DE YAGLASER

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR X OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA YAGLASER
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 8374651 99312741

DR. TREJO DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

21 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ACOSTA HUERFANO RICARDO
65866921651M69OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILFEDERICO CHOPIN #143 ESQ VENDRELL
COL MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
OFTALMOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASC DE 48 AÑOS DE EDAD ACUDE A VALORACION POR PTERIGION DE OJO IZQ NIEGA DISMINUCION AGUDEZA VISUAL. EXPL OFT: AVAO: 20720 PIOCO:
16MMHG, OPI:18MMHG SAOD: CORNEA TRANSPARENTE CA AMPLIA ACUOSO CLARO IRIS NORMAL PUPILA EN MIDRIASIS FARMACOLOGICA
SAOI: PTERIGION TEMPROAL INVADE CORNEA CA AMPLIA ACUSOSO CLARO MEDIOS CLAROS . SOLICITO CAMPIMETRIA COMPUTARIZADA AMBOS OJOS

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR X OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA campo visual automatizado

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98314910 99312741

DRA ANTONELLA DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

22 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ADRIAN ERNESTO CAMACHO ROLDAN
01755876615M58PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
TRAUMATOLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE TRATA D EPACIENTE FEMENINO DX POR GONALGIA DE RODILLA DER . REFIERE DOLOR EN REGION LUMBAR. EF DOLOROSO EN TODOS LOS ARCOS DE
MOVILIDAD SENSIBILIDAD EN L4 L5 S1 DISESTESIAS EN TODOS ESTOS NIVELES IZQUIERDOS, LASEGUE + BRAGARD+ IZQ. SOLO TIENE RX DE COLUMNA LUMBAR.
SOLICITO SE REALICE RESONANCIA MAGNETICA SIMPLE LUMBAR

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

RESONANCIA MAGNETICA SIMPLE LUMBAR

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99317764 99312741

DR ZARRABAL DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

23 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO AMBROSIO CORTEZ RAMIREZ
6544715485M47PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL _____LUIS VARGAS
DOMICILAV ORIZABA 144 INT 6 COL OBRERO CAMPESINA
CP 91020 XALAPA,VER

UNIDAD MEDICA VIGENCIA

TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS ADENOCARCINOMA DE PROSTATA

MASC DE 8DE 73 AÑOS DE EDAD PORTADOR DE CA ACINAR DE PROSTATA GLEASON 4 CON PERMEACION
VASCULAR LINFATICA Y PERINEURAL CON PROBABLES METASTASIS OSEAS. SOLICITO GAMMAGRAMA OSEO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319977 99312741

DR HDEZ LUNA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO HERNANDEZ DEL ANGEL MARIO
49836332751M63EC
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 54 AÑOS DE EDAD EL CUAL INICIA HACE 2 MESES CON ACCESOS DE TOS, EVACUACIONE S DIARREICAS, CON
DIFICULTAD PARA CANALIZAR GASES Y FIEBRE, CON DOLOR ABDOMINAL PERSISITENTE CON IRRADIACION HACIA TESTICULO Y PERDIDA DE PESO DE MAS DE
7KG. EF CONSCIENTE REACTIVA CARDIORRESPIRATORIIO SIN COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOR A LA PALPACION SIGNO
REBOTE POSITIVO, USG HIGADO Y VIAS BILIARES AT HEPATICO LODO BILIAR SOLICITO TAC SIMPLE DE ABDOMEN

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X
RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

TAC SIMPLE DE ABDOMEN

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 99312741

DR NARVAEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO HERNANDEZ DEL ANGEL MARIO
49836332751M63EC
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 54 AÑOS DE EDAD EL CUAL INICIA HACE 2 MESES CON ACCESOS DE TOS, EVACUACIONE S DIARREICAS, CON
DIFICULTAD PARA CANALIZAR GASES Y FIEBRE, CON DOLOR ABDOMINAL PERSISITENTE CON IRRADIACION HACIA TESTICULO Y PERDIDA DE PESO DE MAS DE
7KG. EF CONSCIENTE REACTIVA CARDIORRESPIRATORIIO SIN COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOR A LA PALPACION SIGNO
REBOTE POSITIVO, USG HIGADO Y VIAS BILIARES AT HEPATICO LODO BILIAR SOLICITO TAC CONTRASTADA DE ABDOMEN

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X
RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

TAC CONTRASTADA DE ABDOMEN

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 99312741

DR NARVAEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LEAL ROSAS CARLA
650989129524F60OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 56 AÑOS DE EDAD LA CUAL ACUDE A URGENCIAS EL 21 DE AGOSTO 2017 POR EPIGASTRALGIA Y HALLAZGOS USG CON
LESIONES HEPATICAS POR POSIBLE ACTIVIDAD TUMORAL HEPATICA, ADENOPATIAS RETROPERITONEALES ESPLENOMEGALIA. EF REACTIVA TRANQUILA BUENA
COLORACION DE TEGUMENTOS CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DISTENDIDO, DOLOROSO EN
EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DER SIN IRRADIACIONES SIN PRESENCIA DE IRRITACION PERITONEAL EXTREM INTEGRAS... SOLICITO TAC SIMPLE ABDOMINAL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X
RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

TAC SIMPLE DE ABDOMEN

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 99312741

DR NARVAEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

24 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LEAL ROSAS CARLA
650989129524F60OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 56 AÑOS DE EDAD LA CUAL ACUDE A URGENCIAS EL 21 DE AGOSTO 2017 POR EPIGASTRALGIA Y HALLAZGOS USG CON
LESIONES HEPATICAS POR POSIBLE ACTIVIDAD TUMORAL HEPATICA, ADENOPATIAS RETROPERITONEALES ESPLENOMEGALIA. EF REACTIVA TRANQUILA BUENA
COLORACION DE TEGUMENTOS CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DISTENDIDO, DOLOROSO EN
EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DER SIN IRRADIACIONES SIN PRESENCIA DE IRRITACION PERITONEAL EXTREM INTEGRAS... SOLICITO TAC CONTRASTADA
ABDOMINAL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X
RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

TAC CONTRASTADA DE ABDOMEN

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98310820 99312741

DR NARVAEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

21 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ACOSTA HUERFANO RICARDO
65866921651M69OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILFEDERICO CHOPIN #143 ESQ VENDRELL
COL MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
OFTALMOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASC DE 48 AÑOS DE EDAD ACUDE A VALORACION POR PTERIGION DE OJO IZQ NIEGA DISMINUCION AGUDEZA VISUAL. EXPL OFT: AVAO: 20720 PIOCO:
16MMHG, OPI:18MMHG SAOD: CORNEA TRANSPARENTE CA AMPLIA ACUOSO CLARO IRIS NORMAL PUPILA EN MIDRIASIS FARMACOLOGICA
SAOI: PTERIGION TEMPROAL INVADE CORNEA CA AMPLIA ACUSOSO CLARO MEDIOS CLAROS . SOLICITO APLICACIÓN DE YAGLASER

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR X OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA YAGLASER
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98314910 99312741

DRA ANTONELLA DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

25 8 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO HUESCA MORALES HAIDE
65703813226F42OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMJENINAQ DE 75 AÑOS DE EDAD LA CUAL INGRESA A ESTE SERVICIO DE CON EL DX DE SX PARANEOPLASICO PROB CANCER PRIMARIO DE ORIGEN A
DETERMINAR Y PROBABLE CANCER DE PANCREAS,. EF PALIDA ORIENTADA EN LAS 3 ESFRERAS NEUROLOGICAS MUCOSA ORAL HIDRATADA CUELLO CON
ADENOPATIAS PALPABLES CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SIN
VISCEROMEGALIAS EXTREMIDADES SIMETRICAS. SOLICITO TACCONTRASTADA DE ABDOMEN

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

X
RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

TAC CONTRASTADA ABDOMEN

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313027 99312741

DR BENITEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 9 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO montiel amaya flora
6566-38-1267 3f1936or
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

femenino de 80 años quien presneta deterioro neurologico. Se mantuvo en esta unidad con lesion en hemicuerpo
izquierdo. Actualmente afasica Se solicita tomografia de craneo simple.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

TAC CRANEO SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98208723 99312741

DR. BARRON DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

4 9 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO montiel amaya flora
6566-38-1267 3f1936or
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
MEDICINA INTERNA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

femenino de 80 años quien presneta deterioro neurologico. Se mantuvo en esta unidad con lesion en hemicuerpo
izquierdo. Actualmente afasica Se solicita tomografia de craneo simple.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

TAC CRANEO SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98208723 99312741

DR. BARRON DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

5 9 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO VAZQUEZ RODRIGUEZ ELIAS ALEXANDER
09078513923M14OR
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL _____LUIS VARGAS
DOMICILAV ORIZABA 144 INT 6 COL OBRERO CAMPESINA
CP 91020 XALAPA,VER

UNIDAD MEDICA VIGENCIA

TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PIELOPLASTIA DERECHA

MASC DE 5 AÑOS DE EDAD POSTOPERADO DE PIELOPLASTIA DER EN MAYO 2015, ACTUALMENTE VALORADO POR EL
SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA SIN ELEVACION DE AZODADOS, UROGRAFIA EXCRETORA AUSENCIA DE URETER ASI COMO
ELIMINACION DER. NO VALORABLE POR MALA [Link] SE APRECIA URETER DER EN SU INICIO Y SEGUIMIENTO FINAL
SOLICITO GAMMAGRAMA RENAL CON APLICACION DE DIURETICO
SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

X TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
RADIODIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA
GAMMAGRAMA RENAL CON APLICACIÓN DE DIURETICO
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319977 99312741

DR HDEZ LUNA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

6 9 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ROMERO LOPEZ AMERICA
92099030803f17or
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
PEDIATRIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE FEMENINO DE 3 MESES DE EDAD PROUCTO DE LA 1ERA GESTA PESO AL NACER 3.250 APGAR 9/9 OBTENIDA POR CESÁREA ANTEC DE MADRE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO. VALORADA POR LA HGZ 71 PENDIENTE TAMIZ, CON EL ANTECEDENTE DE PROB HIDRONEFROSIS CONGENITAM USG RENAL CON
DATOS DE PIELOCALECTASIA LEVE IZQ DE ETIOLOGIA A DETERMINAR . SOLICITO USG RENAL PARA DESCARTAR HIDRONEFROSIS IZQUIERDA EN ESTUDIO.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

USG RENAL BILATERAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7862326 99312741

DR ULISES DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

6 9 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO JUANA RODRIGUEZ MONTERO
6578570208262OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILFEDERICO CHOPIN #143 ESQ VENDRELL
COL MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
OFTALMOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 55 AÑOS DE EDAD DIAGBNOSTICO DE GLAUCOMA EN TX CON TIMOLOL/DORZOLAMIDA Y LATANOPROST SE SOLICITO ESTUDIO DE CAMPOS
VISUALES DEBIDO A QUE LOS QUE SE REALIZARION DE MANERA PARTICULAR CON OTRO OFTALMOLOGO NO CONCUERDAN CON LA AGUDEZA VISUAL
Y LOS CAMBIOS EN EL NERVIO OPTICO. SOLICITO CAMPIMETRIA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR X OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA campo visual automatizado

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98314910 99312741

DRA ANTONELLA DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

13 9 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MONTERO CASAS LETICIA
6596611002 1F61OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILFEDERICO CHOPIN #143 ESQ VENDRELL
COL MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
OFTALMOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINA DE 56 AÑOS DE EDAD DX DE GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO AMBOS OJOS EN OJO DER OJO DISFUNCIONAL REFRACTARIO
A TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NIEGA BAJA VISUAL
SOLICITO CAMPIMETRIA VISUAL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR X OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA CAMPIMETRIA VISUAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98314910 99312741

DRA ANTONELLA DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

6 9 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GOMEZ ROMERO BRENDA LISSETE
398968104863F2000OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
URGENCIAS HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE FEMENINO DE 16 AÑOS DE EDAD INICIA EL SABADO CON CEFALEA FRONTAL TIPO PUNZANTE E INTENSO QUE DISMINUYE CON AINES.. ACTUALMENTE
SE ENCUENTRA CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES TA 100/70 FR 20X FC 80X T36.C REACTIVA ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS
NEUROLOGICAS CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO APARENTE ABDOMEN ASIGNOLOGICO EXTREMIDADES EXTREMIDADES SIMETRICAS- SOLICITO SE
REALICE TAC SIMPLE DE CRANEO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

USG RENAL BILATERAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 11506942 99312741

DR CORTES DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

27 9 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO GAUDENCIO LAGUNES VAZQUEZ
65785001605M50PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL _____LUIS VARGAS
DOMICILAV ORIZABA 144 INT 6 COL OBRERO CAMPESINA
CP 91020 XALAPA,VER

UNIDAD MEDICA VIGENCIA

TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS PROB CA DE PROSTATA/PROB METASTASIS

FEMENINO DE 67 AÑOS DE EDAD ANTEC DE HPB EN TX CON TAMSULOSINA 1X1X30 Y FINASTERIDE 1X1X30QC BIOPSIA DE
PROPSTATA ANTEC DE HEMATURA PERSISITENTE, REPORTE DE PATOLOGIA CON ADENOCARCINOMA DE CEL ACINARES ,
SEOLICITO GAMMAGRAMA OSEO PARA DETERMINAR ACTIVIDAD TUMORAL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA
GAMMAGRAMA OSEO
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 99319977 99312741

DR HDEZ LUNA DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

29 9 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO CAROLINA CERVANTES ACEVEDO
83846630011F66OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILFEDERICO CHOPIN #143 ESQ VENDRELL
COL MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
OFTALMOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 51 AÑOS DE EDAD ANTEC DE AR REFIERE BAJA VISUAL BILATERAL DE 1 AÑO DE EVOL ACOMPAÑADA DE CEFALEA HOLOCRANEANA
PERMANENETMENTE LAS 24HRS DEL DIA (NO CEDE CON TX FARMACOLOGICO) REFIERE HIPOSMIA E HIPOACUSIA IZQ AO USA LENTES BIFOCALES
CVAO 207100 PIOAO: 10MMHG ANEXOS SIN ALTERACIONES SOLICITO CAMPIMETRIA VISUAL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR X OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA campo visual automatizado

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98314910 99312741

DRA ANTONELLA DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

29 9 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO LARA SANCHEZ MARTIN
65886310031M63OR
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
URGENCIAS X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_____¨134

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE MASC DE 54 AÑOS DE EDAD INICIA SU PADECIMIENTO HACE 1 MES CON DOLOR EN HIPOCONDRIO DER DE MODERADA INTENSIDAD EL CUAL CEDIO A
LOS D+POCOS DIAS AÑADIENDOSE PRURITO INTENSO INCAPACITANTE QUE NO CEDE ANTE ANTIHISTAMINICOS ASI TINTE ICTERICO EN TEGUMENTOS Y
ESCLEROTICAS EL DIA 25 DE SEPT INICIA CON FIEBRE DE 39.C DISMINUYE CON ANTIPIRETICOS ACTUALMENTE CON MISMAS CONDICIONES CON DOLOR
ABDOMIONAL EN HIPOCONDRIO DER A LA INGESTA DE ALIMENTIS PERDIDA DE PESO 5KG. ANTE LA FALTA DE RESPUESTA D EUMAE Y DE HGZ 71 CON FALLA EN
TOMOGRAFO SOLICITO TAC DOBLE CONTRASTE ABDOMINAL

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

USG RENAL BILATERAL

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313027 99312741

DR NARVAEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

29 9 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO ROBERTO MUÑIZ LEON
65704618905M46PE
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_____¨134

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE MASC DE 70 AÑOS DE EDAD DIABETICO TIPO 2 ALERGICO A LA PENICILINA CON ANTE DE DOLOR LUMBAR MULTITRATADO SIN MEJORIA DEL CUADRO
DOLOROSO REFIERE NICTURIA TENESMO VESICAL Y DISMINUCION DEL CALIBRE DEL CHORRO. SOLICITO USG VESICOPROSTATICO

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

USG VESICOPROSTATICO
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98313027 99312741

DR NARVAEZ DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

2 10 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO
mildret guadalupe reyes jimenez
SUBROGATORIO 6507-83-0249-7 1f1983ord
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO
DE REFERENCIA VERACRUZ
DOMICILIO _________________________________________________

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

femenino de 34 años de edad, quien ha presentado galactorrea de 2 meses de evolución.
se encuentra con probabilidad de hiperprolactinemia.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

X LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA prolactina

ANESTESIA TSH
OTROS

SE ENVIA A: 11504269 99312741

DR CORTES DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONTRATO No. 5150650
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA LICITACION PUBLICA NACIONAL
LA-019GYR014-N182-211

2 10 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA

DIA MES AÑO
mildret guadalupe reyes jimenez
SUBROGATORIO 6507-83-0249-7 1f1983ord
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LISTER LABORATORIO
DE REFERENCIA VERACRUZ
DOMICILIO _________________________________________________

UNIDAD MEDICA
TIPO Y NUMERO HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y M.F 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 0 2 0 4 2 0 0 2 0 0
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
X
HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

femenino de 34 años de edad, quien ha presentado galactorrea de 2 meses de evolución.
se encuentra con probabilidad de hiperprolactinemia.

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE ________________________ HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

X LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O ANALISIS

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA prolactina

ANESTESIA TSH
OTROS

SE ENVIA A: 11504269 99312741

DR CORTES DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

NOMBRE FIRMAY MATRICULA MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

29 9 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MEJIA ROMERO IRENE
659952000112F53EC
SUBROGATORIO
CORPORATIVO DE HOSPITALES "COVADONGA"
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILAV. RICARDO FLORES MAGON LOTE 21-11 Y LOTE 21 A
ENTRE SANTOS PEREZ ABASCAL Y ESQ MANZANA 4B COL IGN
ZARAGOZA VERACRUZ,VER. CP 91910
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA EXTERNO
GIONECOLOGIA X HOSPITALIZADO

ORDINARIO X URGENTE CAMA NUM_____´104

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE FEMENINA DE 63 AÑOS DE EDAD LA CUAL TIENE ANTEC DE RESECCION DE QUISTE DE OVARIO EL 11 DE SEPT 2017 OBSERVANDO PROCESO
ADHRECNAL PELVICO SEVERO DE EPIPLON EN PARED .. HA PRESENTADO ALZAS TERMICAS EL 18 DE SEPT PRESENTO DEJISCENSCIA DE HERIDA SIN DATOS DE
INFECCION NI SECRECION PURULENTYA, CUMPLIO CON ESQUEMA SE REALIZO USG AQUE REPORTA HIGADO CON DIS,INUCION DE VOLUMEN LIQUIDO LIBRE EN
SUBFRENICO DER PANCREAS SIN COMPROMISO S. ES IMPORTANTE COMDENTAR QUE SE SOLICITO A UMAE Y A HGZ 71 LA REALIZACION DE TAC ESTANDO
DESCOMPUESTOS. SOLICITO TAC ABDOMINOPELVICA SIMPLE

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

X ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

TAC ABDOMINOPELVI CA SIMPLE

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 7210396 99312741

DR SANGERMAN DR. ISRAEL A. HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

3 10 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO SOFIA RODRIGUEZ LOPEZ
33997839294F60OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILFEDERICO CHOPIN #143 ESQ VENDRELL
COL MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
OFTALMOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

FEMENINO DE 67 AÑOS DE EDAD CON DX DE RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA LEVE DE AMBOS OJOS CON EDEMA CLINICAMENTE SIGNIFICA-
TIVO.- SOLICITO ESTUDIO DE FLUORANGIOGRAFIA RETINIANA PARA ESTADIFICAR ADECUADAMENTE LA PATOLOGIA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR X OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FLUORANGIOGRAFIA
INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98314910 99312741

DRA ANTONELLA DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

23 1 19 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO MANUEL AVILA CHAVARRIA
0164476673 5M47PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL _____LUIS VARGAS
DOMICILAV ORIZABA 144 INT 6 COL OBRERO CAMPESINA
CP 91020 XALAPA,VER

UNIDAD MEDICA VIGENCIA

TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

MASCULINO DE 72 AÑOS DE EDAD CON UN DX DE TUMOR RENAL IZQUIERDO EC III

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO X MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

INHALOTERAPIA GAMAGRAMA OSEO

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98374614 99312742

DR ZAMUDIO DR ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

.
-
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE
-
……………………….
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

12 12 17 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO OSCAR AGÜERO HERNANDEZ
65937515941M75OR
SUBROGATORIO
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS Y OPTOMETRICOS SA
NOMBRE O RAZON SOCIAL __
DOMICILFEDERICO CHOPIN #143 ESQ VENDRELL
COL MEDANO DE BUENA VISTA
VERACRUZ, VER.
UNIDAD MEDICA VIGENCIA
TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
OFTALMOLOGIA HOSPITALIZADO

X ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS

PACIENTE MASC DE 41 AÑOS DE EDAD POR RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA SEVERA + EMCS AO SE LE REALIZO FLUORANGIOGRAFIA
MAL TOMADA CON MANCHAS OSCURAS NO SE APRECIA ADECUADAMENTE. MOTIVO POR EL CUAL SOLICITO NUEVA FOTOCUAGULACION CON LASER

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR X OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FOTOCUAGULACION RETINIANA

INHALOTERAPIA

ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 98314910 99312741

DRA ANTONELLA DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE, NUMERO DE AFILIACION Y VIGENCIA
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

5 1 2023 SOLICITUD DE SERVICIOS SUBROGADOS

DIA MES AÑO VICENTE MORALES CARRILLO
6572 53 1322 5M1953 PE
SUBROGATORIO
NOMBRE O RAZON SOCIAL __ LUIS VARGAS
DOMICILAV. ORIZABA N.144 INT. 6 COL OBRERO CAMPESINO
CP. 91020 XALAPA, VER.

UNIDAD MEDICA VIGENCIA

TIPO Y NUMERO HGZ No 36
CLAVE PRESUPUESTAL 3 1 4 0 0 1 0 2 2 1 5 1
SERVICIO QUE ENVIA X EXTERNO
UROLOGIA HOSPITALIZADO

ORDINARIO URGENTE CAMA NUM_________

MUSCULINO DE 69 AÑOS DE EDAD CON DX DE CA DE PROSTATA, CON PROGREION BIOQUIMICA Y
DIAGNOSTICO DATOS CLINICOS RADICULO PATIA LUMBAR, Y RESISTENCIA A CASTRACION. SOLICITAMOS TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTADA SIMPLE Y CONTRASTADA

SE ENVIA A :

CONSULTA SERVICIO X CONSULTA DE OFTALMOLOGIA HOSPITALIZACION ____________________

GENERAL DENTAL ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NUM. DE ESTUDIOS NUM. DE ESTUDIOS

LABORATORIO CLINICO MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

ECOSONOGRAFIA ENDOSCOPIA

ELECTRODIAGNOSTICO AUDIOMETRIA

HEMODINAMICA ANATOMIA PATOLOGICA

FISILIOGIA CARDIOPULMONAR OTROS

AUXILIARES DE TRATAMIENTO ESPECIFIQUE TIPO DE ESTUDIO O TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

RADIOTERAPIA TOMOGRADIA ABDOMINOPELVICA

INHALOTERAPIA SIMPLE Y CONTRASTADA
ANESTESIA

OTROS

SE ENVIA A: 97315510 99312741

DR BRAVO DUARTE GUSTAVO A MAT 99286174 DR. ISRAEL HERNANDEZ RIVERA

FIRMAY MATRICUILA DEL MEDIDO TRATANTE FIRMA Y MATRICULA DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD FIRMA SUBROGATARIO

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL PACIENTE