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Fisiología fetal
Mieke Soens, MD, Lawrence C. Tsen, MD

Í N D I C E D E L C A P Í T U LO
Ambiente fetal, 77 Sistema pulmonar fetal, 84
Líquido amniótico, 77 Sistema renal fetal, 85
Provisión y transporte de oxígeno, 78 Sistema hematológico fetal, 85
Metabolismo de la glucosa y el lactato, 79 Aparato digestivo fetal, 86
Metabolismo de aminoácidos y lípidos, 80 Deglución, 86
Termorregulación, 80 Meconio, 87
Sistema cardiovascular fetal, 81 Sistema nervioso fetal, 87
Patrón circulatorio, 81 Desarrollo estructural y funcional del cerebro, 87
Volemia, 81 Metabolismo cerebral, 88
Desarrollo cardíaco, 82 Flujo sanguíneo cerebral, 88
Gasto cardíaco y distribución, 82 Nocicepción, 88

La vida fetal intrauterina difiere de manera significativa de la en las membranas fetomaternas (amnios y corion). La expresión
vida posnatal. El feto depende por completo de la madre y de la pla­ de las acuaporinas cambia a medida que la gestación avanza y,
centa para satisfacer sus necesidades metabólicas básicas, como también, en determinados estados patológicos, como el polihi­
el aporte de nutrientes, el intercambio de gases, el equilibrio acido­ dramnios.2 Entre las semanas 10 y 20 de gestación, el volumen de
básico y la homeostasis de los electrólitos. Durante la gestación, líquido amniótico aumenta según un patrón predecible y lineal,
el feto asume gradualmente la responsabilidad de muchas de las desde aproximadamente 25 hasta 400 ml. Durante este período,
funciones fisiológicas vitales de las que hay que hacerse cargo des­ la composición del líquido amniótico es similar a la del líquido
pués de la abrupta transición a la independencia fisiológica que extracelular fetal, por la ausencia de queratina en la piel del feto.
implica el nacimiento. El conocimiento de la fisiología fetal y de la Después de dicho período, el volumen de líquido amniótico
cronología asociada a estos cambios en el desarrollo es necesario guarda correlación con su producción, a partir de la orina fetal
para la provisión de una analgesia y una anestesia óptimas durante (600-1.200 ml/día cerca del término) y de las secreciones de las
el embarazo y el parto. vías respiratorias (60-100 ml/kg de peso corporal fetal/día), y con
su eliminación, por deglución fetal (200-250 ml/kg de peso cor­
poral fetal/día).3 El volumen de líquido amniótico se ve también
AMBIENTE FETAL influido por vías intramembranosas (entre el líquido amniótico y
la sangre fetal dentro de la placenta) y transmembranosas (entre
Líquido amniótico el líquido amniótico y la sangre materna en el útero), en estados
El feto está rodeado de líquido amniótico, un fluido complejo tanto fisiológicos como fisiopatológicos.4 Por último, el estado de
que va cambiando a medida que el embarazo progresa. El líquido hidratación materna y la cantidad de prolactina decidual pueden
amniótico desempeña diversas funciones vitales, entre las que alterar el paso de líquido amniótico través de los tejidos fetales y
se cuentan la facilitación del crecimiento fetal, la aportación de maternos. El volumen de líquido amniótico se estanca en 800 ml
un entorno de microgravedad, que proporciona amortiguación en torno a las 28 semanas de gestación, tras lo cual disminuye
al feto, y la generación de un mecanismo de defensa contra los hasta alrededor de los 400 ml a término.3
microbios invasores.1 La formación y el mantenimiento del líquido La composición del líquido amniótico experimenta una
amniótico es un proceso complejo, que depende de la madura­ variación más pronunciada que su volumen.5 Durante el primer
ción fetal, la hidratación y el estado hormonal de la madre, y la trimestre, el líquido amniótico consta en su mayoría de agua y
perfusión uteroplacentaria. electrólitos, con un contenido de proteínas mínimo. La querati­
Al principio de la embriogenia, el líquido amniótico es deri­ nización de la piel fetal es completa en torno a las 25 semanas de
vado principalmente del plasma materno, por paso de agua y gestación y reduce la permeabilidad de los tejidos fetales al agua
solutos a través de canales de agua de acuaporina, expresados y los solutos. El efecto de este proceso, junto con la capacidad

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78 PARTE II  Fisiología materna y fetal

de los riñones fetales para producir orina, hace que aumenten de genes diana. Cuando la hipoxia se produce durante períodos
las concentraciones de urea y creatinina, que disminuyan las de críticos del desarrollo cardíaco, puede dar lugar a apoptosis de
sodio y cloruro, y que se reduzca la osmolalidad. A término, la los miocardiocitos, que hace que el miocardio sea menos resis­
osmolalidad del líquido amniótico es de entre el 85 y el 90% la tente y adaptable a las agresiones isquémicas en la vida posterior.
del suero materno.5 También están presentes diversos hidratos Además, la hipoxia crónica influye en el desarrollo fetal de la
de carbono, proteínas, lípidos, electrólitos, enzimas y hormonas, función cerebral y renal y el metabolismo, con los consiguientes
cuya concentración varía dependiendo de la edad gestacional. problemas ulteriores en la edad adulta.15,16
Algunos de estos elementos, en particular los aminoácidos taurina, El oxígeno es un sustrato esencial para la supervivencia celular,
glutamina y arginina, cumplen una función nutritiva de las células ya que sirve como aceptor de electrones final en la cadena de trans­
mitóticas implicadas en el crecimiento trofoblástico y la angioge­ porte de electrones. Cuando el oxígeno es escaso, dicha cadena se
nia placentaria.1 En el líquido amniótico hay abundantes factores ve afectada, y se produce disminución de la fosforilación oxidativa
de crecimiento, entre ellos el factor de crecimiento epidérmico, el y de la producción de trifosfato de adenosina (ATP).17 La hipoxia
factor de crecimiento transformante α, el factor de crecimiento se establece cuando la demanda de oxígeno es mayor que el sumi­
transformante β1, el factor de crecimiento similar a la insulina 1, nistro disponible. En tejidos adultos, la hipoxia ocurre con tensio­
la eritropoyetina y el factor estimulador de colonias de granulo­ nes de oxígeno < 20 mmHg (2,7 kPa) (valor normal, 40 mmHg
citos. Muchos de estos factores de crecimiento desempeñan un [5,3 kPa]). En cambio, en tejidos fetales, la hipoxia se produce
importante papel en el desarrollo intestinal fetal.1 con tensiones de oxígeno < 17 mmHg (2,3 kPa) (valor normal
Las defensas antimicrobianas presentes en el líquido amnió­ de 20-25 mmHg [2,7-3,3 kPa]).18,19 Ello implica que el medio para
tico constan principalmente de mediadores humorales, como las el desarrollo fetal presenta un menor margen de seguridad antes
α-defensinas, liberadas por neutrófilos, en especial en contextos de de que se instaure un estado de insuficiencia de oxígeno, y resalta
parto prematuro y/o corioamnionitis. Otros mediadores humora­ la importancia de mantener una perfusión uteroplacentaria y un
les son la lactoferrina, la calprotectina, el inhibidor de la proteasa gasto cardíaco fetal adecuados, con objeto de garantizar el aporte
leucocítica y la catelicidina, que despliegan una significativa acti­ de oxígeno fetal. En última instancia, la oxigenación de los tejidos
vidad contra bacterias, virus y hongos.6 Los mediadores celulares fetales depende sobre todo del gradiente de presión parcial de
de la respuesta inmunitaria están escasamente caracterizados en el oxígeno entre la sangre materna y la fetal, y de los diferentes tipos
líquido amniótico, sin que quede claro si los macrófagos presentes de hemoglobina que existen en ellas.
en él desempeñan una función de limpieza o antimicrobiana. Los Las concentraciones de oxígeno placentario cambian con la
neutrófilos suelen estar ausentes en el líquido amniótico del feto gestación. Al principio del embarazo, el espacio intervellositario
sano, y su presencia habitualmente es indicativa de un proceso placentario no presenta células de sangre materna, por lo que
inflamatorio o infeccioso.1 el embrión debe depender de las secreciones endometriales y el
Los análisis bioquímicos y celulares del líquido amniótico plasma materno para satisfacer sus requerimientos de energía.20,21
proporcionan una valiosa información sobre anomalías cromosó­ Durante el primer trimestre, la placenta tiene: 1) una presión par­
micas, defectos del tubo neural, infecciones prenatales y la mayor cial de oxígeno (Po2) de aproximadamente 20 mmHg (2,7 kPa);
parte de las metabolopatías congénitas.7,8 Para valorar la madurez 2) solo unos pocos capilares, localizados principalmente en el cen­
pulmonar fetal, habitualmente se emplean diversos índices basa­ tro del núcleo mesenquimatoso, y 3) una capa trofoblástica 2 veces
dos en el líquido amniótico, como el índice lecitina:esfingomielina, más gruesa que la del segundo trimestre.22 Por otra parte, los eri­
la concentración de fosfatidilglicerol, el recuento de cuerpos lami­ trocitos fetales están nucleados y la cavidad exocelómica contiene
nares, la relación surfactante:albúmina y la conductividad eléc­ moléculas antioxidantes, en vez de un sistema de transporte de
trica.9,10 Las concentraciones de bilirrubina pueden determinarse oxígeno. Estas características anatómicas y fisiológicas, que limitan
midiendo la densidad óptica del líquido amniótico, que ayuda a el paso de oxígeno y la creación de radicales libres, protegen al
controlar la hemólisis fetal. Las estimaciones de los valores en el embrión, altamente sensible, de los efectos del estrés oxidativo, y
líquido amniótico de S100-β (una proteína liberada por astrocitos mantienen las células embrionarias en su estado pluripotente.23,24
dañados) y de los ácidos nucleicos extracelulares fetales pueden Al final del primer trimestre, un aumento exponencial del creci­
servir como pruebas de cribado inicial del daño neurológico miento fetal origina unas significativas demandas de oxígeno y
perinatal y del desarrollo fetal, respectivamente.11,12 Por último, el nutrientes (fig. 5.1). Como respuesta, las células citotrofoblásticas
líquido amniótico es un valioso proveedor de tipos de células de interactúan con el músculo liso de las arterias espirales maternas,
múltiples linajes, en diferentes edades de maduración. En torno dando lugar a dilatación vascular y aportación a la placenta de un
al 1% de estas células son pluripotentes, por lo que constituyen flujo de sangre materna rica en oxígeno (fig. 5.2).25
una novedosa fuente de células madre.13,14 La placenta, que actúa como conductora y como consumidora
de oxígeno, es metabólicamente activa y desempeña importantes
Provisión y transporte de oxígeno funciones en el metabolismo de los hidratos de carbono y los ami­
El feto no cuenta prácticamente con reservas de oxígeno y depende noácidos, la síntesis de proteínas y el transporte de sustratos. Casi
de las fuentes maternas de aporte de este gas. La hipoxia aguda el 40% del oxígeno que llega al útero gestante es necesario para
puede tener consecuencias graves inmediatas, como muerte peri­ dar soporte a los procesos metabólicos placentarios.26 Durante
natal, encefalopatía hipóxica y parálisis cerebral. Con frecuencia, los períodos de hipoxia, la placenta parece alterar su metabolis­
las reducciones crónicas del aporte de oxígeno provocan res­ mo para reducir su consumo de oxígeno, con toda probabilidad
tricción del crecimiento fetal y pueden tener consecuencias a largo mediante aumento de la glucólisis.27,28 Este proceso puede man­
plazo para las funciones cerebral, cardíaca y renal, mediadas por tener el aporte de oxígeno fetal, pero, en condiciones de hipoxia,
cambios epigenéticos. Los factores inducibles por hipoxia (HIF) son posibles casos de restricción del crecimiento fetal (también
actúan sobre vías de señalización que modifican la expresión conocida como restricción del crecimiento intrauterino). Cuando

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 CAPÍTULO 5  Fisiología fetal 79

el suministro de oxígeno se ve afectado, el feto deriva flujo sanguí­ de 18 g/dl) y su mayor afinidad por el oxígeno en relación con la
neo de los tejidos periféricos a órganos vitales (v. más adelante), hemoglobina adulta (v. más adelante), determina un contenido
se adapta a hacer un mayor uso de las vías anaeróbicas e induce de oxígeno en la sangre arterial que es solo mínimamente inferior
una expresión génica que favorece la mejora de la supervivencia al del adulto, a pesar de la menor tensión de oxígeno.29
en un medio bajo en oxígeno.17 La presencia de hemoglobina
fetal (hemoglobina F), con su mayor concentración (del orden Metabolismo de la glucosa y el lactato
La glucosa es el principal sustrato para la producción de ener­
gía en el feto. En condiciones normales, la gluconeogenia está
ausente en los fetos de mamíferos. La única fuente de glucosa es
80
la transferencia de esta a través de la placenta.30 La absorción de
glucosa por los tejidos fetales la regulan los transportadores
60 de glucosa (GLUT), cuya expresión aumenta o disminuye en res­
puesta a los cambios agudos y crónicos en la concentración de
Po2 (mmHg)

glucosa fetal.31 Dicha concentración guarda una relación lineal

40 con la concentración materna de glucosa, dentro de un intervalo
de entre 3 y 5 mmol/l (54-90 mg/dl; fig. 5.3). Estudios en placentas
aisladas indican que esta relación se mantiene hasta una concen­
20 tración de glucosa de 20 mmol/l (360 mg/dl).32 La placenta utiliza
la mayor parte de la glucosa que llega al útero para la oxidación,
el almacenamiento de glucógeno y la conversión en lactato, y la
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 restante se transfiere a la sangre venosa umbilical, por difusión
facilitada mediada por portadores. La cantidad de glucosa sumi­
Edad gestacional (semanas)
nistrada al feto parece más que suficiente en condiciones normales.
Figura 5.1  Presión parcial de oxígeno (Po2) media a lo largo de la En ovejas, el flujo sanguíneo uterino debe reducirse en más de un
gestación en el espacio intervellositario humano. (Datos tomados 50% antes de que se observen reducciones en la absorción fetal o
de Jauniaux E, Kiserud T, Ozturk O, et al. Amniotic gas values and la concentración arterial de glucosa fetal.33,34
acid-base status during acute maternal hyperoxemia and hypoxemia La absorción de glucosa en la sangre del cordón umbilical es
in the early fetal sheep. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:661–665; de unos 5 mg/kg/min con concentraciones de glucosa plasmática
Rodesch F, Simon P, Donner C, Jauniaux E. Oxygen measurements in
endometrial and trophoblastic tissues during early pregnancy. Obstet
arterial normales.35 Dado que el cociente glucosa/oxígeno umbili­
Gynecol. 1992;80:283–285; y Schaaps JP, Tsatsaris V, Goffin F, et al. cal varía aproximadamente de 0,5 en las ovejas36 a 0,8 en los fetos
Shunting the intervillous space: new concepts in human uteroplacental humanos durante el parto,37 se presume que se utilizan sustratos
vascularization. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:323–332.) distintos de la glucosa para dar soporte al metabolismo oxidativo

Tapón
Primer trimestre de trofoblasto Segundo trimestre
endovascular

Decidua

Trofoblastos Miometrio
intersticiales
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A B

Figura 5.2  Invasión y remodelación de las arterias espirales por trofoblastos extravellositarios endovasculares
e intersticiales. A. En el primer trimestre, la porción terminal de la arteria espiral es bloqueada por un tapón
de trofoblasto endovascular. El desarrollo inicial placentario y embrionario se produce en un estado de baja
tensión de oxígeno, y la nutrición en esta primera etapa se deriva de secreciones de las glándulas endometriales
maternas. B. Después de entre 10 y 12 semanas de gestación, el tapón de trofoblasto endovascular se disuelve
y dicho trofoblasto endovascular migra al miometrio, reemplazando a células endoteliales, que sufren apoptosis.
La sangre materna es ahora capaz de acceder al espacio intervellositario, la tensión de oxígeno se eleva a
60 mmHg y la nutrición pasa de ser histótrofa a ser hemótrofa. (Modificado de Pijnenborg R, Vercruysse L, Hans-
sens M. The uterine spiral arteries in human pregnancy: facts and controversies. Placenta. 2006;27:939–958.)

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80 PARTE II  Fisiología materna y fetal

5,5
riñón, el corazón, el hígado y la placenta.46 El metabolismo del
β-hidroxibutirato (ácido graso) puede tener lugar en la placenta,
el cerebro y el hígado, en el curso de episodios de hipoglucemia
fetal causados por ayuno materno.46 La síntesis de colesterol o
4,5
Feto (mmol/l)

la difusión de colesterol libre no parece que se produzcan en la

placenta.47 No obstante, existe una significativa correlación entre
las concentraciones maternas y fetales de lipoproteína(a), lo que
3,5
supone que es posible la difusión de dicha lipoproteína.47

Termorregulación
2,5 La temperatura fetal intrauterina depende en buena medida de
2,5 3,5 4,5 5,5
Madre (mmol/l)
la temperatura materna. No obstante, debido al elevado índice
metabólico en el feto, el flujo neto de calor se dirige del feto a
Figura 5.3  Relación lineal entre las concentraciones de glucosa en la madre. En el tercer trimestre, en comparación con la madre,
la sangre materna y la fetal durante el tercer trimestre. La sangre el feto produce en torno al doble de calor (sobre una base ajus­
fetal fue obtenida por toma de muestra percutánea de la sangre del tada por peso) y mantiene una temperatura 0,5° C más alta.48,49
cordón umbilical. (Tomado de Kalhan SC. Metabolism of glucose and
Esta diferencia de temperatura materno-fetal se mantiene rela­
methods of investigation in the fetus and newborn. In Polin RA, Fox
WW, eds. Fetal and Neonatal Physiology. Vol I. Philadelphia, PA: WB tivamente constante, en lo que se conoce como «separación tér­
Saunders; 1992:477–488.) mica».50
La circulación placentaria es responsable aproximadamente
del 85% del intercambio de calor entre la madre y el feto. El 15%
fetal. Se estima que el lactato y los aminoácidos proporcionan se disipa a través de la piel fetal y es transferido por el líquido
alrededor del 25% de cada uno de los requerimientos de energía amniótico, y a través de la pared uterina, al abdomen materno.51
fetales totales.38,39 Como consecuencia de ello, la temperatura fetal puede verse rápi­
El lactato se produce incluso en fetos de cordero bien oxige­ damente afectada por los cambios en el flujo sanguíneo umbilical.
nados, con una producción de lactato total del orden de 4 mg/ Las temperaturas fetales aumentan con rapidez cuando se ocluye
kg/min.40 Aunque el origen exacto del lactato fetal no está claro, dicho flujo, tanto en babuinos como en ovejas.52,53 En humanos, las
los músculos esqueléticos y los huesos se han identificado como temperaturas fetales aumentan durante las contracciones uterinas,
fuentes de producción de lactato en condiciones de reposo. La probablemente como consecuencia de la obstrucción intermitente
producción de lactato aumenta durante los episodios de hipoxe­ del flujo sanguíneo en el cordón umbilical.54 En la actualidad no
mia aguda, si bien esta respuesta puede estar atenuada en fetos se sabe si esta elevación de la temperatura fetal contribuye o no
previamente expuestos a estrés oxidativo.41 El consumo de lactato al desarrollo de una lesión cerebral hipóxico-isquémica aguda en
tiene lugar en el miocardio y el hígado fetales.42 La infusión de un contexto de prolapso del cordón umbilical. En cualquier caso,
lactato exógeno a corto plazo a fetos de cordero (suficiente para elevaciones relativamente pequeñas de la temperatura aumentan
reducir el pH hasta 7,2) induce bradicardia fetal transitoria e la sensibilidad del cerebro fetal a la lesión hipóxica.55
incremento de los movimientos respiratorios, pero no otros El feto genera calor por medio de una alta actividad metabólica,
efectos adversos.43 ya que los mecanismos termógenos no se desarrollan del todo
hasta el final de la gestación y, en consecuencia, intrauterina­
Metabolismo de aminoácidos y lípidos mente están en buena medida inactivos. Los recién nacidos están
El feto utiliza los aminoácidos para la síntesis de proteínas, el expuestos a un elevado riesgo de rápida pérdida de calor causada
crecimiento y la oxidación. La mayor parte de la transferencia por evaporación de líquido amniótico y por una repentina caída
de aminoácidos materno-fetal tiene lugar contra un gradiente de la temperatura ambiente.49 Por su escasa masa muscular, los
de concentración e implica mecanismos de transferencia depen­ recién nacidos no son capaces de producir una cantidad signifi­
dientes de la energía. En condiciones en las que el metabolismo cativa de calor por medio de los temblores. En consecuencia, la
aeróbico fetal está reducido, la captación de aminoácidos por termogenia sin temblores desempeña un papel importante en el
la placenta y por el feto puede estar también atenuada, ya que mantenimiento de la temperatura. La termogenia sin temblores
implica un gasto de energía. La hipoxia provoca una importante se produce en el tejido adiposo pardo, cuyas células se diferencian
disminución en la absorción de nitrógeno en fetos de cordero.44 de otros adipocitos por la sustancial presencia de mitocondrias,
Durante el ayuno materno, la absorción fetal de aminoácidos no vacuolas de grasa, inervación simpática y vasos sanguíneos. En las
cambia. Sin embargo, es posible que se incremente la proteólisis mitocondrias del tejido adiposo pardo, la producción de ATP está
fetal, lo que con posterioridad da lugar a oxidación de aminoáci­ separada del proceso oxidativo, lo que determina una elevación de
dos o gluconeogenia. la producción de calor y el consumo de oxígeno.56 La termogenia
Los productos lipídicos pasan de la madre al feto, que necesita sin temblores es inhibida intrauterinamente, con toda probabili­
ácidos grasos libres para el crecimiento, el desarrollo cerebral y dad debido a la presencia de adenosina y prostaglandina E2, que
el depósito de grasa corporal utilizable en la vida posnatal. Los ejercen potentes acciones antilipolíticas sobre el tejido pardo,57,58
ácidos grasos son transferidos a través de la placenta por difu­ de concentraciones de oxígeno inadecuadas, y de bajas concen­
sión simple. Las cetonas se transfieren igualmente por difusión traciones de catecolaminas y hormonas tiroideas intrauterinas. Se
simple. En humanos, la proporción materno-fetal de cetonas es cree que la inhibición de la termogenia sin temblores es beneficio­
aproximadamente de 2.45 El feto utiliza las cetonas como sus­ sa para el feto, en tanto que favorece la conservación del oxígeno
tratos lipógenos o como sustratos de energía en el cerebro, el y la acumulación de tejido adiposo pardo.50

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 CAPÍTULO 5  Fisiología fetal 81

SISTEMA CARDIOVASCULAR FETAL

El sistema cardiovascular es uno de los primeros sistemas orgá­
nicos que adquieren funcionalidad en el feto en desarrollo. La
evolución morfológica del corazón humano, desde la formación
del tubo cardíaco primitivo hasta la constitución de una estruc­ 5
tura con cuatro cavidades, se produce entre los 20 y los 44 días
de gestación. Incluso antes del desarrollo del corazón de cuatro 12
cavidades, el tubo cardíaco avalvular genera flujo unidireccional, 8
6 3
habitualmente en torno a los 21 días de gestación.
4
Patrón circulatorio 7
La circulación fetal difiere de manera significativa de la posnatal. 2
El sistema cardiovascular fetal está dispuesto anatómicamente
de modo que la sangre pueda eludir el paso por los pulmones y
proporcione una máxima perfusión a la placenta, en la que tiene 9
lugar el intercambio de gases y nutrientes. La circulación sistémica 1
fetal recibe sangre bombeada por el corazón desde los ventrículos
izquierdo y derecho, que trabajan en paralelo. En cambio, durante
la vida posnatal, las circulaciones izquierda y derecha están sepa­
radas y los ventrículos trabajan en serie.
El flujo de sangre fetal se caracteriza por la presencia de tres 11
comunicaciones entre las circulaciones izquierda y derecha: el con-
ducto venoso, el agujero oval y el conducto arterial (fig. 5.4). La
sangre oxigenada se dirige desde la placenta, por la vena umbilical, al
conducto venoso, que conecta la propia vena umbilical con la vena 10
cava inferior, eludiendo así la circulación portal y el hígado. Hacia la
mitad de la gestación, aproximadamente el 30% de la sangre venosa Figura 5.4  La sangre oxigenada sale de la placenta por la vena umbi-
umbilical es derivada a través del conducto venoso; entre las 30 y lical fetal (1), accede al hígado, donde el flujo se divide entre el seno
las 40 semanas de gestación esta fracción se reduce hasta alrededor portal y el conducto venoso y, a continuación, pasa a la vena cava
del 20%, si bien puede producirse un significativo aumento de inferior (2). Dentro del corazón fetal, la sangre entra en la aurícula dere-
ella en respuesta a la hipoxia (v. más adelante).59 Una vez en la cha, donde la mayor parte del flujo se dirige, a través del agujero oval (3),
a la aurícula y el ventrículo izquierdos (4), para después pasar a la aorta.
aurícula derecha, la sangre oxigenada fluye, preferentemente a través
A continuación, la sangre es enviada al cerebro (5) y el miocardio,
del agujero oval, a la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, asegurándose de que estas células sanguíneas reciben el mayor
antes de pasar a la aorta y la circulación sistémica. Este mecanismo contenido de oxígeno disponible. La sangre desoxigenada que retorna
garantiza el aporte de sangre bien oxigenada al cerebro y el corazón, de las extremidades inferiores y de la vena cava superior (6) se dirige
que son los dos órganos con mayores necesidades de oxígeno. La con preferencia hacia el ventrículo derecho (7) y el tronco pulmonar. La
derivación preferente de la sangre del conducto venoso, a través mayor parte de la sangre pasa, a través del conducto arterial (8), a la
del agujero oval, a la aurícula izquierda se relaciona con la presión aorta descendente (9), que a su vez irriga las extremidades inferio-
res (10) y las arterias hipogástricas (11). La sangre regresa a la placenta
venosa umbilical y el gradiente de presión portocava.
por las arterias umbilicales, para proceder al intercambio de gases
La sangre desoxigenada procedente de la cabeza y las extre­ y nutrientes. Una pequeña cantidad de sangre procedente del tron­
midades superiores entra en la aurícula derecha por la vena cava co pulmonar fluye por las arterias pulmonares (12) para perfundir los
superior y se dirige preferentemente al ventrículo derecho y la pulmones. Las flechas de la figura indican la dirección y el contenido
arteria pulmonar. Dado que la resistencia vascular pulmonar fetal de oxígeno (blanco [sangre oxigenada], azul [sangre desoxigenada]) de
es mayor que la resistencia vascular sistémica, la mayor parte del la sangre en circulación. (Ilustración de Naveen Nathan, MD, Northwes-
flujo sanguíneo de la arteria pulmonar atraviesa el conducto arte- tern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL.)
rial hacia la aorta descendente, que, a su vez, abastece de sangre a
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las extremidades inferiores y a las arterias hipogástricas. La sangre lugar en última instancia al cierre funcional tanto del agujero oval
desoxigenada regresa a la placenta por las arterias umbilicales, para como del conducto arterial.
el intercambio de gases y nutrientes. Solo un pequeño porcentaje
pasa, a través de los pulmones, a la aurícula izquierda, el ventrículo Volemia
izquierdo y la aorta ascendente. El volumen intravascular fetal humano es de aproximadamente
Al nacer, el feto experimenta una significativa y abrupta tran­ 110 ml/kg, un valor superior al de la vida posnatal. Sin embargo,
sición a un estado de independencia fisiológica (v. capítulo 9). El en torno al 25% de este volumen de sangre está contenido dentro
pinzamiento del cordón umbilical provoca un súbito aumento de la placenta. La volemia en el cuerpo fetal se estima que es del
de la resistencia vascular sistémica, mientras que la expansión de orden de 80 ml/kg.60,61 El volumen intravascular fetal se regula por
los pulmones y el incremento de la tensión de oxígeno alveolar una compleja interacción entre el corazón, los riñones, y la cir­
aminoran la resistencia vascular pulmonar. Ello permite un mayor culación y la placenta fetales.62 El feto se adapta más rápidamente
flujo sanguíneo a través de los pulmones, lo que reduce la presión que el adulto a los cambios en el volumen intravascular, por las
auricular derecha y aumenta la presión auricular izquierda, dando mayores tasas de difusión entre los compartimentos fetales.63

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82 PARTE II  Fisiología materna y fetal

La transferencia transplacentaria de agua de la madre al feto para aumentar su volumen sistólico en respuesta a un incremento
depende de las presiones hidrostática y osmótica. La presión de la precarga (p. ej., por infusión de líquido intravenoso).73,74
hidrostática la determina la diferencia de las presiones entre el En cambio, otros estudios han observado que el corazón fetal se
espacio intervellositario o los capilares maternos y los capilares acomoda a los aumentos de la precarga y la poscarga, siguiendo
fetales. Por su parte, la presión osmótica la determina princi­ un patrón acorde con la curva de Frank-Starling.75,76 Estos datos,
palmente la presencia de proteínas plasmáticas (presión coloi­ aparentemente contradictorios, pueden explicarse en parte si
dosmótica). La transferencia transplacentaria de agua la regula, el corazón fetal funciona in vivo cerca del pico de la curva de
además, la angiotensina II. Adamson et al.64,65 observaron que la Frank-Starling. No obstante, se sabe que el volumen sistólico ven­
angiotensina II disminuía las presiones en los vasos de intercambio tricular izquierdo se duplica al nacer, lo que no estaría de acuerdo
placentario fetales, favoreciendo así la transferencia de líquido de con esta hipótesis. Una explicación más plausible es que la dis­
la circulación materna a la fetal. La producción de angiotensi­ tensibilidad cardíaca aumenta como consecuencia de la creciente
na II está bajo el control del sistema renina-angiotensina-aldos­ madurez funcional miocárdica al progresar la gestación. Ello ha
terona en los riñones fetales. Una reducción de la presión arterial sido sugerido por una reducción de la relación entre la velocidad
fetal causa un aumento de la actividad de la renina plasmáti­ de llenado diastólico mitral precoz máxima y la velocidad anular
ca fetal, con incremento de las angiotensinas I y II. La consiguiente mitral diastólica precoz (E/e′) a medida que el feto madura.77 Otra
expansión del volumen intravascular eleva el gasto cardíaco y la posible explicación es que la restricción ventricular, inducida por
presión arterial fetales. los tejidos que rodean el corazón (pared torácica, pericardio y pul­
mones), limita la precarga ventricular fetal y la función cardíaca
Desarrollo cardíaco intrauterina global. El alivio de esta restricción al nacer, como
consecuencia de la aireación pulmonar y de la eliminación de
Durante la gestación, el corazón fetal crece rápidamente y se adap­
líquido de los pulmones, permite, pues, un incremento en el recién
ta a las demandas, continuamente cambiantes. El miocardio fetal
nacido de la precarga ventricular izquierda y, a continuación, del
crece sobre todo por división celular, mientras que, tras el parto, la
volumen sistólico.78
masa cardíaca se incrementa como consecuencia del aumento del
Estudios que investigaban los efectos de la poscarga sobre la
tamaño de las células.66 Este crecimiento se correlaciona con una
función ventricular fetal observaron una significativa disminu­
transición prenatal de miocardiocitos mononucleados, que con­
ción del volumen sistólico ventricular derecho en respuesta a los
tribuyen al crecimiento cardíaco por hiperplasia, a miocardiocitos
aumentos de la presión arterial.73 El mismo fenómeno se produce
binucleados, que lo hacen por hipertrofia.
en el ventrículo izquierdo, aunque en menor grado. En un estudio
El número de miofibrillas cardíacas y la transición en el tipo
realizado con fetos de cordero, en el que se aplicó constricción
de troponinas cardíacas que están presentes durante el desarrollo
gradual de la aorta descendente, el volumen sistólico se mantuvo
prenatal pueden alterar la contractilidad del corazón fetal.67 El
hasta la consecución de presiones arteriales medias altas, tras lo
cambio de la troponina fetal a la propia del adulto se asocia a
cual se apreciaron disminuciones. Esta reducción del volumen
menor sensibilidad al calcio del aparato contráctil. Una sensibili­
sistólico en presencia de presión arterial media elevada puede
dad al calcio elevada es importante al comienzo del desarrollo del
corresponder al agotamiento de la «reserva de precarga», que, de
corazón fetal, cuando el retículo sarcoplásmico está inmaduro.68
manera característica, favorece el mantenimiento del volumen
Al ir avanzando la edad gestacional, la fracción de eyección dis­
sistólico en un contexto de poscarga aumentada.79
minuye, pero el gasto cardíaco (por unidad de peso fetal) no se
modifica, como consecuencia del creciente volumen ventricular. Gasto cardíaco y distribución
La frecuencia cardíaca fetal se reduce en el curso de la gestación,
En la vida posnatal, los ventrículos derecho e izquierdo operan
de 140-150 lpm a las 18 semanas a 120-140 lpm a término.69,70
en serie, y su gasto, o volumen, es aproximadamente igual. En
Los problemas del desarrollo intrauterino pueden tener conse­
consecuencia, el gasto cardíaco se define mediante mediciones
cuencias cardíacas gestacionales y a largo plazo. Los fetos expues­
en cualquiera de los ventrículos. Sin embargo, en el feto, la cir­
tos a diabetes materna muestran signos de disfunción diastólica
culación sistémica recibe sangre tanto del ventrículo izquierdo
biventricular, disfunción sistólica ventricular derecha e hipertrofia
como del derecho en paralelo (lo que corresponde a la suma de
septal en el tercer trimestre, comparándolos con sujetos control.71
los gastos ventriculares derecho e izquierdo, con la excepción de
Los fetos humanos con crecimiento restringido tienen corazones
una proporción del gasto ventricular derecho, que se dirige a los
más esféricos, de menor tamaño, función longitudinal sistólica
pulmones fetales). Hacia la mitad de la gestación, el gasto ven­
deteriorada y leve alteración de la función diastólica, en com­
tricular combinado (GVC) es de aproximadamente 210 ml/min,
paración con fetos equiparables sin crecimiento restringido. Se
y aumenta hasta alrededor de 1.900 ml/min a las 38 semanas de
comprobó que tales alteraciones persistían cuando se examinaron,
gestación (500 ml/kg/min).74,80,81 Durante la vida fetal, el volumen
incluso 10 años más tarde.72
ventricular derecho es mayor que el izquierdo, tanto en la sístole
como en la diástole, mientras que el volumen sistólico no difiere
Respuestas ventriculares a los cambios en la precarga de modo significativo en los dos ventrículos.69
y la poscarga El gasto cardíaco fetal es sensible a los cambios de la frecuen­
No está claro si los corazones fetales y adultos presentan res­ cia cardíaca fetal. A medida que dicha frecuencia aumenta, el gasto
puestas similares a la precarga y a la poscarga. El corazón adulto cardíaco también aumenta. En cambio, a medida que la frecuen­
responde según la curva de Frank-Starling, lo que indica que la cia cardíaca fetal se reduce, el volumen sistólico fetal crece solo
distensión ventricular alarga las fibras diastólicas y da lugar a ligeramente, en parte debido a la escasa distensibilidad miocárdica
una contractilidad aumentada. Numerosos estudios han puesto fetal. Aunque la bradicardia fetal amplía el tiempo de llenado dias­
de manifiesto que el corazón fetal tiene una capacidad limitada tólico, los rígidos ventrículos cardíacos tienen una capacidad de

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 CAPÍTULO 5  Fisiología fetal 83

Regulación de la circulación fetal

700
La función cardiovascular fetal se adapta continuamente a las
Flujo de sangre al órgano (ml/min/100 g)

600 variables condiciones metabólicas y ambientales, mediante la

regulación de los sistemas neurológico y endocrino. La forma
500 predominante de neurorregulación tiene lugar en respuesta a la
entrada aferente barorreceptora y quimiorreceptora al sistema
400
nervioso autónomo, así como por medio de la modulación de los
300 receptores adrenérgicos miocárdicos. Así pues, el sistema nervioso
autónomo funciona para redirigir de modo reversible el flujo
200 sanguíneo y el aporte de oxígeno, según sea necesario.
La función barorreceptora arterial se ha demostrado en varios
100
modelos animales fetales diferentes. Los barorreceptores predo­
0 minantes están localizados en las paredes vasculares del cayado
Cerebro Corazón Pulmones Intestino GS Riñones aórtico y la bifurcación de las arterias carótidas comunes, o pri­
Antes de la reducción del flujo sanguíneo uterino mitivas. Estos receptores proyectan señales al centro vasomotor
Reducción del flujo uterino al 50% del normal del bulbo raquídeo, del que emanan las respuestas autónomas.
Los barorreceptores son funcionales ya en una etapa temprana
del desarrollo fetal, y experimentan una continua adaptación a
Figura 5.5  Redistribución del gasto ventricular combinado en fetos
de cordero, durante la hipoxemia causada por reducción del flujo las elevaciones de la presión arterial observadas a lo largo del
sanguíneo uterino. GS, glándulas suprarrenales. (Modificado de Jensen tiempo.84 Un súbito incremento de la presión arterial media fetal
A, Roman C, Rudolph AM. Effects of reducing uterine blood fl ow –como el que se produce con la oclusión parcial o completa de las
on fetal blood fl ow distribution and oxygen delivery. J Dev Physiol. arterias umbilicales– induce estimulación colinérgica y posterior
1991;15:309–323.) bradicardia fetal.
Los quimiorreceptores periféricos están en las paredes vas­
culares del cayado aórtico y la bifurcación de las arterias caró­
distensión limitada. Por consiguiente, la bradicardia fetal se asocia tidas comunes. En algunas especies animales, dichos quimio­
a una pronunciada caída del gasto cardíaco fetal. rreceptores periféricos están presentes de forma transitoria en las
La distribución del GVC en fetos de cordero próximos al térmi­ glándulas suprarrenales, si bien desaparecen de esta localización
no, y en humanos adultos en reposo, se muestra en la figura 5.5. La después del nacimiento.85 Los quimiorreceptores aórticos fetales
mayor parte del GVC en fetos de cordero se distribuye a la placenta responden incluso a los pequeños cambios de la oxigenación
(41%), el hueso y el músculo esquelético (38%), el aparato diges­ arterial,86,87 lo que los diferencia de los quimiorreceptores caro­
tivo (6%), el corazón (4%), el cerebro (3%) y los riñones (2%). En tídeos fetales, menos activos. Dawes et al.88 determinaron que
animales tanto fetales como adultos, volúmenes aproximadamente los quimiorreceptores carotídeos son importantes para el con­
iguales de sangre son dirigidos a los órganos captadores de oxígeno trol respiratorio posnatal, mientras que los quimiorreceptores
(es decir, la placenta antes del parto y los pulmones después de él) aórticos están más implicados en el control de las respuestas
y consumidores de oxígeno. cardiovasculares y la regulación del aporte de oxígeno. Los
Esta distribución del GVC cambia en el curso de la gestación y quimiorreceptores centrales, localizados en el bulbo raquídeo,
bajo determinadas condiciones, como la hipoxia y la hipovolemia. parecen desempeñar una escasa, si no nula, función en las res­
La interpretación de los datos del GVC ha de evaluarse partiendo puestas circulatorias fetales.
de la base de que existen significativas diferencias entre especies. El control neural de la circulación fetal depende en mayor
Por ejemplo, mientras que los pulmones del feto de cordero medida de las respuestas mediadas por quimiorreceptores que
reciben un 10% o menos del GVC, los del feto humano reciben el control neural de la circulación adulta. 89 Con frecuencia, la
en torno al 20%. En fetos humanos de entre 10 y 20 semanas de hipotensión fetal aguda estimula una respuesta refleja, que puede
gestación, el cerebro recibe alrededor del 15% del GVC,82 si bien incluir tanto bradicardia como vasoconstricción. Esta última
esta fracción puede aumentar en circunstancias de perfusión pla­ depende de los incrementos de la actividad autónoma simpática
centaria reducida, acidosis y Pco2 aumentada. En monos rhesus, y de la tasa de secreción de diversas hormonas vasoactivas, como
se observó que la fracción del GVC destinada al flujo sanguíneo la arginina, la vasopresina, la renina, la angiotensina y la aldos­
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cerebral crecía de un 16 a un 31% en el curso de una prueba de terona. La bradicardia fetal es más probable que esté causada por
provocación hipóxica.83 activación de quimiorreceptores periféricos.89
Presión arterial fetal
La presión arterial fetal aumenta con la edad gestacional. Los Sistema nervioso autónomo
registros de presión intracardíaca (intraventricular) en el feto El sistema nervioso autónomo está presente en una fase tem­
humano indican que la presión sistólica asciende de 15-20 mmHg prana de la gestación y desempeña una función esencial en el
a las 16 semanas de gestación a 30-40 mmHg a las 28 semanas.66 mantenimiento de la homeostasis cardiovascular. En el corazón
Se observa una sustancial variación de la presión arterial. Las pre­ de feto de pollo, la evidencia de inervación colinérgica se detecta
siones ventriculares diastólicas experimentan aumentos similares, apenas 3 días después de la fecundación (incubación media, 22
aunque de orden menor y más lentos, de 5 mmHg o menos, a días). En el corazón de los mamíferos se han medido respuestas
las 16-18 semanas de gestación, hasta de entre 5 y 15 mmHg a las inótropas y cronótropas a agentes adrenérgicos a las 4-5 semanas
19-26 semanas.66 de gestación,90 y el marcapasos miocárdico fetal puede ser inhibido

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84 PARTE II  Fisiología materna y fetal

Frecuencia cardíaca fetal posterior a la atropina

160 160

Frecuencia cardíaca fetal

Tono vagal
Fre
cuen
cia
car
150 día 150
ca f
eta
l pr
evia
a la
atro
pina

140 140
15 20 25 30 35 40
Semanas de embarazo

Figura 5.6  Influencia creciente del sistema nervioso parasimpático sobre la frecuencia cardíaca fetal a medida
que progresa la gestación. Esta actividad parasimpática es reversible con administración de atropina. (Tomado
de Schifferli P, Caldeyro-Barcia R. Effects of atropine and beta-adrenergic drugs on the heart rate of the human
fetus. In Boréus LO, ed. Fetal Pharmacology. New York, NY: Raven Press; 1973:264.)

en ese momento por los agonistas colinérgicos carbamilcolina y La vasculatura pulmonar se desarrolla en una fase temprana de
acetilcolina.91 la gestación, y la continuidad entre su plexo capilar y el corazón se
En la comparación de los sistemas nerviosos colinérgico para­ establece ya a los 34 días de embarazo.98,99 El tamaño y el número
simpático y adrenérgico simpático durante la gestación, la mayoría de las arterias y las venas pulmonares aumentan con el tiempo.
de los estudios indican que el sistema parasimpático aparece antes No obstante, la reactividad vascular a las influencias locales y hor­
(8 semanas frente a 9 o 10 semanas de gestación),90,92,93 se hace más monales no es detectable hasta que han transcurrido 20 semanas
dominante a medida que el embarazo progresa y es más com­ de gestación.100,101 Entre las 20 y las 30 semanas, el crecimiento en
pleto desde el punto de vista funcional en el nacimiento (fig. 5.6). tamaño del lecho vascular pulmonar, junto con una reducción
Como consecuencia de ello, la frecuencia cardíaca fetal basal es de la resistencia vascular pulmonar, da lugar a un mayor flujo
más lenta a término que a las 26 semanas de embarazo. Entre las sanguíneo pulmonar (con aumento del 10-15 al 25% del GVC).
15 y las 17 semanas de gestación, la administración de atropina Durante este tiempo, las alteraciones de la oxigenación materna
puede provocar taquicardia fetal, que se produce antes de que la carecen de efectos sobre la vasculatura pulmonar fetal. 82,100 Sin
bradicardia fetal pueda demostrarse mediante la administración embargo, después de 30 semanas de gestación, el flujo sanguíneo
de un antagonista de los receptores β-adrenérgicos.90 se aminora levemente, por un significativo incremento de la resis­
Tanto el sistema parasimpático como el simpático experimen­ tencia vascular pulmonar, lo que hace que la fracción del GVC
tan una significativa maduración durante la vida posnatal, y la se reduzca hasta alrededor del 20%. Simultáneamente, el tono
completa maduración de la respuesta vagal no se observa hasta vasomotor y la reactividad de la circulación fetal comienzan a
1 o 2 meses después del parto.94,95 De manera similar, aunque la responder a la hiperoxigenación materna, con disminución de
respuesta contráctil de la vasculatura fetal es menos funcional que la resistencia vascular pulmonar y aumento del flujo sanguíneo
la respuesta adulta, la administración al feto de un agonista de los pulmonar.82,100 Un estudio realizado con fetos de cordero próxi­
receptores α-adrenérgicos puede dar lugar a una redistribución mos al término observó un aumento del orden de 10 veces en
flujo sanguíneo, alejándolo de los riñones, la piel o los órganos el flujo sanguíneo pulmonar cuando la tensión de oxígeno fetal
viscerales, y dirigiéndolo al corazón, el cerebro, la placenta y las se incrementó de 24 a 46 mmHg (de 3,2 a 6,1 kPa), debido a la
glándulas suprarrenales.96 Tras el nacimiento, el sistema nervioso vasodilatación pulmonar.102 No obstante, esta respuesta aguda no
autónomo puede intervenir en diversos ajustes hemodinámicos, se mantiene durante las exposiciones prolongadas, lo que indica
entre ellos cambios en la frecuencia cardíaca y la resistencia vas­ un posible desarrollo de mecanismos vasorreguladores que se
cular periférica, y en la redistribución del flujo sanguíneo.90 oponen a la vasodilatación.103
En el momento del nacimiento, con el comienzo de la respira­
ción, se registra una significativa reducción de la resistencia vas­
cular pulmonar, y el flujo sanguíneo pulmonar pasa del 21 al 100%
SISTEMA PULMONAR FETAL del gasto cardíaco, con objeto de activar el intercambio de gases en
Los pulmones comienzan a desarrollarse como pequeñas prolife­ el pulmón.103 Varios procesos mecánicos y moleculares contribu­
raciones saculares del endodermo de la pared ventral del intestino yen a esta vasodilatación pulmonar perinatal. Intrauterinamente,
anterior. Aunque en el tercer trimestre están presentes sáculos con los pulmones fetales están llenos de líquido, a fin de mantener
neumocitos de tipo I y II y capacidad ventilatoria, los alvéolos ver­ un nivel apropiado de expansión para el desarrollo pulmonar
daderos se desarrollan hacia las 36 semanas de gestación. La mayor normal.104 Es probable que la expulsión de líquido pulmonar,
parte del desarrollo alveolar se produce posnatalmente, entre los en especial en el parto vaginal, reduzca la presión extraluminal
primeros 6 y 18 meses de vida, cuando se registra una mayor sobre la vasculatura pulmonar y dé lugar a la disminución de la
maduración de la microvasculatura y la barrera alveolocapilar.97 resistencia vascular pulmonar.105 Los movimientos respiratorios,

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 CAPÍTULO 5  Fisiología fetal 85

la fuerza de cizallamiento creada por un brusco incremento del pero se mantiene en niveles bajos durante la vida fetal y la vida
flujo sanguíneo pulmonar y el desarrollo de tensión superficial en neonatal precoz. Al nacer, los recién nacidos a término tienen una
los alvéolos son otros factores mecánicos que aminoran la resis­ TFG aproximada de 20 ml/min/1,73 m2,116,117 valor que aumenta
tencia vascular pulmonar.106 Por último, el relativo predominio de hasta alrededor de los 50 ml/min/1,73 m2 al cumplir 1 mes de
los vasodilatadores (p. ej., óxido nítrico derivado del endotelio, edad.117 Se cree que esta elevación temprana de la TFG se debe a
prostaciclina) frente a los vasoconstrictores (p. ej., factor activador un importante aumento del área de la superficie capilar glome­
de las plaquetas) en el nacimiento también puede reducir de modo rular y al coeficiente de ultrafiltración, además de a una pequeña
significativo la resistencia vascular pulmonar.107,108 elevación de la presión de filtración.118,119 Con posterioridad, la
La cantidad y la composición del surfactante pulmonar cam­ TFG experimenta progresivos incrementos, y alcanza los valores
bian en el curso de la gestación. Por ejemplo, las relaciones fos­ adultos a la edad de 1 o 2 años.120
fatidilglicerol:fosfatidilinositol y lecitina:esfingomielina aumentan La capacidad de los riñones fetales para realizar la filtración, la
durante la gestación y se utilizan como marcadores de la madurez reabsorción y la secreción (es decir, la función tubular) comienza
pulmonar fetal.109 La producción de surfactante fetal se acelera por a desarrollarse en torno a las 14 semanas de gestación y continúa
varios factores, como los glucocorticoides, las hormonas tiroideas haciéndolo posnatalmente. La inmadurez de la función tubular en
y los neurotransmisores autónomos. Para el desarrollo pulmonar lactantes prematuros puede causar acidosis y pérdida de sal.121,122
normal es necesario un súbito incremento de los glucocorticoides La función renal intrauterina es regulada por diversos factores,
en las últimas semanas de gestación. 110 El nacimiento antes que controlan el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular
de este aumento del cortisol da lugar a concentraciones bajas de y la función tubular renales. El sistema renina-angiotensina es
surfactante, con ulterior desarrollo de un síndrome de dificultad particularmente importante para el crecimiento y el desarrollo
respiratoria del recién nacido (SDRRN). En consecuencia, el fetales normales,123 y el uso materno de inhibidores de la enzima
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) conversora de la angiotensina o de bloqueantes de los receptores
recomienda un único ciclo de corticoesteroides entre las 24 y las de la angiotensina se asocia a agenesia renal y anomalías renales.124
34 semanas de gestación para embarazadas expuestas a riesgo de La angiotensina II ayuda a regular la presión arterial y el volumen
parto prematuro.111 de líquido en el espacio extravascular.125
El tratamiento prenatal con corticoesteroides induce madura­
ción de las células epiteliales pulmonares, diferenciación de células
SISTEMA HEMATOLÓGICO FETAL
de tipo II y activación de varios componentes del surfactante
(p. ej., proteínas y fosfolípidos del surfactante). El tratamiento Eritrocitos, plaquetas, neutrófilos, monocitos y macrófagos
causa alteraciones pulmonares adicionales en los componentes derivan todos ellos de una célula progenitora común.126 En el
estructurales, el metabolismo de los líquidos, la producción de embrión en desarrollo, la hematopoyesis tiene lugar en diversas
factores de crecimiento y la presencia de enzimas antioxidantes localizaciones anatómicas, en múltiples oleadas. La primera oleada
y receptores adrenérgicos. La administración a la madre de glu­ se produce en el saco vitelino, 30 días después de la concepción, y
cocorticoides, como la betametasona o la dexametasona, se ha genera sobre todo células eritroides primitivas, aunque también
asociado a una reducción del 35-40% del síndrome de dificultad macrófagos y megacariocitos.127 La segunda oleada también surge
respiratoria en recién nacidos prematuros y a una sustancial mejo­ del saco vitelino, aunque en este caso crea las mismas células
ra de la mortalidad neonatal.112 presentes en el humano adulto (es decir, células eritroides, mega­
Una situación de desventaja en la morbilidad y la mortalidad cariocitos y diversos linajes mieloides). La tercera oleada emerge
respiratorias de los recién nacidos varones prematuros puede de las células madre hematopoyéticas localizadas en las arterias
atribuirse en parte a las diferencias entre sexos en cuanto a la principales del embrión, el saco vitelino y la placenta. Las células
producción de surfactante.15,16 Las mayores concentraciones de madre hematopoyéticas migran al hígado fetal y, finalmente, se
andrógenos y de hormona antimülleriana en fetos masculinos asientan en la médula ósea, en la que residirán durante el resto
afectan negativamente a la producción de surfactante, mientras de la vida. La oleada final de hematopoyesis produce todos los
que los estrógenos favorecen la producción de surfactante en fetos linajes de células hematopoyéticas, incluidas las células proge­
femeninos.16 Es posible que los futuros tratamientos deban tender nitoras de los linfocitos B y T.128,129 La exposición intrauterina
a ser específicos de cada sexo. a diversos agentes, cuando las células madre hematopoyéticas
están emergiendo inicialmente, puede dar lugar a alteraciones de
la programación, que repercuten en los sistemas hematológico
SISTEMA RENAL FETAL
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e inmunitario a lo largo de la vida.127 Por ejemplo, el perfil del

Aunque el equilibrio de líquidos y electrólitos y la homeostasis genoma de las células progenitoras hematopoyéticas de sangre de
acidobásica se regulan y mantienen principalmente por la placen­ cordón umbilical de lactantes nacidos de fumadoras presenta vías
ta, los riñones fetales desempeñan una importante función en el génicas desreguladas, implicadas en la diferenciación de linajes de
desarrollo fetal por medio de la producción de líquido amniótico. células hematopoyéticas.127
Los glomérulos fetales empiezan a desarrollarse a las 8-9 sema­ Las células eritroides (eritrocitos) son las primeras células
nas de gestación e inician la producción de orina a las 10 semanas, sanguíneas en formarse. Hay dos tipos de linajes eritroides dife­
lo que contribuye de manera significativa a la producción de renciados en cuanto a su desarrollo y su morfología: el primitivo
líquido amniótico. 113,114 Hacia las 20 semanas, más del 90% (embrionario) y el definitivo (adulto). Las células del linaje primi­
del líquido amniótico lo aportan los riñones. La oliguria y la anuria tivo dan soporte a la transición del embrión, en rápido crecimien­
fetales pueden provocar hipoplasia pulmonar y deformidades to, al feto. Los eritrocitos megaloblásticos primitivos son mucho
esqueléticas y tisulares (p. ej., secuencia de Potter).115 La tasa de mayores que los eritrocitos definitivos, expresan genes de globina
filtración glomerular (TFG) aumenta a lo largo de la gestación, distintos y difieren en su capacidad portadora de oxígeno y en su

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86 PARTE II  Fisiología materna y fetal

embarazo, dando lugar a un aumento correspondiente de la P50.

A término, la hemoglobina A comprende aproximadamente un
25% de la hemoglobina total, y la P50 es del orden de 19 mmHg.135
Durante los primeros meses de vida, las concentraciones de
hemoglobina A empiezan a aumentar, y las de 2,3-DPG se elevan
de manera transitoria, por encima de los valores fetales y adultos
habituales. En este tiempo, la afinidad de la sangre neonatal por
el oxígeno es equivalente a la de la sangre del adulto, a pesar de la
persistencia de un 25% de hemoglobina fetal.133,135

APARATO DIGESTIVO FETAL

El aparato digestivo se desarrolla a partir del tubo digestivo primi­
tivo, dividido en intestino anterior, medio y posterior. El intestino
anterior recibe irrigación vascular del tronco celíaco y da origen
a la cavidad oral, la faringe, el esófago, el estómago y el duodeno
superior. El intestino medio, que recibe irrigación de la arteria
mesentérica superior, se desarrolla para formar el duodeno distal,
el yeyuno, el íleon, el ciego, el apéndice y el colon transverso. Por
su parte, el intestino posterior recibe su irrigación de la arteria
Figura 5.7  Curvas de saturación de oxihemoglobina para la sangre
humana fetal (A) y de adulto (B). La P50 se indica por las líneas verticales mesentérica inferior, y se diferencia en colon descendente, colon
discontinuas. (Modificado de Delivoria-Papadopoulos M, DiGiacomo sigmoide y los dos tercios superiores del recto.136 Las vellosida­
JE. Oxygen transport. In Polin RA, Fox WW, eds. Fetal and Neonatal des intestinales aparecen hacia las 7 semanas de gestación, y la
Physiology. Vol 1. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1992:807.) absorción activa de glucosa y de aminoácidos se instaura hacia las
semanas 10 y 12, respectivamente.137 Las ondas peristálticas y la
motilidad gastrointestinal se inician a las 8 semanas de gestación.
respuesta a la baja tensión de oxígeno. Por su parte, los eritrocitos
Las tenias, las tres cintas longitudinales de músculo liso situadas
definitivos son importantes durante la transición de la vida fetal a
en el exterior del colon, aparecen alrededor de las 12 semanas de
la vida extrauterina tras el nacimiento. Son producidos de manera
gestación, y se contraen para generar las haustras (saculaciones) en
continua por células madre hematopoyéticas en la médula ósea
el colon.138 En el intestino delgado, los plexos de Auerbach y Meiss­
y participan en diversos procesos fisiológicos normales a lo largo
ner de nervios parasimpáticos proporcionan inervación motora
de la vida posnatal.126,130
y secretomotora, respectivamente; ambos plexos están presentes
Los eritrocitos humanos fetales y adultos se distinguen por su
ya a las 8 semanas de gestación.137 Agregados de nódulos linfoides
hemoglobina (hemoglobinas F y A, respectivamente). El tetrámero
(placas de Peyer) se desarrollan a las 20 semanas en el íleon.139
de la hemoglobina F consta de dos cadenas α y dos cadenas γ
Aunque en el pasado se consideraba que el ambiente fetal y el
(α2γ2), mientras que el tetrámero de la hemoglobina A com­
intestino neonatal eran estériles, la transmisión intrauterina de
prende dos cadenas α y dos cadenas β (α2β2). La cadena γ y la
microbios de la madre al lactante es probable que se produzca.
cadena β contienen el mismo número de aminoácidos (146),
Jiménez et al.140 demostraron que bacterias específicas introduci­
si bien sus secuencias difieren en un total de 39 aminoácidos.131
das en el intestino de animales gestantes podrían recuperarse de
El cambio en la expresión de los genes de la β-globina fetal a la
la descendencia en el momento de un parto por cesárea estéril.
adulta comienza aproximadamente a las 32 semanas de gestación
De modo similar, en humanos, Collado et al.141 observaron rasgos
y se completa después del parto.132
de microbiota compartida en muestras placentarias, de líquido
La hemoglobina F tiene una mayor afinidad por el oxígeno
amniótico y de meconio neonatal, obtenidas durante un parto
y una menor por el 2,3-difosfoglicerato (DPG), y muestra des­
por cesárea programado, lo que indica colonización intestinal
viación a la izquierda de la curva de disociación de la oxihemo­
microbiana intrauterina. El microbioma de la primera etapa de
globina en comparación con la hemoglobina A (fig. 5.7).133 Estas
la vida está implicado en el desarrollo del sistema inmunitario, la
diferencias dan lugar a una mayor saturación de oxígeno arterial
programación metabólica, el desarrollo neurológico y la propen­
en la sangre fetal en relación con la sangre materna, para cualquier
sión neonatal a las enfermedades.142
valor de presión de oxígeno arterial. La diferencia en la afinidad
por el oxígeno puede explicarse por una reducción de la interac­
ción entre las cadenas γ de la hemoglobina F y el 2,3-DPG intraeri­ Deglución
trocítico, actuando este último para aminorar la afinidad por el El feto inicia la deglución aproximadamente a las 15 semanas
oxígeno, uniéndose al tetrámero de la hemoglobina desoxigenada de gestación y, a término, ingiere entre 500 y 750 ml de líquido
y estabilizándolo. Como consecuencia de ello, el 2,3-DPG dis­ amniótico al día.143 La deglución fetal desempeña una importante
minuye la afinidad por el oxígeno de la hemoglobina F en menor función en la homeostasis del líquido amniótico,143 y el líquido
medida que la de la hemoglobina A. 134 Aunque los fetos y los deglutido parece proporcionar soporte nutricional para el desa­
adultos presentan concentraciones de 2,3-DPG intraeritrocítico rrollo mucoso en el tubo digestivo.144 El crecimiento intestinal se
similares, la sangre fetal muestra una menor tensión de oxígeno a produce por duplicación de las criptas intestinales, proceso que
la que la hemoglobina está saturada al 50% (P50). Las concentra­ es promovido por la presencia de factores tróficos en el líquido
ciones de hemoglobina F comienzan a disminuir hacia el final del amniótico. Entre tales factores se cuentan el factor de crecimiento

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 CAPÍTULO 5  Fisiología fetal 87

epidérmico (EGF), el factor de crecimiento de los hepatocitos, de millones de neuronas están ordenadas e interconectadas; en
el factor de crecimiento transformante α (TGF-α) y el TGF-β, dicho sistema, cambios pequeños, de orden aparentemente menor,
los factores de crecimiento similares a la insulina 1 (IGF-1) y 2 pueden tener importantes consecuencias. Por ejemplo, estudios
(IGF-2), la eritropoyetina, el factor estimulador de colonias de en animales indican que la exposición intrauterina, a intervalos
granulocitos (G-CSF) y las citocinas.145 Avila et al.146 observaron de tiempo específicos, a una amplia diversidad de drogas y medi­
que la obstrucción quirúrgica de líquido ingerido en el tubo diges­ camentos, incluidos determinados anestésicos, parecen inducir
tivo superior daba lugar al desarrollo restringido del propio tubo cambios anatómicos, funcionales y conductuales después del
digestivo, el hígado y el páncreas. nacimiento (v. capítulo 10).
La ingestión y la absorción intestinal de líquido amniótico rico
en nutrientes también parece desempeñar un papel destacado en Desarrollo estructural y funcional del cerebro
el crecimiento y el desarrollo fetal general. En un modelo de feto La neuromodulación principal y la formación del tubo neural
de conejo, los trastornos del tubo digestivo superior (p. ej., obs­ se producen hacia las 4 semanas de gestación. En torno a las 8 se­
trucción esofágica, gastrosquisis) indujeron disminución de la manas, el extremo rostral del tubo neural forma el prosencéfalo,
absorción de nutrientes intestinales, así como del peso al nacer y o cerebro anterior; el mesencéfalo, o cerebro medio, y el rom­
de la longitud craneocaudal.147 Datos similares se han referido en boencéfalo, o cerebro posterior. Estos segmentos se subdividen a
recién nacidos humanos con atresia esofágica congénita.148 su vez: el prosencéfalo se divide en el telencéfalo y el diencéfalo,
y el romboencéfalo se divide en el metencéfalo y el mielencéfalo.
Meconio Estas cinco subdivisiones establecen la organización primaria del
sistema nervioso central.155
El meconio, que está constituido por agua, secreciones intes­
En humanos, la subplaca, el esbozo del desarrollo de la corteza
tinales, células escamosas, pelo de lanugo, pigmentos biliares y
cerebral, se forma entre las 13 y las 15 semanas posconcepciona­
sangre, aparece por primera vez en el intestino fetal entre las 10
les (SPC). La capa de la subplaca se crea para cumplir un papel
y las 12 semanas de gestación.149 Hacia la semana 16, el meconio
esencial, aunque transitorio, como localización de las sinapsis con
pasa al colon.150 Entre las semanas 14 y 22, el contenido del colon
proyecciones corticales y talámicas, y se desintegra entre las 24 y las
fetal aparece en el líquido amniótico, según indica la presencia de
28 semanas de gestación. Un significativo aumento del desarrollo
elevadas concentraciones de enzimas intestinales (disacaridasas,
cortical, la organización y la formación de sinapsis comienza a las
fosfatasa alcalina).151 Tras 22 semanas de gestación, se observa un
20 semanas de gestación y continúa posnatalmente. Solo durante
ulterior descenso de la concentración de estas enzimas gastrointes­
el tercer trimestre de embarazo el volumen de la corteza cerebral
tinales en el líquido amniótico, que coincide con el desarrollo del
se cuadruplica.156,157
tono del esfínter anal.151,152
Los primeros movimientos fetales se aprecian hacia el final
El meconio se elimina de forma continua por deglución fetal,
del primer trimestre. Estos movimientos iniciales tienen patro­
dando lugar a un líquido amniótico relativamente transparente en
nes simples y se originan a partir de descargas espontáneas en
la mayoría de los embarazos. La observación de líquido amniótico
la columna vertebral y el tronco del encéfalo. Los movimientos
teñido de meconio puede, pues, corresponder a una disminución
fetales se hacen más organizados y complejos a medida que el
de la eliminación o a un incremento de la evacuación de meconio,
embarazo progresa, con modulación por parte de los centros
que se observa en presencia de factores de estrés fetomaterno,
cerebrales superiores de la actividad del tronco del encéfalo y la
como hipoxia e infección, independientes de la maduración
columna vertebral.
fetal.149 La detección de líquido amniótico teñido de meconio
El momento exacto del inicio de la actividad electrocortical no
es más frecuente con edad gestacional avanzada y es común en
se conoce, aunque, en lactantes prematuros, se ha registrado activi­
embarazos postérmino.153
dad electroencefalográfica (EEG) ya a las 24 semanas de gestación.
Aunque muchos fetos con líquido amniótico teñido de meco­
La actividad EEG fetal difiere de la del adulto y se caracteriza
nio nacen sin secuelas, en ocasiones, el meconio tiene efectos
por la presencia de brotes intermitentes de actividad, separa­
perjudiciales sobre los órganos fetales y la placenta. Puede pro­
dos por períodos de supresión completa. Con la maduración, estos
ducir constricción de los vasos del cordón umbilical, necrosis
episodios de supresión se van haciendo cada vez más cortos y
vascular y producción de trombos, causantes de coagulación
menos frecuentes, hasta desaparecer del todo en la vida posnatal.
alterada, parálisis cerebral y convulsiones neonatales.154 Además,
La actividad eléctrica inicial en el sistema nervioso controla varios
el meconio reduce a veces las propiedades antibacterianas del
procesos relacionados con el desarrollo, como la diferenciación
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líquido amniótico, al modificar las concentraciones de cinc.149 La

neuronal, la migración, la sinaptogenia y la formación de redes neu­
aspiración fetal de meconio puede asimismo neutralizar la acción
ronales. Por ejemplo, se cree que las descargas espinales y sub­
del surfactante, promover la inflamación del tejido pulmonar por
corticales espontáneas iniciales son necesarias para el desarro­
activación de neutrófilos y, posiblemente, inducir un síndrome
llo somatosensitivo. A medida que provocan movimientos en
de aspiración meconial (v. capítulo 9). Por último, en presencia de
la periferia, las señales aferentes establecen una representación
hipoxia perinatal, el meconio también contribuye al desarrollo
topográfica de la corteza sensitiva.158-160
de hipertrofia vascular y de posible hipertensión pulmonar.149
Las alteraciones en el desarrollo del cerebro y el sistema ner­
vioso fetales pueden dar lugar a malformaciones importantes.
La infección por el virus del Zika se ha asociado a aumento del
SISTEMA NERVIOSO FETAL número de recién nacidos con microcefalia, anomalías retinianas,
En el curso de la gestación, el cerebro y el sistema nervioso central pérdida de audición y otras complicaciones neurológicas, como
humanos comienzan a desarrollarse a partir de unas pocas células convulsiones e hipotonía, hidrocefalia, agiria, ventriculomega­
embrionarias, hasta constituir un complejo sistema en el que miles lia y calcificaciones cerebrales.161 El virus del Zika es altamente

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88 PARTE II  Fisiología materna y fetal

neurótropo y causa muerte celular de las células neuroprogeni­ el parénquima cerebral. El posterior crecimiento vascular es más
toras y las neuronas corticales inmaduras.162 pronunciado en áreas del cerebro de desarrollo rápido.163
La circulación sistémica fetal presenta unas características
Metabolismo cerebral específicas que garantizan el óptimo aporte de oxígeno al cerebro.
El cerebro inmaduro, similar al cerebro adulto, depende prin­ La sangre bien oxigenada procedente de la vena umbilical y el con­
cipalmente del metabolismo oxidativo en cuanto a producción ducto venoso se deriva preferentemente, a través del agujero oval,
de energía. Sin embargo, debido a la limitada capacidad de fos­ al lado izquierdo del corazón y a la aorta ascendente, con objeto de
forilación oxidativa mitocondrial y a las bajas presiones parciales abastecer las circulaciones cerebral y coronaria. La hipoxia induce
de oxígeno observadas intrauterinamente, la glucólisis anaeróbica cambios agudos en la resistencia vascular fetal y placentaria, que
desempeña una mayor función durante este período del desarrollo dan lugar a una intensa vasoconstricción periférica (probablemen­
que después del parto.163,164 En condiciones aeróbicas, la glucosa te mediada por estimulación de quimiorreceptores), y a la ulterior
se convierte en ácido pirúvico (glucólisis), que entra en el ciclo derivación de la sangre venosa umbilical a través del conducto
de Krebs y en el sistema de los citocromos mitocondriales, para venoso. El sistema circulatorio fetal es mucho más sensible a la
crear energía química. Este proceso convierte 1 mol de glucosa hipoxemia que el del adulto, lo que ayuda a mantener el aporte
en 36 moles de ATP. En cambio, en condiciones anaeróbicas, la de oxígeno al cerebro y el miocardio en desarrollo (fig. 5.8).169-171
glucólisis es mucho menos eficaz, y forma solo 2 moles de ATP La redistribución del flujo sanguíneo hacia las regiones del
por cada mol de glucosa.165 cerebro fetal que experimentan un desarrollo más activo es, al
Aunque la glucosa es la fuente principal y predominante de menos en parte, consecuencia de un mecanismo mediado por la
energía cerebral, el cerebro perinatal tiene una singular capa­ adenosina. La adenosina, uno de los productos de degradación
cidad para metabolizar otros sustratos, como el ácido láctico y del ATP, se acumula cuando la resíntesis de ATP es insuficiente,
los cuerpos cetónicos (β-hidroxibutirato y acetoacetato). Las y causa vasodilatación de los vasos sanguíneos e inhibición de
concentraciones de ácido láctico en el período del periparto están la actividad neuronal.168 Otras sustancias (p. ej., óxido nítrico,
significativamente elevadas y pueden dar soporte a más del 50% opioides endógenos, adrenomedulina) también se ven implicadas
del metabolismo oxidativo cerebral total en determinadas condi­ en ocasiones en la redistribución de la sangre cerebral, aunque los
ciones, como la hipoglucemia y la hipoxia.166,167 En condiciones mecanismos exactos a través de los cuales lo hacen se conocen de
hipóxicas, el cerebro fetal también reduce de manera significativa forma incompleta.172
su consumo de energía, tal como ponen de manifiesto el menor
número de movimientos fetales y el patrón de ondas EEG más Nocicepción
lento.168 Los receptores sensitivos cutáneos están presentes en el feto huma­
no aproximadamente a las 7 semanas de gestación, y una amplia
Flujo sanguíneo cerebral red de ellos está ya establecida hacia la semana 20. En el embarazo
El desarrollo del tubo neural comienza con la formación de con­ a término, la densidad de receptores nociceptivos cutáneos en el
ductos vasculares revestidos de endotelio. Hacia las 10 semanas feto es comparable, e incluso puede ser superior, a la del adulto.
de gestación, una extensa red de arterias leptomeníngeas cubre Aunque se ha comunicado que el desarrollo de sinapsis interneu­
el cerebro fetal, permitiendo que los vasos crezcan y penetren en ronales de fibras sensitivas dirigidas al asta dorsal se produce ya

30
nervioso central y el corazón (%)
Gasto cardíaco al sistema

20

10

1 2 3 4 5 6
Contenido de O2 (mM)

Figura 5.8  Redistribución del gasto cardíaco al corazón y al sistema nervioso central durante la hipoxemia en
fetos de cordero. Cada símbolo representa una medición en un feto individual. (Modificado de Sheldon RE,
Peeters LLH, Jones MD Jr, et al. Redistribution of cardiac output and oxygen delivery in the hypoxic fetal lamb.
Am J Obstet Gynecol. 1979;135:1071–1078.)

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 CAPÍTULO 5  Fisiología fetal 89

a la semana 6 de gestación,173 la diferenciación de las neuronas estímulos nocivos o un incremento de la liberación de hormonas
del asta dorsal comienza en torno a la semana 13. La disposición del estrés no necesariamente reflejan la conciencia del dolor, ya que
laminar de estas neuronas, repleta de interconexiones sinápticas los reflejos espinales locales y la liberación hormonal pueden
y vesículas de neurotransmisores, está presente en ciertas regiones producirse sin implicación cortical.186 La experiencia del dolor es
de la médula espinal hacia la semana 30 de gestación.174 En ese subjetiva y consciente, con componentes emocionales y afectivos,
momento, las fibras A-δ y C establecen conexiones a nivel de la que requiere un alto grado de procesamiento cortical. El proce­
médula espinal y con los dermatomas circundantes. samiento nociceptivo se inicia en las neuronas periféricas, que
Las neuronas de la corteza cerebral se desarrollan alrededor transmiten señales a través del tracto espinotalámico, el tálamo,
de la semana 20 de gestación, en tanto que la sinaptogenia de las y, en última instancia, la corteza cerebral, donde tiene lugar la
conexiones talamocorticales se establece entre las semanas 20 y 24. percepción consciente del dolor.187
Los axones talamocorticales alcanzan la corteza somatosensitiva Tras el parto, los recién nacidos parecen ser más sensibles al
entre las semanas 24 y 26. La mielinización de las vías del dolor dolor que los adultos, con umbrales de dolor más bajos, escasas
de la médula espinal y el tronco del encéfalo se completa durante capacidades discriminativas y una mayor tendencia a mostrar
el segundo y el tercer trimestres del embarazo.175 No obstante, sensibilización central en respuesta a ulteriores estímulos nocivos.
el proceso continúa posnatalmente en otras áreas del cerebro Las experiencias sensitivas tempranas en el recién nacido pueden
y en las fibras nerviosas periféricas. Aunque el procesamiento influir en el desarrollo de las vías nociceptivas.188 Se ha observado
óptimo del dolor requiere mielinización de las vías dolorosas, que los recién nacidos y, en especial, los lactantes prematuros
maduración cortical, arborización dendrítica y sinaptogenia de que han sido sometidos a diversas intervenciones en la unidad
las fibras talamocorticales, no está claro cuándo se desarrolla en de cuidados intensivos neonatales y/o de cirugía muestran per­
el feto la nocicepción, es decir, la capacidad de sentir dolor. Ya cepciones alteradas del dolor en etapas posteriores de la vida.189
a la semana 18 de gestación, los fetos humanos muestran res­ En un modelo de roedores, se estableció que la lesión tisular en
puestas de estrés hipofisosuprarrenales, simpaticosuprarrenales la vida neonatal precoz da lugar a un aumento de la magnitud
y circulatorias ante estímulos nocivos.176-178 En estudios de trans­ y la duración de la hiperalgesia después de una nueva lesión en
fusión sanguínea intrauterina en el feto humano, la punción qui­ etapas posteriores de la vida, en comparación con los registros
rúrgica de la vena intrahepática (comparada con la punción de personas con ausencia de experiencias dolorosas en la etapa
del cordón umbilical desensibilizado) se asocia a evidencia de inicial de la vida.188 En conjunto, estas observaciones han llevado
respuesta de estrés, incluyendo aumentos en las concentraciones a algunos investigadores a concluir que los episodios nocivos en
plasmáticas de β-endorfina y cortisol, y disminución del índice recién nacidos, en los que las vías del dolor están aún sujetas a un
de pulsatilidad de la arteria cerebral media.179 La administración proceso de aprendizaje o de «puesta a punto», pueden dar lugar
de 10 µg/kg de fentanilo atenúa esta respuesta a la punción de la a alteraciones estructurales, funcionales y conductuales en el
arteria intrahepática.180 procesamiento del dolor durante la vida adulta. Algunas de tales
La inmadurez de las conexiones talamocorticales antes de la consecuencias a largo plazo se atenúan en ocasiones con analgesia
semana 25 de gestación indica que el procesamiento cortical del preventiva.190
aporte externo antes de ese plazo es improbable.181 No obstante, Las evidencias neuroanatómicas y neuroquímicas preceden­
ya a la semana 25 de la fecha de la última menstruación materna, tes, junto con las respuestas conductuales y fisiológicas bien
la espectroscopia de infrarrojo cercano ha identificado actividad caracterizadas ante el dolor, indican que tanto el feto como el
cortical en respuesta a estímulos nocivos en recién nacidos pre­ recién nacido presentan vías nociceptivas, capaces de comunicar
maturos.182,183 Las respuestas faciales a los estímulos dolorosos estímulos nociceptivos desde la periferia a la corteza cerebral y
(similares a las observadas en adultos) pueden ser provocadas en de regular la respuesta por medio de vías inhibidoras eferentes.
recién nacidos prematuros y valoradas apenas a las 25 semanas La actual evidencia sugiere que la nocicepción fetal a nivel de la
de gestación, lo que indica desarrollo de vías funcionales desde corteza se instaura después del punto medio del embarazo (entre
la médula espinal al cerebro.184,185 Sin embargo, la cesación de los las semanas 24 y 30 de gestación).

▉ ▉P U N T O S C L AV E
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• El líquido amniótico desempeña numerosas funciones vitales, • A pesar de la menor tensión de oxígeno fetal, el contenido de
entre las que se cuentan la facilitación del crecimiento fetal, la oxígeno en la sangre arterial fetal no es muy inferior al del
aportación de un entorno de microgravedad que proporciona adulto. Ello se debe a la mayor capacidad de transporte de oxí­
amortiguación al feto y la generación de un mecanismo de geno (concentración de hemoglobina de 18 g/dl) y a la mayor
defensa contra los microbios invasores. afinidad por el oxígeno de la hemoglobina F, en comparación
• El feto depende de la madre y de la placenta para satisfacer sus con las de la hemoglobina A.
necesidades metabólicas básicas, como el aporte de nutrientes, • El feto produce en torno al doble de calor (sobre una base
el intercambio de gases y las homeostasis de los electrólitos y ajustada por peso) y mantiene una temperatura 0,5 °C más
acidobásica. alta que la de la madre durante el tercer trimestre.
• La Po2 de la sangre arterial fetal oscila entre 20 y 30 mmHg • La circulación fetal recibe sangre tanto del ventrículo izquierdo
(de 2,7 a 4 kPa), y el desarrollo fetal se produce en un estado como del derecho, y ambos ventrículos trabajan en paralelo. El
de relativa hipoxia, en comparación con la tensión de oxígeno flujo sanguíneo sistémico consiste en la suma de los gastos ven­
del adulto. triculares derecho e izquierdo, con la excepción de la pequeña

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90 PARTE II  Fisiología materna y fetal

cantidad de sangre dirigida a los pulmones fetales por el ven­ componentes se detectan por primera vez entre las semanas
trículo derecho. 24 y 28 de gestación.
• El flujo de sangre fetal se caracteriza por tres importantes • La hemoglobina fetal tiene una mayor afinidad por el oxígeno
comunicaciones entre las circulaciones izquierda y derecha: el que la hemoglobina del adulto, por una menor interacción
conducto venoso, el agujero oval y el conducto arterial. entre la hemoglobina F y el 2,3-DPG. La P50 de la sangre fetal
• La hipotensión fetal aguda estimula una respuesta refleja, que es significativamente inferior a la de la sangre del adulto.
puede incluir tanto bradicardia como vasoconstricción. • La hipoxemia fetal da lugar a una sustancial redistribución
• Al nacer, el sistema nervioso simpático no está tan desarrollado del gasto cardíaco al corazón y al cerebro. Ello determina un
como el parasimpático; no obstante, desempeña un importante aumento global del flujo sanguíneo cerebral y la redistribución
papel en los ajustes hemodinámicos que tienen lugar tras el de dicho flujo en el cerebro fetal.
parto. • La deglución fetal desempeña una importante función en
• Aunque el equilibrio de líquidos y electrólitos y la homeostasis la homeostasis del líquido amniótico, y el líquido deglutido
acidobásica son regulados y mantenidos principalmente por parece proporcionar soporte nutricional para el desarrollo
la placenta, los riñones fetales desempeñan una importante mucoso en el tubo digestivo.
función en el desarrollo fetal por medio de la producción de • El feto presenta vías nociceptivas, capaces de comunicar estí­
líquido amniótico. mulos dolorosos desde la periferia a la corteza cerebral. La
• El sistema del surfactante pulmonar es uno de los últimos sis­ actual evidencia sugiere que la nocicepción fetal a nivel de la
temas en desarrollarse antes del nacimiento. La formación del corteza se instaura después del punto medio del embarazo
surfactante tiene lugar en las células alveolares de tipo II, y sus (entre las semanas 24 y 30 de gestación).

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 CAPÍTULO 5  Fisiología fetal 95

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