Crn. DEL URUGUAY, V.

49, N9 ,6: 490-· 49:2, noviembre/diciembre 1979

•
A propósito de 4 perforaciones diastásicas del ciego
secundarias a canceres del colon distal
• •
tratadas por colectomía pr1mana
Dres. Alberto Estefan, Bolívar Delgado y Daniel Pignata

Los autores presentan 4 observaciones per­ Clínica Quirúrgica "3" (Prof. R. Praderi),
sonales de perf.oración diastásica de ciego por Hospital Maciel, y Clínica Quirúrgica "1"
cáncer de colon distal en oclusión traiadas (Prof. A. Aguiar), Hospital Pasteur. Fac. de
por colectomía en agudo. Medicina. Montevideo.
No hubieron muertes postoperatorias.
En función de los resultados -Obtenidos acon­
sejan, en casos sele·ccionados, la colectomía o exteriorización cecal; b) colostomía trans­
primaria oncológica asociada al tratamiento co­ versa derecha o supratumoral asociada a ce­
rrespondiente de la perforación y/o las lesio­ costomía o cierre de la perforación cecal; ,c) co­
nes necróticas del ciego como procedimiento lectomía tipo Hartmann o con abocamiento de
de elección. los cabos co'lónicos a la piel asociada a cecos­
tomía o cierre de la perforadón cecal; d) co­
Palabras clave (Key words, Mots clés) MEDLARS: lectomía con anastomosis colo - cólica asociada
Intestinal obstruction, a cecostomía o cierre de la perforación cecal;
e) colectomía total o subtotal con íleo - colos­
INTRODUCCION tomía o ileostomía.
Esta comunicación tiene por propósito pre­
La perforac�ón diastásica ( o diastática) del sentar 4 observaciones personales de P.D.C.
ciego (P.D. C . ) secundaria a un cáncer del secundarias a. cáncer del colon distal tratadas
colon en oclusión constituye una entidad ana­ mediante co1ectomía primaria.
tomoclínica infrecuente. Su incidencia varía
entre el 2,8 % ( 5) al 17 % (1) de los cánceres
en oclusión y del 0,4 % (10) al 3,3 % ( 1) de CASUISTICA
la totalidad de los cánceres del colon. Estas OBs. 1.- C. R. 64 años. Sexo femenino. Anteceden­
cifras justifican que raramente un cirujano tes de trastornos del tránsito intestinal desde hace
pueda adquirir una experiencia personal en el 7 meses. Ingresa (14/8/1973) por dolor cólico perium­
tratamiento de esta enfermedad. bilical con ruidos hidroaéreos y detención del tránsito
La P.D.C. es una de las complicaciones intestinal de 4 dias de evolución. Doce horas antes del
agudas más graves del cáncer del colon. Está ingreso refiere dolor continuo en hipocondrio derecho.
gravada de una mortalidad que varía entre e1 Examen: Mal estado general. Deshidratada. T. R. 38,5 ° C.
90 % (6) al 28 % (16). Contribuyen a su ele­ P .A . 120/80 mm/Hg. Pulso poco amplio de 120 p/m.
vada mortalidad múltiples factores: tratarse Distensión abdominal difusa pero predominando en
de un cáncer en oclusión y .con una peritonitis flancos. Dolor a la compresión en hipogastrio. Ruidos
en evolución, diagnóstico habitualmente tardío, hidroaéreo·s de timbre metálico. T. Rectal: ampolla
edad generalmente avanzada de los pacientes, vacía, Douglas discretamente doloroso. Rx. de abdo­
pautas terapéuticas no bien codificadas. men de pie y acostado: dilatación marcada del' colon
La táctica quirúrgica frente a una P. D.C. y ciego cuyo diámetro mayor medido sobre el cliche
secundaria a un cáncer del colon distal (ángulo era de 9,5 cm.; no gases ni niveles en el delgado. No
esplénico descendente, sigmoides) incluye el neumo'peritoneo.
tratamiento ob'ligatorio (no discutible) de la Operación (15/8/1973): Incisión mediana supra e
perforación cecal, la peritonitis y la oclusión, infraumbilical, peritonitis puriforme. Gran distención
y la posibilidad del tratamiento en el mismo del ciego y del colon. Cáncer en virola de la rama
acto operatorio (discutible) del cáncer. Las eferente del ángulo esplénico. Desgarro sero - muscular
alternativas tácticas, pues, son: a) cecostomía de la pared del' ciego y colon ascendente a lo largo de
la bandeleta anterior, con perforación puntiforme de
la mucosa a nivel del fondo del ciego. Ampliación de
Presentado como Tema Libre al 29\l Congreso· Uru­ la perforación cecal con aspiración y vaciado del colon.
guayo de Cirugía. Piriápolis, diciembre 1978. Colectomía incluyendo el colon derecho, transverso,
Profesor Adjunto y Profesor Agregado de Clínica ángulo izquierdo y colon descendente. Anastomosis
Quirúrgica, Médico Colaborador. Fac. de Medicina. íleo - sigmoidea látero - lateral en dos planos. Lav.ado
Dirección: José H. Figueira 2303, Montevideo (Dr. A. profuso de la cavidad peritoneal. Drenaje de ambas
Estefan). goteras parietocólicas. y del Douglas.
A PROPOSITO DE 4 PERFORACIONES DIASTASICAS DEL CIEGO, ETC. 491

Anatomía Patológica: Adenocarcinoma glandulifor­ tornos del tránsito intestinal y melenas. Fumador y
me bien diferenciado que infiltra la sero - muscular; alcoholista.
adenopatías metastásicas de las cadenas epi y para - Examen: Mal estado general; deshidratado; ·anémico.
cólicas. P .A . 100/60, pulso filiforme de 130 p/m. Distensión
Evolución: Supuración de la incisión mediana que abdominal generalizada; dolor y defensa en F .I . dere­
obliga al drenaje. Alta a los 17 días. Ultimo control cha; Douglas doloroso. Rx. de abdomen: oclusión ce-
el 31/7/1978: eventración supraumbilical; no hay evi­ . rrada de colon; no neumoperitoneo.
dencias clínicas de actividad oncológica. Operación (14/7/1976) : Mediana infraumbilical. Pe­
ritonitis fecal'oidea. Perforación de 3 por 4 cms. del
OBs. 2.- J. S. 58 años. Sexo masculino. Ingresa por ciego a lo largo de la bandeleta anterior. Ciego de
detensión del tránsito intestinal para materias y gases aspecto cianótico. Cáncer del sigmoides con adenopatías
desde 5 días antes. Dolor difuso en hemivientre infe­ del tronco de la arteria mesentérica inferior. Metás­
rior. Vómitos biliosos repetidos. A. Personales: fuma­ tasis en el lóbulo derecho del hígado. Resección del
dor y bronquítico crónico. Dolores abdominal'es desde asa sigmoidea con cierre del cabo distal y abocamiento
hace 3 meses; melenas, astenia, anorexia y adelgaza­ del cabo proximal' a la piel. Exteriorización del ciego
miento de 5 kgs. en los últimos 2 meses. por la F. I . derecha. Lavado peritoneal. Drenaje del
Examen: Mal estado general. Anémico. Adelgazado. Douglas.
Deshidratado. P .A . 100/60; pulso filiforme de 140 p/m. Evolución: Alta a los 23 días. Fallece el 28/1/1977
Abdomen difusamente distendido. Dolor en hemivien­ por diseminación neoplásica.
tre inferior predominando en hipogastrio. Escasos rui­
dos hidroaéreos. T. Rectal: ampolla vacía, Douglas in­
doloro. DISCUSION
Rx. de abdomen: Dilatación marcada del ciego, as­
cendente, transverso y descendente; nivel'es en el del­ La P .D.C. con su consecuencia, la peritoni­
gado; neumoperitoneo. Se instituye tratamiento de tis, es siempre el resultado de una complicación
reposición y antibioticoterapia, operándose a las 14 ho­ previa del cáncer de colon: la oclusión. La
ras del ingreso. disyuntiva táctica que plantea su tratamiento
Operación (29/9/1975): Incisión mediana supra e quirúrgico puede ser resumida en: l) perfora­
infraumbilical. Peritonitis fecaloidea. Perforación del ción cecal y peritonitis en una oclusión por cán­
fondo cecal de 1 cm. de diámetro con bordes esfacela­ cer, y 2,) cáncer de colon con peritonitis secun­
dos. Cáncer en virola del vértice del asa sigmoidea. daria a la perforación diastásica de ciego.
Colectomía sigmoidea con cierre del cabo distal y abo­ En la primera situadón, el cirujano adoptará
camiento del cabo proximal al exterior ( colostomia una táctica quirúrgica "conservadora" destina­
ilíaca plana terminal). Resección de los bordes de la da a tratar la peritonitis, fa perforación cecal
perforación cecal y cierre de la misma en dos planos y la oclusión, dejando para un segundo acto
de puntos separados. Toilette peritoneal. Drenaje del quirúrgico el tratamiento del cáncer.
Douglas y de ambas goteras parietocólicas. Cierre de En la segunda situación, la táctica se orien­
la pared en un plano y puntos totales extraperitoneales. tará a tratar en un mismo acto quirúrgico la
Anatomía Patológica: Adenocarcinoma bien diferen­ peritonitis, la perforación cecal, la oclusión y
ciado· que no invade la serosa; no hay metástasis gan­ el cáncer.
glionares. La respuesta a esta interrogante sólo puede
Evolución: Trombosis venosa profunda en pierna encontrarse en los índices de mortalidad ope­
izquierda. Alta a los 14 días. El 3/11/1976 se efectúa ratoria y de sobrevidas a largo plazo con una
la reconstrucción del tránsito intestinal por anastomosis y otra táctica. Sin embargo, 'los datos estadís­
colo - rectal. Ultimo· control en abril de 1978 sin evi­ ticos referentes a esta complicación del cáncer
dencias de actividad oncológica.. de colon son insuficientes en su número y dis­
pares o incluso contradictorios en sus resul­
OBs. 3 .- R. C . 79 años. Sexo· masculino. Ingresa por tados.
oclusión intestinal de 2 días de evolución. Nosotros participamos del criterio "radical"
Operación (14/3/1971) : Incisión mediana supra e sustentado por Madden (7, 8) en U.S.A., Tho­
infraumbilical. Peritonitis fecaloidea. Perforación del moret (14, 15) en Francia y Delgado (3, 4),
ciego de- 2 cms. de diámetro. Cáncer en virola del R. Praderi (11, 12, 13) y Barquet (2,) en·nues­
colon sigmoideo sin evidencias de diseminación gan­ tro medio, de efectuar, siempre que sea posi­
glionar, peritoneal ni hepática. Colectomía sigmoidea ble, la colectomía en agudo.
y anastomosis colo - rectal término - terminal en dos La colectomía primaria está indicada en si­
planos. Resección de los bordes de la perforación ce­ tuaciones bien definidas: cáncer resecable con
cal y ceéostomía con sonda Pezzer gruesa. Lavado pe­ criterio curativo, peritonitis no evoluc'ionada Y
ritoneal. Drenaje del :Óougras. relativo .buen estado general.
Anatomía Patológica: Adenqcarcinoma diferenciado; La responsabilidad del cirujano frente a una
m,etástasis en ganglios paracólicos. peritonitis secundaria .a_ una P . D .C .. por cán­
Evolución: Sin incidentes destacables. Alta a los cer del colon resecable con criterio curativo no
ii, días.·. Se retira la �oi:{da de Pezzer a los 44 díás. ·es exclusivamente la de salvar la vida del en­
No hay control alejado. fermo del episodio complicativo agudo. Tam­
bién debe necesariamente incluir la de ofrecer
OBs. 4.- R. S. 80 años. Sexo masculino. Detención las mejores posibilidades de curación defini­
del tránsito intestinal para materias desde hace 5 días tiva de la enfermedad de fondo mediante el
y para gases desde hace 2 días. Dolores tipo cólicos único tratamiento posible, la colectomía onco­
con ruidos hidroaéreos. Vómitos. A. personares: tras- lógica.
492 A. ESTEFAN Y COL.

La colectomía en agudo se fundamenta en: En fonction de ces résultats ils conseillent, dans les
cas sélectionnés, faire en urgence la colectomie oncolo­
1) Evitar la diseminación tumoral en el gfque asso"ciée au traitement éorrespondant de la per­
tiempo que transcúrre entre la operación de foration et/ou des lésions nécrotiques du caecum com­
salvatage y la colectomía oncológica. me procédé d'élection.
2.) Durante el segundo· tiempo operatorio,
la cirugía cancerológica es técnicamente má's
dificultosa. SUMMARY
3) La multiplicación de operaciones, mul­
tiplica paralelamente 'la morbimortalidad ope­ Report on 4 Diastasic Perforations of Cecum
ratoria. by Distal Colonic Cancers in occlusion,
Treated by Primary Colectomy
La resección en agudo no conlleva necesa­ Report on 4 cases, treated personally by the authors,
riamente la reconstrucción del tránsito intes­
of diastasic cecum perforation by distal colonic can­
tinal en el mismo acto quirúrgi-co. La anasto­
mosis en un tiempo debe reservarse para casos cers in occlusion, treated by col'ectomy as acute cases·.
seleccionados de cánceres del colon transverso o There were no postoperatory deaths.
ángulo esplénico en los .cuales es posible efec­ Render, in selected cases, the performance of primary ·
tuar una colectomía subtota'l que incluya al oncólogical colectomy associated with treatment of per­
tumor y al ciego perforado (Obs. 1). La anas­ · s of cecum as elective
foration and/ or necrotic lesion
tomosis íleo - cólica que implica esta conducta procedure.
posee un reconocido menor riesgo de dehis­
cencia.
En los cánceres de colon más distales ( colon REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
descendente, sigmoides) nos inclinamos por la
colectomía oncológica con cierre del cabo dis­ l. ADOLFF M, LAMPERT M, OTTENI F, NOUZHA E.
Plaidoyer en faveur de la colectomie d'embl'ée en
tal y abocamiento del cabo proximal a la piel cas de cancer coligue vu en urgence (a propos
(operación tipo Hartmann) (Obs. 2 y .3) o de 62 observations). J Chir, 102: 45, 1971.
abocamiento de ambos cabos intestinales a la 2. BARQUET A, KAMAID E. Cirugía colónica de
emergencia. Cir Uruguay, 40: 120, 1970.
piel. 3. DELGADO B, CASSINELLI D. Mortalidad en la
La conducta con el ciego perforado variará resección primaria del cáncer de colon en oclu­
de acuerdo al tipo y número de perforaciones, sión. Cir Uruguay, 46: 7, 1976.
4. DELGADO B. Fundamentos de la resección pri­
y al estado anatómico del ciego: maria del colon en agudo. Cir Uruguay, 40: 104,
1970.
a)perforación puntiforme, sin mayor com­ 5. DENNIS C. Treatment of large bowel obstruction.
Surgery, 15: 713, 1944.
promiso parietal del ciego: resecc10n de 6. GOLIGHER JC, SMIDDY FG. The treatment of
los bordes de la perforación y cierre de acute obstruction and perforation with carcinoma
la misma o -cecostomía sobre tubo. of the colon and rectum. Br J Surg, 45: 270, 1957.
7. MADDEN JL. Treatment o f perforated lesions o f
b) perforación cecal múltip'le y/o gran com­ the colon b y primary resection and anastomosis.
promiso parietal del ciego: cecostomía Dis Colon Rectum, 9: 413, 1966.
8. MADDEN JL, TAN PY. Primary resection and
sobre tubo o exteriorización cecal. anastomosis in the treatment of perforated lesions
of the colon, with abceses or diffussing peritoni­
Situación particular plantean las lesiones ne­ tis. Surg Gynecol Obstet, 113: 646, 1961.
9. MAZZA M , TROTSCHANSKY J, MULLER G . Neo­
eróticas extendidas al colon derecho o incluso plasma de sigmoides. Oclusión cerrada de colon.
a sectores más distales del colon. En estos casos Co1ectomía total, ileosigmoidostomía. Cir Uruguay,
nos inclinamos por la conducta aconsejada por 44: 48, 1974.
10. MERSHERIMER LW, MILLER EM. Diffuse peri­
Mazza y cols. (9)): 'la colectomía total o sub­ tonitis secondary to intestinal perforation compli­
total seguida de anastomosis íleo - ,cólica o íleo - cating malignant lesions of the colon. Surg Gyne­
rectal. La alternativa táctica es el cierre del col Obstet, 99: 436, 1954.
11. PRADERI R, DELGADO B, AGUIAR A, MAZZA A.
cabo intestinal distal con ileostomía terminal. Emergency resection for acute neoplasic obstruc­
tion of the· left colon. Chir Gastroenterol, 8: 291,
1974.
12. PRADERI R. Técnica y resultados de las resec­
RESUME ciones primarias del cáncer -de colon en agudo.
Cir U,ruaua,¡, 40: 108, 1970.
A propos de 4 perforations diastasiques 13. PRADERI R. Resección primaria y anastomosis
en las oclusiones agudas por cáncer de colon iz­
du caecum par cancer du colon en occlusion, quierdo. Cir Uruguay, 37: 123, 1967.
traitées avec colectomie primaire 14. THOMORET G. A propos de 20 perforations coli­
gues non traumatiques, avec neritonite. Plaido­
Les auteurs présentent 4 observations personelles de yer pour le traitement d'emblée de la perforation
et sa cause. Ann Chir, 27: 183, 1973.
perforation diastasique du caecum par cancer du cólon 15. THOMORET G, DUBOST e, VAILLANT J. La co­
gauche en occlusion, traitées par colectomie en urgence. lectomie idéale dans les cancers compliqués du
cofon. Mem Acad Chir. 87: 846. 1961.
Il n'y a pas eu de déces post - opératoires dans Ia 16. 8IBILLY A, CHEMORIN C, MATHEY B, JUNG F.
série. Perforations distatiques d'origine néoplasique. Ann
Chir, 31: 201, 1977.