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Autorización Servicios Salud Antioquia

Este documento es una autorización de servicios médicos expedida por la EPS Alianza Medellín Antioquia a favor de la paciente María Diselina Largo de Guapacha. La autorización incluye una consulta médica de medicina interna y un ecocardiograma transtorácico en el prestador Angiosur SAS. El documento detalla los datos del paciente, el prestador, los servicios autorizados y la información relevante para el pago y seguimiento del caso.

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Autorización Servicios Salud Antioquia

Este documento es una autorización de servicios médicos expedida por la EPS Alianza Medellín Antioquia a favor de la paciente María Diselina Largo de Guapacha. La autorización incluye una consulta médica de medicina interna y un ecocardiograma transtorácico en el prestador Angiosur SAS. El documento detalla los datos del paciente, el prestador, los servicios autorizados y la información relevante para el pago y seguimiento del caso.

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ANEXO TÉCNICO No.

4 NUMERO DE AUTORIZACION: 20312567


AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2023-01-20 HORA: 12:26
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)


Tipo Documento
Nombre Número documento

ANGIOSUR SAS NI 900857186

Código 053601649501 Telefono 1 3166499368

Correo citas@[Link] Teléfono 2 6046048583

Dirección

CR 51A N 45-51
Departamento
ANTIOQUIA Municipio ITAGUI

DATOS DEL PACIENTE

LARGO DE GUAPACHA MARIA DIOSELINA

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre


Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 25053218 1942-04-12
Dirección de Residencia Habitual
CLL 121 42 B 76 Teléfono 6045724392
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN
Correo electrónico
Teléfono celular 3113916697 Katee971990@[Link]

SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama

Servicio Medicina Interna (Consulta Ext) Diagnostico Principal I10X - Hipertension esencial (primaria)

Manejo integral según Guía de

Código CUPS Cantidad Descripción

881202 1 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO

Observación Pertinente

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 15919882 Fecha 2022-10-03 Hora 16:45

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%

Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 586 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador:


Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Cargo o actividad

sherrerm (STIVEN HERRERA MENDEZ) AUTORIZADOR SAVIASALUD


Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias

Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683

SAVIA SALUD EPS

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