Universidad
Nacional Autonoma de Mexico
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Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología. Cirugía de cabeza y cuello, 3e
Capítulo 71: Reconstrucción en la parálisis facial
Ritvik P. Mehta, MD
INTRODUCCIÓN
Consideraciones generales
La parálisis facial puede ser el resultado de una amplia variedad de causas que incluyen las infecciosas, neurológicas, congénitas, neoplásicas,
traumáticas, sistémicas y iatrógenas. De manera independiente de la causa, el tratamiento de la parálisis facial es complejo y a menudo requiere una
intervención multidisciplinaria. La valoración y el tratamiento de la parálisis facial son en especial complicados debido a la amplia variación en el
potencial de regeneración y la falta de indicadores de pronóstico fiables para la recuperación espontánea. Hoy día, el tratamiento de este tipo de
parálisis consiste en una combinación de plan terapéutico farmacológico, fisioterapia para el reentrenamiento neuromuscular facial e intervención
quirúrgica a través de técnicas dinámicas y estáticas para la reconstrucción facial. Este capítulo se centra en la amplia variedad de tratamientos
quirúrgicos disponibles para el cirujano reconstructivo con el propósito de conseguir una reconstrucción facial exitosa.
TRATAMIENTO
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
La causa y duración de la parálisis facial determinan el tratamiento apropiado.
La limitación más importante de la elección del procedimiento de reconstrucción es la duración de la parálisis facial.
Tratamiento quirúrgico de la parálisis facial aguda (más de 3 semanas)
Cualquier intervención quirúrgica para la parálisis facial debe considerar en especial la edad del paciente, los antecedentes médicos, la audición
residual, el segmento del nervio lesionado y las expectativas del paciente, así como la tolerancia al riesgo. El tratamiento de la parálisis facial aguda
puede incluir la cirugía de descompresión del nervio facial en casos de parálisis facial causada por virus (parálisis de Bell, síndrome de Ramsay-Hunt) o
parálisis facial traumática. La reparación con injerto del nervio facial primario se lleva a cabo en casos de resección o transección del nervio facial.
A. Descompresión del nervio facial
1. Acceso transmastoideo.
Para la descompresión del nervio facial puede utilizarse el acceso transmastoideo (fig. 71-1) cuando el traumatismo se localiza con claridad en los
segmentos timpánico o mastoideo del nervio facial. El nervio debe descomprimirse 180 grados de su diámetro. Los puntos de referencia importantes
para este acceso incluyen el conducto semicircular lateral, la fosa del yunque y la cresta digástrica. El yunque puede extraerse y luego reemplazarse
como un injerto de interposición para lograr la descompresión del segmento timpánico del nervio facial, hasta llegar al ganglio geniculado.
Figura 71-1.
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como un injerto de interposición para lograr la descompresión del segmento timpánico del nervio facial, hasta llegar al ganglio geniculado.
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Figura 71-1.
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2. Acceso por la fosa media.
Este acceso permite la descompresión del nervio facial cuando la lesión se extiende al segmento del laberinto. A veces se usa en combinación con el
acceso transmastoideo en casos de traumatismo del hueso temporal. Los puntos de referencia de vital importancia para este acceso incluyen el
conducto semicircular superior, el nervio petroso superficial mayor y la “barra de Bill” o la cresta vertical que separa el nervio facial del nervio
vestibular superior.
3. Acceso translaberíntico.
Este acceso se puede utilizar para la descompresión de todo el recorrido intratemporal del nervio facial en los casos en que la función cocleovestibular
está ausente o se ha destruido por el traumatismo.
B. Reparación del nervio facial
1. Reparación del nervio primario.
La neuroterapia primaria proporciona el mejor retorno de la función del nervio facial. Sin embargo, la reparación primaria debe estar libre de tensión.
Esto a veces requiere una nueva vía o la movilización de los segmentos del nervio facial adyacentes para proporcionar una anastomosis sin tensión. Es
importante tener en cuenta que los segmentos del nervio distal se pueden identificar en el transoperatorio mediante estimulación eléctrica hasta 72 h
después de la transección del nervio o la lesión, lo cual hace que la reparación temprana sea de importancia vital. Hoy día, la mayoría de los autores
recomiendan la reparación epineural del nervio facial, ya que la colocación de la sutura con reparación fascicular o perineural es difícil y puede
lesionar los axones.
2. Injertos de filamentos.
Los injertos nerviosos de filamentos se utilizan cuando es imposible reparar el nervio primario sin tensión. Las elecciones más frecuentes para los
injertos de nervio donante incluyen:nervio auricular mayor (rama auricular del plexo cervical superficial), nervio safeno externo y los nervios cutáneos
antebraquiales interno y externo. El ansa cervicalis (asa de nervios en el cuello) se ha usado como un nervio donante y también puede haber alguna
evidencia de que los injertos nerviosos motores son mejores que los injertos nerviosos sensitivos. Con la reparación del nervio primario o el injerto de
filamentos por lo general se acepta que el mejor resultado posible es la función facial grado III de House-Brackmann.
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Chu TH, Du Y, Wu W. Motor nerve graft is better than sensory nerve graft for survival and regeneration of motoneurons after spinal root avulsion in
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adult rats. Exp Neurol 2008;212(2):52–55.
Los injertos nerviosos de filamentos se utilizan cuando es imposible reparar el nervio primario sin tensió[Link] Nacional Autonoma de Mexico
Las elecciones más frecuentes para los
injertos de nervio donante incluyen:nervio auricular mayor (rama auricular del plexo cervical superficial), nervio safeno externo y los nervios cutáneos
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antebraquiales interno y externo. El ansa cervicalis (asa de nervios en el cuello) se ha usado como un nervio donante y también puede haber alguna
evidencia de que los injertos nerviosos motores son mejores que los injertos nerviosos sensitivos. Con la reparación del nervio primario o el injerto de
filamentos por lo general se acepta que el mejor resultado posible es la función facial grado III de House-Brackmann.
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Sofferman RA. Chapter 36. Facial nerve injury and decompression. Surgery of the Ear and Temporal Bone . Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
C. Tratamiento quirúrgico de la parálisis facial de duración intermedia (3 semanas a 2 años)
El tratamiento de la parálisis facial de duración intermedia casi siempre se administra en el contexto de un nervio facial intacto desde el punto de vista
anatómico que no se ha recuperado bien. Por ejemplo, parálisis facial después de una cirugía de neuroma acústico, en la que el nervio a menudo está
intacto pero puede tener una recuperación deficiente debido a una lesión por estiramiento. Las transferencias de nervios y los procedimientos de
cruce de nervios son, por lo general, el tratamiento de elección en este periodo, ya que la musculatura facial natural todavía es viable.
1. Transferencia de nervios e injerto cruzado de nervio facial.
El injerto cruzado de nervio facial puede utilizarse si el nervio facial contralateral está intacto y es funcional. Terzis y colaboradores proponen que los
mejores resultados de este tipo de injerto se generan cuando el periodo de desnervación es menor a seis meses. La técnica quirúrgica es un
procedimiento de dos etapas. En la primera de ellas se utiliza una incisión de estiramiento facial preauricular modificada en el lado normal y funcional
de la cara. Después de la elevación de un colgajo cutáneo anterior al nivel del canto lateral, la capa del sistema aponeurótico muscular superficial se
penetra por delante de la glándula parótida y las ramas del nervio facial se identifican mediante un estimulador nervioso. Se seleccionan con cuidado
las ramas nerviosas que han de extirparse, según sea la función de inervación deseada y el mapeo de los objetivos de inervación de cada rama. Un
injerto de nervio safeno externo largo se tuneliza hacia la cara contralateral y luego se sacrifican las ramas del nervio facial del donador. Mediante un
instrumento de amplificación, el extremo proximal del injerto del nervio safeno externo se acopla a las ramas del nervio facial del donador (fig. 71-2).
Después de un periodo de espera de 9-12 meses, se puede llevar a cabo la segunda etapa. En ésta se realizan neurorrafias secundarias entre las ramas
seleccionadas del nervio facial y los injertos cruzados del nervio facial. En el pasado, sin embargo, el injerto cruzado de nervio ha generado muchos
resultados poco confiables. Si el lapso de desnervación es mayor a dos años, es posible utilizar el injerto cruzado del nervio facial junto con la
transferencia muscular libre para la reconstrucción de la sonrisa, como un procedimiento más confiable (se describe más adelante).
Figura 71-2.
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transferencia muscular libre para la reconstrucción de la sonrisa, como un procedimiento más confiable (se describe más adelante).
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Figura 71-2.
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Los procedimientos de transferencia nerviosa se han descrito con la utilización de diversidad de nervios del donante: hipogloso, espinal accesorio,
rama masetérica del nervio trigémino y ramas motoras del plexo cervical. El procedimiento que con mayor frecuencia se utiliza es la transferencia
hipogloso-facial. La clásica transferencia XII-VII implica la sección de todo el nervio hipogloso distal al asa cervical y la coaptación al tronco principal
del nervio facial. Se han descrito varias modificaciones (fig. 71-3).
Transferencia “dividida” XII-VII: alrededor de 30 a 40% del nervio hipogloso se divide en sentido longitudinal por varios centímetros y se aproxima
a la división inferior del nervio facial.
Injerto de salto XII-VII: neurorrafia de extremo a extremo entre el nervio hipogloso y un injerto de nervio del filamento donador (p. ej., nervio
auricular mayor) que sirve como un injerto de salto al tronco principal del nervio facial.
Movilización del segmento mastoideo del nervio facial: el nervio facial se puede movilizar en su segmento mastoideo desde la segunda rodilla
distal y rotar hacia abajo para permitir la coaptación directa al nervio hipogloso. Por lo regular, esto requiere la eliminación de la punta
mastoidea.
Figura 71-3.
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mastoidea.
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Figura 71-3.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PARÁLISIS FACIAL CRÓNICA (MÁS DE 2 AÑOS)
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
En la parálisis facial crónica se requiere la transferencia muscular (regional o libre) para la reconstrucción de la sonrisa.
El injerto cruzado de nervio facial, en conjunto con la transferencia muscular libre, logra la reconstrucción de una sonrisa involuntaria y
mimética.
En la mayoría de los casos de parálisis facial crónica de más de dos años de duración, la musculatura facial original se ha atrofiado y la reconstrucción
requiere el uso de músculos alternativos. Las técnicas de transferencia muscular, incluida la transferencia muscular regional y libre, constituyen el
pilar de la reconstrucción facial dinámica para la parálisis facial crónica.
Las técnicas estáticas para la rehabilitación facial (como procedimientos oculoplásticos, pesos en los párpados, suspensión facial estática, etc.)
pueden utilizarse para la parálisis facial de cualquier duración, y se analizan a continuación.
Transferencia muscular regional
La transferencia muscular temporal es la transferencia muscular regional que más se utiliza para la reconstrucción facial dinámica. Antes de la
intervención quirúrgica, es importante asegurarse de que el paciente tenga una función normal del nervio trigémino y que el músculo no se encuentre
atrófico. En la transposición clásica del músculo temporal, una tira de 1.5-2.0 cm de ancho de músculo temporal se eleva desde el cráneo y se gira hacia
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abajo sobre el cigoma para alcanzar la comisura bucal. El vector de esta rotación es favorable porque se halla en el vector de la sonrisa de modo
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normal. Se han descrito diversas técnicas para rellenar la depresión en la sien creada por la transferencia muscular, incluidos los implantes
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aloplásticos, el injerto de grasa y el uso del colgajo de la fascia temporoparietal para la obliteración del defecto. Se han descrito varias modificaciones
de la transferencia temporal.
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Transferencia muscular regional
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La transferencia muscular temporal es la transferencia muscular regional que más se utiliza para la reconstrucción facial dinámica. Antes de la
intervención quirúrgica, es importante asegurarse de que el paciente tenga una función normal del nervio trigémino y que el músculo no se encuentre
atrófico. En la transposición clásica del músculo temporal, una tira de 1.5-2.0 cm de ancho de músculo temporal se eleva desde el cráneo y se gira hacia
abajo sobre el cigoma para alcanzar la comisura bucal. El vector de esta rotación es favorable porque se halla en el vector de la sonrisa de modo
normal. Se han descrito diversas técnicas para rellenar la depresión en la sien creada por la transferencia muscular, incluidos los implantes
aloplásticos, el injerto de grasa y el uso del colgajo de la fascia temporoparietal para la obliteración del defecto. Se han descrito varias modificaciones
de la transferencia temporal.
Extensiones de la fascia de los labios superior e inferior: Sherris y colaboradores describieron el uso de extensiones de injertos de fascia partida
en el labio superior e inferior para permitir que la transferencia del músculo temporal empuje el filtro y el labio inferior hacia la línea media.
Transferencia del tendón temporal: en esta técnica, el tendón temporal en la apófisis coronoide se desarticula y se tira hacia abajo, hacia la
comisura bucal. Esta técnica evita el abultamiento medio facial sobre el cigoma y elimina la depresión en la fosa temporal de la transposición
clásica del músculo temporal. Es posible realizar esta técnica a través de un acceso transcigomático preauricular abierto o un acceso transbucal
con mínima invasión a través de una incisión en el pliegue nasolabial.
Otras transferencias musculares regionales que se han descrito incluyen la transferencia del músculo masetero para la reconstrucción de la sonrisa, y
la transferencia del músculo digástrico para lesiones marginales del nervio mandibular. La transferencia muscular masetérica se considera menos
adecuada que la temporal debido a su vector de tracción más lateral.
Transferencia muscular libre
El campo de la reconstrucción facial ha supuesto un avance notable con la llegada de la transferencia de tejido libre microvascular. La transferencia
muscular libre puede utilizarse si la musculatura facial natural se ha resecado, en casos donde existe una disfunción del nervio trigémino concurrente
que excluye el uso de transferencia muscular regional, y como la única forma confiable de lograr la reconstrucción mimética involuntaria de la sonrisa
cuando se usa junto con el injerto cruzado del nervio facial. Se ha descrito una amplia variedad de músculos para su uso en el tratamiento de la
parálisis facial, que incluye los músculos recto interno, pectoral menor, serrato anterior, dorsal ancho y otros. El “caballo de batalla” de la
transferencia muscular libre para la reconstrucción facial sigue siendo el músculo recto interno. Este músculo es largo y delgado, ubicado en la parte
media del muslo (fig. 71-4A).Se obtiene con facilidad y proporciona un pedículo neurovascular excelente. Su ubicación en la parte media del muslo
permite el uso de una técnica con dos grupos de cirujanos: uno para la obtención del colgajo y el otro para la preparación del sitio receptor. Para la
parálisis facial unilateral, la transferencia del músculo recto interno por lo general se lleva a cabo en dos etapas. En la primera, se efectúa un injerto
cruzado de nervio facial mediante un injerto de nervio safeno externo, como se describió. Después de 6 a 12 meses se realiza la segunda etapa, en la
que se recolecta el músculo recto interno y se transfiere al lado paralizado de la cara. Las anastomosis vasculares se efectúan a la arteria y la vena
faciales o a los vasos temporales superficiales. El nervio obturador del músculo recto interno se une al extremo distal del injerto del nervio safeno
externo colocado en la primera etapa (fig. 71-4B). Por lo general, el movimiento del músculo se detecta por seis meses, pero puede demorar hasta un
año o más.
Figura 71-4A.
A . Obtención del músculo recto interno de la parte media del muslo.
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Figura 71-4B.
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año o más.
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Figura 71-4A.
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A . Obtención del músculo recto interno de la parte media del muslo.
Figura 71-4B.
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En casos de parálisis facial bilateral (p. ej., síndrome de Mobius), la transferencia muscular libre del músculo recto interno puede realizarse en una
sola etapa. En estos casos, donde no hay injerto cruzado de nervio facial disponible, la rama masetérica del nervio trigémino se utiliza como el nervio
donador para dirigir al músculo recto interno. En los casos bilaterales, la transferencia de músculo recto interno se puede llevar a cabo de manera
secuencial o simultánea en ambos lados.
Boahene KDO. Dynamic muscle transfer in facial reanimation. Facial Plastic Surg 2008;24(2):204–210.
Chuang DC. Free tissue transfer for the treatment of facial paralysis. Facial Plastic Surg 2008;24(2):194–203.
Técnicas estáticas para reconstrucción facial (aplicables en parálisis facial de cualquier duración)
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Existen beneficios importantes para las técnicas estáticas de reconstrucción facial que pueden proporcionar una alternativa o mejorar los Page
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de la reconstrucción facial dinámica. Las técnicas estáticas se pueden utilizar en la parálisis facial crónica o para la parálisis facial temporal cuando se
espera la recuperación del nervio. Se describen las técnicas estáticas para la reconstrucción facial para las zonas superior e inferior de la cara.
Boahene KDO. Dynamic muscle transfer in facial reanimation. Facial Plastic Surg 2008;24(2):204–210.
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Chuang DC. Free tissue transfer for the treatment of facial paralysis. Facial Plastic Surg 2008;24(2):194–[Link] Provided by:
Técnicas estáticas para reconstrucción facial (aplicables en parálisis facial de cualquier duración)
Existen beneficios importantes para las técnicas estáticas de reconstrucción facial que pueden proporcionar una alternativa o mejorar los resultados
de la reconstrucción facial dinámica. Las técnicas estáticas se pueden utilizar en la parálisis facial crónica o para la parálisis facial temporal cuando se
espera la recuperación del nervio. Se describen las técnicas estáticas para la reconstrucción facial para las zonas superior e inferior de la cara.
A. Corrección de la ptosis de la ceja
Dicha corrección es una parte importante del tratamiento del paciente con parálisis facial. Se han descrito diversas técnicas de tratamiento:
levantamiento directo de la ceja (incisión coronal, de la parte media de la frente o de la ceja), levantamiento de cejas endoscópico o estiramiento
temporal de la ceja mínimamente invasor mediante un dispositivo de estabilización biodegradable (p. ej., ENDOTINE®, de Coapt Systems, Inc.).
B. Tratamiento del ojo
El tratamiento oculoplástico del ojo paralizado es de suma importancia, ya que la queratitis por exposición puede conducir a una pérdida visual
permanente. El párpado superior se puede atender con los siguientes procedimientos, según sea necesario.
Colocación de peso en el párpado: la carga en el párpado mediante la colocación de una pesa de oro o platino es una técnica muy efectiva para la
corrección del lagoftalmos. Las pesas de platino de perfil delgado tienen un uso cada vez más generalizado, ya que proporcionan un mejor
resultado estético y una menor incidencia de alergia en comparación con los implantes de oro.
Procedimiento de resorte palpebral: este procedimiento es difícil desde el punto de vista técnico y se puede emplear en lugar de peso en un
párpado para la corrección del lagoftalmos. El resorte se extiende entre el periostio del borde orbital superior y un saco en la cara superior del
tarso.
Blefaroplastia del párpado superior: en pacientes con dermatocalasia importante se puede realizar una blefaroplastia conservadora del párpado
superior para extirpar el exceso de piel.
Tarsorrafia lateral: es posible llevar a cabo una tarsorrafia lateral “reversible” permanente, utilizando suturas de colchonero colocadas para
coaptar las caras laterales de las placas tarsianas de los párpados superior e inferior. Las tarsorrafias se usan casi siempre en casos de queratitis
por exposición o en pacientes en los que hay pérdida de la sensación corneal además del lagoftalmos.
El párpado inferior se trata con los siguientes procedimientos, según sea necesario:
Procedimiento de tira tarsal lateral: el procedimiento de tira tarsal lateral es una técnica poderosa que se puede usar para tratar el ectropión
paralítico del párpado inferior. En esta técnica se realiza una cantotomía lateral seguida de una cantólisis de la base inferior. El tarso inferior se
recorta y se sutura directamente al periostio del borde orbital lateral.
Cantopexia medial: el ectropión paralítico medial del párpado inferior se trata mediante una técnica de cantopexia medial precaruncular en la
que el tarso medial se sutura al periostio de la lámina papirácea.
C. Modificación del pliegue nasolabial
Los pacientes con borramiento del surco nasolabial o aquéllos con pliegues nasolabiales excesivamente prominentes se pueden tratar con una
técnica de sutura simple para crear o borrar el pliegue nasolabial.
D. Suspensión facial estática
Los cabestrillos faciales estáticos para soporte facial por lo general se colocan desde la fascia cigomático-temporal hacia la comisura bucal y al pliegue
nasolabial. Se han descrito diversos materiales para su uso como componentes del cabestrillo, incluidos la fascia lata, Gore-Tex® y AlloDerm®. También
se han descrito técnicas de sutura multivector para la suspensión facial.
E. Reparación externa de la válvula nasal
Un aspecto que a menudo se pasa por alto del paciente con parálisis facial es el colapso de la válvula nasal externa. Esto se puede tratar con un
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cabestrillo de fascia lata desde la base alar hasta la fascia cigomática-temporal para abrir la válvula nasal externa. Page 8 / 10
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Bergeron CM, Moe KS. The evaluation and treatment of upper eyelid paralysis. Facial Plastic Surg 2008;24(2):220–230.
Los cabestrillos faciales estáticos para soporte facial por lo general se colocan desde la fascia cigomático-temporal hacia la comisura bucal y al pliegue
fascia lata, Gore-Tex® y AlloDerm®. También
nasolabial. Se han descrito diversos materiales para su uso como componentes del cabestrillo, incluidos laUniversidad Nacional Autonoma de Mexico
se han descrito técnicas de sutura multivector para la suspensión facial. Access Provided by:
E. Reparación externa de la válvula nasal
Un aspecto que a menudo se pasa por alto del paciente con parálisis facial es el colapso de la válvula nasal externa. Esto se puede tratar con un
cabestrillo de fascia lata desde la base alar hasta la fascia cigomática-temporal para abrir la válvula nasal externa.
Bergeron CM, Moe KS. The evaluation and treatment of upper eyelid paralysis. Facial Plastic Surg 2008;24(2):220–230.
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Discusión
El cirujano reconstructivo tiene una amplia gama de opciones de tratamiento quirúrgico para la atención del paciente con parálisis facial (cuadro 71-
1). Es necesaria una perspectiva organizada y reflexiva al valorar a las personas con parálisis facial para garantizar que no se pasen por alto opciones
terapéuticas obvias. Para la parálisis facial aguda, los principales tratamientos quirúrgicos son la descompresión del nervio facial y la reparación del
nervio facial. Para la parálisis facial de duración intermedia, los procedimientos de transferencia nerviosa son apropiados. Para la parálisis facial
crónica, por lo general el tratamiento requiere una transferencia muscular regional o libre. Es importante recordar que las técnicas estáticas de
reconstrucción facial se pueden usar para tratar la parálisis facial aguda, intermedia o crónica, ya que estas técnicas a menudo son complementos
importantes de la estrategia general de tratamiento (cuadro 71-2).
Cuadro 71-1.
Alternativas del tratamiento quirúrgico para las parálisis faciales aguda, intermedia y crónica.
Parálisis facial aguda (<3 Parálisis facial de duración intermedia (3 semanas a 2 años) Parálisis facial crónica (>2 años)
semanas)
Descompresión del nervio facial Injerto cruzado de nervio facial Transferencias regionales de músculos
Transmastoidea Transferencias de nervios Temporal
Por la fosa media Hipogloso Masetero
Translaberíntica Masetero Digástrico
Reparación del nervio facial Espinal accesorio Transferencia muscular libre
Primaria Recto interno
Injerto de filamento Serrato anterior
Dorsal ancho
Pectoral menor
Cuadro 71-2.
Técnicas de reconstrucción facial estáticas.a
Técnicas estáticas de rehabilitación facial
Corrección de la ptosis de la ceja
Tratamiento del párpado superior
Colocación del peso del párpado
Tarsorrafia lateral
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Procedimiento de resorte palpebral
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Blefaroplastia del párpado superior
Tratamiento del párpado inferior
Procedimiento de tira tarsal lateral
Injerto de filamento Serrato anterior
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Dorsal ancho
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Pectoral menor
Cuadro 71-2.
Técnicas de reconstrucción facial estáticas.a
Técnicas estáticas de rehabilitación facial
Corrección de la ptosis de la ceja
Tratamiento del párpado superior
Colocación del peso del párpado
Tarsorrafia lateral
Procedimiento de resorte palpebral
Blefaroplastia del párpado superior
Tratamiento del párpado inferior
Procedimiento de tira tarsal lateral
Cantopexia medial
Modificación del pliegue nasolabial
Suspensión facial estática
Reparación externa de la válvula nasal
a Estos procedimientos se pueden realizar para la parálisis facial aguda, intermedia o crónica, según sea necesario.
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