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Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología. Cirugía de cabeza y cuello, 3e

Capítulo 75: Rinoplastia

Douglas D. Leventhal, MD; Minas Constantinides, MD, FACS

ANTECEDENTES
El término rinoplastia deriva del griego “rhinos”, que significa nariz, y “plastikos”, que significa “dar forma”. La rinoplastia es, entonces, un
procedimiento quirúrgico que cambia la apariencia de la nariz. De modo más reciente, se ha utilizado el término “rinoplastia funcional” para describir
la intervención quirúrgica que, además de cambiar la apariencia, mejora la función. La reconstrucción nasal fue descrita por primera vez en la India
antigua, por Sushruta, en su texto Sushruta Samhita, alrededor del año 500 aC. Sushruta, considerado “Padre de la Cirugía Plástica”, utilizó diversas
técnicas para reconstruir las amputaciones nasales, una forma común de pena capital en ese momento. Las técnicas incluían colgajos pediculados de
rotación de la mejilla y la frente. A fines del siglo XVI, el profesor Gaspare Tagliacozzi publicó en Bolonia un libro de texto quirúrgico en el que
mostraba la reconstrucción nasal mediante un colgajo de la parte superior del brazo. A mediados del decenio de 1800, Johann Freiderich Dieffenbach
perfeccionó aún más los procedimientos quirúrgicos plásticos de su época en su libro de texto titulado Operative surgery. Describió las técnicas para
reducir el tamaño de la nariz, como extirpar una porción del ala nasal agrandada de modo anómalo y realizar extirpaciones cruzadas de la piel y el
cartílago. En 1887, el otorrinolaringólogo estadounidense John Orlando Roe describió por primera vez la rinoplastia estética a través de un acceso
intranasal, en su artículo “The deformity termed ‘pug nose’ and its correction by a simple operation”. A fines del siglo XIX, Jacques Joseph fue
reconocido como una de las figuras más importantes en la cirugía plástica facial y fue el pionero de la rinoplastia moderna. Joseph impartió
numerosas conferencias y cursos prácticos sobre rinoplastia a los que asistieron prestigiados cirujanos, como Gustave Aufricht, Joseph Safian,
Jacques Maliniac, John Maurice Converse y Samuel Fomon. Este último comenzó luego a impartir un curso de rinoplastia basado en las técnicas de
Joseph. Dos destacados otorrinolaringólogos que asistieron a esos cursos fueron Maurice Cottle e Irving Goldman. A medida que estos cirujanos
entrenaron a otros y las técnicas quirúrgicas se volvieron más refinadas, se desarrolló la rinoplastia moderna.

ANATOMÍA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

La nariz está formada por nueve subunidades: dorso nasal, punta, columela, paredes nasales simétricas, alas-ventanas y triángulos blandos.

Los tres principales mecanismos de soporte de la punta son la resistencia y la integridad de los cartílagos laterales inferiores, y sus uniones al
tabique y a los cartílagos laterales superiores.

Las válvulas nasales internas y externas constituyen gran parte de la resistencia nasal al flujo de aire, y deben tenerse en cuenta al realizar la
rinoplastia.

Anatomía externa

La superficie externa de la nariz se divide en nueve subunidades, las cuales consisten en el dorso nasal, la punta, la columela, las paredes nasales
simétricas, las coanas y los cartílagos triangulares. El principio de subunidad descrito por Burget y Menick se basa en la idea de que el ojo humano
detecta las depresiones sombreadas y las crestas iluminadas de la superficie nasal. Este principio se aplica de igual modo a las cirugías nasales estética
y de reconstrucción. En el cáncer o el traumatismo, si se pierde más de 50% de una subunidad nasal se debe eliminar el resto de ella. Por tanto, toda la
subunidad se reemplaza con cicatrices diseñadas para ubicarse en los bordes sombreados entre las subunidades.

Existen numerosos puntos de referencia anatómicos faciales y nasales que deben comprenderse antes de realizar un análisis apropiado (fig. 75-1). La
altura facial ideal divide la cara en tercios iguales entre el punto en que la línea del cabello se encuentra con el punto medio de la frente (trichion), la
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glabela, el punto subnasal y el mentón. El ancho facial ideal divide la cara en quintas partes iguales. Por consiguiente, el ancho de un ojo debe ser una
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quinta parte del ancho facial total e igual a la distancia intercantal y el ancho de la base nasal. Las desviaciones de estos parámetros debido a
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diferencias raciales y étnicas son comunes.
detecta las depresiones sombreadas y las crestas iluminadas de la superficie nasal. Este principio se aplica de igual modo a las cirugías nasales estética
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y de reconstrucción. En el cáncer o el traumatismo, si se pierde más de 50% de una subunidad nasal se debe eliminar el resto de ella. Por tanto, toda la
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subunidad se reemplaza con cicatrices diseñadas para ubicarse en los bordes sombreados entre las subunidades.

Existen numerosos puntos de referencia anatómicos faciales y nasales que deben comprenderse antes de realizar un análisis apropiado (fig. 75-1). La
altura facial ideal divide la cara en tercios iguales entre el punto en que la línea del cabello se encuentra con el punto medio de la frente (trichion), la
glabela, el punto subnasal y el mentón. El ancho facial ideal divide la cara en quintas partes iguales. Por consiguiente, el ancho de un ojo debe ser una
quinta parte del ancho facial total e igual a la distancia intercantal y el ancho de la base nasal. Las desviaciones de estos parámetros debido a
diferencias raciales y étnicas son comunes.

Figura 75-1.

Topografía del perfil nasal. Glabela ( a ), puente de la nariz (nasión) ( b ), unión osteocartilaginosa del dorso nasal (rinión) (c), parte superior de la
punta (supratip) ( d ), punta ( e ), parte entre la punta nasal y la columela (infratip) ( f ) y área subnasal ( g ).

Envoltura de tejidos blandos y piel

La nariz está compuesta por un armazón cartilaginoso óseo que está envuelto por una cubierta de tejido blando. Esa cubierta es gruesa en el puente
(nasión) y la punta de la nariz, y delgada sobre la unión osteocartilaginosa del dorso nasal (rinión). Esto es importante cuando se reduce el dorso nasal
óseo y cartilaginoso, ya que la variación en el espesor de la piel influirá en el contorno dorsal definitivo. En lo profundo de la dermis hay cinco
componentes de tejidos blandos: un panículo adiposo superficial, una capa fibromuscular, una capa grasa profunda, una lámina fibrosa longitudinal
y el llamado “ligamento interdomal” (entre los domos). La capa fibromuscular consiste en los músculos miméticos nasales que están encerrados e
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interconectados por el sistema aponeurótico muscular superficial (SMAS, superficial muscular aponeurotic system) nasal; éste es continuoPage
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SMAS de la cara. El plano adecuado para elevar el tejido nasal, ya sea para una rinoplastia o para la reconstrucción nasal, se encuentra en el plano sub-
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SMAS.
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La nariz está compuesta por un armazón cartilaginoso óseo que está envuelto por una cubierta de tejido blando. Esa cubierta es gruesa en el puente
(nasión) y la punta de la nariz, y delgada sobre la unión osteocartilaginosa del dorso nasal (rinión). Esto esAccess Provided by:
importante cuando se reduce el dorso nasal
óseo y cartilaginoso, ya que la variación en el espesor de la piel influirá en el contorno dorsal definitivo. En lo profundo de la dermis hay cinco
componentes de tejidos blandos: un panículo adiposo superficial, una capa fibromuscular, una capa grasa profunda, una lámina fibrosa longitudinal
y el llamado “ligamento interdomal” (entre los domos). La capa fibromuscular consiste en los músculos miméticos nasales que están encerrados e
interconectados por el sistema aponeurótico muscular superficial (SMAS, superficial muscular aponeurotic system) nasal; éste es continuo con el
SMAS de la cara. El plano adecuado para elevar el tejido nasal, ya sea para una rinoplastia o para la reconstrucción nasal, se encuentra en el plano sub-
SMAS.

Esqueleto óseo-cartilaginoso

El tercio superior de la nariz está formado por los pares de huesos nasales. Éstos se articulan en sentido superior con el hueso frontal, en la sutura
nasofrontal; de forma superolateral, con el hueso lagrimal; de manera inferolateral, con la apófisis frontal del maxilar superior, y en sentido
inferoposterior, con la lámina perpendicular del hueso etmoidal. El nasión se refiere a la sutura nasofrontal ósea, mientras que la mediana (sellion)
denota el tejido blando que recubre esa área. Radix es la raíz de la nariz que abarca tanto el nasión como la sellion. La glabela es la prominencia del
hueso frontal entre las cejas y está localizada por encima de la raíz de la nariz.

El tabique cartilaginoso constituye el tercio medio del dorso nasal; tiene forma cuadrangular y se articula en sentido posterior con el tabique óseo
(lámina perpendicular de los huesos etmoides y vómer), y en sentido inferior con la cresta maxilar. La parte caudal del tabique cartilaginoso tiene dos
ángulos septales: uno anterior definido y otro posterior, los cuales desempeñan un papel importante en la posición de la punta nasal.

La bóveda cartilaginosa superior está compuesta por los cartílagos laterales superiores (ULC, upper lateral cartilages) simétricos. Estas estructuras
son de forma triangular o trapezoidal y se fusionan en la línea media con el dorso cartilaginoso. Los ULC también se sostienen cefálicamente gracias a
sus uniones a los huesos nasales. La región donde los ULC se fijan a la superficie inferior de los huesos nasales se denomina área de distorsión
trapezoidal. La cara cefálica de los ULC puede solaparse con la parte caudal de los huesos nasales hasta en 11 mm. Es imperativo mantener esta
relación para evitar el colapso de los ULC y la posterior obstrucción nasal. En dirección caudal, los ULC se articulan con los cartílagos laterales
inferiores (LLC, lower lateral cartilages) en el desplazamiento.

La bóveda cartilaginosa inferior consiste principalmente en los LLC simétricos o cartílagos alares. Los LLC, que son en extremo variables entre los
individuos, determinan la forma y configuración de la punta de la nariz. La punta afinada se describe por la apariencia de “doble salto”, que consiste
en una brecha entre la parte superior y la parte inferior de la punta (supratip e infratip). La porción superior (supratip) se define como la unión del
dorso nasal y la punta nasal, y la inferior (infratip), como la unión de la punta de la nariz y la columela.

Los LLC tienen forma de “C” y pueden dividirse en tres partes: pilar medial, pilar intermedio o medio y pilar lateral (fig. 75-2). El pilar medial es el
segmento más estrecho de los LLC. Cada uno consiste en un segmento de la base que se extiende en sentido posterolateral y un segmento anterior
que define el contorno de la columela. Los pilares mediales están unidos a la parte caudal del tabique por tejido fibroso y se separan entre sí por tejido
conjuntivo laxo.

Figura 75-2.

Cartílago lateral inferior: pilar medial ( a ), pilar intermedio ( b ) y pilar lateral (c). El domo o cúpula está en la unión entre los pilares intermedio y lateral.

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Los pilares intermedios se unen tanto al pilar medial como al lateral. Cada pilar intermedio se proyecta en dirección posterolateral, alejándose entre sí
en un ángulo divergente. Este ángulo de divergencia contribuye al lóbulo de la porción inferior de la punta (infratip) y su medida normal es de
conjuntivo laxo.
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Figura 75-2.
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Cartílago lateral inferior: pilar medial ( a ), pilar intermedio ( b ) y pilar lateral (c). El domo o cúpula está en la unión entre los pilares intermedio y lateral.

Los pilares intermedios se unen tanto al pilar medial como al lateral. Cada pilar intermedio se proyecta en dirección posterolateral, alejándose entre sí
en un ángulo divergente. Este ángulo de divergencia contribuye al lóbulo de la porción inferior de la punta (infratip) y su medida normal es de
alrededor de 50-60 grados. Los ángulos mayores de 60 grados casi siempre producen una punta ancha o cuadrada. El domo (o cúpula) es un punto
donde el pilar intermedio se une al pilar lateral y es el sitio más alto y anterior de la punta. Los domos están unidos medialmente por los “ligamentos
interdomales”. Desde el punto de vista topográfico, los domos corresponden a los puntos que definen la punta y, como tales, las maniobras
quirúrgicas para modificarlos se utilizan para afinar la punta de la nariz.

Los pilares laterales tienen casi siempre forma convexa y se extienden en sentido posterior desde los pilares intermedios. Los pilares laterales son al
inicio paparelos al borde alar, pero luego giran hacia atrás, en dirección superior y lateral hacia la abertura piriforme. Existe una variedad de
relaciones anatómicas entre el margen cefálico de los pilares laterales y el margen caudal de los ULC en la región de desplazamiento. Las variaciones
en el ancho, la forma y la fuerza de los pilares laterales influyen tanto en el aspecto como en la fuerza de la punta nasal.

Mecanismos de soporte de la punta

Muchos cirujanos argumentarían que la clave de la rinoplastia es controlar la punta de la nariz. Es imprescindible comprender el apoyo y la dinámica
de la punta para lograr resultados predecibles. Se han creado dos modelos relacionados para ayudar a explicar las complejidades de los cartílagos de
la punta nasal: la teoría del trípode y los mecanismos de soporte de la punta.

En el concepto de trípode, la anatomía de los LLC se compara con la de un trípode donde los pilares mediales se conjugan para formar una pata, y cada
uno de los pilares laterales constituyen las dos patas restantes (fig. 75-3). Por tanto, en teoría, los cambios en la longitud de las patas del trípode
conducen a cambios predecibles en la posición de la punta nasal. Disminuir las longitudes de las tres patas produce así la desproyección de la punta,
mientras que aumentar las longitudes incrementa la proyección. El acortamiento de la longitud de los pilares mediales o el alargamiento de la cresta
lateral, o ambos, producirá una rotación caudal de la punta, en tanto que las maniobras opuestas conducirán a la rotación cefálica de la punta.

Figura 75-3.

La topografía del trípode nasal se muestra en la fotografía inicial ( A ) y en la transoperatoria a través de rinoplastia abierta (B).

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La punta nasal tiene de manera clásica nueve mecanismos de apoyo, tres mayores y seis menores. Los principales mecanismos son: 1) el tamaño, la
lateral, o ambos, producirá una rotación caudal de la punta, en tanto que las maniobras opuestas conducirán a la rotación cefálica de la punta.
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Figura 75-3.
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La topografía del trípode nasal se muestra en la fotografía inicial ( A ) y en la transoperatoria a través de rinoplastia abierta (B).

La punta nasal tiene de manera clásica nueve mecanismos de apoyo, tres mayores y seis menores. Los principales mecanismos son: 1) el tamaño, la
forma y la resistencia de los LLC; 2) la unión de los LLC al tabique caudal; 3) la conexión de los LLC a los ULC en la región de desplazamiento. En cuanto
a los mecanismos de soporte menores son: 1) el “ligamento interdomal”; 2) el tabique dorsal cartilaginoso; 3) el complejo sesamoideo; 4) la unión del
LLC al SMAS y la piel que lo cubre; 5) la espina nasal, y 6) el tabique membranoso. Cuando se lleva a cabo una cirugía nasal, los mecanismos de soporte
de la punta deben respetarse y, si se debilitan, tienen que reconstituirse para garantizar un buen resultado funcional y estético.

Válvulas nasales

La nariz es responsable de alrededor de dos tercios de la resistencia total del cuerpo al flujo de aire durante la respiración. Hay dos válvulas
principales en la cara anterior de la nariz que regulan la mayor parte de esa resistencia: la válvula nasal interna (INV, internal nasal valve) y la válvula
nasal externa (ENV, external nasal valve).

La INV es el segmento más angosto de la cavidad nasal y constituye la mayor resistencia al flujo de aire nasal. La INV está bordeada por el tabique, la
cabeza del cornete interior, el borde caudal del ULC y la abertura piriforme. De manera normal, la unión del ULC al tabique tiene un ángulo de 10 a 15
grados en caucásicos. Una conexión en un ángulo más agudo puede provocar obstrucción nasal. El estrechamiento estático de la INV o el colapso
dinámico y la posterior obstrucción nasal pueden originarse de cirugía previa, traumatismo, desviación septal, hipertrofia del cornete inferior,
cicatrización, sinecias o malformaciones congénitas. La ENV está formada por el piso y el umbral nasales, la columela y el límite caudal del LLC. El
estrechamiento estático o el colapso dinámico de la ENV pueden producirse por cirugía previa, LLC débil, columela dilatada, espesor aumentado de
los tejidos blandos cutáneos, tabique caudal desviado o estenosis nasal por traumatismos o quemaduras.

American Board of Facial Plastic & Reconstructive Surgery: The Father of Modern Plastic Surgery. Available at:
http://www.abf_prs.org/about/h_father.cfm (last accessed January 31, 2010).

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2006:311.

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

Hay numerosas proporciones estéticas ideales que se utilizan en la valoración preoperatoria.

Las proyecciones estándar para la rinoplastia preoperatoria incluyen: frontal, tres cuartos, lateral y de la base.

Análisis nasal

Aunque la belleza está realmente en el ojo del espectador, se han derivado varias fórmulas y cálculos para determinar las proporciones nasales
estéticas ideales. El análisis preoperatorio de la nariz y cómo se relaciona con el resto de las unidades faciales es la piedra angular de la rinoplastia. En
el cuadro 75-1 se describen los parámetros que pueden valorarse y analizarse en las proyecciones frontal, lateral y de la base.

Cuadro 75-1.
Análisis nasal en varias proyecciones.

Proyección frontal Proyección lateral Proyección desde la base

Longitud nasal Longitud nasal Relación columela-lóbulo

Desviación nasal de la línea media Prominencia dorsal Ángulo de divergencia

Puntos de definición de punta y reflejos de luz (5-10 mm de separación) Posición de la raíz de la nariz Forma de la punta nasal

Forma y contorno de la punta Ángulo nasofrontal Forma de las fosas nasales

Línea estética de la punta de la ceja Rotación de la punta Posición del tabique caudal

Configuración de “gaviota en vuelo” Proyección de la punta Ancho de ala

Posicionamiento del pilar lateral (“deformidad de paréntesis”) Ángulo nasolabial

Longitud del labio superior Relación ala-columela

Ángulo de divergencia (doble rotura)

Exposición columelar (2-4 mm)

Proyección malar-mentón

En la vista frontal, la línea estética de la punta de la ceja es una línea curvada suavemente desde la parte media de la ceja, a lo largo del dorso nasal
para un reflejo de luz ipsolateral. En una nariz fina y simétrica, las dos líneas deben formar una figura de reloj de arena. También en la vista frontal, la
columela debe ser ligeramente inferior a los bordes alares, cuyo contorno se asemeja a una silueta de “gaviota en vuelo”. La proyección frontal es la
vista más difícil para lograr una simetría perfecta. Como tal, es la proyección más útil para valorar las asimetrías preoperatorias y los resultados
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después de la intervención quirúrgica. Un complemento útil de la proyección frontal es la imagen de la sonrisa frontal. Con esta última, los cambios
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dinámicos con una sonrisa a menudo resaltarán las asimetrías que están ocultas en la vista frontal estándar.
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La proyección lateral se obtiene teniendo en cuenta la horizontal de Frankfort, una línea imaginaria que va desde la parte superior del trago hasta la
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En la vista frontal, la línea estética de la punta de la ceja es una línea curvada suavemente desde la parte media de la ceja, a lo largo del dorso nasal
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para un reflejo de luz ipsolateral. En una nariz fina y simétrica, las dos líneas deben formar una figura de reloj de arena. También en la vista frontal, la
columela debe ser ligeramente inferior a los bordes alares, cuyo contorno se asemeja a una silueta de “gaviota en vuelo”. La proyección frontal es la
vista más difícil para lograr una simetría perfecta. Como tal, es la proyección más útil para valorar las asimetrías preoperatorias y los resultados
después de la intervención quirúrgica. Un complemento útil de la proyección frontal es la imagen de la sonrisa frontal. Con esta última, los cambios
dinámicos con una sonrisa a menudo resaltarán las asimetrías que están ocultas en la vista frontal estándar.

La proyección lateral se obtiene teniendo en cuenta la horizontal de Frankfort, una línea imaginaria que va desde la parte superior del trago hasta la
eminencia malar. Esta línea debe ser horizontal para que la proyección lateral se utilice mejor para interpretar los diversos ángulos estéticos. En la
proyección lateral hay cuatro ángulos estéticos que se determinan en función de la geometría del dorso nasal: los ángulos nasofrontal (fig. 75-4),
nasofacial, nasolabial (fig. 75-4) y nasomentoniamo. El ángulo nasofrontal se define por la intersección de una línea que conecta la glabela y el puente
de la nariz, y una línea tangencial respecto del dorso nasal. La medida ideal es de 115 a 130 grados.

Figura 75-4.

Ángulo nasofrontal ( a ) y ángulo nasolabial ( b ).

El ángulo nasolabial está determinado por la intersección de una línea tangencial a la columela y una línea desde el área subnasal hasta el borde
bermellón superior. La medida ideal es de 90 a 95 grados en varones y de 95 a 110 grados en mujeres. Una punta girada en sentido caudal a menudo se
asocia con un ángulo más agudo y una punta girada en dirección cefálica, un ángulo más obtuso. Sin embargo, la rotación absoluta de la punta está
determinada por el ángulo de rotación del domo fuera de la horizontal de Frankfort y, por tanto, no es equivalente al ángulo nasolabial.

El ángulo nasofacial está determinado por la intersección de una línea tangencial al dorso nasal con una línea desde la glabela hasta el pogonión del
tejido blando. La medida ideal es de 36-40 grados. El ángulo nasomentoniano se define por la intersección de la línea desde el punto que define la
punta hasta el pogonión del tejido blando y una línea tangencial al dorso nasal. La medida idónea es de 120-132 grados.

La proyección nasal se cuantifica mejor en la vista lateral. Se han descrito numerosos métodos para calcular la proyección nasal, pero los tres que más
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se utilizan son el de Goode, el de Crumley y el de Simon. El método de Goode establece que una línea desde el surco alarfacial a la punta nasal Page 7 / 16
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a 0.55 a 0.6 de la longitud del dorso de la nariz. Crumley relacionó el perfil nasal con un triángulo rectángulo con vértices en el puente de la nariz, el
pliegue alar y el punto de definición de la punta. Los lados del triángulo deben tener una proporción de 3:4:5 con un ángulo nasofacial resultante de 36
determinada por el ángulo de rotación del domo fuera de la horizontal de Frankfort y, por tanto, no es equivalente al ángulo nasolabial.
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El ángulo nasofacial está determinado por la intersección de una línea tangencial al dorso nasal con una línea desde la glabela hasta el pogonión del
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tejido blando. La medida ideal es de 36-40 grados. El ángulo nasomentoniano se define por la intersección de la línea desde el punto que define la
punta hasta el pogonión del tejido blando y una línea tangencial al dorso nasal. La medida idónea es de 120-132 grados.

La proyección nasal se cuantifica mejor en la vista lateral. Se han descrito numerosos métodos para calcular la proyección nasal, pero los tres que más
se utilizan son el de Goode, el de Crumley y el de Simon. El método de Goode establece que una línea desde el surco alarfacial a la punta nasal equivale
a 0.55 a 0.6 de la longitud del dorso de la nariz. Crumley relacionó el perfil nasal con un triángulo rectángulo con vértices en el puente de la nariz, el
pliegue alar y el punto de definición de la punta. Los lados del triángulo deben tener una proporción de 3:4:5 con un ángulo nasofacial resultante de 36
grados. El método de Simon relacionó la proyección de la punta nasal con la longitud del labio superior. Simon determinó que la distancia desde el
borde subnasal al borde bermellón superior debería ser igual a la distancia desde el borde subnasal al punto que define la punta.

En la vista desde la base, el cirujano puede valorar el ancho del ala que de manera idónea es igual a la distancia intercantal. También se puede valorar
la proyección alar o el punto más ancho del ala media. La relación entre la columela y el lóbulo de la punta inferior, idealmente de 2:1, también se
observa con facilidad. Ésta es también la mejor vista para valorar cualquier desviación del tabique caudal y el efecto que tiene sobre la columela y la
punta nasal.

Las vistas oblicuas (o tres cuartos) pueden mejorar la valoración general mediante el análisis de las relaciones entre el dorso, la punta y las paredes
laterales, y aumentar así la percepción tridimensional de la nariz. En esta proyección, si el dorso se desvía de la línea media, aparecerá más alto
cuando se fotografíe desde el lado opuesto. En otras palabras, un dorso que se desvía hacia la derecha aparecerá más alto en la vista oblicua izquierda
y más bajo en la proyección oblicua derecha.

Consulta inicial

Es imperativo llevar una historia clínica completa de todos los pacientes que son elegibles para cirugía. Además de los antecedentes médicos y
quirúrgicos acostumbrados, se debe incluir preguntas relacionadas con la obstrucción nasal, la rinitis alérgica y la sinusitis crónica. Si el paciente tiene
signos y síntomas de sinusitis crónica que justifiquen la cirugía sinusal, esto se puede llevar a cabo junto con la rinoplastia. Además de la anamnesis
estándar, a los pacientes para cirugía plástica se les puede preguntar sobre sus motivaciones, objetivos y expectativas en cuanto a la intervención
quirúrgica. Comprender las motivaciones de la persona le dará al cirujano una mejor oportunidad de asegurar un resultado exitoso. En particular, los
pacientes que están demasiado preocupados por aspectos triviales de su apariencia y que exageran lo que la cirugía hará por sus vidas puede
valorarlos mejor un psiquiatra en cuanto a un trastorno dismórfico corporal.

La exploración física comienza con la calidad y textura de la piel. La piel gruesa dificulta la definición de la punta, pero ayuda a ocultar las
irregularidades cuando ésta es cartilaginosa. Además, los pacientes con piel gruesa tienden a tener más edema posoperatorio. Una gran cantidad de
información con respecto a la anatomía nasal se puede obtener a través de la palpación. Se debe palpar los huesos nasales para detectar
irregularidades y valorar la longitud ósea en relación con la longitud del ULC. Se debe tener especial cuidado con los pacientes con huesos nasales
cortos y ULC largos, ya que están predispuestos a un colapso de la válvula nasal. Los LLC se palpan para evaluar el tamaño, la forma y la fuerza. La
prueba de retroceso de la punta se realiza al presionar la yema del dedo contra la punta nasal y al soltarla para determinar el grado de elasticidad. Si la
punta resiste el retrodesplazamiento o rebota para volver a su posición anterior, entonces los LLC probablemente puedan conservar un apoyo
correcto después de la manipulación quirúrgica. El tabique caudal también debe palparse para valorar la desviación y confirmar la presencia de
cartílago septal en cualquier rinoplastia secundaria.

Además de explorar las características anatómicas de la nariz de forma estática, es imprescindible realizar una exploración nasal dinámica. Casi
siempre se usa la maniobra de Cottle para valorar la insuficiencia de la válvula nasal. La variable estándar de esta maniobra se efectúa al mover la
mejilla en sentido lateral; la maniobra de Cottle modificada sostiene las válvulas nasales externas e internas mediante una legra o cucharilla para
cerumen durante la inspiración. Esto se puede cuantificar al pedir que el paciente verifique la permeabilidad nasal en cada lado de forma
independiente, en una escala de 10 puntos al inicio del estudio, con soporte de la válvula nasal interna y de la válvula nasal externa.

La exploración intranasal se realiza con un espéculo, una lámpara frontal y un endoscopio, si está indicado. Es necesario valorar la desviación o la
perforación septal, la hipertrofia del cornete inferior, las sinecias y la cicatrización o estenosis de la válvula nasal. Estas anomalías deben identificarse
antes de la intervención quirúrgica y tratarlas en combinación con la rinoplastia.

Se toman fotografías de todos los pacientes como una guía para la planificación preoperatoria, como herramienta de enseñanza y para fines
medicolegales. Las imágenes suelen obtenerse frente a un fondo azul para proporcionar un buen contraste con el rostro humano. Las vistas clásicas
para la rinoplastia preoperatoria incluyen: frontal, tres cuartos, lateral y desde la base. Las proyecciones frontal y lateral con sonrisa ayudan a valorar
el movimiento dinámico de la punta y las asimetrías. Las vistas por arriba de la cabeza del dorso y la punta nasales pueden resaltar las desviaciones
dorsales. Existen numerosos programas informáticos disponibles que pueden transformar estas imágenes para mostrar a los pacientes la posible
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apariencia de un resultado quirúrgico realista.
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Constantinides M, Galli SK, Miller PJ. A simple and reliable method of patient evaluation in the surgical treatment of nasal obstruction. Ear Nose Throat
J 2002;81(10):734–737. [PubMed: 12405095]
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Se toman fotografías de todos los pacientes como una guía para la planificación preoperatoria, como herramienta de enseñanza y para fines
medicolegales. Las imágenes suelen obtenerse frente a un fondo azul para proporcionar un buen contraste con el rostro humano. Las vistas clásicas
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para la rinoplastia preoperatoria incluyen: frontal, tres cuartos, lateral y desde la base. Las proyecciones frontal y lateral con sonrisa ayudan a valorar
el movimiento dinámico de la punta y las asimetrías. Las vistas por arriba de la cabeza del dorso y la punta nasales pueden resaltar las desviaciones
dorsales. Existen numerosos programas informáticos disponibles que pueden transformar estas imágenes para mostrar a los pacientes la posible
apariencia de un resultado quirúrgico realista.

Constantinides M, Galli SK, Miller PJ. A simple and reliable method of patient evaluation in the surgical treatment of nasal obstruction. Ear Nose Throat
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Crumley RL, Lanser M. Quantitative analysis of nasal tip projection. Laryngoscope 1988;98(2):202–208. [PubMed: 3339933]

Simons R. Nasal tip projection, ptosis, and supratip thickening. Ear Nose Throat J 1982;61:44.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

Las incisiones utilizadas en la rinoplastia incluyen: intercartilaginosas, intracartilaginosas, marginales y transcolumelares.

La rinoplastia se puede realizar a través de un acceso abierto o externo, o mediante uno cerrado o intranasal.

La cirugía de rinoplastia abarca el dorso óseo y cartilaginoso, las válvulas nasales, la punta y la base nasales.

Los injertos de cartílago pueden tomarse del tabique, la oreja o la costilla.

Consideraciones transoperatorias

La cirugía de rinoplastia se puede realizar con sedación o anestesia general. Una vez que el paciente está dormido, se colocan compresas empapadas
de cocaína por vía intranasal debajo de los huesos nasales, contra el tabique y en el vestíbulo. Una mezcla de lidocaína a 1% con epinefrina a razón de
1:100 000 en una aguja de calibre 27 de 3.8 cm se inyecta regionalmente para bloques de abertura infraorbital, supratroclear y piriforme. Luego se
inyecta el tabique nasal, la columela, la punta y las paredes nasales. La inyección se administra en la región paradorsal para evitar cualquier distorsión
de la línea media del dorso. Durante la cirugía, las superficies medial y lateral de las apófisis frontales de los maxilares se inyectan antes de realizar las
osteotomías.

Incisiones

Hay diversas incisiones que varían con el acceso que permite al cirujano ingresar al tabique, LLC, ULC y huesos nasales.

Incisiones con accesos intranasales (cerrados): para exponer el tabique óseo cartilaginoso, se puede utilizar una incisión de hemitransfixión (colocada
en el tabique caudal) o una incisión de Killian (ubicada en sentido más posterior). Se realiza una incisión intercartilaginosa entre LLC y ULC (fig. 75-5).
La incisión comienza en dirección posterolateral entre los dos cartílagos y se lleva en sentido anteromedial sobre el ángulo septal anterior. Cuando se
justifica la exposición de la punta nasal, la incisión se conecta con una incisión de transfixión. Una incisión transcartilaginosa o intracartilaginosa se
efectúa más caudal que la incisión intercartilaginosa y se divide el cartílago de la horquilla lateral de modo longitudinal. Una incisión marginal debe
seguir el margen caudal del LLC (fig. 75-5). La incisión marginal difiere de la incisión del borde que está a lo largo de la piel del borde alar. Las
incisiones en el borde rara vez se realizan, ya que pueden causar cicatrices visibles y retracción alar.

Figura 75-5.

Incisiones utilizadas para la rinoplastia transcolumelar, marginal e intercartilaginosa.

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incisiones en el borde rara vez se realizan, ya que pueden causar cicatrices visibles y retracción alar.
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Figura 75-5.
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Incisiones utilizadas para la rinoplastia transcolumelar, marginal e intercartilaginosa.

Incisiones con acceso externo (abierto): la incisión transcolumelar se efectúa a través de la piel de la mitad de la columela (fig. 75-5). De manera típica,
la incisión se lleva a cabo en la parte más angosta de la columela, ya que la piel es más delgada y se aproxima mucho al cartílago del pilar medial
subyacente en este punto. Se usa una incisión en “V” invertida, escalonada u otra línea discontinua para minimizar la visibilidad y la contractura de la
cicatriz. La incisión continúa de modo marginal por vía intranasal. Algunos cirujanos realizan una incisión de hemitransfixión por separado para tener
acceso al tabique, mientras otros ingresan a éste al diseccionar entre el pilar medial a través de la columela membranosa o al separar los ULC del
tabique dorsal e ingresar desde arriba.

Técnicas

Hay dos técnicas estándar para llevar a cabo la cirugía de rinoplastia: la intranasal (cerrada) o la externa (abierta). Cada una tiene ventajas y
desventajas propias. La técnica que le permite al cirujano lograr el mejor resultado es aquella que mejor domine.

La rinoplastia intranasal se puede dividir en los accesos sin extracción y con extracción. Hay dos técnicas sin extracción: la de separación del cartílago y
la retrógrada. El acceso de separación del cartílago utiliza una incisión intracartilaginosa, mientras que el acceso retrógrado emplea una incisión
intercartilaginosa. Cualquiera de estos accesos se puede usar cuando se necesita una afinación mínima de la punta, ya que existe una exposición
limitada del LLC. El acceso de extracción emplea una incisión intercartilaginosa y marginal y permite extraer el LLC como un colgajo condrocutáneo
pediculado bilateral. Este procedimiento permite una buena observación de todo el LLC sin producir una cicatriz externa. De manera normal, los
injertos se colocan en sacos perfectos en lugar de suturarse en su lugar. Sin embargo, este acceso afecta el apoyo de la punta, ya que interrumpe la
unión del LLC tanto con el ULC como con el tabique (cuando se realiza una transfixión completa).

El acceso de la rinoplastia externa o abierta permite al cirujano una exposición máxima del esqueleto nasal y hace posible la colocación precisa y la
sutura de los injertos. Además, los cartílagos nasales se operan en su posición anatómica natural, lo cual permite mayor precisión en el
establecimiento de relaciones entre las diversas partes de la nariz. La exposición de la anatomía nasal subyacente es invaluable en la instrucción de los
residentes médicos. Las desventajas de la rinoplastia abierta son que lleva más tiempo y puede causar mayor edema posoperatorio. La cicatriz
columelar externa, muy difamada en el pasado, no es visible cuando se ejecuta y se cierra de forma correcta.

Dorso óseo
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La mayoría de los cirujanos prefieren ajustar primero el dorso nasal y luego realizar los afinamientos necesarios de la punta nasal; sin embargo,
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también se puede hacer lo opuesto. En general, se efectúan cuatro maniobras en el dorso nasal: reducción, aumento, estrechamiento y
enderezamiento.
sutura de los injertos. Además, los cartílagos nasales se operan en su posición anatómica natural, lo cual permite mayor precisión en el
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establecimiento de relaciones entre las diversas partes de la nariz. La exposición de la anatomía nasal subyacente es invaluable en la instrucción de los
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residentes médicos. Las desventajas de la rinoplastia abierta son que lleva más tiempo y puede causar mayor edema posoperatorio. La cicatriz
columelar externa, muy difamada en el pasado, no es visible cuando se ejecuta y se cierra de forma correcta.

Dorso óseo

La mayoría de los cirujanos prefieren ajustar primero el dorso nasal y luego realizar los afinamientos necesarios de la punta nasal; sin embargo,
también se puede hacer lo opuesto. En general, se efectúan cuatro maniobras en el dorso nasal: reducción, aumento, estrechamiento y
enderezamiento.

La proyección excesiva del dorso nasal puede deberse al crecimiento excesivo del tabique dorsal cartilaginoso o los huesos nasales o ambos. Por lo
general, primero se tiene acceso al dorso cartilaginoso y se reseca de manera creciente por medio de un bisturí del núm. 11 o 15 o unas tijeras. Es
imperativo que el cirujano disponga de ULC mientras reseca el dorso cartilaginoso para evitar el colapso de la parte media de la bóveda. Una vez que el
dorso cartilaginoso se ha reducido al nivel deseado, los huesos nasales se reducen a la altura adecuada. La reducción de una prominencia ósea se
puede efectuar usando un osteótomo o escofinas o ambos.

Algunos pacientes tienen una altura del dorso nasal insuficiente y requieren un aumento. Para este fin se han creado materiales de injerto tanto
autólogo como no autólogo. Los materiales no autólogos incluyen polietileno poroso de alta densidad (p. ej., Medpore), caucho de silicona sólido
(como Silastic), politetrafluoroetileno expandido (puede ser Gore-Tex) y dermis humana acelular (Alloderm, entre otros). Estos materiales pueden
generar buenos resultados, pero los cirujanos deben tener cuidado con la posibilidad de infección y extrusión.

Por lo general, el tabique es la primera opción para la recolección de injertos de cartílago. La recolección del cartílago septal tiene poca morbilidad, no
requiere incisiones externas y puede producir una cantidad suficiente de cartílago. Es importante que cuando se eliminen porciones del cartílago
cuadrangular se deje al menos 1 cm de cartílago caudal y dorsal (“puntal L”) para evitar una deformidad nasal en “silla de montar”. Además, se debe
realizar la elevación cuidadosa de los colgajos mucopericondriales para evitar una perforación. Las suturas de colchonero casi siempre se colocan
después de la recolección del cartílago septal para ubicar los dos colgajos y disminuir el riesgo de un hematoma del tabique.

En personas que no tienen suficiente cartílago septal para fines de injerto, el cartílago de la oreja suele ser la siguiente área de donación. Se extrae el
cartílago de la concha, de preferencia desde un acceso posauricular, dejando intacta la estructura auricular resultante. El cartílago de la oreja posee
una curva natural y es más suave y más débil que el cartílago septal. Por tanto, con frecuencia es necesario plegarlo sobre sí mismo para producir un
injerto recto que también puede proporcionar soporte. Se colocan suturas de colchonero no absorbibles hasta y a través de la oreja para evitar un
hematoma auricular.

El cartílago costal se usa casi siempre cuando se requiere una gran cantidad de cartílago o se debe restaurar un soporte importante. El cartílago costal
puede ser autólogo u homólogo (cartílago costal cadavérico irradiado). La mayoría de los autores prefieren el cartílago autólogo, aunque hay un buen
apoyo para el uso de cartílago homólogo en ciertos casos en la literatura. La incisión se coloca en el pliegue inframamario y por lo regular se recolecta
de la sexta costilla. Al obtener tejido del cartílago costal se debe tener extremo cuidado para no afectar la pleura, lo cual puede propiciar un
neumotórax. Muchos cirujanos recomiendan obtener una radiografía de tórax posoperatoria de todos los pacientes en quienes se ha efectuado
recolección de costilla. El cartílago costal es en extremo firme y rígido, y es más difícil de labrar que el cartílago septal o el auricular. Además, el
cartílago costal es propenso a combarse con el tiempo. Se debe eliminar todo el pericondrio en un esfuerzo por reducir este problema.

Cualquier injerto cartilaginoso utilizado para el aumento dorsal debe contornearse con precisión ajustando la forma y el grosor del injerto, y
biselando los bordes. Con el tiempo, sobre todo en pacientes de piel delgada, los injertos de cartílago pueden hacerse visibles debajo de la piel. Para
combatir este problema, algunos cirujanos colocan fascia temporal u otros tejidos blandos sobre los injertos para proporcionar un mayor camuflaje.
Se han creado técnicas más nuevas, como fragmentar finamente el cartílago y envolverlo con fascia temporal para minimizar aún más el riesgo de un
injerto visible.

Osteotomías

Muchos pacientes tienen una pirámide nasal ensanchada que requiere estrechamiento para obtener una apariencia más fina. El estrechamiento del
tercio superior de la nariz se efectúa mediante osteotomías a lo largo de las caras lateral y medial de los huesos nasales. Se dispone de osteótomos en
varios tamaños y pueden ser rectos o curvos. Algunos de dichos instrumentos están protegidos porque tienen bordes sin filo para ayudar al cirujano a
palpar la ubicación a lo largo de la nariz, y en teoría levantan de forma automática un túnel perióstico, mientras que otros no lo hacen. Antes de
realizar osteotomías, algunos cirujanos elevan el periostio de los huesos nasales laterales para crear un túnel para el osteótomo. Hay especialistas que
llevan a cabo osteotomías curvilíneas por vía intranasal mediante las cuales se introduce el osteótomo a través de una incisión anterior y superior a la
cabeza del cornete inferior. Otros cirujanos realizan osteotomías percutáneas en las que se coloca un pequeño osteótomo (casi siempre de 2 mm) a
través de una incisión en la porción media de la unión nasomaxilar. En esta técnica, el osteótomo se usa para perforar o “hacer marcas de estampilla”
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en el hueso en la ruta propuesta de la osteotomía a fin de permitir una fractura precisa. Algunos cirujanos han adoptado un método paraPage
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osteotomías perforantes mediante un acceso intranasal.

La vía más aceptada para las osteotomías laterales es la alta (anterior), baja (posterior), alta (anterior) (fig. 75-6). El osteótomo se coloca ligeramente
varios tamaños y pueden ser rectos o curvos. Algunos de dichos instrumentos están protegidos porque tienen bordes sin filo para ayudar al cirujano a
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palpar la ubicación a lo largo de la nariz, y en teoría levantan de forma automática un túnel perióstico, mientras que otros no lo hacen. Antes de
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realizar osteotomías, algunos cirujanos elevan el periostio de los huesos nasales laterales para crear un túnel para el osteótomo. Hay especialistas que
llevan a cabo osteotomías curvilíneas por vía intranasal mediante las cuales se introduce el osteótomo a través de una incisión anterior y superior a la
cabeza del cornete inferior. Otros cirujanos realizan osteotomías percutáneas en las que se coloca un pequeño osteótomo (casi siempre de 2 mm) a
través de una incisión en la porción media de la unión nasomaxilar. En esta técnica, el osteótomo se usa para perforar o “hacer marcas de estampilla”
en el hueso en la ruta propuesta de la osteotomía a fin de permitir una fractura precisa. Algunos cirujanos han adoptado un método para efectuar
osteotomías perforantes mediante un acceso intranasal.

La vía más aceptada para las osteotomías laterales es la alta (anterior), baja (posterior), alta (anterior) (fig. 75-6). El osteótomo se coloca ligeramente
por encima de la abertura piriforme para dejar intacto un pequeño triángulo óseo con objeto de mantener las uniones de los ligamentos suspensorios
laterales. El osteótomo viaja en dirección posterolateral, cortando a través del hueso de la abertura piriforme hasta la cara del maxilar superior. El
osteótomo es dirigido en sentido superior, a lo largo de la unión de la apófisis frontal del maxilar y la cara del maxilar superior. En los huesos nasales,
el osteótomo se guía en dirección anteromedial. En ciertos pacientes, una osteotomía lateral sola es suficiente para producir una fractura dorsal
limpia de los huesos nasales con el consiguiente estrechamiento. Otras personas pueden requerir osteotomías mediales para una fractura dorsal más
controlada. Éstas se llevan a cabo al colocar el osteótomo en la cara paramediana del hueso nasal caudal, adyacente al tabique superior. El osteótomo
se guía en dirección superolateral, hacia la parte media de la ceja, con objeto de conectarse a la porción superior de la osteotomía lateral. Las
osteotomías intermedias se colocan entre las osteotomías medial y lateral, y casi siempre se realizan cuando un hueso nasal es notablemente más
largo o más convexo que el otro, con el propósito de hacerlos más simétricos. Una osteotomía de raíz transversal es una osteotomía horizontal
percutánea a través de la raíz del hueso nasal en el puente de la nariz, usando un osteótomo de 2 o 3 mm, el cual se emplea cuando la desviación del
hueso nasal se produce en dirección superior en la raíz nasal.

Figura 75-6.

Se muestra una osteotomía lateral alta (a) baja (b) alta (c) (línea punteada gruesa) en disección de cadáver. La fractura dorsal del hueso nasal se
muestra mediante la línea punteada delgada.

Válvulas nasales y del tercio medio

El tercio medio de la nariz está compuesto por el ULC y el tabique dorsal. Como se mencionó, el ULC es un componente principal de la INV y la debilidad
del cartílago puede llevar al colapso y la obstrucción nasales. Se han descrito numerosas técnicas para tratar el colapso de la válvula nasal,
dependiendo de la causa. De éstas, dos de las más aceptadas incluyen injerto espaciador y suturas dilatadoras de válvula. Sheen describió el uso de
dichos injertos, colocados entre el tabique y el ULC para lateralizar a este último y aumentar el área de la sección transversal de la INV. Park describió el
uso de las suturas dilatadoras de válvula, suturas horizontales de colchonero colocadas a través de las caras caudal y posterior de ambos ULC y a
través del tabique nasal. Al ajustar esta sutura sobre el dorso nasal, los ULC se inflaman lateralmente y aumentan el ángulo de la INV. El “injerto de
mariposa” del cartílago de la concha también se ha utilizado con éxito para tratar el colapso de la INV después de la rinoplastia.

Los injertos de concha auricular a modo de viga se han usado para tratar el colapso de la INV y la ENV. Éstos son injertos superpuestos colocados sobre
los pilares laterales posteriores y se extienden a la abertura piriforme. Los injertos en tablilla laterales al pilar son injertos subyacentes unidos a la
superficie inferior de los pilares laterales entre el cartílago y la mucosa vestibular.
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Los injertos del borde alar se usan cuando el ala es débil y el colapso dinámico se observa a la inspiración. Estos injertos no son anatómicos,
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colocan a lo largo del borde alar donde de modo normal sólo hay tejido fibrovascular. Estos
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asimetrías causadas por la retracción alar.
mariposa” del cartílago de la concha también se ha utilizado con éxito para tratar el colapso de la INV después de la rinoplastia.
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Los injertos de concha auricular a modo de viga se han usado para tratar el colapso de la INV y la ENV. Éstos son injertos superpuestos colocados sobre
los pilares laterales posteriores y se extienden a la abertura piriforme. Los injertos en tablilla laterales al pilar son injertos subyacentes unidos a la
superficie inferior de los pilares laterales entre el cartílago y la mucosa vestibular.

Los injertos del borde alar se usan cuando el ala es débil y el colapso dinámico se observa a la inspiración. Estos injertos no son anatómicos, ya que se
colocan a lo largo del borde alar donde de modo normal sólo hay tejido fibrovascular. Estos injertos también se pueden usar para corregir las
asimetrías causadas por la retracción alar.

La asimetría del tercio medio puede ocurrir cuando un lado es cóncavo y el otro tiene forma convexa. Esta deformidad puede corregirse al colocar un
injerto espaciador o un injerto óseo sobrepuesto en el lado cóncavo para crear simetría. También se han descrito suturas de marcaje y suturas de
extensión lateral para alinear los ULC asimétricos y un tabique dorsal desviado.

Punta nasal

La punta nasal es probablemente la región más compleja y variable de la nariz. Como tal, se han perfeccionado innumerables técnicas para alterar la
proyección y la rotación de las puntas nasales. En el cuadro 75-2 se muestran las diversas técnicas relacionadas con la proyección y rotación. Los
detalles de cada una de las técnicas están más allá del alcance de este capítulo, pero el lector puede consultar las referencias para obtener más
información.

Cuadro 75-2.
Técnicas para alterar la punta nasal.

Aumento de la Disminución de la proyección Aumento de la rotación Disminución de la rotación

proyección

Sutura Transfixión completa Ajuste cefálico Acortamiento de los pilares mediales

transdominal- (procedimiento de Lipsett)
interdominal

Puntal columelar Redución del ángulo septal posterior Reducción dorsal Aumento del dorso nasal

Sutura Superposición lateral al pilar Reducción del ángulo Injerto de la punta colocada en sentido
septocolumelar septal anterior caudal

Sustracción del pilar División del lóbulo vertical con superposición en el pilar Alargamiento del pilar
lateral medial (procedimiento de Lipsett) medial

Avance crural Aumento de mentón, mejilla, labio (relativo) Sustracción del pilar lateral
medial

Implante lateral Superposición del pilar

lateral

Punta de Goldman División del domo vertical

con superposición

Mayor volumen e injerto

premaxilar

Base nasal

La base nasal o ancho de la nariz consiste en la columela, el piso de la ventana nasal y el ala. Por lo general, esta área de la nariz se interviene al final
del procedimiento, ya que los cambios en la punta nasal pueden afectar el espaciamiento alar. Una base alar amplia es frecuente entre ciertos grupos
étnicos, como en individuos de raza negra, y los cirujanos no deben esforzarse por crear una nariz tipo caucásico en pacientes que desean mantener
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su identidad étnica. Page 13 / 16
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La base alar ensanchada puede ser resultado de un piso de la ventana nasal ensanchado o una cantidad excesiva de espaciamiento alar. La extirpación
del piso de la ventana nasal está indicada cuando las fosas nasales están ensanchadas y tienen un eje horizontal, mientras que una extirpación de Weir
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Base nasal

La base nasal o ancho de la nariz consiste en la columela, el piso de la ventana nasal y el ala. Por lo general, esta área de la nariz se interviene al final
del procedimiento, ya que los cambios en la punta nasal pueden afectar el espaciamiento alar. Una base alar amplia es frecuente entre ciertos grupos
étnicos, como en individuos de raza negra, y los cirujanos no deben esforzarse por crear una nariz tipo caucásico en pacientes que desean mantener
su identidad étnica.

La base alar ensanchada puede ser resultado de un piso de la ventana nasal ensanchado o una cantidad excesiva de espaciamiento alar. La extirpación
del piso de la ventana nasal está indicada cuando las fosas nasales están ensanchadas y tienen un eje horizontal, mientras que una extirpación de Weir
se realiza cuando hay un ensanchamiento alar excesivo. Según sea la causa, el tejido puede extirparse de cualquier área para reducir el ancho de la
base nasal. Los pacientes deben saber que la técnica requiere una extirpación externa de la piel y es imprescindible un cierre meticuloso para evitar
una cicatriz notable.

Atención posoperatoria

Al final del procedimiento, se tapona la nariz y se coloca una férula de yeso para estabilizar los huesos nasales cortados y minimizar el edema
posquirúrgico. Si hay laceraciones en los colgajos septales, se pueden usar tablillas septales para minimizar el riesgo de sinecias.

Los pacientes reciben instrucciones posoperatorias para aplicar compresas frías durante 48 h, abstenerse de levantar objetos pesados y soplar con la
nariz durante una semana, y para evitar el consumo de productos con ácido acetilsalicílico o ibuprofeno durante dos semanas. El uso de antibióticos
después de la cirugía es controvertido; hay poca evidencia en la literatura de que los antibióticos desempeñen una función valiosa en el
posoperatorio. Un ungüento antibiótico aplicado en las fosas nasales ayuda a que las incisiones sellen con mayor rapidez y evitar la formación de
costras. El aerosol nasal salino puede usarse según sea necesario. Se valora a los pacientes en los primeros días ulteriores a la cirugía para asegurarse
de que no haya complicaciones tempranas, como un hematoma septal.

El yeso nasal, las férulas septales y todas las suturas externas se eliminan después de una semana. Los pacientes deben recibir de manera sistemática
instrucciones para llevar a cabo ejercicios de presión nasal con objeto de asegurar que los huesos nasales sanen lo más rectos y angostos posible. Por
lo general, se vuelve a ver a los pacientes con la frecuencia necesaria para garantizar un resultado ideal y responder a inquietudes relevantes.

Complicaciones

La rinoplastia es uno de los procedimientos cosméticos más difíciles que se realizan hoy día, por lo que la frecuencia de revisión puede ser tan alta
como 20% en casos primarios y de 50% en revisiones posteriores. Como consecuencia, hay numerosas complicaciones que pueden surgir. Las
complicaciones generales incluyen sangrado, cicatrices, infección, perforación septal y la necesidad de una cirugía de revisión.

Las irregularidades dorsales pueden presentarse si el dorso óseo o cartilaginoso no se contorneó con precisión. Se produce una deformidad
basculante cuando la osteotomía lateral se lleva demasiado lejos hacia el interior del hueso frontal grueso. Cuando los huesos nasales están
medializados, el segmento óseo osteotomizado sobresale de forma lateral más allá de la raíz. Esto se puede corregir al efectuar una osteotomía
percutánea en el punto de la irregularidad ósea. Una deformidad de “cielo abierto” ocurre cuando una joroba dorsal se reduce al punto donde hay un
espacio en la línea media entre los huesos nasales. Esto es a la vez palpable y visible y se trata al realizar osteotomías o rellenar el espacio con un
injerto de cartílago blando. Una deformidad en “silla de montar” se observa cuando no hay suficiente soporte septal cartilaginoso en el tercio medio
de la nariz y se manifiesta como una concavidad a lo largo del dorso nasal (fig. 75-7A). También puede ocurrir con la resección excesiva del tabique
cartilaginoso o la pérdida del cartílago septal como complicación de una infección no tratada, hematoma, abuso de cocaína u otro trastorno
inflamatorio o autoinmunitario. La gravedad de esta deformidad varía, pero la base del tratamiento consiste en proporcionar soporte septal y
aumentar el dorso nasal con el uso de injertos de cartílago. Una deformidad en “pico de loro” (aumento de la parte superior de la punta) es una
convexidad de la región cartilaginosa del dorso y la parte superior de la punta (supratip) que se puede categorizar dentro de las causas cartilaginosa o
de tejidos blandos (fig. 75-7B). La deformidad cartilaginosa en “pico de loro” surge cuando el dorso cartilaginoso se ha subestimado relativamente en
comparación con el dorso óseo, y se trata al reducir el dorso cartilaginoso. Se produce un reblandecimiento de tejido blando cuando hay una
formación excesiva de cicatriz en la región superior de la punta, a menudo por resección excesiva del dorso o en un paciente con piel gruesa, y puede
tratarse con inyecciones de esteroides. Una deformidad en “V” invertida puede ocurrir a lo largo del dorso nasal cuando los ULC pierden sus
conexiones con los huesos nasales, el tabique o con ambas estructuras, y colapsan hacia adentro. El colapso expone el contorno del borde caudal de
los huesos nasales, que tiene la forma de una “V” invertida. La colocación de injertos espaciadores ayuda a resuspender el ULC al tabique y abrir el
área de la válvula nasal.

Figura 75-7.

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A, deformidad de la nariz en “silla de montar”. B, deformidad en “pico de loro”.
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conexiones con los huesos nasales, el tabique o con ambas estructuras, y colapsan hacia adentro. El colapso expone el contorno del borde caudal de
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los huesos nasales, que tiene la forma de una “V” invertida. La colocación de injertos espaciadores ayuda a resuspender el ULC al tabique y abrir el
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área de la válvula nasal.

Figura 75-7.

A, deformidad de la nariz en “silla de montar”. B, deformidad en “pico de loro”.

La punta nasal es la región más compleja de la nariz y, en manos de cirujanos inexpertos, puede verse plagada de complicaciones. Las bosas nasales
son protuberancias irregulares tipo perilla de los LLC que causan asimetrías en la punta nasal. Las bosas pueden aparecer a partir de irregularidades
de los propios cartílagos o de fuerzas de contracción de la cicatriz que actúan sobre los cartílagos debilitados. Quizá se genere una punta pellizcada
cuando los domos están excesivamente estrechos a través de una división de domo o técnicas constrictoras de sutura interdomal-transdomal. La
retracción alar puede ser secundaria a la cicatrización o la extirpación cefálica lacerante, y el tratamiento casi siempre consiste en dar soporte a los LLC
con injertos. La retracción alar grave puede justificar un injerto auricular compuesto, que consiste en piel y cartílago, para reemplazar la mucosa
vestibular cicatricial.

Conclusión

La rinoplastia es uno de los procedimientos más desafiantes y gratificantes que realizan los cirujanos plásticos faciales. Para convertirse en un
cirujano de rinoplastia magistral, se debe poseer una profunda comprensión de la anatomía nasal y ser capaz de ejecutar diversas técnicas quirúrgicas
específicas. Además, el cirujano debe saber qué técnica implementar para cada situación individual, con el propósito de conseguir resultados de muy
alta calidad y constantes. Este proceso de aprendizaje continuo sobre lo que funciona y lo que no en la rinoplastia es la razón por la que incluso los
maestros observan que es una intervención quirúrgica cuya completa comprensión lleva toda la vida.

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NOTA
Los autores agradecen a Alexander L. Ramirez, MD, y Corey S. Maas, MD por su contribución a este capítulo en las ediciones anteriores.

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