Reacción tisular a las prótesis mamarias.

Contractura capsular
periprotésica
Tissue reaction to breast prostheses. Periprosthetic capsular con-
tracture

F. J. Escudero1, R. Guarch2, J. A. Lozano1

RESUMEN ABSTRACT
Las prótesis mamarias de silicona provocan el Silicone breast prostheses prompt the
desarrollo de una envoltura fibrosa o cápsula peripro- development of a fibrous casing or periprosthetic
tésica. La contractura de la cápsula, por retracción del capsule. Capsular contracture, due to retraction of the
tejido fibroso, es la complicación más frecuente e fibrous tissue, is the most frequent and important
importante de estos implantes. Produce un endureci- complication of these implants. It produces varying
miento de grado variable y, en los casos avanzados, degrees of hardening and, in advanced cases,
deformidad de la mama. Se ha relacionado estrecha- deformity of the breast. It has been closely related to
mente con el tipo de superficie del implante (lisa o tex- the type of surface of the implant (smooth or textured)
turada) y con la disposición de las fibras de colágeno, and with the alignment of the collagen fibers, and it has
habiéndose sugerido que la formación de una cápsula been suggested that the formation of a continuous
continua, con fibras de colágeno dispuestas paralela y capsule, with collagen fibers aligned in parallel and
circularmente alrededor de las prótesis lisas, promue- circularly around the smooth prostheses, promotes
ve el desarrollo de fuerzas contráctiles concéntricas, the development of concentric contractile forces that
que traccionando al unísono producirían la contractu- pulling in unison give rise to contracture. With
ra. Con las prótesis texturadas microporosas se ha microporous textured prostheses a significantly lower
demostrado una incidencia significativamente más incidence of capsular contracture has been shown in
baja de contractura capsular en comparación con las comparison with smooth prostheses. It is believed that
lisas. Se considera que el crecimiento tisular dentro de tissue growth within the microporous structure gives
la estructura microporosa origina fuerzas contráctiles rise to multidirectional contractile forces, with a
multidireccionales, con tendencia a neutralizarse entre tendency to neutralize one another when their effect is
ellas cuando su efecto se suma sobre el implante. La added over the implant. The capsule of these implants
cápsula de estos implantes presenta una zona basal presents a base zone composed of multiple layers of
compuesta de múltiples capas de fibras de colágeno collagen fibers aligned in parallel, which might
alineadas paralelamente, la cual podría contraerse. Sin contract. However, the adherence of the microporous
embargo, la adherencia de las prótesis texturadas textured prostheses might counteract the contractile
microporosas podría contrarrestar las fuerzas contrác- forces.
tiles.
Palabras clave. Prótesis mamarias. Cápsula peri- Key words. Breast prostheses. Periprosthetic
protésica. Contractura capsular. capsule. Capsular contracture.

An. Sist. Sanit. Navar. 2005; 28 (Supl. 2): 41-53.

1. Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Correspondencia:

Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Francisco José Escudero Nafs
2. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Apartado de Correos nº 4029
Virgen del Camino. Pamplona. 31080 Pamplona
Tfno. 948 260646
E-mail: fescuden@[Link]

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INTRODUCCIÓN de rugosidad. Las prótesis mamarias tex-

turadas presentan diversos tipos de irre-
Las prótesis mamarias de silicona son gularidades o rugosidades en su superfi-
materiales aloplásticos empleados frecuen- cie, dependiendo del fabricante, tales
temente en la cirugía estética y reconstruc- como poros, depresiones, nódulos o pila-
tiva de la mama. Las siliconas consisten en res. También se han empleado prótesis
moléculas de silicio y oxígeno con grupos mamarias con una envoltura de silicona
laterales metilo. El monómero resultante es cubierta por una capa esponjosa y micro-
el dimetilsiloxano [SiO(CH3)2]. La mayoría porosa de poliuretano3. En la reconstruc-
de las siliconas médicas están compuestas ción mamaria de deformidades congénitas
por cadenas largas de dimetilsiloxano fuer- o tras mastectomía se emplean a menudo
temente unidas entre sí, dando lugar al prótesis de silicona expansoras4. A través
polidimetilsiloxano. Las siliconas pueden de un mecanismo de inyección distienden
ser preparadas con formas estructurales gradualmente los tejidos blandos disponi-
diversas, permitiendo la obtención de flui- bles de la pared torácica, para que puedan
dos, geles y elastómeros. Las siliconas cubrir adecuadamente una prótesis defini-
médicas se caracterizan por tener una gran tiva, que sustituirá al expansor en otra
inercia biológica debido, en parte, a sus intervención. Para evitar dicho cambio se
propiedades hidrofóbicas. Si el agua es emplean también prótesis expansoras per-
repelida, los agentes químicos y enzimáti- manentes. Los primeros expansores
cos no pueden afectar al material, al no mamarios tenían una superficie lisa, pero
lograr un contacto suficiente con éste1,2. actualmente se utilizan expansores textu-
Las prótesis mamarias están compues- rados3 (Fig. 1).
tas por una envoltura de elastómero de Las especies animales reaccionan
silicona y un contenido que puede ser de defensivamente contra cualquier material
diversos tipos. Las prótesis utilizadas con extraño implantado en ellas. Las prótesis
mayor frecuencia contienen gel de silicona mamarias de silicona provocan una reac-
o suero fisiológico. Otras incluyen ambos ción tisular que conduce a la formación de
contenidos en dos compartimentos sepa- una cápsula fibrosa periprotésica, similar
rados. La superficie de la envoltura proté- en los animales de experimentación y en
sica puede ser lisa o presentar algún tipo pacientes portadoras de dichos implan-

Figura 1. Prótesis mamarias de silicona. De izquierda a derecha: prótesis de gel de silicona de super-
ficie lisa; prótesis de gel de silicona de superficie texturada micronodular; prótesis expan-
sora de superficie texturada microporosa.

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 REACCIÓN TISULAR A LA PRÓTESIS MAMARIAS. CONTRACTURA CAPSULAR PERIPROTÉSICA

tes5. La contractura de la cápsula, por fagocitar cualquier tipo de sustancia. Los

retracción del tejido fibroso, es la compli- macrófagos pueden quedar inmovilizados
cación más frecuente e importante de las en focos inflamatorios crónicos, sobrevi-
prótesis mamarias. viendo durante varios años7. Su presencia
se ha observado en cápsulas periprotési-
CÁPSULA PERIPROTÉSICA cas, desde los primeros días hasta varios
años después de la implantación de próte-
El propósito de la encapsulación pare- sis de silicona8,10. Gel de silicona, partículas
ce consistir es aislar completamente el de elastómero de silicona u otros materia-
cuerpo extraño, dentro una cámara cuyo les extraños se han identificado dentro de
volumen sea lo más pequeño posible. La estas células9.
cápsula periprotésica es considerada un
proceso reparativo local, en el que la cavi- Los monocitos se transforman en célu-
dad tisular disecada para alojar la prótesis las gigantes multinucleadas cuando la
se comportaría como una herida quirúrgi- causa de la inflamación es un material
ca que tiene que cicatrizar. El tejido cica- extraño de gran tamaño o no digerible. Las
tricial avanzaría rodeando el cuerpo extra- células de cuerpo extraño son un tipo de
ño, formando así una envoltura fibrosa células gigantes, y suelen tener gran canti-
llamada cápsula6. dad de núcleos dispuestos irregularmen-
te7. Son identificadas raramente en la reac-
ción tisular a prótesis de silicona lisas8,
Características microscópicas excepto alrededor de materiales extraños
Se han identificado varios tipos celula- procedentes de éstas, tales como gotas de
res en la reacción tisular periprotésica: gel de silicona11 o partículas del elastóme-
leucocitos polimorfonucleares neutrófilos ro eliminadas12 (Fig. 2). Las prótesis mama-
y eosinófilos, macrófagos, células gigantes rias de silicona con superficie microporo-
multinucleadas, linfocitos, células plasmá- sa, como la texturada Biocell, promueven
ticas, células de tipo sinovial, fibroblastos el crecimiento tisular dentro de la superfi-
y miofibroblastos. Los leucocitos polimor- cie, provocando una reacción inflamatoria
fonucleares neutrófilos son las primeras crónica, con macrófagos y células gigan-
células que llegan a un foco inflamatorio. tes, a menudo rodeando algunas partículas
En general, su presencia es indicativa de de silicona12,13. Una reacción similar se ha
inflamación aguda y participan en la elimi- observado de forma significativa, forman-
nación de tejidos destruidos, mediante do granulomas, con prótesis de silicona
diversas funciones, tales como fagocitosis,
liberación de enzimas y formación de fac-
tores quimiotácticos7. Los leucocitos neu-
trófilos se han identificado, en estudios
experimentales con roedores, durante las
primeras 24 a 48 horas siguientes a la
inserción de implantes de silicona8. Los
leucocitos eosinófilos tienen capacidad
fagocítica7 y son observados en la reacción
tisular a implantes de silicona más a menu-
do que los neutrófilos9.
Los macrófagos son las células inflama-
torias identificadas con mayor frecuencia
en la reacción tisular a implantes de silico-
na8,9. Proceden de los monocitos, que son
las células fagocíticas por excelencia y Figura 2. Cápsula de una prótesis de gel de sili-
componente principal del sistema reticulo- cona lisa implantada durante 25 años.
endotelial o sistema fagocítico mononucle- Reacción inflamatoria crónica de
ar. Los monocitos sanguíneos son seme- cuerpo extraño, con macrófagos y
jantes a los histiocitos tisulares, células gigantes rodeando material de
convirtiéndose ambos en macrófagos tras silicona.

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F. J. Escudero et al

asociadas a materiales biodegradables, puede ser importante en la etiología de la

como el poliuretano12. metaplasia sinovial17,20. Según varios estu-
dios, es una reacción dinámica, que puede
Los linfocitos T y B se han identificado
aparecer poco después de la implantación,
en estudios sobre la reacción tisular a pró-
pero que con el tiempo podría resolverse y
tesis mamarias de silicona, principalmente
ser reemplazada por una estructura fibró-
durante los primeros meses de implanta-
tica estable20,22.
ción8,9,14. Se ha atribuido a los linfocitos T
un papel en la regulación del proceso infla- La reacción tisular a las prótesis mama-
matorio y de la fibrogénesis14. Las células rias de silicona evoluciona a un estadio de
plasmáticas derivan de los linfocitos B y fibrosis, en el que capas de fibroblastos y
liberan inmunoglobulinas7, habiéndose fibras de colágeno se forman a su alrede-
detectado en algunas investigaciones dor. Los fibroblastos son células mesen-
sobre la reacción tisular periprotésica8,15,16. quimales de los tejidos y sintetizan coláge-
no, esencial para el proceso de
En estudios clínicos se ha descrito el
encapsulación periprotésico6. Los miofi-
desarrollo de una metaplasia sinovial alre-
broblastos son fibroblastos con caracterís-
dedor de prótesis mamarias, lisas o textu-
ticas morfológicas y funcionales de las
radas12,17-20, similar a la observada en el teji-
células musculares lisas, habiéndose iden-
do adyacente a prótesis articulares,
tificado en cápsulas de prótesis mamarias
tendinosas o de otros tipos21 (Fig. 3). Se
lisas o texturadas5,15,16,23,24. Contienen haces
considera que se produce en respuesta a
de microfilamentos citoplasmáticos de
un traumatismo mecánico o a un cuerpo
actina y miosina23,24, y presentan conexio-
extraño21. Para Ko y col20, la metaplasia
nes con las fibras de colágeno de la matriz
sinovial periprotésica es una proliferación
extracelular, necesarias para que la con-
membranosa bien definida de células de
tracción celular sea transmitida a dichas
tipo sinovial, dispuestas a modo de empa-
fibras25.
lizada en la superficie capsular interna.
Copeland y col18 han descrito formaciones La estructura fibrilar de la cápsula peri-
pseudopapilares grandes, casi indistingui- protésica es influida por las características
bles histológicamente de tejido sinovial. de la superficie del implante. La cápsula de
Células fagocíticas y células secretorias, las prótesis mamarias lisas se compone
de morfología idéntica a las del tejido principalmente de haces gruesos de fibras
sinovial normal, se han identificado de colágeno, agrupadas densa y paralela-
mediante microscopía electrónica de mente, sin interrupciones, con respecto a
transmisión17. El movimiento o roce conti- la superficie protésica15,16,23,26,27. Las cápsulas
nuo de la prótesis dentro de la cápsula maduras de estos implantes suelen ser
acelulares, identificándose raramente
macrófagos y fibroblastos en la interfase
entre la cápsula y el implante27 (Fig. 4). Las
prótesis con elastómero de silicona textu-
rada Siltex, utilizadas frecuentemente, tie-
nen una superficie compuesta por nódulos
pequeños e irregulares. La cápsula de
estos implantes presenta fibras de coláge-
no organizadas y alineadas paralelamente,
como en la de los lisos, aunque con ondu-
laciones ligeras en su cara interna, atribui-
das a la textura moderada de la superficie
de silicona3,13.
A diferencia de las prótesis lisas o con
texturas moderadas, las prótesis rugosas
Figura 3. Metaplasia sinovial en la superficie con superficies microporosas, como las
interna de la cápsula de una prótesis cubiertas de poliuretano o las de silicona
texturada implantada durante 1 año. texturada Biocell, promueven el crecimien-

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 REACCIÓN TISULAR A LA PRÓTESIS MAMARIAS. CONTRACTURA CAPSULAR PERIPROTÉSICA

Figura 5. Superficie de silicona texturada

microporosa Biocell.

Figura 4. Cápsula de una prótesis de gel de sili-

cona lisa implantada durante 14 años. comprobado que la superficie interna de la
Fibras de colágeno agrupadas y orien- cápsula de estas prótesis presenta múlti-
tadas paralelamente, sin interrupcio- ples protrusiones o vellosidades irregula-
nes, con respecto a la superficie del res de tejido fibroso, por infiltración de la
implante. superficie microporosa, así como una zona
basal con múltiples capas de fibras de
colágeno alineadas paralelamente, como
to tisular dentro de la superficie del
en la de los implantes lisos5,15,30 (Figs. 6 y 7).
implante, repercutiendo sobre la estructu-
ra fibrilar de la cápsula3. Las prótesis de La vascularización de la cápsula de las
silicona cubiertas de poliuretano fueron prótesis lisas es muy escasa, como se ha
introducidas en los años setenta del siglo señalado en estudios experimentales8,15 y
pasado. Presentaban una superficie micro- clínicos26. Sin embargo, en la cápsula de
porosa de celdillas abiertas interconecta- prótesis texturadas microporosas, como
das, rodeando a una envoltura de silicona Biocell, o en las cubiertas por poliuretano,
lisa3. Los intersticios de la capa de poliure- se aprecia una mayor vascularización5.
tano son invadidos por macrófagos, célu- Rubino y col31 han descrito una capa vas-
las gigantes multinucleadas y fibroblastos. cular fina cerca de la superficie capsular
Se ha comprobado una biodegradación interna de prótesis mamarias de silicona
progresiva de esta cobertura, manifestada
por fisuración, fragmentación y reducción
de su espesor. Los fragmentos más peque-
ños de poliuretano son fagocitados por
macrófagos, mientras que los más grandes
son rodeados por macrófagos y células
gigantes multinucleadas. El tejido fibroso
forma microcápsulas numerosas, con
fibras de colágeno dispuestas circularmen-
te alrededor de cada fragmento de poliure-
tano13,28,29.
Las prótesis con superficie Biocell,
introducidas en 1988, son utilizadas con
gran frecuencia en cirugía estética y
reconstructiva de la mama. Tienen una
superficie texturada de silicona micropo-
Figura 6. Cápsula de dos meses de evolución
rosa, con proyecciones y cavidades irregu- de una prótesis expansora con super-
lares. Las proyecciones tienen una altura ficie texturada Biocell, con múltiples
de 500 a 800 µm, el diámetro de las cavida- vellosidades en las que se aprecia
des oscila entre 300 y 800 µm y su profun- reacción inflamatoria de cuerpo
didad entre 200 y 350 µm3,5,12,27 (Fig. 5). Se ha extraño.

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quecina o sonrosada, provista de algunos

vasos, unida a los tejidos adyacentes y con
una superficie interna lisa, brillante y no
adherida al implante. En algunas cápsulas
de varios años de evolución se han obser-
vado placas calcificadas en su superficie
interna5,9,13,15. Las cápsulas de las prótesis
rugosas, como la cubierta de poliuretano y
la texturada Biocell, suelen ser macroscópi-
camente más gruesas y vascularizadas5,32.
Bucky y col33 opinan que las superficies
rugosas conllevan una superficie mayor,
con depósito mayor de fibras de colágeno y,
de este modo, una cápsula más gruesa.
Figura 7. Cápsula de una prótesis de gel de sili- Una característica destacable de las
cona con superficie texturada Biocell, prótesis rugosas microporosas, como la
implantada durante 9 meses. Protru-
cubierta de poliuretano y la texturada Bio-
siones de tejido fibroso en la superfi-
cie capsular interna, con fibras de cell, es su capacidad para adherirse a la
colágeno dispuestas irregularmente. cápsula, mientras que las prótesis de sili-
Zona basal con fibras de colágeno ali- cona lisas o con texturas sin poros no se
neadas paralelamente. adhieren, siendo extraíbles fácilmente de
su envoltura capsular5,13,15. Esta adherencia
texturadas. Según Picha y col29, la angiogé- se debe a crecimiento tisular dentro de los
nesis es modulada por macrófagos, de poros microscópicos. En la superficie
modo que las superficies protésicas que interna de la cápsula de las prótesis Bio-
promueven la invasión por dichas células cell se aprecia, al separarla, la imagen en
estimulan también el crecimiento vascular. espejo de las irregularidades de la superfi-
cie protésica3,34.
Características macroscópicas
La cápsula periprotésica suele estar
CONTRACTURA CAPSULAR
bien definida macroscópicamente tras una Es una retracción del tejido fibroso de
implantación de 3 a 4 semanas5,9,13,15 (Fig. 8). la cápsula periprotésica, que se manifiesta
La cápsula de las prótesis lisas se describe por endurecimiento de grado variable y, en
como una capa membranosa delgada, blan- los casos avanzados, por deformidad de la
mama. Se considera la complicación más
frecuente e importante de las prótesis
mamarias35. Se ha publicado una incidencia
de contractura capsular muy variable, osci-
lando entre 100% con antiguas esponjas de
alcohol polivinílico, empleadas para mamo-
plastia de aumento en los años cincuenta y
principios de los sesenta del siglo pasado36
y menos del 10% con las prótesis de silico-
na texturadas utilizadas actualmente37. La
incidencia con las prótesis de silicona lisas
ha oscilado entre un 35% y un 70%. Éstas
son utilizadas como control en los estudios
sobre prótesis texturadas37. La contractura
Figura 8. Aspecto macroscópico de la cápsula puede ser unilateral o bilateral35.
formada alrededor de una muestra de
la envoltura de una prótesis mamaria Factores etiológicos
lisa, implantada durante 4 meses en
el animal de experimentación (coneja Una gran diversidad de factores etioló-
blanca de Nueva Zelanda). gicos parecen influir en el desarrollo de

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 REACCIÓN TISULAR A LA PRÓTESIS MAMARIAS. CONTRACTURA CAPSULAR PERIPROTÉSICA

contractura capsular. A menudo participan cial36. La infección de prótesis mamarias

varios factores conjuntamente35,36. Se han evidente clínicamente suele complicarse
destacado los siguientes: con contractura capsular. Numerosos
autores opinan que la infección subclínica,
Difusión de gel de silicona a través principalmente por Staphylococcus epider-
de la envoltura de la prótesis midis y otros estafilococos coagulasa-nega-
tivos, procedentes de la piel o del sistema
En cápsulas de prótesis mamarias de ductal mamario, puede ser causa de con-
gel de silicona se ha identificado este tractura36,43.
material dentro de espacios quísticos
extracelulares y fagocitado por macrófa-
gos10,12,26,38,39. Según Thomsen y col38, la sili- Hematomas y seromas
cona eliminada es un agente fibrogénico, al Se ha descrito que los hematomas y
provocar una reacción inflamatoria con seromas, alrededor de prótesis mamarias,
aumento del número de fibroblastos. Se ha estimulan la respuesta inflamatoria, contri-
demostrado una incidencia de contractura buyendo a la formación de tejido cicatri-
capsular significativamente mayor con las cial y al proceso de contractura capsular.
prótesis de gel de silicona que con las pró- El hematoma puede actuar como una
tesis llenas de suero fisiológico, sugirién- matriz, sobre la que los fibroblastos desa-
dose una relación entre el gel y la contrac- rrollarían tejido cicatricial35.
tura40. Recientemente se han introducido
prótesis mamarias con un gel cohesivo Factores inmunológicos
estable que, según estudios clínicos, no se Varios investigadores opinan que
difunde a través del elastómero41. mecanismos inmunológicos, desencadena-
dos por estímulos tales como partículas de
Eliminación de partículas de silicona, infección, hematoma o seroma,
silicona de la envoltura de la podrían intervenir en el proceso de fibro-
prótesis génesis y desarrollo de la contractura cap-
La contractura capsular puede desa- sular periprotésica14,42.
rrollarse también con prótesis llenas de
suero fisiológico, sospechándose un papel Radioterapia
etiológico de la composición de la envoltu- La radioterapia, administrada antes o
ra de silicona36,40. En cápsulas de prótesis después de la reconstrucción mamaria
mamarias de silicona, principalmente tex- protésica, aumenta significativamente la
turadas, se han identificado partículas del incidencia de contractura capsular. Este
elastómero9,12,18, fagocitadas por macrófa- efecto puede deberse a la fibrosis por
gos9 o dentro de vacuolas revestidas por radiación de los tejidos periprotésicos y a
células gigantes de cuerpo extraño12. El una alteración de los mecanismos antibac-
desprendimiento de partículas podría terianos locales44.
deberse a fragmentación por el roce con
los tejidos o al intento de los macrófagos Miofibroblastos
por envolver las rugosidades del implante,
seguido de la reacción celular de cuerpo Los miofibroblastos son necesarios
extraño3. Se ha planteado que las partícu- para la contracción de las heridas, de
las pueden actuar como microirritantes y modo que su ausencia impide la cicatriza-
que el proceso fagocítico produce comple- ción final y su exceso favorece las contrac-
jos antigénicos constituidos por silicona y turas patológicas7,15,23. Parecen jugar un
proteínas, que podrían tener un papel papel en la etiología de la contractura cap-
importante en la contractura42. sular35, al ser identificados en cápsulas
contraídas de prótesis mamarias de silico-
na16,23,24. Baker y col23 demostraron que teji-
Infección do capsular contraído, en el que identifica-
La infección de materiales aloplásticos ron miofibroblastos, solía responder a
estimula la respuesta inflamatoria, contri- fármacos estimulantes y relajantes del
buyendo a la formación de tejido cicatri- músculo liso. Estas células se han encon-

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trado también en cápsulas no contraídas16. proporcionar una barrera física entre la

Lossing y Hansson16 identificaron más mio- prótesis y los conductos mamarios conta-
fibroblastos en cápsulas contraídas que en minados, seccionados bajo el pezón36,47.
blandas; también comprobaron que los de
cápsulas contraídas contenían más actina.
Superficie de la prótesis
Según dichos autores, la capacidad de los
miofibroblastos para iniciar y mantener la La contractura capsular se ha relacio-
contractura capsular parece depender de nado estrechamente con el tipo de superfi-
su número y de su contenido en actina. cie del implante y con la disposición de las
Lossing y Hansson16 relacionaron la apari- fibras de colágeno con respecto a la super-
ción de miofibroblastos con el estímulo ficie protésica. Esta complicación se ha
producido por factores de crecimiento presentado con una incidencia del 35 al
peptídicos y citoquinas presentes en las 70% tras la implantación clínica de próte-
cápsulas. El ciclo de vida de los miofibro- sis mamarias de silicona lisas36,37. Sin
blastos es limitado, explicando su ausen- embargo, con prótesis rugosas, como las
cia en el tejido capsular antiguo y estable35. cubiertas de poliuretano o de silicona tex-
Según Smahel y col15, los miofibroblastos turada, se ha comprobado una reducción
aparecen durante la fase de curación proli- significativa de la incidencia de contractu-
ferativa, siendo responsables de la con- ra, motivando que la superficie de silicona
tractura capsular de las prótesis mamarias lisa sea considerada un factor predispo-
de silicona lisas; los miofibroblastos per- nente de dicha complicación. Se ha sugeri-
derían su razón de ser y desaparecerían al do que la formación de una cápsula conti-
establecerse el equilibrio entre la contrac- nua, con fibras de colágeno dispuestas
tura y la compresibilidad de la prótesis, paralela y circularmente alrededor de la
siendo fijado dicho estadio por el depósito prótesis lisa, promueve el desarrollo de
de colágeno. fuerzas contráctiles concéntricas, que
traccionando al unísono producirían la
Posición anatómica de la prótesis contractura3,5,10,26,35.
En algunos estudios sobre mamoplas- Con las prótesis mamarias cubiertas de
tia de aumento, con prótesis de silicona poliuretano el efecto preventivo de la con-
lisas, se ha observado una incidencia de tractura capsular se ha atribuido a que la
contractura capsular significativamente fuerza contráctil del tejido fibroso, desor-
mayor con la implantación subglandular ganizado y distribuido en microcápsulas
que con la submuscular45. Se ha planteado numerosas, se dispersa en direcciones múl-
que el músculo pectoral mayor comprime tiples, neutralizándose la tensión alrededor
la prótesis, realiza un masaje de ésta sobre del implante28,32,36. Con las prótesis de silico-
la pared torácica y favorece que la cápsula na texturadas se pretende un efecto simi-
se mantenga blanda36,45. Se opina también lar, que impida el alineamiento paralelo de
que la posición submuscular previene la fibras de colágeno, pero sin la biodegrada-
contaminación periprotésica por bacterias ción y formación de microcápsulas obser-
del sistema ductal mamario45. La implanta- vadas con el poliuretano3. Se ha demostra-
ción subcutánea de prótesis de silicona do una incidencia significativamente más
lisas, para reconstrucción mamaria, se baja de contractura capsular con las próte-
asocia a una incidencia muy alta de con- sis mamarias texturadas Biocell, incluyen-
tractura capsular severa36,46,47. Según Ring- do las expansoras, en comparación con las
berg47, la posición del implante es el factor lisas37. Se considera que el crecimiento tisu-
relacionado más significativamente con la lar dentro de la estructura microporosa ori-
contractura capsular en la reconstrucción gina fuerzas contráctiles multidirecciona-
tras mastectomía subcutánea. Al evaluar les, con tendencia a neutralizarse entre
176 mujeres sometidas a dicha interven- ellas cuando su efecto se suma sobre el
ción, la mayoría recibiendo prótesis de sili- implante3,5. Se ha especulado que la zona
cona lisas, apreció la contractura en el 80% basal descrita en estudios histológicos y
de las subcutáneas y en el 31% de las sub- compuesta de múltiples capas de fibras de
musculares. La cobertura muscular puede colágeno alineadas paralelamente podría

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 REACCIÓN TISULAR A LA PRÓTESIS MAMARIAS. CONTRACTURA CAPSULAR PERIPROTÉSICA

contraerse. Sin embargo, la adherencia a miofibroblastos. No se ha demostrado aso-

través de las protrusiones capsulares inter- ciación entre la metaplasia sinovial y el
nas, ancladas a las cavidades de la superfi- desarrollo de contractura capsular,
cie texturada, contrarrestaría las fuerzas habiéndose identificado en cápsulas blan-
contráctiles5,48. das y contraídas12,20.
Según algunos estudios clínicos, las
Histología cápsulas contraídas son más gruesas que
La mayoría de los estudios clínicos las blandas16,49. Ersek y col49 midieron el
sobre la histología de las cápsulas contraí- espesor capsular correspondiente a próte-
das se han realizado en pacientes con pró- sis mamarias con diversos tipos de super-
tesis mamarias de silicona lisas, asociadas ficie en una serie de pacientes reinterveni-
a una incidencia elevada de contractura das tras mamoplastia de aumento,
capsular. Las cápsulas contraídas de pró- comprobando que cuanto mayor era el
tesis lisas se componen principalmente de grado de contractura, mayor era el espe-
fibras de colágeno, en disposición paralela sor capsular. Sin embargo, otros autores
con respecto a la superficie protési- no han apreciado diferencias significativas
ca10,16,26,27. Con respecto a las cápsulas con- entre cápsulas blandas y contraídas con
traídas alrededor de prótesis de silicona respecto al espesor de la cápsula26,27.
texturadas, Rubino y col31 han observado
una orientación tridimensional de las Repercusiones clínicas
fibras de colágeno en protrusiones de la La contractura capsular puede desa-
superficie capsular interna. Sin embargo, rrollarse lenta o rápidamente. Se suele
las fibras se volvían paralelas conforme se observar entre 4 a 8 meses después de la
acercaban a la superficie capsular externa implantación, pero el riesgo puede exten-
(Fig. 9). En la mayoría de los estudios clíni- derse hasta varios años después35,36. La
cos no se han observado diferencias histo- cápsula contraída comprime la prótesis y,
lógicas destacables entre cápsulas contra- a medida que la superficie capsular dismi-
ídas y cápsulas blandas. Sin embargo, en nuye, la presión dentro de la prótesis
cápsulas contraídas, Gayou26 detectó una aumenta. La rigidez capsular disminuye la
cantidad significativamente mayor de compresibilidad del implante. La prótesis
fibroblastos, mientras que Lossing y Hans- mamaria tiende a volverse esférica y, en
son16 identificaron una cantidad mayor de contracturas severas, puede producirse
un estrechamiento marcado de su base. El
resultado es un endurecimiento, de grado
muy variable, con deformidad esférica de
la mama operada50 (Figs. 10 y 11). La con-

Figura 9. Cápsula con contractura de una pró-

tesis expansora con superficie textu-
rada Biocell, implantada durante 1
año, con vellosidades y zona basal Figura 10. Contractura capsular periprotésica
con múltiples capas de fibras de colá- en mama izquierda reconstruida 4
geno orientadas paralelamente. Pre- años antes. Deformidad esférica de
sencia de partículas de silicona. la mama.

An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 2 49

F. J. Escudero et al

ra de poliuretano o de silicona textura-

da3; posición submuscular de la próte-
sis45-47; drenajes aspirativos35; administra-
ción local de esteroides51 o de agentes
antibacterianos, tales como solución de
povidona-yodada52 o diversos antibióti-
cos53; administración oral de vitamina E35;
y ejercicios postoperatorios de compre-
sión y desplazamiento de la prótesis35.
Young y Watson37, tras una revisión de la
literatura y de su experiencia, consideran
que la variable más importante en la pre-
vención de la contractura capsular es la
posición del implante, que tendría mayor
Figura 11. Contractura capsular periprotésica
en mama izquierda reconstruida 13
influencia que las características de su
años antes. Consistencia muy dura, superficie. La prevención de la contractu-
con importante deformidad de la ra capsular ha motivado líneas de inves-
mama. tigación recientes, como la modulación
de la fibrosis capsular periprotésica con
el péptido inhibidor del factor de creci-
tractura unilateral produce asimetría entre miento TGF-b54.
ambas mamas. También se produce en
La contractura capsular puede reque-
casos bilaterales, cuando el grado de afec-
rir tratamiento con el fin de mejorar la
tación es diferente. La paciente puede pre-
blandura y apariencia de la mama. La cap-
sentar molestias diversas en las mamas
sulotomía cerrada consiste en la rotura
con contractura, tales como sensación de
de la cápsula mediante compresión de la
frialdad y dolor. La fricción entre la cápsu-
mama con ambas manos. Este procedi-
la y pliegues de la prótesis, producidos por
miento puede complicarse con hemato-
la retracción fibrosa, puede romper el
mas, rotura de la prótesis y desgarros
implante por abrasión de su envoltura o
irregulares de la cápsula con distorsión
exponerlo por erosión cutánea. La con-
de la forma mamaria35. Generalmente se
tractura es capaz de alterar la configura-
prefiere reintervenir quirúrgicamente a la
ción de la mama, dificultando la realiza-
paciente, realizándose una capsulotomía
ción de mamografías e interfiriendo con el
con división circunferencial y radial de la
diagnóstico y tratamiento precoz del carci-
cápsula contraída; o una capsulectomía,
noma mamario36. Otro inconveniente es la
consistente en la extirpación parcial o
limitación del procedimiento de expansión
total de la cápsula35,36 (Fig. 12). En la
tisular, por una resistencia progresiva de la
misma intervención se puede cambiar el
cápsula contraída.
tipo de prótesis o su posición anatómi-
ca55. Sin embargo, la incidencia de recidi-
Prevención y tratamiento
vas tras el tratamiento suele ser elevada35.
Se han utilizado métodos diversos Medidas preventivas, como las menciona-
para prevenir la contractura capsular, a das anteriormente, son añadidas para evi-
menudo combinando varios de ellos36. tar la recidiva de la contractura tras la
Entre los que han reducido su incidencia capsulotomía o capsulectomía. Planas y
destacan los siguientes: prótesis llenadas col56 han empleado un tratamiento ultra-
con suero fisiológico40; prótesis de gel de sónico externo tras capsulotomía cerra-
silicona cohesivo41; prótesis con cobertu- da, obteniendo una mejoría significativa.

50 An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 2

 REACCIÓN TISULAR A LA PRÓTESIS MAMARIAS. CONTRACTURA CAPSULAR PERIPROTÉSICA

A B

C D E

Figura 12. Contractura capsular periprotésica bilateral en paciente sometida hace 27 años a mas-
tectomía subcutánea e implantación subcutánea de prótesis mamarias lisas de suero fisio-
lógico (A, B). Capsulectomía derecha incluyendo la prótesis; placas calcificadas en la super-
ficie interna de la cápsula (C). Capsulectomía izquierda; se observa la desproporción de
tamaño entre la cápsula contraída y la prótesis que contenía (D). Aspecto interior de la cáp-
sula contraída izquierda (E).

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