CRISIS ASMATICA

DEFINICIÓN
Las exacerbaciones o crisis asmáticas son episodios agudos o subagudos de empeoramiento
progresivo de los síntomas y de la obstrucción al flujo del aire. La obstrucción al flujo aéreo
durante las exacerbaciones puede hacerse extensa y provocar una insuficiencia respiratoria
que ponga en peligro la vida. Las exacerbaciones empeoran a menudo durante el sueño
cuando la inflamación y la hiperreactividad de la vía respiratoria están en su momento
máximo. (1)

EPIDEMIOLOGIA
Con respecto a las estadísticas del asma la Organización Mundial de la Salud (OMS), indica
que el asma es una de las principales enfermedades no transmisibles, además es una
enfermedad crónica que provoca inflamación y estrechamiento de las vías que conducen el
aire a los pulmones, hay unos 235 millones de personas con asma y es una enfermedad
frecuente en los niños, la mayoría de las muertes se producen en los países de ingresos bajos
y medianos bajos. Más de 10 millones de niños de EE.UU. Menores de 18 años (14%) han
sido diagnosticados con asma; 6,8 millones los niños todavía tienen asma (9%), los niños
(16%) eran más propensos que las niñas (12%), los niños negros no hispanos eran más
propensos a tener alguna vez diagnóstico de asma (22%). En el Ecuador, se estima que el
asma afecta al 7% de la población. De acuerdo con las cifras del Instituto Ecuatoriano de
Estadística y Censos (INEC), en el 2010 se registraron en el país 3275 casos de esta
enfermedad (2)

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA

Uno de los objetivos fundamentales en el manejo de una crisis asmática en un servicio de
urgencias es intentar definir qué paciente debe ser hospitalizado.
La historia clínica debe hacer hincapié en aspectos que pongan de manifiesto la evolución
reciente del asma del paciente, como tratamiento de base, ingresos y visitas a urgencias en
los últimos meses, así como el antecedente de crisis previas especialmente graves y con
rápido empeoramiento. Además de la historia clínica se puede utilizar tres parámetros
fundamentales en la valoración del episodio asmático: score clínico, peak flow (PEF) y
saturación de O2 (SO). (3)
HISTORIA CLINICA
La historia clínica y la exploración física generalmente son suficientes para llegar al
diagnóstico, a pesar de que los síntomas más comunes: tos, sibilancias, tiraje y disnea no son
patognomónicos. Es importante preguntar por historia previa de episodios recurrentes,
frecuentemente provocados por factores exógenos como alérgenos, irritantes, ejercicio o
infecciones víricas y evaluar muy a fondo si el paciente presente los siguientes factores de
riesgo. (3)
FACTORES DE RIESGO
Estos pacientes deben ser identificados y se les deben realizar revisiones más frecuentes.
• Antecedentes de asma casi mortal, con necesidad de intubación y ventilación.
• Hospitalización o asistencia de urgencia por asma en los 12 últimos meses.
• Ausencia de uso de corticoides inhalados en el momento presente o cumplimiento deficiente
del tratamiento.
• Uso presente de corticoides orales sistémicos o interrupción reciente de su uso
• Uso excesivo de SABA, especialmente más de 1 envase/mes.
• Ausencia de un plan de acción por escrito contra el asma.
• Antecedentes de enfermedades psiquiátricas o problemas psicosociales.
• Alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma (4)
FACTORES DE RIESGO EN UN ESTUDIO REALIZADO EN ECUADOR

(5)
SCORE CLINICO
En las crisis asmáticas graves el aspecto físico del niño es la mejor guía para determinar dicha
gravedad y la respuesta al tratamiento. Los niños que prefieren estar sentados, o se encuentran
agitados, confusos, ansiosos, sudorosos, incapaces de decir una frase, o presentan llanto
agudo o quejido, tienen una crisis asmática grave y pueden estar en insuficiencia respiratoria.
Del mismo modo, la presencia de taquipnea importante, retracciones supraclaviculares, la
respiración lenta y dificultosa, la escasa entrada de aire en la auscultación y un pulso
paradójico > 20 mm Hg son signos de gravedad de la crisis. Existen múltiples escalas clínicas
para la valoración de la gravedad de la crisis asmática y la respuesta al tratamiento, siendo
especialmente difícil encontrar un score idóneo para el niño menor de 5 años. Desde el punto
de vista práctico uno de los recomendables por su sencillez es el score clínico utilizado en el
Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital de Cruces.
Un score inicial de 5 indica una crisis grave y se asocia en general a otros parámetros de
gravedad (PEF <34%, SO2 <90%). Si aparece alteración de la conciencia o cianosis, es
aconsejable que el paciente sea trasladado a la unidad de cuidados intensivos para continuar
el tratamiento. Durante el transporte se garantizará la administración de oxígeno a altas
concentraciones y fármacos broncodilatadores nebulizados o por vía subcutánea.
El rendimiento del score es mayor cuando se valora tras el tratamiento inicial realizado en
Urgencias. En ese momento una puntuación del score >2 indica, en casi todos los casos, una
mala respuesta y por lo tanto la necesidad de ingreso hospitalario para tratamiento adicional,
habitualmente en la Unidad de Observación de Urgencias. (3)
FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO
El mejor método para valorar la gravedad de una crisis asmática y la respuesta al tratamiento
es la realización de una espirometría.
El test más utilizado es la medición del Flujo espiratorio máximo, FEM o PEF que puede ser
usado para valorar el grado de obstrucción de la vía aérea, comparando el registro obtenido
en el momento de la crisis con el mejor registro personal del paciente. El PEF no siempre
refleja con fiabilidad el grado de obstrucción de la vía aérea. En general, los niños mayores
de 5 años son capaces de reproducirlo, pero al ser una maniobra que depende del esfuerzo y
el conocimiento de la técnica, va a ser necesario cierto entrenamiento en la misma. Su
limitación principal es que requiere la colaboración del paciente, que en la mayoría de los
casos es pequeña, ya que o no conoce la técnica o está demasiado agobiado para realizarla de
forma correcta. Además, pocas veces se cuenta con el valor de su mejor registro personal. (3)
Aun con todas las limitaciones comentadas, el PEF es el parámetro más sensible a la hora de
valorar tanto la gravedad de una crisis asmática, como la respuesta al tratamiento instaurado:
– PEF inicial < 34%: crisis grave, acompañándose, en general, de signos clínicos de gravedad
(disnea y retracciones importantes) y SO < 93%.
– Será criterio de traslado al hospital o de permanencia en el Área de Observación de
Urgencias un valor inicial de PEF < 34%, aunque exista mejoría tras el tratamiento, y que
tras el mismo, el PEF se mantenga < 50%.
– PEF > 75% antes o después del tratamiento permite, en general, el alta del enfermo. (3)

SATURACIÓN DE OXIGENO (SO)

Su objetividad y su buena relación con la gravedad de la crisis, especialmente en los niños
de más de 5 años de edad, hacen de la SO un excelente parámetro para la valoración de la
crisis asmática, en la evaluación de la eficacia del tratamiento y, sobre todo, para determinar
las necesidades de aporte de este gas. Hoy en día, gracias a la pulsioximetría, la
determinación de la SO se puede realizar de forma inmediata, continua e incruenta. Es
preferible un pulsioxímetro que, además de dar la cifra de SO y frecuencia cardiaca, venga
equipado con un dispositivo que muestre la señal u onda pulsátil. Evaluar la calidad de esta
señal es fundamental para poder interpretar correctamente la lectura de SO. (3)
Una vez que la sonda o el saturador está correctamente ajustada al dedo, es preciso esperar
al menos 1 minuto y hasta que se obtenga una buena onda pulsátil, lo cual puede llevar varios
minutos en lactantes y en niños poco colaboradores con mucha movilidad.
Aunque la SO tiene gran valor para identificar grados subclínicos de hipoxia y cierto valor
predictivo en la evaluación inicial del paciente asmático en urgencias, presenta algunas
limitaciones:
- Es poco sensible para reflejar la respuesta al tratamiento, sobre todo en las crisis más
leves.
- La SO tras el tratamiento con fármacos b-2 adrenérgicos puede aumentar, permanecer
sin cambios o incluso descender paradójicamente, aunque en los tres supuestos se
experimente mejoría clínica y de la función respiratoria.
- La correlación entre la clínica y la SO es escasa en pacientes < 2 años, siendo
frecuente encontrar lactantes con un gran trabajo respiratorio y SO > 95%.
Una SO inicial < 90% aconseja la hospitalización del paciente al menos unas horas,
independientemente de la respuesta inicial al tratamiento. Existe una clara relación entre este
dato y una alta tasa de recaídas. Cuando la SO > 94% en la mayoría de los casos podremos
realizar el tratamiento de forma ambulatoria. En circunstancias normales, no se debe dar el
alta al paciente hasta que la SO > 93%. Cuando los valores son intermedios (91-94%), su
valor es menos definitorio y habrá que evaluar otros parámetros. (3)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
La historia clínica y la exploración física generalmente son suficientes para llegar al
diagnóstico, a pesar de que los síntomas más comunes no son patognomónicos.
Cuando atendemos a un paciente con los síntomas descritos y una historia previa de asma
apenas plantea problemas diagnósticos. El diagnóstico diferencial se plantea principalmente
en el primer episodio y con más frecuencia en los menores de 2 años.
Los cuadros que con más frecuencia pueden presentar similitudes con una crisis asmática
son: bronquiolitis, laringitis, neumonía, cuerpo extraño bronquial, episodios de
hiperventilación (bien primarios, como cuadros psicógenos, o secundarios a trastornos
metabólicos, como la cetoacidosis diabética) y otros (anillos vasculares, traqueomalacia,
fibrosis quística, difusión de cuerdas vocales, etc.). (3)
TRATAMIENTO
El objetivo es conseguir una broncodilatación y una oxigenación adecuadas, disminuyendo
al máximo el número de recaídas. Los tres pilares fundamentales son el oxígeno, los
broncodilatadores y los corticoides sistémicos. (6)
Oxígeno
Suele ser el aspecto más descuidado en el tratamiento de la crisis asmática en el niño. Las
crisis moderada-graves suelen cursar con alteraciones de la relación ventilación / perfusión e
hipoventilación alveolar.
Mantener una buena oxigenación mejora la eficacia de la terapia broncodilatadora y aporta
alivio al enfermo. Se administrará en aquellas crisis que cursen con SO < 93% tras la
administración de broncodilatadores, o en aquellas moderadas-severas si no es posible
determinar la SO. Se recomienda utilizar concentraciones de oxígeno inspirado de 40-60%
con flujos altos 6-8 lpm, con o sin reservorio, ajustando a las necesidades del niño para
mantener SO2 > 92% (PaO2 > 70). Si a pesar de esta medida la SO se mantiene < 93% habrá
que reevaluar si el tratamiento farmacológico realizado hasta ese momento es suficiente o
no. (6)
B-2 adrenérgicos de corta duración
Son los broncodilatadores de elección en las crisis asmáticas agudas. Actualmente se
considera la vía inhalatoria como la de elección para la administración de estos fármacos. La
vía oral tiene escasa eficacia, y las vías subcutánea e intravenosa se reservan para las crisis
severas con riegos de parada cardiorrespiratoria o escasa eficacia de la vía inhalatoria. El
método habitual para administrar fármacos por vía inhalatoria en Urgencias ha sido la
nebulización. Hoy en día hay evidencia científica de la equivalencia en eficacia entre el
método de nebulización y el de inhalación presurizada con cámara espaciadora en crisis leves
y moderadas en niños.
Si se trata de una crisis asmática grave, existe necesidad de administrar oxígeno (SO < 93%)
o no disponemos en el servicio de urgencias de suficientes cámaras o de un método de
esterilización de las mismas, continuaremos utilizando la nebulización. (6)
Glucocorticoides
El papel de los corticoides sistémicos en el tratamiento de las crisis asmáticas es básico. Han
mostrado su beneficio, debido a su acción antiinflamatoria, en la reducción de hospitalización
y recaídas, sobre todo cuando se usan precozmente. Indicados en crisis moderadas y graves,
en leves con respuesta incompleta a B-2 adrenérgicos, y en aquellos pacientes que los hayan
precisado en crisis previas.
Actualmente se considera la vía oral como de elección, con inicio de sus efectos a partir de
las 2 horas de su administración. La dosis recomendada es de un bolo inicial de 1-2 mg/kg/día
de prednisona (máximo 60 mg) o equivalente, manteniendo esa misma dosis diariamente,
repartida en 1-2 tomas, durante 5-7 días. No es preciso reducir la dosis progresivamente
cuando estos ciclos duran menos de 10 días.
En los últimos años varios ensayos randomizados han puesto de manifiesto la igualdad de
eficacia con la utilización de una dosis de dexametasona oral (0,6 mg/kg, máximo 18 mg).
En el paciente hospitalizado podrá utilizarse la vía IV cuando precise administración de
líquidos u otras medicaciones parenterales. (3)
Los glucocorticoides inhalados (GCI) juegan un papel muy importante en el tratamiento de
fondo del asma. Sin embargo, actualmente no existe evidencia suficiente para utilizarlos
como tratamiento de choque en las crisis agudas, ni para recomendar doblar la dosis al alta
en pacientes que los reciben habitualmente como tratamiento de fondo, aunque no se deben
suspender durante la crisis. Por ello recomendamos iniciar tratamiento con GCI en los
enfermos que presentan una crisis asmática de tal gravedad que precisen permanecer en una
Unidad de Observación de urgencias o ingreso hospitalario, aunque se trate del primer
episodio; así como en los enfermos catalogados de “episódicos frecuentes” y “persistentes
moderados”. Las dosis iniciales serán “dosis medias”: Budesonida 200-400 μg/día o
Fluticasona 100-200 μg/día, en 1-2 dosis. (3)
Bromuro de Ipratropio
Está claramente demostrada su eficacia broncodilatadora cuando se administra en urgencias
asociado a los B-2 agonistas de acción corta en las crisis moderadas-severas, sobre todo a
dosis altas y repetidas.
La administración precoz en dichas crisis de 2- 3 dosis repetidas de este fármaco (250
μg/dosis), conjuntamente con los fármacos β-2, aumenta el efecto broncodilatador de ellos,
manteniéndolo durante más iempo, y reduciendo así el riesgo de hospitalización. Esta medida
terapéutica es más eficaz en niños mayores de 5 años.
Sin embargo no debe sustituir a los agonistas B- 2 adrenérgicos ni a los corticoides
sistémicos; ni se ha comprobado que después de las 3 dosis iniciales su administración
secuencial aporte ningún beneficio a dichos tratamientos.
Puede ser administrado mediante nebulización (250 μg en < 20 kg; 500 μg en > 20 kg); o
mediante MDI con cámara (4-8 puffs), teniendo en cuenta en este caso que no debe ser
utilizado en alérgicos a cacahuetes y soja, dado que contiene lecitina de soja. (6)
Sulfato de Magnesio
Interfiere en la contracción del músculo liso bronquial mediada por calcio, produciendo
mejoría en la función pulmonar en las primeras horas tras su administración.
La Revisión Cochrane recomienda su utilización en aquellos pacientes con crisis asmáticas
graves que no responden adecuadamente al tratamiento convencional. Es un tratamiento
seguro en su utilización en el ámbito de urgencias, no encontrándose alteraciones
hemodinámicas o neurológicas clínicamente significativas tras su administración. La dosis
IV recomendada es 40 mg/kg, máximo 2 g, a pasar diluido en SF en 20 min.
En cuanto a su uso inhalado una Revisión Cochrane realizada por Blitz y cols. concluye que
puede ser efectivo y seguro, pudiendo ser considerada su nebulización junto con β-2
adrenérgicos, especialmente en las exacerbaciones más graves, en las cuales mejora la
función pulmonar. (6)
Teofilina
En la actualidad se considera un tratamiento de segunda línea. Cochrane concluye que en los
niños con La última revisión sistemática realizada por Mitra y cols para exacerbaciones
graves de asma el añadir aminofilina IV a los b 2 adrenérgicos y corticoides mejora la función
pulmonar en las primeras 6 horas, pero no disminuye los síntomas, el número de
nebulizaciones, ni la duración de la estancia hospitalaria, por lo que se considera que su
aportación es escasa.
Su dosis es 20 mg/kg/dia IV repartido en 4 dosis, siendo necesario disminuirla cuando el
paciente tome teofilina retardada para el control de su enfermedad, o cuando se utilice
simultáneamente eritromicina. (6)