CANCER COLORECTAL:

CLASIFICACIÓN:
- Adenocarcinoma (95%)en el resumen se hace referencia a este.
- Carcinoide, linfoma y sarcomas (5% restante)
DISTRIBUCIÓN
- 2/3 en colon:
a. Colon izquierdo: sigmoide (45%).
b. Colon derecho: cecoascendente (30%)
- 1/3 en recto.
EPIDEMIOLOGÍA:
- Es el tercer cáncer más frecuente en varones después del cáncer de próstata y de pulmón y el segundo en
mujeres tras el de mama.
- Es la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer.
- Aparece más frecuentemente entre los 50-70 años.
- En una pequeña cantidad de paciente se presenta antes de los 40 añosformas hereditarias.
- El cáncer de recto es más frecuente en varones, mientras que el de colon derecho afecta más a mujeres.
ETIOLOGÍA:
- FACTORES AMBIENTALESDIETA:
 Rica en grasas y carnes  Baja en vegetales, frutas y fibra.
rojas.  Baja en calcio y antioxidantes.
- FACTORES HEREDITARIOS:
 POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAREl riesgo de progresión a cáncer es del 100%. El gen
identificado es el APC.
 SME DE LYNCH//NO ASOCIADO A POLIPOSIS: Se trata de un síndrome de cáncer hereditario, que se
transmite de forma autosómica dominante y que se caracteriza por el desarrollo precoz
(habitualmente antes de los 50 años de edad) de CCR, de predominio en el colon derecho, y una
elevada tendencia a presentar lesiones sincrónicas o metacrónicas, así como neoplasias en otros
órganos (endometrio, estómago, páncreas, sistema urinario, ovario, vías biliares, intestino delgado).
- Molecularmente se caracteriza por existencia de múltiples mutaciones somáticas que afectan de
manera preferente a fragmentos repetitivos de DNA (microsatélites) distribuidos a lo largo del
genoma INESTABILIDAD DE MICROSATÉLITES: se caracteriza por mutaciones en los genes
responsables de la reparación del ADN lo que lleva a la acumulación de errores en la replicación
del DNA.
- La identificación de mutaciones germinales en estos genes —MLH1 (45%), MSH2 (40%), MSH6
(10%) y PMS2 (menos del 5%)— ha permitido definir la base genética de esta enfermedad.
- TIPOS:
TIPO 1: limitado a colon.
- Carácter hereditario, comienza en la adolescencia
- Predominio de localización del tumor en colon derecho,
- Presentación de cáncer a una edad muchos más temprana (promedio 44 años)
- Mayor incidencia de cáncer sincrónico y rnetacrónico.
TIPO 2: asociado a otros adenocarcinomas (endometrio, ovario, mama, estómago) y linfomas, en
forma simultánea (sincrónica) o metacrónica (uno por vez).
TRATAMIENTO: colectomía total con anastomosis ileorrectal. En mujeres, pasada la edad
reproductiva, se recomienda la anexohisterectomia total profiláctica.
- DIAGNÓSTICO: Debido a que los criterios de Ámsterdam son muy estrictos y difíciles de cumplir,
se han propuesto los criterios de Bethesda revisados, cuyo cumplimiento sugiere la posibilidad de
que se esté ante un caso de síndrome de Lynch. Si un paciente con CCR cumple alguno de los
criterios de Bethesda revisados, debe estudiarse en el tejido tumoral la presencia de
inestabilidad de microsatélites y/o pérdida de expresión de las proteínas reparadoras. En caso
de encontrar una de estas alteraciones, debe realizarse el análisis mutacional de los genes
reparadores del ADN
 .

 ESPORÁDICO: Cuando no existe síndrome hereditario definido recibe el nombre de cáncer esporádico.
En caso de familiar de primer grado afectado con cáncer colorrectal tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor
de cáncer. Este riesgo se eleva aún más cuanto mayor sea el número de familiares afectados, cuando
el familiar afectado fue diagnosticado antes de los 55 años y cuando existían tumores múltiples.
GRUPOS DE RIESGO: En los países occidentales, el riesgo global de desarrollar CCR a lo largo de la vida es del
5%. Sin embargo, existen diversos grupos de pacientes que presentan un riesgo incrementado como aquellos
que presentan:
- Síndrome de Lynch.
- Poliposis adenomatosa familiar
- Antecedentes familiares de CCR
- Enfermedad inflamatoria del intestinocolitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
- Antecedente personal de CCR
- Antecedente personal de adenoma colorrectal.
- Antecedente personal de otras neoplasias: Diversas neoplasias, entre ellas las de endometrio y ovario,
constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de una segunda neoplasia de localización colorrectal,
posiblemente en el contexto del síndrome de Lynch.
- Edad: El riesgo de padecer CCR antes de los 50 años es bajo. A partir de esta edad, el riesgo aumenta
exponencialmente; la incidencia se duplica con cada década.
FORMAS CLÍNICAS
- Cáncer esporádico (sin antecedente familiar) 80-85%
- Familiar (antecedente de cáncer en familiar de primer grado). 10-15%
- Hereditario: 5%
 Asociado a pólipos: poliposis adenomatosa familiar.
 No asociado a pólipos: síndromes de Lynch tipo 1 y tipo 2.
 Secundario a enfermedad inflamatoria intestinal
CUADRO CLINICO:
- ASINTOMÁTICO: El CCR no suele dar síntomas hasta fases avanzadas. Ello condiciona que, fuera de los
programas de cribado, la mayoría de los pacientes presenten tumores que han invadido toda la pared
intestinal o han afectado a los ganglios locorregionales.
- SINTOMÁTICO: presente en estadios más avanzado. En general, los signos clínicos de sospecha son dolor
abdominal, cambio del hábito intestinal, pérdida de peso, sangrado rectal y anemia sin causa frecuente.
conocida
LOCALES:
TUMORES DEL COLON DERECHO:
 Anemia (microcítica hipocromica) por perdida crónica de sangre oculta en hecesastenia, palidez,
disnea.
 Masa palpable en flanco o FIDpoco frecuente.
 Si el tumor se encuentra en la válvula ileocecal se presentan síntomas oclusivos.
 Por lo general no se presentan síntomas oclusivos ya que el colon derecho tiene un mayor calibre de
y la consistencia de las heces es más fluida.
 TUMORES DE COLON IZQUIERDO:
 Rectorragia
 Cambios deposicionales diarrea o heces asintadas con estreñimiento.
 La mayoría son estenosantes debido al menor calibre y la consistencia menos fluida de las heces en
este sectorel crecimiento del tumor hasta ocluir la luz intestinal puede provocar un cuadro agudo
de obstrucción intestinal con dolor cólico, distensión abdominal, vómitos y cierre intestinal.
TUMORES DEL RECTO: síndrome anorrectal proctorragia, pujos, tenesmo, alteración del hábito
evacuatorio. El dolor es un síntoma tardío. Cuando su extensión rebasa los confines de la pared rectal, el
paciente puede aquejar síntomas urinarios atribuibles a invasión vesical, como hematuria y polaquiuria.
Si se ha establecido una fístula rectovesical, hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes.
GENERALES: astenia, anorexia, pérdida de peso o fiebre.
ASOCIADOS A METASTASIS: Pueden aparecer síntomas secundarios a la presencia de metástasis a
distancia, como ictericia, trastornos neurológicos, dolores óseos, disnea por diseminación pulmonar.
COMPLICACIONES:
- Obstrucción: Es la complicación más frecuente del CCR. Las localizaciones que más se obstruyen son
las de ángulo esplénico y colon transverso, seguido de colon izquierdo (especialmente el sigma),
siendo menos habitual en los tumores de colon derecho.
- Perforación colónica: Es otra complicación a tener en cuenta (constituye la segunda causa de
peritonitis tras la diverticulitis aguda). La perforación puede ocurrir en dos localizaciones
fundamentalmente: En el propio tumor (por necrosis). Los tumores que invaden toda la pared
colónica pueden presentar perforación del mismo. La utilización de algunos fármacos
quimioterápicos, como bevacizumab y cetuximab aumentan el riesgo de perforación del tumor
primario. En el ciego, por distensión secundaria a obstrucción distal, en pacientes con válvula
ileocecal competente. Es la localización más frecuente.
DIAGNOSTICO:
► SCREENING: DIAGNOSTICO PRESINTOMÁTICO.
EN GRUPOS DE ALTO RIESGO ASINTOMÁTICO: la colonoscopia es el estudio de elección.
- Poliposis adenomatosa familiar: a partir de los 15 años anual, hasta los 40 años y después, cada 3 años.
- Síndromes de Lynch I y II: a partir de los 21 años cada 2 años, hasta los 40 años y después, anual.
- Antecedentes de familiar de 1er grado afectado por cáncer colorrectal o afectados por pólipos: a partir
de los 35-40 años cada 3 o 5 años (o 10 años ante de aparición en familiar de primer grado).
POBLACIÓN EN GENERAL, PERO MAYORES DE 50-55 AÑOS (SUBPOBLACIÓN CON MAYOR RIESGO): Hay tres
opciones
- SOMF:
 hay que recolectar 1 deposición manteniendo 24 hs antes una dieta libre de carnes y otros alimentos
ricos en peroxidasas.
 se lleva a cabo 3 veces al año.
 Se emplean para detectar a los probables portadores de lesiones.
 Se indica colonoscopia en quienes presentan un resultado positivo.
- Otras líneas proponen RECTOSIGMOIDEOSCOPIA de base a los 55 años y en caso de pólipos múltiples, de
tamaño mayor a 1 cm de diámetro o de estructura vellosa, completar estudio con colonoscopia total.
- COLONOSCOPIA: Se realiza, a partir de los 50 años cada 5 años.
► MÉTODOS COMPLEMENTARIOS PARA DIAGNÓSTICO DE CERTEZA:
- TACTO RECTAL: no sirve como diagnóstico de certeza (BIOPSIA). Es posible llegar a palpar lesiones
ubicadas hasta 10-12 cm del margen anal; esto comprende más del 50% de tumores del recto y 20% de
todos los tumores colorrectales. Permite:
 Detección de tumor de recto (conformación, ubicación, tamaño, movilidad, fijeza extrarrectal y
probable compromiso de estructuras vecinas).
 Tumor localizado en sector más proximal que se percibe a través de pared rectal sana.
 En pacientes con diagnóstico de tumor de colon: detecta tumores en fondo de saco de Douglas lo
cual indica que se trata de un caso avanzado o si se detecta un segundo tumor o pólipo no
conocido en recto que modificará la conducta.
 - RECTOSIGMOIDEOSCOPIA: es el estudio de elección para diagnóstico de certeza ya que la mayoría de
los cánceres de colon asientan en recto-sigma y supera a la colonoscopia en el diagnóstico de lesiones
rectales. Permite visualización directa + toma de muestra para biopsia.
- COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE Y/O COLONOSCOPIA: ambos métodos permiten la
valoración de la totalidad de colon. El primero identifica carcinoma como un defecto de llenado anular,
que se mantiene constante en todas las placas; esto hace a la sospecha de la presencia de una lesión
anular rígida de la pared intestinal. Siempre es útil disponer de colon por enema ya que ciertas áreas de
colon como ciego, ángulo esplénico y sigmoideo redundante se evalúan mejor con radiología
contrastada, a veces el tumor es infranqueable por lo que la colonoscopia resulta técnicamente
imposible y. además, en caso de adenocarcinoma, el calan por enema ofrece imágenes características y
patognomónicas.
ESTADIFICACIÓN: Preoperatoria tras confirmar cáncer.
- Determinar el grado de extensión local: TR y ECO-endorectal.
- Diseminación a distancia: ECO hepática y Rx pulmonar en caso de duda o positividad TAC pulmonar y
hepática.
- Patologías asociadas: rectosigmoideoscopia rígida, videocolonoscopía total y colonpor enema.
MÉTODOS
- Laboratorio: CEA y CA19-9. Utilidad pronostica y para seguimiento. Valores elevados se asocian a peor
pronóstico.
- Rx y/o TAC de tórax para evaluar presencia de metástasis pulmonares.
- ECO de abdomen valora extensión a órganos vecinos (M)(metástasishepáticas,etc.).También hay
compromiso del árbol urinario (dilatación pielocalicial).
- TAC y/o RNM de abdomen-pelvis: valora grado de compromiso parietal (profundidad o penetración del
tumor primario (T) en la pared gástrica), compromiso ganglionar (N) y extensión a órganos vecinos (M)
(metástasis hepáticas, etc.). En este último sentido, se reserva para casos en los que la ECO resulta dudosa
- ECO tumores de recto, supera a la TAC y RNM en la valoración del compromiso parietal (T) y ganglionar (N)
- Según sospecha:
 Cistoscopia para evaluar compromiso vesical en tumores avanzados de recto o sigmoide.
 EDA para evaluar compromiso duodenal en tumores del colon derecho.
 PET
DISEMINACIÓN
- Extensión directa a órganos adyacentes.
- Vía linfática, cuando invade la muscular.
- Implante directo (peritoneo y ovario).
- Vía hemática más frecuentes a hígado y pulmón. (En los tumores de recto distal cuyo drenaje venoso no
pasa filtro portal, existen mayores posibilidades de que la siembra sea únicamente pulmonar). También
hueso y cerebro y retroperitoneo.
TRATAMIENTO: Siempre quirúrgico.
- NEOADYUVANCIA: quimiorradioterapia concurrente, en ocasiones permite modificar conducta quirúrgica.
- ADYUVANCIA: quimiorradioterapia concurrente, menos efectiva que la neoadyuvancia, tiene la ventaja de
ser indicado en pacientes seleccionados después de adecuada estadificación posoperatoria.
CIRUGÍA ELECTIVA
- INTENCIÓN CURATIVA: extirpación segmento del colon o recto donde asienta el tumor (márgenes 10cm)
+ ganglios linfático.
- INTENCIÓN PALIATIVA: cirugía con derivaciones internas o una ostomía.
PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA:
- Limpieza mecánica anterógrada del colon: administración de 4 litros de solución de polietilenglicol el día
previo en 4hs.
- Administración profiláctica de ATB durante inducción anestésica. Esquema: metro + genta (elección).
Alternativa: C3G.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO: el tipo y extensión de resección depende de localización y de la disposición
de los pedículos vasculares, ya que las vías de drenaje linfático les siguen a éstos. Siendo la irrigación
adecuada el factor que más influye para la correcta cicatrización de una anastomosis, resulta fundamental la
verificación del sangrado arterial activo de los cabos por anastomosar. Si este sangrado es insuficiente o
dudoso, conviene extender la resección hasta sectores convenientemente irrigados. Es por ello que la
extensión de la resección depende de factores vasculares más que oncológicos.
CÁNCER DE COLON:
- ENFERMEDAD LOCALIZADA: cirugía + adyuvancia (quimioterapia) si hay ganglios positivos y/o subgrupo de
alto riesgo. Subgrupo de alto riesgo: adyuvancia solo con quimioterapia.
INDICACIONES:
 Paciente que debuta con complicaciones (obstrucción o perforación).
 Tumores que en la biopsia penetran más de 15 mm la muscular.
 Tumores que invaden otros órganos o estructuras vecinas o perforan peritoneo visceral.
 Estos pacientes tienen riesgo mayor de metástasis a distancia y una menor sobrevida.
 Duración 1 año. Hay quienes dicen que 6 meses resultan suficientes.
- ENFERMEDAD DISEMINADA (METÁSTASIS A DISTANCIA):
 Cirugía paliativa en casos seleccionados.
 Resección quirúrgica de las metástasis aisladas (particular indicación en caso de metástasis
 hepáticas).
 Quimioterapia es el tratamiento principal.
 Neoadyuvancia (solo radioterapia): en caso de tumores palpables, localmente muy avanzados, con
invasión de la pared y fijos a planos profundos.
- CIRUGÍA:
 Ciego o colon ascendente (derecho): cirugía en un tiempo: hemicolectomia derecha con anastomosis
primaria.
 Angulo hepático del colon: hemicolectomia derecha ampliada a colon derecho distal.
 Colon descendente: hemicolectomía izquierda.
 Colon sigmoideo: sigmoidectomía. Anastomosis en el promontorio.
 Colon izquierdo: cirugía en dos tiempos → operación de Hartman.
a. Primer tiempo: resección oncológica + colostomía proximal.
b. Segundo tiempo (a los 3 meses): cierre de la colostomía.
 Colon trasnverso:
a. 1/3 proximal: hemicolectomia derecha ampliada a colon izquierdo
b. 1/3 distal: hemicolectomia izquierda ampliada a colon derecho.
 Cirugía de urgencia: tratamiento de la obstrucción intestinal aguda por cáncer (10-20%).
Procedimiento quirúrgico: depende de condiciones locales y generales del paciente. En general, se
aconseja:
 Colon derecho: cirugía en un tiempo → hemicolectomia derecha con anastomosis primaria.
 Colon izquierdo: cirugía en dos tiempos → operación de Hartman.
Primer tiempo: resección oncológica + colostomía proximal.
Segundo tiempo (a los 3 meses): cierre de la colostomía.
TUMORES DE RECTO
- Tercio superior: cuando el borde superior del tumor está a más de 11 hasta 15 cm del margen anal.
- Tercio medio: cuando el borde superior del tumor está a más de 7 hasta 11 cm del margen anal.
- Tercio superior y medio: igual que tumor de colon.
- Tercio distal: cuando el borde superior del tumor está a menos 7 cm del margen anal.
- Tercio distal: neoadyuvancia→ quimioterapia + radioterapia. Muy útil en esto casos, a veces evita la
amputación.
CIRUGÍA: el tumor se reseca dejando un margen mínimo de 2 cm de pared rectal sana por debajo del borde
inferior del tumor.
- Resección radical:
 Resección local con anastomosis (Operación de Dixon), resección total de la lesión con resección
total del mesorrecto (evitando la disrrupcion de la fascia propia y conservando vasos hipogastricos).
Márgenes de 5cm, pero en los tumores distales puede ser de 1cm para conservar el esfínter. Cuando
no pueda conservarse este margen hacer operación de Miles que implica el mismo plano de disección
con colostomía definitiva. Se puede dejar un reservorio en “J” con sutura mecánica de 5-6cm que se
asocia a mejores resultados funcionales.
  Operación de Hartmann: (resección de recto y colon sigmoide + cierre del cabo distal + confección de
una colostomía terminal que se exterioriza en el flanco izquierdo)
- Resección local (tumores):
 < 3-4cm
 Móviles al tacto (T1-T2)
 Aspecto vegetante
 No muestren invasión de la grasa perirrectal con ECO endorrectal ni adenopatías
 Localizados a menos de 8cm del margen anal.
 La resección debe comprender la lesión con un margen circunferencial de al menos de 1cm, debe
incluir toda la pared rectal y la grasa perirrectal vecina. Según el estudio anatopatológico el estudio
puede ser suficiente (tumor bien diferenciado y con invasión superficial de la submucosa) o
complementado con radioquimioterapia o una resección radical. Seguimiento mensualmente
estricto.
COMPLICACIONES: relacionadas con la cirugía.
- Infección de la herida es la más frecuente.
- Dehiscencia anastomótica: entre los factores que pueden influir en la presentación de una dehiscencia, el
de mayor peso es su ubicación intra o extraperitoneal: baja incidencia en las intra y aumenta en las
extraperitoneales, siendo mayor cuanto más, distal es la anastomosis.
MANEJO DE LAS METÁSTASIS:
- Hepáticas: resección en caso de metástasis aisladas (3 o menos sin afectación de otros órganos) y
pequeñas (menores de 4 cm) puede prolongar la sobrevida.
- Pulmonares: puede plantearse su resección en algunos casos.
ESTADIFICACION POSTOPERATORIA:
CLASIFICACIÓN DE DUKES: considera el grado de compromiso parietal y ganglionar.

CLASIFICACIÓN MODIFICADA POR ASTLER Y COLLER:

A → limitado a la mucosa.
B:
- B1 → invasión parcial de la pared.
- B2 → invasión completa de la pared.
C:
- C1 → B1 + compromiso ganglionar.
- C2 → B2 + compromiso ganglionar.
D:
- D1 → infiltración de órganos vecinos.
- D2 → metástasis, a distancia.
PRONOSTICO
FACTORES DE MAL PRONOSTICO:
- Presencia, número y localización de ganglios metastásicos.
- Producción de moco:
 Intracelular da lugar a las células "en anillo de sello"
 Extracelular mucho más frecuente que da lugar al adenocarcinoma mucinoso coloide o
mucosecretor de peor pronóstico que el adenocarcinoma común por su mayor tendencia a dar
metástasis.
- Edad: tumores diagnosticados en pacientes jóvenes (menores de 40 años) presentan peor pronóstico .???
 - Localización: los tumores de colon tienen índices de sobrevida más alto que los de recto. En éstos el
pronóstico es más desfavorable cuanto más distal sea (ya que dependiendo de eso el paciente va a poder
conservar o no su aparato esfinteriano). En los tumores de colon también se atribuye mejor pronóstico a
los del colon derecho que a los del colon izquierdo.
- Complicaciones: obstrucción y perforación son complicaciones de tumores en estadios avanzados por
ende tienen peor pronóstico.

SEGUIMIENTO:
- RECIDIVA:
 Local: 90% los siguientes 3 años. 20% en cáncer de colon y 5 a 6'5% en cáncer de recto.
 Control:
- Clínica general.
- Tacto rectal.
- Laboratorio: CEA (se normaliza al mes de la resección con criterio curativo. Una elevación
ulterior debe sugerir recidiva o metástasis. Su aumento se anticipa a la aparición de
síntomas/signos de recurrencia. Su elevación marcada puede indicar presencia de metástasis
hepáticas). Se pide cada 3 meses
Esquema: Primeros 3 años: trimestralmente. 4to y 5to año: semestralmente. A partir del 5to
año: anualmente.
- Colonoscopia (1era al año de la cirugía y después cada 3-5 años).
 A distancia:
- Hepáticas: CEA, ECO abdominal y/o TAC abdominopelviana.
- Pulmonares: Rx simple y/o TAC de tórax.
COMPLICACIONES:
- Obstrucción aguda sin antecedentes previos de importancia
- Perforación a cavidad libre. Muy mal pronóstico. Puede ser a nivel del tumor o de colon derecho
secundaria a obstrucción distal.
- Fistulización (a piel o a otra víscera: colovesical, coloentérica, colovaginal o rectovaginal u otras) por
perforación bloqueada en algún órgano.