Abdomen agudo

Boris Marinkovic G • Enrique Cari G • Viviana Santander B • Omar Orellana E •

Luis Pozo Á • Josefina Neumann K • Bárbara Herrera B • Mariuska Alarcón M
1
EPIDEMIOLOGÍA
INTRODUCCIÓN Algunas series muestran que el Síndrome de Abdomen Agudo
representa cerca del 5% de las consultas en servicios de
El síndrome de abdomen agudo (AA) comprende una
urgencia o SU, por sus siglas en inglés (Mayumi y cols., 2016).
serie de patologías que se presentan con un cuadro
Un estudio chileno del año 2013 demostró que la mayor parte
clínico similar, caracterizado por dolor abdominal inten-
de los pacientes que consultan en el servicio de urgencia
so de origen intraabdominal y no traumático. Es
por dolor abdominal son manejados en forma ambulatoria y
importante que las y los profesionales médicos no
sólo el 18-30% requirió hospitalización. 8 al 10% requirieron
especialistas conozcan las distintas etiologías que se
resolución quirúrgica (Betancourt, Salazar, Brinkmann &
manifiestan a través de un cuadro de AA y las diferencias
Quezada, 2013). La prevalencia de las distintas etiologías en
en su presentación para definir asi el enfrentamiento
el país se muestra en la tabla1-1. Lo más frecuente registrado
más efectivo según cada caso. Esto es, resolución
corresponde al dolor abdominal inespecífico (34,8%), seguido
quirúrgica, tratamiento médico o manejo conservador.
por el cólico renal (11%), la apendicitis aguda (7,5%) y la
El inicio del manejo general debe ser inmediato lo que obstrucción intestinal (6,7%).
puede basarse en la evaluación de los signos vitales,
Tabla 1-1. Principales causas de abdomen agudo
las condiciones generales del paciente y el examen diagnosticados en servicio de urgencias.
físico. Asimismo, la evaluación de los pacientes debe Adaptado de Raúl Betancur y cols. (2013)
ser completa y eficiente a modo de determinar cuales
pacientes van a requerir resolución quirúrgica de Causas Prevalencia (%)
urgencia para ser derivados en forma oportuna. Esto Inespecífico 34,8%
evitará que se produzcan complicaciones que pueden
Cólico renal 11%
llegar a ser graves y mortales (Mayumi et al, 2016).
Apendicitis aguda 7,5%
En el presente capítulo, se explicarán los conceptos
fundamentales para la identificación de este síndrome, Obstrucción intestinal 6,7%
sus bases fisiopatológicas, aspectos semiológicos, ma- Colecistitis aguda 6,1%
nejo general y la aproximación inicial al diagnóstico
etiológico. Las etiologías en particular serán desarro- Patología ginecológica 6,1%
lladas en extenso a lo largo del manual. Pancreatitis aguda 4,3%
Enfermedad diverticular 3,8%
Palabras clave: Abdomen agudo, dolor abdominal,
Hernia 3,4%
apendicitis, peritonitis, colecistitis, úlcera perforada,
obstrucción intestinal, urgencia, quirúrgico.
ETIOLOGÍA
DEFINICIÓN El AA puede ser causado por una variedad de etiologías de
Si bien no existe un consenso al momento de definir AA, hay diversa gravedad. Estas van desde causas que no requieren
algunas características fundamentales para poder delimitarlo. una intervención médica hasta patologías asociadas a una
Algunos autores se refieren a éste como un dolor de origen alta mortalidad. El diagnóstico temprano permite un manejo
no traumático con una duración máxima de 5 días (Gans, más preciso y con mejores resultados.
Pols, Stoker, & Boermeester, 2015) y en otros casos como Dentro de las causas que requieren cirugía, esta deberá ser
patología intraabdominal, incluida la patología torácica, indicada con diferente grado de urgencia. Las causas urgentes
con un inicio de menos de una semana que puede requerir requerirán manejo inmediato o dentro de las primeras horas
intervenciones urgentes, como una cirugía (Mayumi y otros, (p. ej.: apendicitis aguda, obstrucción intestinal, úlce-ra
2016). La definición publicada más consensuada es “un péptica perforada, etc.) y las no urgentes podrán ser tratadas
cuadro de dolor abdominal de instalación rápida que puede con manejo quirúrgico programado, médico o en forma
ser brusco o gradual que manifiesta e indica patologías que ambulatoria según sea el caso como en dolor abdominal
potencialmente amenazan la vida y que podrían requerir inespecífico, enfermedades gastrointestinales de resolución
atención quirúrgica de urgencia” (Leath & Lowery, 2018). no quirúrgica, entre otros (Gans y cols., 2015).

Indice
12 Cirugía en Medicina General

FISIOPATOLOGÍA sitúa habitualmente en la línea media como se puede apreciar

en la figura 1-1 (Montoro & Casamayor, 2015).
Para comprender la sintomatología asociada al AA, es impor-
tante conocer la inervación abdominal que explica la Debido a que ciertos órganos abdominales tienen orígenes
localización del dolor, sus características e irradiación. La embriológicos comunes, según la localización del dolor, se
neurofisiología del dolor permite orientar tanto la anamnesis puede establer una relación con el potencial órgano que lo
como el examen físico asociando signos y síntomas según el genera (ver tabla 1-2 y figura 1-2).
mecanismo de producción, localización y órgano afectado. Tabla 1-2. Dolor visceral.
El dolor agudo representa un mecanismo de protección Adaptado de O'Brien (2016).
fisiológica a un estímulo. El tejido dañado produce sustancias Origen Localización
hiperalgésicas que conducen a la activación del sistema noci- Órganos
embriológico del dolor
ceptivo y al inicio de la sensación del dolor (Falch y cols., 2014). Estómago, duodeno (1º y
TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL Intestino anterior 2º porción), hígado, vesícu- Epigastrio
la y páncreas.
Están descritos tres tipos de dolor abdominal según el tejido Duodeno (3º y 4º porción),
inervado y las fibras neuronales involucradas: Dolor Visceral, yeyuno, íleon, ciego, apén-
Dolor Parietal y Dolor Referido. A continuación, se definirá Intestino medio dice, colon ascendente, Periumbilical
cada tipo de dolor, se describirán sus características y se primeros dos tercios de co-
relacionará con su origen y etiologías relacionadas. lon transverso.

DOLOR VISCERAL (PROTOPÁTICO) Tercio izquierdo de colon

Intestino posterior transverso, colon descen- Hipogastrio
Se desencadena con la distensión o contracción violenta dente, sigmoides, recto.
de la musculatura de una víscera hueca o conducto. Las
neuronas viscerales en su mayoría son de tipo C y se ubican DOLOR PARIETAL (SOMÁTICO O EPICRÍTICO)
en la cápsula de los órganos sólidos y paredes de las vísceras
Este tipo de dolor parietal se origina en las fibras de con-
huecas y conductos. El dolor es de intensidad variable
ducción rápida tipo A y es detonado por la irritación del
oscilando entre un dolor sordo y urente hasta un dolor cólico.
peritoneo parietal. Estas fibras son de conducción rápida,
Es mal delimitado y su localización es habitualmente difusa,
poseen pequeños campos de recepción y producen un
de comienzo gradual e intensidad creciente (denominado
impulso álgido y bien localizado. Es también llamado somá-
también protopático).
tico o epicrítico. La característica semiológica principal es
Este tipo de dolor a menudo se asocia a síntomas neuro- que tiende a ser un dolor bien definido y localizado según
vegetativos como inquietud, sudoración, palidez, náuseas y el dermatomo superficial del sitio estimulado (O'Brien,
vómitos. No se asocia a hiperalgesia cutánea ni a resistencia 2016) siendo mediado por fibras nerviosas espinales que
muscular de la zona afectada. Debido a que la inervación comprenden desde T7 a L1.
visceral alcanza ambos lados de la médula, su localización se
El clásico cuadro de dolor parietal aparece en casos de
irritación del peritoneo como el que se describe en el punto de
McBurney en un caso de apendicitis aguda en evolución. Este
tipo de dolor se localiza exactamente en la zona estimulada,
agravándose con la tos, la deambulación y la palpación. En
estos casos es característica la presencia de hiperalgesia
cutánea y resistencia muscular es la zona suprayacente
Estómago (Montoro & Casamayor, 2015).
Duodeno
Hígado DOLOR REFERIDO
Vesícula
Colédoco En ocasiones, el dolor originado en una víscera es percibido
Intestino
delgado Páncreas como si procediese de una zona localizada a distancia del
Colon órgano afectado. Este aparece cuando el estímulo visceral es
ascendente
y transverso Colon más intenso o bien el umbral del dolor está disminuido.
descendente,
sigmoides y Su origen puede explicarse por la teoría de la convergencia-
recto proyección. Así, las fibras que conducen los estímulos
viscerales convergen en el asta posterior de la médula junto
con las fibras que conducen los estímulos somáticos (p. ej:
procedentes de la piel). Debido a que la densidad de estos
últimos es muy superior y a que los impulsos procedentes
Figura 1-1. Localización del dolor visceral verdadero en función de la piel son mucho más frecuentes, cuando un impulso
del origen embriológico del órgano afectado.
de origen visceral es más intenso o el umbral del dolor está
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 Capítulo 1 / Abdomen Agudo Quirúrgico 13

disminuido, las neuronas del asta posterior medular localizan Es habitual que los cuadros de AA sean evolutivos en cuanto
erróneamente la procedencia del estímulo, situándolo en el a su clínica. La apendicitis aguda representa el ejemplo más
área cutánea inervada por el mismo segmento medular. Por representativo para ilustrar los tipos de dolor descritos según
ejemplo, los impulsos nociceptivos procedentes de la vesícula la fase evolutiva de la enfermedad. En una etapa inicial, la
entran en la médula entre las dorsales D5-D10 (figura 1-2). distensión brusca del apéndice provocada por la oclusión
Cuando la vesícula es afectada por un proceso inflamatorio del segmento proximal conduce a la aparición de un dolor
avanzado (colecistitis aguda perforada) la inflamación provoca visceral verdadero, localizado en la línea media superior del
el descenso del umbralel del dolor, justificando la aparición de abdomen. En una fase posterior, la inflamación de la mucosa
un dolor referido a la escápula (Montoro & Casamayor, 2015) disminuye el umbral de percepción justificando la aparición
como lo esquematiza la figura1-3. de un dolor referido a la fosa ilíaca derecha. Finalmente, la
extensión del proceso inflamatorio al peritoneo determina
la aparición de un dolor epicrítico, de mayor intensidad,
localizado exactamente en la zona estimulada (Montoro &
Casamayor, 2015).
En los cuadros clásicos de AA, el dolor es acompañado con
frecuencia por una hiperalgesia cutánea refleja y la contracción
tónica de la musculatura abdominal que se localiza en relación
al sitio afectado (resistencia muscular), agudizándose con los
movimientos, maniobras de Valsalva y respiración (O'Brien,
2016). Siguiendo con el ejemplo de la apendicitis aguda, la
resistencia muscular se inicia en fosa iliaca derecha cuando
el apéndice inflamado contacta el peritoneo parietal y si éste
se perfora, se irrita difusamente el peritoneo parietal y la
resistencia muscular se hace difusa.

CLÍNICA
Si bien el principal síntoma del AA es el dolor abdominal
(Mayumi, y otros, 2016), las características de éste no son por
si solas suficientes para formular una hipótesis diagnóstica
Figura 1-2. Fisiopatología del dolor referido. El haz espinotalámico
proyecta los estímulos de las estructuras somáticas y viscerales adecuada. Por lo tanto, es necesario realizar una anamnesis
que convergen en la misma neurona medular. El cerebro inter- y examen físico acucioso para identificar antecedentes rele-
preta erróneamente el origen del estímulo localizado en las vantes, signos sugerentes, síntomas acompañantes, y de esta
estructuras somáticas, debido a que las señales aferentes de estas manera orientar adecuadamente el manejo inicial y definitivo.
estructuras (p. ej.: la piel) son recibidas por el cerebro con mayor
frecuencia que las procedentes de las mismas vísceras.
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica constituye una parte fundamental
para la aproximación a un diagnóstico preciso y por
lo tanto debe hacerse siempre en forma acuciosa.
Se debe tener en cuenta la anamnesis próxima con
énfasis en las características del dolor, los síntomas
asociados y la anamnesis remota (Gans, Pols, Stoker,
Úlcera
perforada & Boermeester, 2015).
La obtención de las características del dolor, tales
cómo el inicio, duración, ubicación, irradiación, tipo,
Colecistitis Pancreatitis
frecuencia y síntomas asociados orientarán el examen
físico y son fundamentales para el diagnóstico. La
Pielonefritis
Cólico ureteral
descripción del dolor abdominal en Chile se hace
habitualmente utilizando la nomenclatura de nueve
Apendicitis
cuadrantes esquematizada en la figura 1-4.
Existen localizaciones, características e irradiaciones
clásicas del dolor que son muy orientadoras de
un tipo de patología. Por ejemplo, las patologías
biliares habitualmente se localizan en el hipocondrio
Figura 1-3. Dolor referido de diversas patologías. Zonas de irradiación del derecho y epigastrio y se irradian frecuentemente
dolor. Adaptado de Squires, Carter, & Postier (2017). al dorso. La tabla 1-3 y figura 1-5 describen algunos
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14 Cirugía en Medicina General

diagnósticos etiológicos según las características del dolor.

Cabe destacar que los antecedentes como diabetes, dolor
crónico o cirugías previas pueden alterar la presentación de
Hipocondrio Hipocondrio
derecho
Epigastrio
izquierdo cuadros clínicos clásicos, para esto, la anamnesis será funda-
mental.
También es importante considerar el aspecto general del
Mesogastrio
Flanco derecho
o región
Flanco paciente. Un paciente inquieto que necesita cambios repe-
izquierdo
umbilical tidos de posición, podría estar presentando un cólico renal,
mientras que, en casos de pancreatitis o peritonitis aguda, el
Fosa ilíaca Fosa ilíaca movimiento podría exacerbar el dolor y el paciente optará
derecha Hipogastrio izquierda
por una posición antiálgica con las piernas flectadas (posición
genupectoral o mahometana).

SÍNTOMAS ASOCIADOS
Figura 1-4. División topográfica del abdomen en 9 cuadrantes
Vómito
Tabla 1-3. Descripción de tipos de dolor abdominal con Se manifiesta a consecuencia de la activación de centros
respecto a su ubicación e irradiación según causas comunes.
medulares del vómito, secundario a la estimulación de estos
Adaptado de Benjamin, Griggs, Wing & Fitz (2016).
por fibras aferentes viscerales secundarias. Este puede estar
Sospecha presente, por ejemplo, en úlcera gástrica perforada, pancrea-
Tipo de dolor Ubicación Irradiación
diagnóstica titis aguda, apendicitis, torsión ovárica, por estimulación
Periumbilical, excesiva de nervios peritoneales o mesentéricos, y también
Apendicitis Cólico, espasmo Fosa iliaca dere- patologías de la vía biliar, tracto urinario y canal cervical
Fosa iliaca de-
aguda muscular. cha.
recha (Mayumi, y otros, 2016).
Dorso a derecha,
Colecistitis
Intermitente en Epigástrico,
escápula derecha Constipación
intensidad pero hipocondrio
aguda en casos complica- La reducción de la peristalsis se explica por la activación de
constante. derecho.
dos.
nervios esplácnicos. Por sí sola no constituye un indicador
Pancreatitis Epigástrico, Espalda a ambos
Constante absoluto de obstrucción intestinal, sin embargo, la ausencia
aguda Periumbilical lados (en faja).
Perforación Repentino, de deposiciones o de eliminación de gases es un indicador
Epigástrico Abdominal difuso potente de ésta.
intestinal severo
Obstrucción Espasmo Diarrea
Periumbilical Espalda
intestinal muscular
Es más frecuente en patologías de origen médico, pero puede
Isquemia encontrarse en el contexto de un cuadro de colitis isquémica.
Severo, difuso Periumbilical Abdominal difuso
mesentérica

A B C

Pancreatitis

Úlcera Cólico Colecistitis

perforada biliar Hepatitis
Obstrucción
Aneurisma aórtico intestinal
abdominal roto/
Diverticulitis
disección
Obstrucción de Apendicitis
colon
Cólico Abceso
ureteral tubo-ovárico
Cólico
Embarazo ectópico
renal

Figura 1-5. Áreas topográficas habituales de dolor abdominal y su correlación con estructuras intraabdominales. Adaptado de Leath & Lowery
(2018). A. Áreas de presentación de dolor súbito y severo. B. Áreas de dolor de presentación cólico e intermitente. C. Áreas de presentación
gradual y de intensidad progresiva.
Indice
 Capítulo 1 / Abdomen Agudo Quirúrgico 15

Fiebre son agudos, con características de gorgoteo y tienen una

frecuencia de 5 a 30 por minuto.
Como marcador de inflamación puede estar presente en
numerosas condiciones que determinen un cuadro de AA. Cuando la peristalsis se encuentra aumentada, hay exceso
Es importante tener presente con que magnitud de fiebre de ruidos hidroaéreos y estos son de tono alto, podría sospe-
se presentan las diferentes patologías que determinan un charse obstrucción intestinal temprana. Cuando se encuen-
AA. Por ejemplo, la colecistitis aguda cursa con fiebre baja tran disminuidos sugiere principalmente un íleo paralítico.
(alrededor de 37,5 ºC) en cambio una pielonefritis aguda Los cuadros clásicos de abdomen agudo se acompañan
cursa habitualmente con fiebre mayor a 38 ºC. Asimismo, de disminución refleja de las peristalsis y una consiguiente
la magnitud de la fiebre puede diferenciar entre diferentes disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos (silencio
estados evolutivos de una misma enfermedad. Por ejemplo, abdominal). Esto también puede encontrarse en los cuadros
la apendicitis aguda habitualmente se acompaña solamente de infarto mesentérico y ante el uso de narcóticos. Las
de febrícula, pero cuando la temperatura supera los 38 ºC se obstrucciones intestinales tardías también se acompañan
debe sospechar un estado más avanzado de la enfermedad de silencio abdominal o abolición de los ruidos hidroaéreos
como una peritonitis localizada o difusa. (Goic, Chamorro, & Reyes, 2017). La presencia de soplos
orienta a patologías de tipo vascular como el aneurisma
Otros síntomas específicos
aórtico abdominal.
• Baja de peso: con anorexia o apetito conservado (está
última sugerente de cáncer). PALPACIÓN
• Ictericia: en casos de patología biliar. La palpación es uno de los tiempos más importantes del
• Hematemesis: en Síndrome de Mallory Weiss y enfer- examen físico abdominal ya que permite identificar de manera
medad péptica. objetiva la localización del dolor y la presencia de resistencia
• Melena o Hematoquezia: hemorragia del tracto digesti- muscular o signos de irritación peritoneal. La habilidad técnica
vo sobre o bajo el ángulo de Treitz, respectivamente. para identificar estos signos clínicos requiere de experiencia
por parte del examinador y se desarrolla luego de haberlo
EXAMEN FÍSICO realizado muchas veces y en diversos contextos.
INSPECCIÓN La palpación abdominal siempre debe iniciarse alejado de
La inspección se inicia al observar la condición general del la zona de dolor y hacer un recorrido de forma sistemática
paciente. Coloración, temperatura, turgencia y estado de examinando los 9 cuadrantes. Debe iniciarse con una palpa-
perfusión de ésta. Se debe considerar siempre que los cuadros ción con presión suave y luego realizar una palpación más
de abdomen agudo en el contexto de sepsis abdominal profunda si el dolor del paciente lo permite e idealmente
pueden presentarse con los signos clásicos de shock séptico hacerlo en forma bimanual.
o sepsis severa y por lo tanto se deben buscar dirigidamente La resistencia muscular o aumento del tono de la musculatura
los signos clínicos de esta: mala perfusión distal, livideces, abdominal, se produce como reflejo al estímulo nociceptivo
disminución de la diuresis, compromiso de conciencia, hipo- del peritoneo parietal cuando este se inflama. Puede estar
tensión, taquicardia, desaturación, etc. presente en forma localizada o difusa dependiendo del
Los pacientes con dolor abdominal, como mecanismo de compromiso del peritoneo. En los casos de peritonitis difusa
defensa, tienen habitualmente un patrón respiratorio inter- y severa como el que se produce ante la perforación de
costal alto y desaparece o disminuye el componente diafrag- víscera hueca, se puede encontrar el abdomen intensamente
mático e intercostal bajo. Esto resulta de mucha utilidad en contraído y en forma difusa (abdomen en tabla).
pacientes con compromiso de conciencia. En estos pacientes El signo de irritación peritoneal se obtiene realizando una
también es fundamental inspeccionar las facies durante el palpación sostenida en la zona a examinar y luego se libera
examen físico y evaluar su reacción ante la palpación del la presión en forma brusca. Si esto genera una exacerbación
abdomen. súbita del dolor se considera que está positivo (signo de
En la inspección del abdomen se debe buscar dirigidamente Blumberg o sensibilidad de rebote). La explicación fisio-
distensión (ascitis, íleo, obstrucción, vólvulo), masas, hernias, patológica de este signo es que al liberar la presión se produce
cicatrices quirúrgicas, equimosis y estigmas de enfermedad una separación brusca de ambas hojas irritadas del perito-
hepática. La distensión de todo el abdomen es sugerente neo (parietal y visceral) lo que detona el dolor. Esto sigue los
de obstrucción intestinal o ascitis, mientras que el aumento mismos principios que la resistencia muscular, es decir, si la
de volumen localizado puede indicar hernias, o tumores. Las irritación del peritoneo es localizada esta sensibilidad de
cicatrices de cirugías previas pueden orientar a la etiología del rebote estará presente en una zona delimitada del abdomen
cuadro o sugerir la presencia de bridas cuando se sospecha y si la peritonitis es generalizada ésta será difusa. (O'Brien,
una obstrucción intestinal (Goic, Chamorro, & Reyes, 2017). 2016).
AUSCULTACIÓN PERCUSIÓN
La auscultación debe efectuarse a lo menos en dos zonas La percusión también entrega información relevante en
distintas del abdomen. Los ruidos hidroaéreos normales los cuadros de AA. Un aumento del área de matidez podría
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16 Cirugía en Medicina General

orientar a aumento del tamaño de algunos órganos sólidos como su ausencia disminuye su probabilidad (McGee, 2018).
como el bazo (flanco-hipocondrio izquierdo) o hígado (hipo- La figura 1-6 describe la localización del punto de McBurney.
condrio derecho). Si se identifica matidez a nivel de flancos y
Signo de Rovsing
al lateralizar al paciente hacia el lado opuesto esta desaparece
(matidez desplazable), nos orienta a la presencia de ascitis. Es la presencia de dolor en el cuadrante abdominal inferior
derecho cuando se realiza presión sobre la fosa iliaca izquierda
Cuando se pierde la matidez hepática, se debe sospechar
(punto simétrico con punto de McBurney). Presenta un LR
que existe aire en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo)
positivo de 2,3 para apendicitis aguda (McGee, 2018).
lo que ocurre en los cuadros de úlcera péptica perforada o
en cualquier perforación de víscera hueca. Los cuadros de Signo del psoas
obstrucción intestinal cursan con aumento del timpanismo Se utiliza como apoyo al diagnóstico de apendicitis. La manio-
abdominal en forma difusa (O'Brien, 2016). bra se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo, el
examinador realiza una hiperextensión de cadera derecha, y si
MANIOBRAS ESPECIALES
genera dolor se considera positiva (McGee, 2018).
Al examen físico existen maniobras con hallazgos específicos
Signo del obturador
descritos que tienen importante valor semiológico:
El dolor aparece cuando el paciente en decúbito dorsal rota
Signo de Murphy internamente su cadera derecha al mismo tiempo que esta
Se le solicita al paciente que realice una inspiración profunda se encuentra flectada en 90°. Su presencia o ausencia, esta-
al mismo tiempo que se palpa en forma sostenida en dísticamente no aumenta ni disminuye la probabilidad de
hipocondrio derecho bajo el reborde costal. Es positivo cuan- apendicitis (McGee, 2018).
do la inspiración se interrumpe en forma abrupta debido a
una exacerbación brusca del dolor. La presencia de este signo DIAGNÓSTICO
tiene un Likelikood Ratio (LR) positivo de 3,2 para colecistitis
aguda, y su variante ecográfica (misma maniobra, pero con El diagnóstico de AA se basa en la historia clínica, examen
transductor ecográfico) alcanza un LR de 9,9 (McGee, 2018). físico y estudios complementarios. La mayor sensibilidad
en el estudio de un AA no está relacionada con alcanzar un
Signo de Blumberg diagnóstico específico sino en lograr diferenciar entre una
Es el dolor producido después de soltar súbitamente una condición urgente de una no urgente (Gans, Pols, Stoker, &
compresión con la mano del examinador en algún punto del Boermeester, 2015).
abdomen del paciente. Es signo de irritación peritoneal. En
casos donde se examina el punto de McBurney (unión de 1/3 EXÁMENES DE LABORATORIO
externo con 2/3 internos de la línea formada desde espina Los exámenes de laboratorio por sí solos no son suficientes
iliaca anterosuperior derecha y ombligo) se obtiene un LR para realizar un diagnóstico categórico y siempre deben
positivo de 3,4 y un LR negativo de 0,4 para apendicitis aguda, ser interpretados dentro del contexto clínico del paciente.
por lo que su presencia es un fuerte indicador de ésta, así Algunos como el hemograma, pruebas hepáticas, orina
completa, urocultivo, amilasa, lipasa, PCR y lactato son los
mayormente utilizados, por la información que entregan.
Además de orientar al diagnóstico etiológico, los exámenes
de laboratorio permiten evaluar la condición general del
paciente (gases venosos, electrolitos plasmáticos, lactato,
etc.) o servir como exámenes preoperatorios (coagulación y
hemograma).
Se debe tener en cuenta que existen alteraciones que son
compartidas por múltiples etiologías de AA, por ejemplo, los
parámetros inflamatorios se encuentran elevados frecuente-
mente en los cuadros de abdomen agudo especialmente en
los quirúrgicos. Otro ejemplo es la elevación de amilasa que
se encuentra alterada en otras condiciones de AA y no ocurre
exclusivamente en la pancreatitis aguda.
A continuación, presentamos diversos exámenes que tienen
utilidad en la evaluación de un cuadro de AA:
• Leucocitosis con desviación izquierda: puede presen-
tarse en casos de AA de origen inflamatorio-infeccioso,
sin embargo, su ausencia no descarta la presencia de un
Figura 1-6. Punto de McBurney. Adaptado de Leath & Lowery cuadro de AA.
(2018). • Hematocrito: su alteración es de utilidad frente a la
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 Capítulo 1 / Abdomen Agudo Quirúrgico 17

sospecha de hemoperitoneo o alguna hemorragia acti- sospecha de embarazo precoz. Es necesario señalar que
va. También es útil como examen preoperatorio. un test de embarazo positivo no explica necesariamente
• Amilasa: se eleva más de tres veces el límite superior la etiología del dolor abdominal, sino que obliga a
del rango de referencia del laboratorio en pancreatitis considerar cuadros de emergencia como un embarazo
aguda. También puede estar elevada en otros cuadros ectópico complicado (Betancourt, R., Salazar, 2013).
clínicos (ejemplo: apendicitis aguda, úlcera perforada, La tabla 1-4 resume algunos exámenes de laboratorio que per-
obstrucción intestinal o isquemia mesentérica). miten orientar al diagnóstico, ordenada por causas frecuentes
• Lipasa: la elevación de tres veces su nivel normal puede de AA.
estar en contexto de pancreatitis aguda. También puede
verse alterada en tumores pancreáticos y patologías Tabla 1-4. Prueba de laboratorio recomendada según
biliares. Elevada en el 13% de pacientes con afecciones sospecha clínica. Adaptado de O'Brien Mary (2016).
no pancreáticas (Gans, Pols, Stoker, & Boermeester, 2015). Sospecha Clínica Prueba de Laboratorio
• PCR: puede estar elevado de forma inespecífica, tenien- Pancreatitis
Lipasa + amilasa (aumentada sobre
do una sensibilidad 79% y especificidad de 64% para tres veces su nivel normal).
dolor abdominal controlado en urgencias. Un valor por Embarazo.
sobre 100 mg/L tiene una sensibilidad de 16%-23% Embarazo ectópico o em- B-HCG
barazo molar.
y especificidad 75%-96% para diagnósticos urgentes
(Gans, Pols, Stoker, & Boermeester, 2015). Estudio de coagulación (Tiempo de
Sangrado gastrointestinal.
protrombina/Tiempo tromboplas-
• Enzimas Hepáticas y Bilirrubina: el patrón colestásico DHC en etapa terminal.
tina parcial). Pruebas de función
Coagulopatía.
se identifica por la elevación de los niveles de bilirrubina hepática.
total con predominio de la bilirrubina directa asociado Deshidratación.
a GGT y Fosfatasa alcalina por sobre dos veces su límite Falla renal por pérdida
Electrolitos, BUN, creatinina
superior normal. Puede ser observado en tumores de de volumen. Trastornos
vías biliares, estenosis, coledocolitiasis, pancreatitis, hidroelectrolíticos.
colangitis aguda, colangitis esclerosante (origen extra- Cetoacidosis diabética Glucosa, cetonas, electrolitos
hepático) y hepatopatía alcohólica, absceso hepático,
Cervicitis/Uretritis.
embarazo, TBC (origen intrahepático) y algunos medica- Enfermedad inflama-toria Serología Gonococo y Chlamydia
mentos. Las transaminasas (GOT y GPT) se elevan ante pelviana.
la inflamación del hepatocito como por ejemplo en las Isquemia Mesentérica Lactato, Ck- total
hepatitis virales, hepatitis por OH, hepatitis autoinmunes
y esteatohepatítis no alcohólica. Colecistitis.
Colelitiasis. Pruebas de función hepática
• Gasometría arterial: podría evidenciar una acidosis Hepatitis
metabólica en contexto de sepsis.
Infección de tracto uri-
• Glicemia y cetonemia: podría orientar a una cetoacidosis nario.
diabética como causa del dolor abdominal. Orina completa, urocultivo, función
Pielonefritis.
renal, parámetros inflamatorios.
• Troponinas: sugerente de infarto agudo al miocardio. Litiasis renal, ureteral o
vesical.
• Creatininquinasa (CK): puede elevarse en cuadros de
isquemia intestinal. Isquemia Miocárdica
Ck- total, CK-MB, Troponina
Infarto
• Orina completa y urocultivo: el hallazgo de hematuria,
piuria y proteinuria es común en la infección del tracto
urinario (ITU), pero podría elevarse en algunos casos de IMÁGENES
apendicitis aguda. (Montoro & Casamayor, 2015). La evaluación clínica por sí sola es insuficiente para realizar
• Nitrógeno ureico o BUN: niveles elevados mayores que un diagnóstico específico de las causas de AA. Para ello
45 mg/dL asociados a náuseas, vómitos, antecedente los exámenes de imagen son fundamentales tanto para
de enfermedad renal crónica y compromiso cuali- confirmar ciertos diagnósticos etiológicos, descartar diagnós-
cuantitativo de conciencia son altamente sugerentes de ticos diferenciales y evaluar complicaciones. Se debe recordar
un síndrome urémico como causa de dolor abdominal. siempre que si hay una alta sospecha de una patología que
• Electrolitos plasmáticos: son útiles para evaluar el requiere resolución quirúrgica de urgencia, esta no debe ser
balance electrolítico del paciente sobretodos en pacien- retrasada por la realización de exámenes de imagen (O'Brien,
tes con AA asociado a deshidratación por diarrea o 2016).
vómitos. A continuación, se detallan las tres alternativas de estudios de
• Beta-HCG: es necesario descartar embarazo en to- imagen más usadas y disponibles en relación con la evalua-
da paciente en edad fértil que consulta por dolor ción de los cuadros de AA: La radiografía de tórax y abdomen,
abdominal, utilizándose para este fin test rápido en orina la ecotomografía abdominal y la tomografía computada de
y en ocasiones, niveles de BHCG plasmática, en caso de abdomen.
Indice
18 Cirugía en Medicina General

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Y ABDOMEN SIMPLE La radiografía de abdomen simple debe ser la primera alter-
nativa de estudio imagenológico en pacientes en los que se
La mayor utilidad de la radiografía de tórax en la evaluación sospecha una obstrucción intestinal. Esto debido a su bajo
del AA es para el diagnóstico de neumoperitoneo secundario costo, disponibilidad y posibilidad de realizar el diagnóstico
a una perforación de víscera hueca (por ejemplo, úlcera en un considerable numero de casos. Sin embargo, solo po-
péptica perforada). En estos casos se observa la presencia de see una precisión de un 47%-56% y conduce a un alto
aire en el espacio subdiafragmático, ver figura 1-7. porcentaje de diagnósticos falsos positivos y negativos (Gans
y cols., 2015). En estos cuadros, la tomografía computada
tiene mucho mayor rendimiento (Mayumi, y otros, 2016). El
hallazgo clásico es la dilatación de asas intestinales, más de
2 niveles hidroaéreos en la radio-grafía en decúbito lateral o
de pie, ausencia de gas en el recto, signo del collar de perlas o
pila de monedas en el caso de obstrucciones intestinales altas.
La figura 1-8 muestra una radiografía de abdomen con signos
clásicos de obstrucción intestinal.
En algunos casos, la radiografía de abdomen simple puede
también orientar a la etiología de la obstrucción como el caso
de cuerpos extraños, presencia de aerobilia en el ileo biliar y el
signo de grano de café en el vólvulo del sigmoides.

ECOTOMOGRAFÍA ABDOMINAL
Si bien el mayor rol de la Ecografía o Ecotomografía en el
abdomen agudo es en el diagnóstico de la patología litiásica
vesicular (colelitiasis, colecistitis aguda), también resulta útil
para el diagnóstico de apendicitis aguda especialmente en
pacientes delgados. Si bien la evaluación ecográfica FAST
(Focused Abdominal Sonography in Trauma) fue diseñada para
Figura 1-7. Radiografía de tórax. Pneumoperitoneo, visualizado pesquisar líquido libre en la evaluación del trauma abdominal,
como gas subdiafragmático (cortesía de Dr. Frank Gaillard, Radio- también permite detectar líquido libre en casos de abdomen
[Link], rID: 17957)
agudo no traumático como en perforaciones de víscera hueca
y peritonitis, lo que se observa en la figura1-19.

Figura 1-9. Ecografía abdominal que muestra imágenes eco-

refringentes en su interior con sombra acústica, características de
la colelitiasis (cortesía de RMH Core Conditions, [Link],
rID: 38018).
Las ventajas de este método imagenológico es que tiene bajo
costo, está ampliamente disponible, no tiene exposición a
radiación ionizante y no utiliza medios de contraste. La mayor
desventaja que posee es que es operador dependiente por lo
que se requiere de radiólogos con experiencia en el examen
Figura 1-8. Radiografía de pie en un paciente con obstrucción para alcanzar un adecuado rendimiento diagnóstico (O'Brien,
intestinal. Se observa distensión de asas, ausencia de aire en pelvis 2016).
y múltiples niveles hidroaéreos (cortesía de Dr. Ahmed Abdrabou,
[Link], rID: 35721). Para patologías de la vesícula biliar cuenta con una sensi-

Indice
 Capítulo 1 / Abdomen Agudo Quirúrgico 19

bilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor

A
predictivo negativos mayores que la tomografía computada
(Mayumi y otros, 2016) y su precisión diagnóstica varía desde
un 53% a 83% considerándola en conjunto con la evaluación
clínica (Gans, Pols, Stoker tematicas& Boermeester, 2015).
Además, la ecografía abdominal permite visualizar la mayoría
de los órganos abdominales como el hígado, páncreas, bazo,
riñones, vejiga y grandes vasos que podrían ser el origen del
cuadro de AA.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA (TC)
La tomografía computada de abdomen con medio de con-
traste EV es por lejos el mejor estudio imagenológico en la
evaluación del abdomen agudo debido a la cantidad y calidad
de información que entrega. Sin embargo, es importante
considerar qué si la sospecha clínica es alta y la TC está normal, B
no se debe descartar el diagnóstico en forma inmediata.
La TC de abdomen y pelvis con contraste EV tiene habitual-
mente tres fases y se le puede agregar una cuarta según lo
que se quiera evaluar: (A) La fase sin contraste, (B) fase arte-
rial (contraste en arterias, corteza renal y fugas en el caso de
sangrados intraperitoneales), (C) fase portal o venosa (con-
traste en porta, vena cava, órganos abdominales e intestino) y
(D) fase de eliminación (contraste en cálices renales, uréter o
vejiga), ver figura 1-10.
Este estudio tiene un 90% de sensibilidad para confirmar
la etiología de un cuadro de AA (Mayumi, y otros, 2016) C
mientras que realizada posterior a una ecografía negativa
o no concluyente, tiene una sensibilidad del 94% y una
especificidad del 68% (Gans, Pols, Stoker, & Boermeester,
2015). Además del buen rendimiento de la técnica, la TC
cuenta con la ventaja de no ser operador dependiente, ser un
examen rápido de realizar y estar cada vez más disponible en
los hospitales chilenos.
En los cuadros de AA clásicos que cursan con peritonitis, el
hallazgo más común consiste en la presencia de líquido libre
peritoneal que se acumula en las zonas de declive. Esto es,
correderas parietocólicas derecha e izquierda, fondo de saco
e interasas.
D
La TC puede confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda,
peritonitis apendicular, úlcera péptica perforada, evidenciar
la presencia de perforación y fístulas intestinales, diverticulitis
aguda y sus complicaciones, litiasis ureteral, sangrados de
órganos sólidos, isquemia mesentérica, colecistitis aguda
perforada, pancreatitis aguda, obstrucción intestinal y su
causa, aneurisma de aorta abdominal roto, etc., las figuras
1-11 y 1-12 representan algunos ejemplos.
Las desventajas más importantes de la TC están relacionadas
con dos factores: por una parte, es un método que utiliza
radiación ionizante y por otra, pueden producirse efectos
adversos con el uso de medio de contraste endovenoso, es
decir nefrotoxicidad y el riesgo de alergia o incluso anafilaxia. Figura 1-10. TC de abdomen y pelvis (A) sin contraste, (B)
fase arterial (cortesía de Dr. Ian Bickle, [Link], rID:
En pacientes con enfermedad renal (VFG menor que 60ml/ 38003), (C) fase venosa o portal, (cortesía de Dr. David Cuete,
min o creatininemia mayor que 1,5) no se recomienda el uso [Link], rID: 23114) y (D) fase de eliminación (cortesía
de contraste, excepto en casos de riesgo vital. de Dr. Ian Bickle, [Link], rID: 27723).
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20 Cirugía en Medicina General

Si bien esto disminuye considerablemente el rendimiento,

puede tener una especificidad de hasta el 97% para el diag-
nóstico de apendicitis aguda y puede detectar con mucha
precisión la mayoría de los casos de litiasis renal, ureteral
y vesical (a veces llamado pieloTAC), como se observa en la
figura 1-13.
Rara vez se utiliza contraste por vía oral. Sin embargo, este
tiene especial utilidad cuando se sospechan fístulas gastro-
intestinales, perforación de víscera hueca o tumores endolu-
minales.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Tabla 1-5. Diagnóstico diferencial de dolor abdominal agudo
según ubicación. Adaptado de Tintinalli (2018).
Figura 1-11. Peritonitis difusa por colecistitis aguda perforada.
Nótese el líquido libre entre las asas de intestino delgado (cortesía Cuadrante superior Cuadrante superior
de Dr. Bruno Di Muzio, [Link], rID: 30056). derecho izquierdo
Apendicictis aguda Pancreatitis aguda
(retrocecal) Úlcera gástrica
Cólico biliar Ruptura esplénica
Coledocolitiasis
Colecistitis aguda
Colangitis aguda
Sd. coledociano
Úlcera duodenal perforada
Absceso hepático
Cuadrante inferior Cuadrante inferior
derecho izquierdo
Apendicitis aguda Diverticulitis aguda
Quirúrgica Aneurisma aórtico (fuga, Aneurisma aórtico (fuga,
rotura) Rotura)
Diverticulitis cecal Embarazo ectópico
Embarazo ectópico Endometriosis
Apendangitis epiploica Hernia inguinal
Hernia inguinal Colitis isquémica
Colitis isquémica Torsión ovárica
Diverticulo de Meckel Proceso Inflamatorio
Figura 1-12. TC de abdomen y pelvis con contraste que evi- Quiste ovárico roto Pélvico
dencia aumento de volumen difuso del páncreas con edema Torsión ovárica Enteritis
peripancreático en un paciente con pancreatitis aguda. Proceso Inflamatorio pél- Torsión testicular
vico Cálculo ureteral
Absceso del Psoas
Torsión testicular
Cálculo ureteral
Endometriosis

Médica Cuadrante superior Cuadrante superior

derecho izquierdo
Hepatitis Gastritis aguda
Neumonía Isquemia miocárdica
Neumonía
Cuadrante inferior Cuadrante inferior
derecho izquierdo
Enfermedad de Crohn Cálculo ureteral
Endometriosis
Cálculo ureteral
Figura 1-13. TC de abdomen y pelvis sin contraste (PieloTAC) que Dolor difuso
muestra cálculo en uréter derecho (flecha), (cortesía de Dr. David
Cuete, [Link], rID: 23114). Aneurisma Aórtico roto o Isquemia mesentérica
fuga Pancreatitis aguda
Se sugiere administrar entre 1 a 2 L de solución fisiológica en Disección aórtica Perforación Intestinal
aquellos que recibieron contraste, siempre y cuando no ten- Apendicitis aguda inicial Peritonitis aguda
Obstrucción intestinal Vólvulo de sigmoides
gan contraindicación de hidratación EV agresiva (O'Brien, Gastroenteritis aguda
2016). Una alternativa a lo anterior es tomar la TC sin contraste.
Indice
 Capítulo 1 / Abdomen Agudo Quirúrgico 21

Para facilitar el diagnóstico al momento de realizar la signos vitales se encuentran alterados o se detecta una
evaluación completa del paciente, es necesario conocer las alteración en la evaluación del ABC, la reanimación debe
etiologías más frecuentes. Existen diversas maneras de iniciarse inmediatamente y el diagnóstico definitivo no debe
ordenar y clasificar las patologías probables. A continuación, retrasar el inicio de ésta.
se presentan algunas etiologías según ubicación del dolor
Muchos cuadros de AA pueden cursar también con sepsis
(tabla 1-5).
severa o shock séptico. En estos casos, el manejo inicial y
estabilización hemodinámica debe realizarse según el manejo
MANEJO de la sepsis tratado en otros capítulos de este libro. Esto debe
ser sospechado en pacientes que presentan dolor abdominal
MANEJO INICIAL
asociado a taquicardia, hipotensión, fiebre, calofríos, mala
Como se ha mencionado previamente, todo paciente que perfusión distal (llene capilar disminuido y frialdad de
llega al SU en contexto de un AA debe ser evaluado de forma extremidades), mala perfusión de piel (livideces), disminución
completa y detallada. La correcta sospecha diagnóstica de la diuresis, compromiso de conciencia, sudoración, taquip-
permitirá definir el manejo adecuado según prioridad. Aquí, nea, desaturación, mala respuesta a reanimación con volu-
los y las profesionales médicos no especialistas cumplen un men, etc. En estos casos el manejo inicial debe realizarse
rol fundamental ya que deben iniciar el manejo general y con monitorización continua, instalación de vías venosas
determinar que pacientes podrían requerir manejo quirúrgico gruesas, reanimación con volumen IV, toma de hemocultivos
y así solicitar la evaluación por especialidad (RCS, 2014). Esto e inicio de antibioterapia de amplio espectro (habitualmente
debe hacerse ante la sospecha de patologías quirúrgicas Ceftriaxona 2g IV y Metronidazol 500 mg IV luego de haber
como apendicitis aguda, colecistitis aguda, diverticulitis tomado los hemocultivos), oxigenoterapia por mascarilla de
aguda y ante cualquier cuadro de dolor abdominal asociado a recirculación y considerar ingreso del paciente a una unidad
resistencia muscular localizada o difusa, abdomen en tabla o de paciente crítico.
signos de irritación peritoneal.
Asimismo, algunos cuadros de AA pueden estar asociados a
En primer lugar, debe descartarse rápidamente si la condición sangrado gastrointestinal o intraperitoneal que se pueden
subyacente se trata de una patología de riesgo vital. Para ello, manifestar con los síntomas y signos de un shock hipovolé-
el mejor enfoque es iniciar con la monitorización de los signos mico. Esto debe sospecharse en pacientes que presentan
vitales, evaluando el “ABC”; las vías respiratorias del paciente dolor abdominal asociado a taquicardia y los otros signos
(A), la respiración (B), la circulación (C) y la conciencia. Si los de hipoperfusión tisular enumerados previamente. A esto

Tabla 1-6. Fármacos de uso habitual para el manejo de abdomen agudo en el servicio de urgencias.
Adaptado de Falch y otros (2014).
Dosis Tiempo
Fármaco Indicación Dosis Máxima de inicio Vida Media Precauciones Comentarios
Diaria acción
Paracetamol Dolor 500 - 1000 mg 4000 mg 10 - 15 min 1 - 2 horas Hipersensibilidad, Infusiones continuas de
moderado Hepatotoxicidad 15 minutos.
Antipirético
Dipirona Dolor 1 g - 2,5 g EV 4 mg 20 - 30 min 1,8 - 4,6 horas Efecto adverso: Agra- Infusión lenta para
(Metamizol) moderado a nulocitosis prevenir la hipotensión
severo Contraindicación:
Hipersensibilidad
Ketoprofeno Dolor leve a 100 mg 300 mg 5 min 1,5 - 2 horas Hipersensibilidad. No utilizar en paciente
moderado IM o EV Puede producir dispep- con antecedentes de
sia, diarrea o náuseas úlcera péptica

Morfina Dolor severo 0,05 mg/kg Repetir cada 5 - 10 min 2 - 3 horas Acumulación en pacien- Puede producir náuseas y
bolo IV 3-4 h según es con falla renal. vómitos. Prurito, retención
(50 mcg/kg) necesidad Disminuir dosis. urinaria y constipación.
(3-4 mg bolo IV)
Fentanil Dolor severo 1-2 mcg/kg Repetir cada 45-60 seg 30 - 45 min Acumulación en pacien- Puede generar depresión
bolo IV o 1-2 h según tes con falla renal y respiratoria
25-100 mcg/dosis necesidad hepática.
PRN Disminuir dosis.
Metoclopramida Náuseas, 10 mg IM o EV 30 mg 1 - 3 min 2,6 - 4,6 horas Hipersensibilidad. Ajustar dosis en insu-
vómitos Disquinesias en pacien- ficiencia renal y hepática
tes mayores
Ondansetrón Náuseas, 4 - 8 mg 16 mg 5 min 3,2 - 3,5 horas Hipersensibilidad, Afecta función hepática y
vómitos IM o EV constipación, diarrea, puede alterar segmento
fiebre o cefalea QT
Indice
22 Cirugía en Medicina General

puede sumarse además evidencias de sangrado gastrointes- año (RCS, 2014).

tinal, imágenes compatibles (p. ej.: hematoma hepático) o
Como todo cuadro de AA, es necesario realizar una completa
signos de irritación peritoneal (en caso de hemoperitoneo).
evaluación y muchas veces exámenes de laboratorio e imá-
También deben iniciarse las medidas de manejo de shock y
genes complementarias. En etapas tempranas del cuadro
considerar corregir eventuales alteraciones de coagulación y
(menos de 12 horas) es probable que no haya leucocitosis ni
la transfusión de hemoderivados.
aumento de PCR, por lo que es necesario vigilar periódicamen-
Otro aspecto del manejo inicial son las medidas de soporte te y realizar imágenes. Con la mayor disponibilidad de la TC de
según la condición general del paciente como mantener abdomen y pelvis con contraste se ha logrado disminuir las
régimen cero, descompresión gastrointestinal ((con sonda laparotomías en blanco.
nasogástrica o sonda rectal según se requiera) e instalación
En pacientes donde se ha confirmado el diagnóstico, el ma-
de sonda vesical si se requiere monitorizar diuresis (siempre
nejo es quirúrgico y urgente (Parrilla, Targarona & Montoro,
y cuando no esté contraindicada), sonda vesical si se re-
2016). Se recomienda la apendicetomía laparoscópica, dado
quiere monitorizar diuresis.
que presenta ventajas como reducción de la tasa de complica-
La administración de analgesia debe considerarse siempre ciones, menos días de hospitalización, menor costo hospita-
en pacientes en estudio por un AA y se debe privilegiar la lario y recuperación más rápida de las actividades de la
vía intradovenosa. Hay evidencia suficiente para sugerir que vida diaria (RCS, 2014). La cirugía debe ser realizada lo antes
la analgesia en dosis moderadas no enmascara ni altera la posible, aunque los estudios no han logrado demostrar
progresión de la patología. Este manejo permite un examen una correlación entre lo precoz de la apendicectomía en
físico que podría aportar información menos limitada por el apendicitis no perforadas y el resultado postoperatorio. Esto
dolor. La analgesia se puede realizar con diferentes familias de siempre y cuando se efectúe dentro de las primeras 48 horas
fármacos, e incluso puede ser multimodal y de ser necesario del inicio del cuadro. Si se retrasa más allá de esas 48 horas,
se puede recurrir a opiáceos, siendo la primera opción para aumenta la morbimortalidad (Bickell, Aufses, Rojas y Bodian,
algunos autores. 2006).
En suma, la conducta a seguir respecto al dolor es: COLECISTITIS AGUDA
1. Una evaluación inicial rápida de la intensidad del dolor. Habitualmente, se presenta como dolor agudo de tipo
2. La administración del agente analgésico adecuado por la cólico que evoluciona a constante ubicado en el hipocondrio
vía más apropiada basada en el escenario clínico. derecho o epigastrio, que no cede con analgésicos, asocia-
do a fiebre o febrícula. En el 95% de los casos es secundaria a
3. Implementación temprana de medidas adyuvantes, que
obstrucción por un cálculo del tracto de salida de la vesícula
luego deberán repetirse para una evaluación continua
(Musle & cols, 2011). Secundario a esto se produ-ce edema de
del dolor para guiar la analgesia adicional (Falch, y otros,
la pared, distensión de la vesícula, compromiso venoso en un
2014).
inicio y luego arterial, sobreinfección bacteriana y en casos
La tabla 1-6 muestra algunos de los fármacos más utilizados avanzados perforación. El signo característico al examen
en el servicio de urgencias, sus dosis y precauciones. físico es el dolor abdominal en Habitualmente, se presenta
La terapia antiemética generalmente acompaña a los anal- como dolor agudo de tipo cólico que evoluciona a constante
gésicos y es de utilidad ante las náuseas y los vómitos repetidos. ubicado en el hipocondrio derecho y encontrar el signo de
Esto aliviará los síntomas, evitará el riesgo de aspiración del Murphy al examen abdominal. En caso de perforación podrían
contenido gástrico y permitirá una menor pérdida de líquidos. agregarse signos de irritación peritoneal y sintomatología
de sepsis severa o shock. En aquellos pacientes donde
En el enfrentamiento de un paciente con AA, cuya etiología además existe ictericia, coluria y fiebre, se debe sospechar
es poco clara y en ausencia de signos de alarma (shock o una colangitis aguda. Si solo hay ictericia y coluria se debe
sepsis severa, resistencia muscular o signos de irritación sospechar obstrucción biliar (coledocolitiasis, síndrome de
peritoneal), resulta aconsejable mantener al paciente en Mirizzi o tumores).
un área de observación y repetir el examen clínico algunas La ecografía abdominal es la primera opción de imagen para
horas después. Con gran frecuencia, este tiempo de espera para orientar esta patología. Es una herramienta diagnóstica
permite una mejor definición de los síntomas y hace posible sensible, barata y accesible. Ésta, en conjunto con pruebas
un diagnóstico más preciso (Montoro & Casamayor, 2015). hepáticas, hemograma y PCR, permitirá dilucidar el diag-
MANEJO SEGÚN ETIOLOGÍA nóstico preciso.

A continuación, se presenta un resumen del manejo definitivo La resolución quirúrgica (colecistectomía) es el tratamiento
de las causas más frecuentes y relevantes de AA. En otros adecuado e idealmente debe ser laparoscópica. Si se sospecha
capítulos se detallará el manejo específico in extenso. obstrucción biliar se debe asociar una colangiografía intra-
operatoria (CIO). Hay muchos centros que realizan CIO a
APENDICITIS AGUDA todos los pacientes con colecistitis aguda. En el caso de estar
El riesgo de padecer apendicitis aguda en la vida es de 7-8%, cursando una colangitis concomitante o de demostrarse la
teniendo una incidencia de 11 casos en 10.000 habitantes por presencia de coledocolitiasis, se debe realizar una CPRE en

Indice
 Capítulo 1 / Abdomen Agudo Quirúrgico 23

forma urgente. dentro de las primeras 6 horas. La cirugía laparoscópica es una

DIVERTICULITIS AGUDA alternativa en cirujanos experimentados.

Se define como la inflamación de un divertículo. Se presenta ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

clásicamente como dolor abdominal localizado en fosa iliaca Complicación infrecuente y grave de la enfermedad ulcerosa.
izquierda. También puede presentarse con fiebre, compro- Más común en pacientes poliadictos. Se presenta como un
miso de estado general, masa palpable y ocasionalmente cuadro de dolor abdominal epigástrico muy severo de inicio
sangrado rectal. Es principalmente de origen sigmoideo. Se súbito. Es el cuadro clásico de perforación de víscera hueca
puede clasificar desde leve no complicada (sin perforación) a no traumática y se acompaña de la sintomatología de una
cuadros severos con peritonitis generalizada por perforación peritonitis química. Cursan con una clínica florida de resistencia
de asa. En los casos más severos la peritonitis es estercorácea. muscular difusa e intensa (abdomen en tabla), acompañada
El examen imagenológico ideal es la TC de abdomen y pelvis de signos de irritación peritoneal y pérdida de la matidez
con contraste IV. El rol de la imagenología es confirmar el hepática. En la radiografía simple de abdomen o de tórax se
diagnóstico, establecer la presencia de complicaciones, eva- puede evidenciar neumoperitoneo (aire subdiafragmático) y
luar la presencia de abscesos, obstrucción intestinal, fístulas y en la TC aire y liquido libre en la cavidad peritoneal. El manejo
perforación (Gore, y otros, 2014). es siempre quirúrgico y de urgencia asociado a inhibidores de
En los casos de diverticulitis complicada (con perforación), la bomba de protones IV en dosis altas. Muchas veces puede
los clasificados imagenológicamente como Hinchey I y II, se realizarse manejo laparoscópico (Soreide, y otros, 2015).
deben hospitalizar para manejo con régimen cero, analgesia PANCREATITIS AGUDA
y antibióticos. Los cuadros clasificados como Hinchey III y IV
(peritonitis difusa) la resolución quirúrgica de urgencia es La pancreatitis aguda, correspondiente a un proceso infla-
el manejo adecuado, siendo la laparotomía exploradora la matorio agudo del páncreas, ha presentado un incremento
técnica de elección, acompañada siempre de una reanimación en su incidencia en los últimos 20 años, siendo responsable
inmediata, antibióticos y postoperatorio en unidad de de más de 300.000 hospitalizaciones anualmente en [Link].
paciente crítico. En los casos muy severos, con peritonitis La etiología más frecuente en Chile es la etiología biliar. La
estercorácea y mucha inflamación del colon se debe resecar etiología biliar se confirma con ecografía abdominal positiva
el segmento afectado (sigmoidectomía) realizar cierre del para colelitiasis o barro biliar en la vesícula. La mayoría
muñón distal y colostomía proximal. Esto se conoce como de los pacientes presentan un cuadro de curso leve, sin
operación de Hartmann. El drenaje percutáneo es una técnica embargo, entre un 10-20% presentan un cuadro inflamatorio
útil en casos de abscesos localizados. (RCS, 2014). rápidamente progresivo, grave y asociado a una considerable
mortalidad.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
El síntoma cardinal corresponde a dolor abdominal constante,
La obstrucción de intestino delgado representa el 12-16% epigástrico, irradiado en faja hacia ambos hipocondrios y
de los ingresos por cirugía de emergencia y el 20% de lapa- dorso, asociado en un 90% de los casos a náuseas y vómitos
rotomías en el Reino Unido (RCS, 2014. profusos. Los hallazgos al examen físico dependerán de la
La etiología de la obstrucción puede ser mecánica o funcional severidad del cuadro, desde hallazgos inespecíficos hasta dis-
(íleo paralítico). De las causas mecánicas más frecuentes, des- tensión abdominal asociado con rigidez abdominal. Equimo-
tacan en intestino delgado las adherencias (60%) y en intesti- sis periumbilical y en flancos, son indicativos de sangrado
no grueso las neoplasias (Parrilla, Targarona, & Montoro, 2016). retroperitoneal asociado a pancreatitis severa, signos de
Cullen y de Grey Turner, respectivamente (Dudeja, Christein,
La clínica habitual es dolor abdominal difuso tipo cólico,
Jensen, & Vickers, 2017).
asociado distensión, vómitos y en la mayoría de los casos,
ausencia de deposiciones y gases por ano. En la evaluación es El análisis de laboratorio que más apoya el diagnóstico es la
importante descartar hernias y sospechar presencia de bridas lipasa y amilasa en valores mayores a 3 veces el valor máximo
si existen antecedentes de cirugías previas. La radiografía de de referencia. Pueden estar elevadas también las pruebas
abdomen simple permite hacer el diagnóstico en muchos hepáticas y los parámetros inflamatorios. Debe evaluarse en
casos y debiera ser el examen inicial a solicitar. Sin embargo, la todo paciente el grado de severidad mediante el cálculo del
TC de abdomen es la mejor aproximación diagnóstica debido score de Marshall que evalúa PaFi, presión arterial sistólica
a su mayor sensibilidad, especificidad y la mayor capacidad y creatininemia. Este score permite evaluar el grado de falla
de precisar la causa de la obstrucción (Parrilla, Targarona, & orgánica. Se consideran severas las pancreatitis que cursan con
Montoro, 2016). falla orgánica persistente o score de Marshall de mayor o igual
a 2 puntos. Si la falla orgánica se limita a las primeras 48 horas
Debe manejarse inicialmente con hidratación, analgesia
se considera moderadamente severa. La TC de abdomen y
e instalación de sonda nasogástrica para descomprimir. El
pelvis tiene mayor utilidad entre las 48 y 72 horas del inicio
tratamiento definitivo debe realizarse quirúrgicamente con
de los síntomas y permite realizar el diagnóstico, descartar
la urgencia necesaria según la etiología sospechada y la
diagósticos diferenciales y evaluar complicaciones.
condición general del paciente. Si existe sospecha de isquemia
o estrangulación, la cirugía debe realizarse lo antes posible, Las pancreatitis que cursan con complicaciones locales se
Indice
24 Cirugía en Medicina General

consideran moderadamente severas. Por las múltiples causas que producen este síndrome se
requiere de una adecuada evaluación del paciente, mediante
El manejo comprende monitorización, ayuno, analgesia e
una historia clínica exhaustiva y un examen físico cuidadoso.
hidratación intravenosa. Los casos moderados y graves de-
Esto debe ser acompañado, en la mayoría de los casos, por
ben ser manejados en unidad de paciente crítico. La tendencia
exámenes de laboratorio e imágenes complementarias, para
actual es a que los pacientes con pancreatitis leve de etiología
determinar que pacientes requerirán cirugía (electiva o de
biliar deben ser colecistectomizados durante la misma hospi-
urgencia) y aquellos cuyo tratamiento de elección será el
talización una vez resuelto el cuadro de dolor.
manejo médico.
ISQUEMIA MESENTÉRICA
El AA constituye un desafío diagnóstico, ya que cada una de las
La Isquemia mesentérica es una patología producida por un patologías que lo conforman se tratan y manejan de manera
flujo sanguíneo insuficiente a las vísceras abdominales. Tiene independiente. Por otro lado, se requiere de una entrenada
variaciones tanto agudas, como crónicas. Aunque es poco destreza clínica para no retrasar el manejo y disminuir así las
frecuente, da cuenta del 0,09% al 0,2% de las admisiones complicaciones. Es fundamental que los y las profesionales
agudas de urgencia y sigue siendo una condición muy médicos no especialistas sean capaces de realizar el manejo
grave, con reportes de tasas de mortalidad del 30 al 90%. inicial y puedan distinguir los cuadros quirúrgicos de los
Es un cuadro que tiene alta mortalidad cuando se retrasa el médicos para interconsultar a quien corresponda en forma
diagnóstico (Olson & Fletcher, 2019). oportuna.
Puede ser de causa embólica (50%) principalmente de origen
cardiaco, siendo las arritmias, cardioversión y el cateterismo REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
los principales factores desencadenantes. La segunda causa
Benjamin, I., Griggs, R. C., Wing, E. J., & Fitz, J. G. (2016). Andreoli
(no oclusiva) surge como consecuencia de la liberación de
and Carpenter's Cecil Essentials of Medicine. En I.
sustancias vasoactivas en respuesta a situaciones de bajo
gasto cardiaco y tiene el mismo efecto hipoperfusión visceral Benjamin, R. C. Griggs, E. J. Wing, & J. G. Fitz, Andreoli and
(20-30%). La tercera causa es la trombosis de la arteria Carpenter's Cecil Essentials of Medicine (9ª Edición ed., págs.
mesentérica superior (15%), seguido por la trombosis de la 372-388). Elsevier.
vena mesentérica (10%).
Betancourt, R., Salazar, J., Brinkmann, M., & Quezada, R. (2013)
La clínica se caracteriza por dolor abdominal extremo poco Dolor abdominal en urgencia. Rev Hosp Clin Univ Chile
preciso en la región periumbilical con un examen físico 2013; 25: 232-8
inicialmente sin signos de alarma. En estados más avanzados,
Bickell, N. A., Aufses, A. H. Jr., Rojas, M., y Bodian, C. (2006). How
cuando se presenta con necrosis de la pared intestinal, el
time affects the risk of rupture in apendicitis. Journal of the
dolor se tiende a acompañar de íleo paralítico, resistencia
American College of Surgeons., 202(3):401-406.
abdominal y compromiso del estado general con tendencia al
shock Parrilla, Targarona & Montoro, 2016). Casado Méndez, P. R., Vallés Gamboa, M. E., Corrales Caymari, Y.,
Cabrera Zambrano, Y., & Méndez Jiménez, O. (Mayo de 2014).
La TC de abdomen y pelvis resulta de mucha utilidad para
Enfermedades trazadoras del abdomen agudo no traumático.
el diagnostico ya que puede evidenciar la ausencia de flujo
Archivo Médico de Camagüey, 18(3), 269-283.
arterial o la hipoperfusión del intestino. Asimismo, puede
evidenciar los casos en los que se produce perforación. Dudeja, V., Christein, J. D., Jensen, E. H., & Vickers, S. M.
(2017). Exocrine Pancreas. En C. M. Townsend, B. M. Evers, R.
El tratamiento de los casos arteriales oclusivos puede
D. Beauchamp, & K. L. Mattox, Sabiston Textbook of Surgery:
realizarse con embolectomía, trombolisis dirigida por catéter,
the biological basis of modern surgical practice (20ª ed., págs.
bypass visceral o angioplastia con stent. Los casos no oclusivos
1520-1555). Elsevier.
incluyen el tratamiento del origen, y lo más nuevo es la infu-
sión de vasodilatadores dirigida por catéter. Las trombosis Falch, C., Vicente, D., Häberle, H., Kirschniak, A., Müller, A., &
de vena mesentérica se tratan habitualmente con anticoa- & Brücher, B. L. (2014). Treatment of acute abdominal pain in
gulación. the emergency room: a systematic review of the literature.
European Journal of Pain, 18(7), 902-913.
CONCLUSIÓN Gans, S., Pols, M., Stoker, J., & Boermeester, M. (2015). Guideline
El abdomen agudo corresponde a un cuadro de dolor for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal
abdominal de instalación rápida, que puede ser brusco Pain. Digestive Surgery, 32:23-31.
o gradual que manifiesta e indica patologías que poten-
Goic, A., Chamorro, G., & Reyes, H. (2017). Síntomas y signos
cialmente amenazan la vida y que podrían requerir atención
gastrointestinales: dolor abdominal. In A. Goic, G. Chamorro,
quirúrgica de urgencia (Leath & Lowery, 2018). Es relevante
& H. Reyes, Semiología médica (p. 79).
conocer el diagnóstico y manejo de este cuadro debido a
que constituye una patología muy frecuente dentro de las Gore, R. M., Thakrar, K. H., Wenzke, D. R., Silvers, R. I., Mehta,
consultas en el SU, representando el 7 al 10% del total de estas. U. K., Mogavero Newmark, G., & Berlin, J. W. (2014). The

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