LOTE FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA MINISTERIO DE SALUD

FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI

PP 016 TB/VIH - COMPONENTE TB

SINTOMÁTICO RESPIRATORIO
Definición.- Persona que presenta tos y flema por 15 días o más.
PRIMERA MUESTRA:
Se obtendra en el establecimiento de salud cuando el personal de salud identifica al sintomatico respiratorio. El personal de salud explica de forma sencilla al
paciente, para que produzca esputo, respirando profundamente, reteniendo el aire y produciendo la tos. El paciente repetira el procedimieto hasta obtener la
cantidad adecuada, la muestra debe ser de 3ml a 5ml para asegurar un adecuado diagnostico.

En item DNI/HC registre el DNI del SR.

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE
PERIMETRO EVALUACION VALOR LAB
DIAGNOSTICO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA ESTAB SERV DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CÓDIGO CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO (*) P D R 1° 2° 3°

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Felipe Salazar Campos FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________

20075913 2 Pichanaki A M PC PESO N N 1. SINTOMATICO RESPIRATORIO P D R U200

1 20075913 TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO 1 U2142
2 80 M TALLA C C 2. P D R
58 D F Pab Hb R R 3. EVALUACION Y ENTREGA DE RESULTADOS P D R 1 U266

SEGUNDA MUESTRA:
El personal de salud entrega un envase rotulado al paciente, para la obtencion de la segunda muestra, que recolectara al dia sieguiente al despertar en ayunas,
enjuagandose previemante la boca solo con agua, siguiendo la misma explicacion para la obtencion de la primera muestra debe recolectar la cantidad
adecuada de 3ml a 5ml y llevar al establecimiento de salud.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Felipe Salazar Campos FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
20075913 A PESO N N 1. SINTOMATICO RESPIRATORIO P D R U200
2 Pichanaki M PC
2 3 20075913 80 M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R 2 U2142
58 F Pab
D Hb R R 3. EVALUACION Y ENTREGA DE RESULTADOS P D R 2 U266
SINTOMATICO RESPIRATORIO CON BACILOSCOPIA POSITIVA/ CASO DE TUBERCULOSIS PULMONAR BK(+):
Definicion Operacional: Persona a quien se le diagnostica tuberculosis,en baciloscopia(frotis positivo) y se le debe de iniciar administrar un tratamiento
específico para tuberculosis.

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE
PERIMETRO EVALUACION VALOR LAB
DIAGNOSTICO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA ESTAB SERV DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CÓDIGO CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO (*) P D R 1° 2° 3°

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juana Perez Aguilar FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
21067112 A PESO N N 1. TB PULMONAR BK(+) P D R A150
2 Pichanaki M PC
3 10 21067112 35 M TALLA C C 2. EVALUACION Y ENTREGA DE RESULTADOS P D R 1 U266
58 F Pab
D Hb R R 3. SINTOMATICO RESPIRATORIO P D R U200
CASO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:
Definicion Operacional: Persona a quien se le diagnostica tuberculosis en órganos diferentes a los pulmones, pudiendo ser con o sin confirmacion. En el LAB
resgistrar (BAC=Con confirmacion bacteriologica) ( HIS= Con confirmacion histologica) (S/C=Sin Confirmacion)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Luis Callupe Osorio FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
22456012 A PESO N N 1. TUBERCULOSIS PLEURAL P D R S/C A165
2 Pichanaki M PC
4 11 22456012 39 M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Noe Palomino Ludeña FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
24568996 A PESO N N 1. TUBERCULOSIS DE HUESOS Y ARTICULACION P D R HIS A180
2 Pichanaki M PC
5 12 24568996 50 M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

CONTACTO CENSADO:
Persona que tuvo o tiene exposición con un caso índice diagnosticado de tuberculosis en los tres meses previos al diagnostico, el cual es resgitrado
debidamente en la tarjeta de tratamiento.

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Luis Baldeon Caso FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
22411218 A PESO N N 1. CONTACTO CENSADO P D R U157
2 Pichanaki M PC
6 12 29 M TALLA C C 2. P D R

58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

CONTACTO EXAMINADO:
Contacto que fue examinado con alguno de los siguientes procedimientos para descartar TB: examen clínico, rayos X, prueba de tuberculina (PPD), y si es
sintomático respiratorio: baciloscopías y cultivos de esputo.

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Luis Baldeon Caso FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
22411218 A PESO N N 1. CONTACTO EXAMINADO P D R U212
7 2 Pichanaki M PC
12 29 M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
 CONTACTOS MENORES DE 05 AÑOS CON TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA (TPI)
Definicion: Contactos menores de cinco años quienes reciben Isoniacida 10 mg/kg/diario como terapia preventiva.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Raul Pareja Condor FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
45140672 A PESO N N 1. TERAPIA CON ISONIAZIDA P D R 1 Z5182
2 Pichanaki M PC
8 3 45140672 4 M TALLA C C 2. P D R
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

ADMINSITRACIÓN DE TRATAMIENTO - TB SENSIBLE

El registro de esta actividad debe hacerlo el personal de salud que administra y supervisa el tratamiento y SOLO SE REGISTRARÁ AL INICIO, FIN Y CAMBIO DE
ESQUEMA. En el LAB 1 resgistrar de acuerdo sea el caso (Inicio= 1, Fin = TA ; Cambio de esquema= FS)

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

TIPO DE
PERIMETRO EVALUACION VALOR LAB
DIAGNOSTICO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA ESTAB SERV DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CÓDIGO CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO (*) P D R 1° 2° 3°

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:Ana Vega Palomino FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
72405012 A PESO N N 1. ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO P D R 1 U310
2 Pichanaki M PC
9 10 72405012 39 M TALLA C C 2. P D R TBC
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

ENTREVISTA DE ENFERMERIA:
Es una de las actividades de la atención integral e individualizada a la persona enferma de tuberculosis y su familia, con fines de educación, control y
seguimiento. En el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote: En el 1º casillero el diagnóstico de TB, En el 2º casillero entrevista de
enfermería y en el ítem: Lab anote: En el 2º casillero el número de entrevista 1, 2... según corresponda.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:Ana Vega Palomino FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
72405012 A PESO N N 1. TB PULMONAR BK(+) P D R 1 A150
2 Pichanaki M PC
10 10 72405012 39 M TALLA C C 2. ENTREVISTA DE ENFERMERIA P D R 1 U148
58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

PROMSA TB/VIH
FAMILIAS QUE RECIBEN CONSEJERÍA A TRAVÉS DE VISITA DOMICILIARIA PARA PROMOVER PRÁCTICAS Y ENTORNOS SALUDABLES PARA CONTRIBUIR A
LA DISMINUCION DE LA TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA (4395201)
Familias que residen en zonas de mayor incidencia según distritos priorizados (ver mapeo de casos), reciben consejería en prácticas saludables para la
prevención de la tuberculosis y el VIH/SIDA por parte del personal de salud, en la vivienda durante la visita domiciliaria. La consejería se realizará de la
siguiente manera:
Para registro de Tuberculosis (TBC):
Primera visita domiciliaria (1°): En esta primera visita domiciliaria se desarrolla la Consejería Integral en Prácticas Saludables. Con una duración de 45 minutos.
La consejería Integral en Practicas Saludables involucra tocar los siguientes temas: Alimentación saludable, higiene de la vivienda con iluminación y
ventilación natural, lavado de manos, cubrirse con el antebrazo al toser o estornudar.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:Ana Vega Palomino FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
72405012 A PESO N N 1. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401
2 Pichanaki M PC
12 10 72405012 39 M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R C0011
58 F Pab
D Hb R R 3. ACTIVIDAD DE TUBERCULOSIS P D R U0008
Para registro de VIH-SIDA:
Esta actividad se realizará por medio de dos (02) visitas domiciliarias al año, y será de la siguiente manera:
(1°) Primera visita domiciliaria: En esta primera visita domiciliaria se desarrolla la Consejería Integral en Habilidades Sociales. Con una duración de 45 minutos.
La consejería Integral en Habilidades Sociales involucra tocar los siguientes temas: comunicación asertiva, presión de grupo, toma de decisiones y proyecto
de vida.

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:Ana Vega Palomino FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
72405012 A PESO N N 1. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401
2 Pichanaki M PC
12 10 72405012 39 M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R C0011
58 F Pab
D Hb R R 3. ACTIVIDAD DE VIH P D R U0064
Para registro de Tuberculosis (TBC):
Segunda visita domiciliaria (2°): Se realiza al mes de la primera visita domiciliaria y se desarrolla una Consejería Integral en Medidas Preventivas, además de
hacer seguimiento al cumplimiento de los compromisos asumidos durante la primera visita. Con una duración de 45 minutos.
La consejería Integral en Medidas Preventivas involucra tocar los siguientes temas: Evitar escupir al suelo, usar y eliminar papeles desechables a un tacho con
tapa, reconocimiento del sintomático respiratorio, importancia del diagnóstico precoz y adherencia al tratamiento.
En el ítem Lab se registrará:
•En el 1° casillero registrar el número de consejería integral (1, 2) según corresponda
•En el 2° casillero, si se registra 1 en el Lab1 se deja en blanco
Si se registra 2 en el Lab1 colocar:
1= Si la familia pone en práctica al menos un compromiso.
2= Si la familia aún no pone en práctica los compromisos.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:Ana Vega Palomino FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
72405012 A PESO N N 1. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 2 99401
2 Pichanaki M PC
13 10 72405012 39 M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 1 C0011
58 F Pab
D Hb R R 3. ACTIVIDAD DE TUBERCULOSIS P D R U0008
Para registro de VIH-SIDA:
(2°) Segunda visita domiciliaria: Se desarrolla una Consejería Integral para el ejercicio de una sexualidad saludable y segura, el autocuidado del cuerpo y
medidas preventivas. Con una duración de 45 minutos
La consejería Integral para el ejercicio de una sexualidad saludable y segura, el autocuidado del cuerpo y medidas preventivas involucra tocar los siguientes
temas: Retraso en el inicio de las relaciones sexuales, fidelidad mutua, uso del preservativo e identificación de situaciones de riesgo.
En el ítem Lab se registrará:
•En el 1° casillero registrar el número de consejería integral (1, 2) según corresponda
•En el 2° casillero, si se registra 1 en el Lab1 se deja en blanco
Si se registra 2 en el Lab1 colocar:
1= Si la familia pone en práctica al menos un compromiso.
2= Si la familia aún no pone en práctica los compromisos.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:Ana Vega Palomino FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
72405012 2 Pichanaki A
M PC
PESO N N 1. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 2 99401
13 10 72405012 39 M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 1 C0011
58 F Pab
D Hb R R 3. ACTIVIDAD DE VIH P D R U0064
RECUERDE:
• La 2° visita domiciliaria se realiza como mínimo al mes siguiente de la 1° visita domiciliaria.
• El trazador para esta actividad es la segunda (2°) consejería integral indicando que la actividad ha sido cumplida, esta se colocara siempre y cuando se haya realizado previamente la primera (1°) visita
familiar.
 RECUERDE:
• La 2° visita domiciliaria se realiza como mínimo al mes siguiente de la 1° visita domiciliaria.
• El trazador para esta actividad es la segunda (2°) consejería integral indicando que la actividad ha sido cumplida, esta se colocara siempre y cuando se haya realizado previamente la primera (1°) visita
familiar.

PROMSA TB/VIH
FAMILIAS QUE RECIBEN SESIÓN EDUCATIVA Y DEMOSTRATIVA PARA PROMOVER PRÁCTICAS Y ENTORNOS SALUDABLES PARA CONTRIBUIR A LA
DISMINUCION DE LA TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA
Familias que residen en zonas de mayor incidencia según distritos priorizados (ver mapeo de casos), reciben sesiones educativas y demostrativas en prácticas
saludables para la prevención de la tuberculosis y VIH/SIDA por parte del personal de salud, en el local comunal, local municipal, u otro que
se considere necesario.
Para registro de Tuberculosis (TBC):
Para ello desarrollará por lo menos dos (2) sesiones educativas y demostrativas, para fines de registro se iniciará registrando la sesión educativa. A
continuación, se detalla los contenidos de las sesiones:
Primera sesión educativa y demostrativa (1°): En esta primera sesión educativa y demostrativa se abordarán temas referentes a la Alimentación saludable,
lavado de manos, cubrirse con el antebrazo al toser o estornudar, higiene de la vivienda con iluminación y ventilación natural, a un grupo máximo de 15
familias. Con una duración de 90 minutos.
En el ítem Lab se registrará
•En el 1º casillero registrar el número de sesión educativa (1, 2) según corresponda
•En el 2° casillero registrar el número de sesión demostrativa (1, 2) según corresponda
•En el 3° casillero registra el número de familias participantes
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:Ana Vega Palomino FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
APP136 A PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 C0009
Pichanaki M PC
15 10 M TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 C0010
F Pab
D Hb R R 3. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R 10 U0008
Para registro de Tuberculosis (TBC):
La 2° sesión educativa y demostrativa se realizan como mínimo al mes siguiente de la 1° sesión educativa y demostrativa.
Segunda sesión educativa y demostrativa (2°): Para la segunda sesión educativa y demostrativa se tendrá en cuenta los temas referentes a evitar escupir al
suelo, usar y eliminar papeles desechables a un tacho con tapa, limpieza de la vivienda con trapos húmedos, reconocer a los sintomáticos respiratorios,
conocer la importancia del diagnóstico precoz y adherencia al tratamiento, a un grupo máximo de 15 familias. Con una duración de 90 minutos.
En el ítem Lab se registrará
•En el 1º casillero registrar el número de sesión educativa (1, 2) según corresponda
•En el 2° casillero registrar el número de sesión demostrativa (1, 2) según corresponda
•En el 3° casillero registra el número de familias participantes
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:Ana Vega Palomino FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
APP136 A PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 C0009
Pichanaki M PC
15 10 M TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 C0010
F Pab
D Hb R R 3. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R 10 U0008
Para registro de VIH-SIDA:
(1°) Primera sesión educativa y demostrativa: De acuerdo a las necesidades identificadas en la comunidad se establecerá el tema abordar durante la sesión
educativa y demostrativa, pudiendo ser uno o más temas, según criterio del personal de salud y necesidad de los participantes (familias).
TEMAS: habilidades sociales comunicación asertiva, presión de grupo, toma de decisiones y proyecto de vida, en orientación para el ejercicio de una
sexualidad saludable y segura, el auto cuidado del cuerpo y medidas preventivas como: retraso en el inicio de las relaciones sexuales, fidelidad mutua, uso del
preservativo e identificación de situaciones de riesgo, a un grupo máximo de 15 familias. Con una duración de 90 minutos.
En el ítem Lab se registrará
•En el 1º casillero registrar el número de sesión educativa (1, 2) según corresponda
•En el 2° casillero registrar el número de sesión demostrativa (1, 2) según corresponda
•En el 3° casillero registra el número de familias participantes
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:Ana Vega Palomino FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
APP136 A PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 C0009
Pichanaki M PC
19 10 M TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 C0010
F Pab
D Hb R R 3. ACTIVIDADES DE VIH/SIDA P D R 15 U0064
Para registro de VIH-SIDA:
(2°) Segunda sesión educativa y demostrativa: Para este segunda sesión educativa y demostrativa se considera los mismos criterios de aplicabilidad que en el
caso anterior (según criterio y necesidad de los participantes)
TEMAS: Identificación de situaciones de riesgo, y refuerzo de la primera sesión. Con una duración de 90 minutos.
En el ítem Lab se registrará
•En el 1º casillero registrar el número de sesión educativa (1, 2) según corresponda
•En el 2° casillero registrar el número de sesión demostrativa (1, 2) según corresponda
•En el 3° casillero registra el número de familias participantes
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:Ana Vega Palomino FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
APP136 A PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 C0009
Pichanaki M PC
19 10 M TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 C0010
F Pab
D Hb R R 3. ACTIVIDADES DE VIH/SIDA P D R 15 U0064
POBLACIÓN INFORMADA:
U1295: DIFUSION DE MATERIALES IMPRESOS Y MAGNETICOS (afiches,dipticos, cartillas, volantes, banderolas, gigantografia,rotafolios, stikers y otros)
U1296: DIFUSION DE MATERIAL AUDITIVOS Y VISUALES LOCALES (Difusion de programas, spots en el establecimiento)
U1297: DIFUSION EN MEDIOS DE COMUNICACION MASIVA (Spots radiales y televisivos, avisos en diarios, programas radiales o televisivos)
U1292: MOVILIZACION SOCIAL/CAMPAÑA EDUCATIVA (Desplazamiento en las localidades del pais, promoviendo la adopcion de practicas saludables para la
prevención)
En el ítem Lab se registrará:
•En el 1º casillero registrar el número de personas o spots según corresponda
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO Hb: _____/____/____ FECHA NAC.: _____/____/________ FUR.: _____/____/________
APP136 A PESO N N 1. DIFUSION DE MATERIALES IMPRESOS P D R 20 U1295
Pichanaki M PC
20 10 M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
F Pab
D Hb R R 3. P D R