Embajada de la República Bolivariana de Venezuela en Nicaragua
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SOLICITUD DE VISA
1.- DATOS PERSONALES
APELLIDOS NOMBRES
LUGAR DE NACIMIENTO:
FECHA DE NACIMIENTO : NACIONALIDAD SEXO:
M( ) F( )
ESTADO CIVIL CASADO ( ) SOLTERO ( ) DIVORCIADO ( ) VIUDO ( ) OTRO ( )
DIRECCION DE HABITACIÓN
Cédula: TELEFONO
Correo: FAX:
DIRECCION DE OFICINA.
PROFESION U OCUPACION TELEFONO OFICINA
2.- DATOS SOBRE EL VIAJE
TIPO DE VISA ( ) Estudiante ( ) Industrial ( ) Negocios ( ) Inversionista ( ) Empresario ( ) Empleado Doméstico ( ) Familia Venezolana
REQUERIDA: ( ) Laboral ( ) Religioso ( ) Turismo ( ) Tránsito ( ) Rentista ( ) Familia No-Venezolana. ( ) Cortesía
PROPOSITO DEL VIAJE TIEMPO DE PERMANENCIA EN VENEZUELA
QUIEN ES RESPONSABLE ECONOMICAMENTE
POR SU VIAJE?
LINEA AEREA Y NUMERO DE VUELO FECHA DE ENTRADA FECHA DE SALIDA
NOMBRE, TELEFONO Y DIRECCION DE LA PERSONA Y/O COMPAÑIA A CONTACTAR EN VENEZUELA
TELEFONO Y DIRECCION DEL LUGAR DONDE PERMANECERA EN VENEZUELA Y PERSONA DE CONTACTO
3.- DATOS DEL PASAPORTE
LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN
NUMERO DE PASAPORTE:
FECHA DE VENCIMIENTO
FECHA:__________________FIRMA DEL SOLICITANTE _________________________
POR FAVOR NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO
NRO. DE VISA CLASIFICACION FECHA PLANILLA CONSULAR NRO.
Exped:
Vencimiento:
Costado Norte de la Iglesia de las Sierritas de Santo Domingo, Casa Nº 27, Managua, Nicaragua - Teléfonos: (00505) 22760266-7
Fax: (00505) 22762265. Correo electrónico: [email protected] y [email protected]