de de 20
Señor Gerente del
INSTITUTO AUTÁRQUICO PROVINCIAL DEL SEGURO
San Martín 918/56
PARANÁ - ENTRE RÍOS
De mi consideración:
Me dirijo a Ud., con el fin de reclamar por medio de la presente se me indemnicen los
daños sufridos con motivo del accidente cuyos datos informo seguidamente:
Ocurrido en fecha Vehículo del suscripto marca
Tipo Modelo Motor N°
Patente N° Otros datos de interés
Ocurrido en calle de la ciudad de
Provincia de Conducido por
Registro de Conductor N°
Expedido por , con el automotor marca
Tipo Modelo Patente N°
F: RT - 04/2022
de propiedad de asegurado en ese Instituto,
por entender que el mismo es responsable del evento.
A tal fin acompaño la siguiente documentación:
a) Constancia de propiedad del vehículo y/o fotocopia de la Tarjeta Verde.
b) Presupuesto de los talleres (como mínimo dos): por chapa, pintura, daños mecánicos y repuestos
por separado.
c) Copia de la exposición Policial y/o Municipal.
d) Certificado de Cobertura de la Compañía de Seguro.
e) Fotocopia del Registro de Conductor.
f) Fotografías de los daños de la unidad, y otra del automóvil en la que se observe el dominio del
mismo.
g) Detalle cronológico de la forma de ocurrencia del accidente (al dorso).
h) Copia de la denuncia en su Cía. de Seguros, con sello de recepción.
Declaro que SI - NO poseo seguro (tachar lo que no corresponda).
Siniestro del Denunciado por
DETALLE DEL ACCIDENTE:
CROQUIS (lo más detallado posible):
Remarcar las líneas válidas - Colocar nombres de calles.
Lugar donde puede ser Inspeccionado el Vehículo (indicar día y hora):
Quedando al aguardo de una resolución favorable, lo saludo muy atentamente.
Firma Aclaración (Nombres y Apellidos completos)
Domicilio: Teléfono:
E-mail:
Indicaciones a tener en cuenta:
El envío de este formulario debe estar acompañado por la documentación arriba requerida.
Se resalta que su remisión no significa reconocimiento alguno de la responsabilidad de nuestro Asegurado.