PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA-PAE
GESTIÓN DEL CUIDADO- Elaboración Kardex
Docente: Mónica Johana Muñoz Cardona.
HOSPITAL UNIVERSITARIO ADVENTISTA MEDELLÍN- COLOMBIA
KARDEX DE ENFERMERÍA
Número de Cama: 104 B
Nombre del paciente: Noendri Rafael Ramos Castillo Edad: 28 años Nombre de la madre:
Alergias: Niega
Seguridad Social: Salud Total
Creencias religiosas paciente y cuidador: Creen en Dios pero no pertenecen a una religión especifica
Cuidador familiar principal (nombre y parentesco): Eriana Medina (esposa)
Toma las decisiones principales por el paciente: Si
No: X Teléfonos:
Médico tratante: Cirugía plástica Especialidades interconsultantes:
Fisioterapia
Diagnósticos médicos actualizados (según cada día Descripción cefalocaudal física del paciente
de especialidad en ronda): (Cefalocaudal):
Paciente que se encuentra, consciente, alerta, orientada en
Politrauma a causa de accidente de tránsito persona, tiempo y espacio. Con mucosas orales hidratadas,
ingiriendo buena cantidad de la dieta prescrita, cuello sin
adenopatías, tórax simétrico, respiración con buen ritmo y
amplitud, a la auscultación no se encuentran ruidos
Antecedentes: sobreagregados, con acceso venoso #20 en el miembro
No refiere superior izquierdo, con adaptador para terapia intermitente
con fecha de cambio para el día 28 de octubre del 2022,
catéter sin signos de flebitis, extravasación o infección, con
permeabilidad., abdomen blando depresible, no doloroso, a
la palpación superficial y profunda, movilidad reducida por
politrauma, tono muscular negativo en miembro superior
izquierdo 4/5 (desplaza contra resistencia ligera) y miembro
inferior izquierdo 2/5 (contracción muscular). Con
sensibilidad superficial disminuida en su miembro superior e
inferior izquierdo. Paciente que elimina normalmente,
elimina y realiza deposiciones normales. Signos vitales
estables: PA: 120/90 mmHg, PAM:98 mmHg, frecuencia
cardiaca: 80 latidos por minuto, Temperatura de 36.2°C
(afebril), frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por
minuto, Saturación de oxígeno 97% sin hipoxemia.
Mapa de riesgos:
Pendientes:
Riesgo de TVP- TEP:tiene tromboporfilaxis: si X
Tenía interconsulta por fisioterapia ( cumplido ) y curación
No: cual: para el 25 de octubre de 2022.
Dalteparina
Gastroprotección: si No:X
¿Cuál?
Riesgo de caídas: Si Puntaje escala: 80
Riesgo de UPP: Si Puntaje escala: 11
Riesgo de fuga: No
Paciente custodiado: No
Riesgo de suicidio: No
Dominios de enfermería insatisfechos. Diagnósticos de enfermería prioritarios.
DOMINIO 4: Actividad/Reposo: clase 1: Fecha de actualización 25/10/2022
sueño/reposo, clase 2: actividad/ejercicio Dolor agudo R/C Expresión facial de dolor M/P
EVA 10/10 y edema en extremidad inferior
(2) izquierda
DOMINIO 6: Autopercepción: clase 3: Deterioro de la movilidad física R/C Alteración de
la marcha M/P permanencia en cama, asistencia
imagen corporal (3) total para movilizarse y escala Morse con un puntaje
1
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Autora: Mónica Johana Muñoz Cardona. Corporación Universitaria Adventista.
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GESTIÓN DEL CUIDADO- Elaboración Kardex
Docente: Mónica Johana Muñoz Cardona.
DOMINIO 9: Afrontamiento/Tolerancia al
de 80.
Estrés: clase 2: respuestas de afrontamiento
Trastorno de la imagen corporal R/C Expresa
(4) preocupación por el cambio M/P colgajo en rodilla
de la extremidad inferior izquierda.
DOMINIO 12: Confort: clase 1: confort
físico (1).
Fecha de actualización 25/10/2022
Indicaciones de valoración, intervenciones y actividades para el cuidado del paciente cada turno:
Disminuir o eliminar factores que precipitan o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, falta conocimiento),
proporcionar un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en su relajación, para facilitar respuesta analgésica y
administrar los analgésicos a la hora adecuada.
Fecha y hora Firma del profesional que actualiza:
de
actualización:
25/10/2022 –
Estudiante UNAC
18:00 horas
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