ALGORÍTMO DE MANEJO CLÍNICO DE DENGUE Y CHIKUNGUNYA

Tabla 1: Definiciones de casos.

DENGUE ZIKA CHIKUNGUNYA
Persona que vive o ha viajado en Persona que presenta exantema Fase aguda: persona que durante las
los 14 días más recientes a de inicio agudo(casi siempre dos semanas anteriores al inicio de los
zonas con transmisión de motivo de la consulta y el primer síntomas ha estado en zonas donde la
dengue e inicia fiebre alta y signo, suele ser pruriginoso, infección por chikungunya es
repentina, normalmente de 2 a 7 maculo-papular y céfalo-caudal), epidémica o endémica y presenta
días de duración, y dos o más de que no tenga otra explicación y fiebre >38,5 °C y artralgia
las siguientes manifestaciones: que durante las dos semanas (habitualmente incapacitante) o artritis
anteriores al inicio de los síntomas acompañada de dolor intenso,
Náusea, vómitos haya estado en zonas donde la incapacitante, que no se explican por
Exantema infección por ZIKV es epidémica o otras condiciones de salud.
endémica y que presenta dos o Fase pos aguda: persona cuyos
Mialgia, artralgia más de las manifestaciones síntomas articulares (artritis, artralgias
Cefalea, dolor retroorbitario siguientes: o edema articular) se mantienen por
más de 3 semanas hasta el final del
Petequias o prueba de Fiebre, generalmente <38,5°C. tercer mes. Puede darse una evolución
torniquete positiva. continua desde el inicio de los síntomas
Conjuntivitis no purulenta o
Leucopenia. o presentarse periodos sin síntomas de
hiperemia conjuntival.
Cualquier signo de alarma. manera intermitente.
Artralgia
Fase crónica (más de 3 meses):
Cualquier criterio de gravedad
Mialgia pacientes que tuvieron enfermedad por
del dengue
Definición de caso

CHIKV y presentan manifestaciones

Edema periarticular articulares, tales como dolor, edema o
Ocasionalmente se pueden rigidez articular por más de tres meses
presentar manifestaciones después de la fase aguda. Pueden
neurológicas, como SGB también cursar con artritis crónica por
(Síndrome de Guillain-Barré). CHIKV, la cual debe ser estudiada y
confirmada. Debe descartarse artritis
de otra etiología inflamatoria.

También puede considerarse Casos agudos: ocasionalmente En el caso de recién nacidos con
sospechoso todo niño pueden estar acompañados de manifestación de infección congénita,
proveniente de una zona con manifestaciones no articulares, por ejemplo, microcefalia, se debe
transmisión de dengue o tales como neurológicas, interrogar a la madre para determinar si
residente en tal zona, con cardiovasculares, dermatológicas, estuvo en zonas donde la infección por
Observación

cuadro febril agudo, oftalmológicas, hepáticas, renales, ZIKV es epidémica o endémica durante
habitualmente de 2 a 7 días de respiratorias y hematológicas, los 3 primeros meses de gestación.
duración y sin etiología entre otras, o pueden presentar
aparente. disfunción de al menos un órgano
o sistema con riesgo vital.
 ALGORITMO DE
MANEJO CLÍNICO
DEL DENGUE

Actualización enero 2023

 Grupo A Grupo B1 GrupoB2

Laboratorio: Hemograma Laboratorio: Hemograma

Tratamiento: Tratamiento:
-Hidratación Vía Oral
-Utilización de -Sintomático igual que Grupo
mosquitero. A
-Reposo en cama
-Adecuada ingesta de -Mantener vía oral con suero
oral.
líquidos.
-Paracetamol -Si no tolera, iniciar IV con
-Instruir sobre signos de S.Fis. 0,9% o Ringer lactato a
alarma. dosis de mantenimiento
-NOAINES.
-Internación: Plantear
derivación a 2º Nivel (de
acuerdo a comorbilidad,
signos de alarma y signos
iniciales de shock
compensado).

Actualización enero 2023

 MANEJO CLÍNICO CHIKUNGUNYA

Definición de caso sospechoso

Toda persona con inicio brusco de fiebre (≥37,5º) y artralgia o artritis incapacitante de inicio
súbito no explicada por otra condición médica. Pacientes menores de 1 año: que presenten
fiebre, irritabilidad y/o erupción cutánea. En recién nacidos tener en cuenta antecedentes
maternos de fiebre previo, durante o posterior al parto.

Definición de caso confirmado

Todo caso sospechoso de Chikungunya que cuente con resultado positivo por técnicas
moleculares de RT-PCR convencional, RT-PCR en tiempo real y/o aislamiento viral.

Grupos de ALTO RIESGO

Neonatos y adultos mayores (≥60 años)

- Comorbilidades: Neoplasias
VIH –SIDA
Enfermedades metabólicas
Hepatopatías
Hipertensión Arterial

- Embarazadas Hipertermia
 Manifestaciones neurológicas
 Hemorragias: Gingivorragia, epistaxis, hematomas, púrpura
Contracciones uterinas
Imposibilidad de ingesta oral
Deterioro del estado general
Alteración de los ruidos fetales
 CASO SOSPECHOSO DE CHIKUNGUNYA

PACIENTES DENTRO DEL GRUPO DE PACIENTES FUERA DEL GRUPO DE

RIESGO RIESGO

HOSPITALIZAR*

EVOLUCIÓN FAVORABLE ESTABLE

SI NO SI NO

MANEJO
AMBULATORIO
HOSPITALIZACIÓN
ALTA COMPLEJIDAD

*Criterios de Internación:
-Riesgo o presencia de
sangrados.
- Alteración hemodinámica o
neurológica. EVOLUCIÓN FAVORALE
- Fiebre persistente
- Dolor que no mejora con
analgésicos.
- Uno o más signos de alarma SI NO
presente.

- Condición clínica subyacente

que requiere de observación
médica.
CUIDADOS INTENSIVOS
 Tabla 2: Fases clínicas del chikungunya

Fase Subaguda
Fase Aguda Fase Crónica
(21 días hasta final del tercer
(5-10 días/primera 3 semanas) (a partir del 4to mes)
mes)

Esta fase dura 5 a 10 días y se caracteriza: Esta fase se caracteriza por la Se caracteriza por la persistencia de
persistencia de los dolores articulares y los síntomas en un periodo superior
1. Fiebre alta continua o intermitente se observa la presencia de: Lesiones a los tres meses e incluso puede
multiformes; artralgias inflamatorias, durar algunos meses hasta varios
artritis, sinovitis con o sin derrame; años.
2. Artralgia severa tenosinovitis o bursitis.
Se observan las mismas
3. Mialgias En esta fase puede presentarse astenia manifestaciones clínicas de la fase
intensa así como el desarrollo de subaguda.
4. Cefalea alteraciones neuro-psicológicas
Algunos pacientes desarrollan
5. Edema facial y de extremidades La radiografía o ecografía de artropatía/ artritis destructiva,
articulaciones sintomáticas son semejante a la artritis reumatoide o
prioritarias cuando el análisis clínico no psoriásica.
6. Astenia es suficientemente concluyente, es
necesaria la opinión del especialista en No existen cambios significativos de
7. Anorexia caso de poliartritis dolorosa e laboratorio ni radiografías.
incapacitante.
8. Leucopenia Los factores de riesgo para la
persistencia de los síntomas son la
9. Trombocitopenia edad avanzada, trastornos
articulares preexistentes.
10. Transaminasa elevada

11. LDH elevada

12. Proteína C reactiva elevada

La artralgia es una manifestación característica

del CHIKV, ocasionando en algunos casos
discapacidad y postración.

En esta fase no está indicada la toma de

radiografías o ecografías de articulaciones, a
excepción de un diagnóstico diferencial.

Fuente: Preparación y respuesta ante eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. Adaptado de Rajapakse et al.

Las manifestaciones atípicas (tabla 3), afectan principalmente a personas en edades

extremas (neonatos y adultos mayores), alcohólicos crónicos y con presencia de
patologías crónicas. Estas manifestaciones pueden deberse a los efectos directo del virus,
la respuesta inmunológica frente al virus o la toxicidad de los medicamentos.

Tabla 3: Manifestaciones atípicas de la infección por CHIKV

Sistema Manifestaciones clínicas
Neurológico
Meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, síndrome
cerebeloso, paresia, parálisis, neuropatía.
Ocular Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis, uveítis.

Cardiovascular
Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias, inestabilidad hemodinámica.

Dermatológico
Hiperpigmentación fotosensible, úlceras intertriginosas similares a úlceras aftosas, dermatosis
vesiculobulosas.
Renal Nefritis, insuficiencia renal aguda
Discrasias sangrantes, neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis, síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), hipoadrenalismo.
Otros
Fuente: Preparación y respuesta ante eventual introducción del virus chikungunya en las Américas
CONSIDERACIONES EN GRUPOS DE ALTO RIESGO
Son considerados grupos de alto riesgo: los neonatos, los adultos mayores, mujeres
gestantes y pacientes con alguna enfermedad crónica (considerarse necesario la
hospitalización si lo requieren).
Neonatos o lactantes
La infección en recién nacidos es infrecuente y potencialmente grave, generalmente nacen
asintomáticos y aparecen los signos después de 3 a 7 días, pueden presentar fiebre,
erupción y edema periférico, o la triada característica de fiebre, dificultades para succionar
y dolor. Otras manifestaciones pueden ser convulsiones, manifestaciones hemorrágicas e
inestabilidad hemodinámica. En la ecocardiografía puede observarse anormalidades que
incluyen infarto, hipertrofia, disfunción ventricular, pericarditis y dilatación de la arteria
coronaria. Se ha observado una mayor incidencia del síndrome de aspiración de líquido
amniótico con meconio.
El diagnóstico clínico en los menores de 1 año es difícil, pero debe sospecharse sobre
todo ante la asociación por nexo epidemiológico, en recién nacidos hijos de madres con
diagnóstico periparto de fiebre. Pueden presentarse irritables y con poca movilidad,
característicamente a la movilización se presentan más irritables y vuelven a su posición
original. Este signo se ha descrito como “niño en muñeco de goma”. Pueden presentar
edema periarticular y con menor frecuencia, lesiones cutáneas tipo exantema, eritema
maculopapular o morbiliforme, eritema bulloso o dermatitis bullosa.
En los lactantes mayores y los niños pueden presentar formas atípicas o complicadas:
hiperalgesia refractaria al tratamiento analgésico, erupciones bullosas extensivas,
complicaciones hemodinámicas, deshidratación, intolerancia alimentaria, convulsiones y
síndrome meníngeo.
En gestantes
El riesgo más alto de transmisión parece producirse cuando la mujer está infectada en el
periodo intraparto, momento en el que la tasa de transmisión vertical puede alcanzar un
49%. Cuando se sospecha de CHIKV en embarazadas, es necesario buscar signos de
gravedad: fiebre superior a 39°C, trastornos neurológicos, hemorragias, contracciones
uterinas, alteración del estado general o alteración en el registro cardiotocográfico fetal
(RCTG) posterior a la semana 28. Si presenta cualquier signo de gravedad derivar a centro
hospitalario que tenga un servicio de ginecoobstetricia. Realizar siempre diagnóstico
diferencial con otras patologías que causen fiebre como: listeria, pielonefritis,
toxoplasmosis, dengue, zika, etc.
Adulto mayor
Tienen mayor tendencia a desarrollar formas graves, atípicas e incluso la muerte. Los
adultos mayores de 65 de años presentaron una tasa de mortalidad 50 veces mayor a los
adultos más jóvenes (menor de 45 años). Tener en cuenta que este grupo de edad
presenta con mayor frecuencia enfermedades subyacentes y/o una respuesta
inmunológica disminuida.

CHIKUNGUNYA FASE AGUDA (Primeras 3 semanas)

El objetivo del manejo clínico es controlar la fiebre, el dolor, corregir la deshidratación, tratar
eventuales disfunciones de órganos y prevenir el riesgo y las repercusiones funcionales.
Dado la inexistencia de un tratamiento antiviral eficaz, el tratamiento es sintomático.
Pruebas de laboratorio complementarias
• Hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos, proteína C reactiva)
• Detección por RT PCR si el tiempo de evolución es ≤ a 5 días.
• Detección por serología si el tiempo de evolución es mayor a 6 días (IgM).
Tratamiento
• Reposo durante la fase febril con uso de mosquitero.
• En presencia de edema, retirar anillos, joyas y aplicar hielo o inmovilización relativa.
• Si la evolución es desfavorable durante más de una semana y con riesgo de pérdida
funcional, se recomienda la prescripción de ejercicios de movilización activo-pasiva y de
fisioterapia analgésica para los dolores refractarios a los analgésicos.
• Mantener hidratado por vía oral, parenteral y suspensión de diuréticos.
 Analgesia
Primera línea: paracetamol, dosis máxima de paracetamol para adultos, 4g al día.
Niños, 10/15mg/kg cada 6 horas.
Evitar la Administración de AINE, ácido acetilsalicílico (riesgo de complicación
hemorrágica y síndrome de Reye).
Segunda línea: opiáceos débiles, cuando el paracetamol resulta ineficaz.
• Tramadol, solo o combinado con paracetamol:
– Niños de 3 a 12 años de edad, vía intramuscular, intravenosa u oral, 1mg/kg/dosis,
cada 6 o 8 horas, según dolor. Dosis máxima 400mg/d.
– Adultos, 50-100 mg cada 6 o 8 horas. Dosis máxima 400mg/d; mayores de 75 años
de edad, dosis máxima 300 mg/d.
• Codeína con paracetamol (administrar la dosis terapéutica mínima por el menos
tiempo posible)
– Niños de 12 a 18 años de edad, 30 a 60 mg cada 6 horas, dosis máxima de 240
mg/d.
– Adultos, 30-60 mg cada 4 o 6 horas, dosis máxima 360 mg/d.
Tercera línea:
- Ibuprofeno (adultos): 400 a 600 mg cada 6 u 8 horas (para las artralgias)
- Ibuprofeno (niños): 10/15mg/kg/día cada 6 u 8 horas (para las artralgias)
- Naproxeno (adultos): 500 mg cada 12 hs (dosis máxima=1000 mg) (según
disponibilidad)
Otras indicaciones
• Determinar el estado hemodinámico del paciente e iniciar hidratación intravenosa si lo requiere.
• Determinar la gravedad y adoptar conductas específicas con respecto al paciente que presenta
enfermedad concomitante.
• Iniciar el tratamiento de las complicaciones graves conjuntamente con los especialistas
pertinentes. Las formas graves deben tratarse en hospitales de alta complejidad, según las
medidas convencionales de reanimación médica.
Embarazadas
• El tratamiento sintomático recomendado es paracetamol, sin exceder la dosis máxima 4g al día.
• Contraindicado el uso de AINES, incluidos el ácido acetilsalicílico y medicamentos de uso tópicos.
• Si presenta infección al término del embarazo, es esencial consultar la opinión del obstetra.

Recién nacidos y niños

• En casos de sospecha de transmisión vertical, observación del neonato por 7días.
• Confirmación de viremia de la madre, controlar al recién nacido durante al menos 5 días:
• Temperatura corporal
• Calidad de la succión
• Signos de dolor
• Estado de la piel
• Hidratación
• Contraindicado el uso de AINE a lactantes menores de 3 meses de edad.
• Contraindicado el uso de codeína en menores de 12 años (excepto tras la consulta con el
especialista).
INTERVENCIÓN CLÍNICA CHIKUNGUNYA FASE SUBAGUDA (21 días al 3er
mes)
El objetivo es aliviar el dolor y la progresión de la inflamación, así como mitigar las
consecuencias del proceso inflamatorio:(rigidez articular, pérdida del tono muscular,
desacondicionamiento físico). El tratamiento es indicado por el médico general en base a
la situación clínica, afecciones concomitantes y la situación socioeconómica del paciente.
Evaluación
• Evaluar el dolor que presenta el paciente.
• Interrogar sobre molestias funcionales causadas por el proceso inflamatorio crónico.
• Valorar el impacto funcional que ocasiona la enfermedad.
• Realizar radiografía, salvo de existir duda diagnóstica o lesiones graves.
• Solicitar la opinión de un especialista de reumatología en cuadro inflamatorio con
poliartritis dolorosa e incapacitante y persistente transcurridas las seis semanas de
evolución o de hallarse erosiones óseas.
Manejo del dolor
• Analgésico (Primera y segunda línea y antineuropáticos) y con antiinflamatorio no
esteroideos (AINES).
• El analgésico de tercera línea sólo se considera en caso de fracaso del tratamiento
analgésico de segunda línea, siempre y cuando, el tratamiento antiinflamatorio haya sido
bien conducido y se aconseja recurrir a la opinión de un especialista.
• Se debe prevenir sobre los riesgos de sobredosis en caso de automedicación y
sobre los potenciales efectos adversos.
Manejo de la inflamación:
• Si se administra AINE (IBUPROFENO, NAPROXENO), se recomienda la dosis
máxima diaria (considerando las precauciones correspondientes) procurando abarcar la
noche con una dosis vespertina o una formulación de liberación prolongada y dar
tratamiento de manera escalonada.
• Se recomienda efectuar una evaluación a la primera semana de la eficacia de los
AINE (dosis y horarios). Una respuesta insuficiente al décimo día debe justificar el
cambio de tipo de AINE.
• Si la tolerancia es buena, continuar tratamiento durante varias semanas, así como
realizar posteriormente una suspensión gradual.
• El uso de corticoides sistémicos se reserva para formas poliarticulares muy
inflamatorias, asociadas a tenosonivitis, sinovitis activa, resistencia a los AINE o cuando
esos medicamentos estén contraindicados: prednisona 10mg/día por 5 días, con
reducción progresiva durante un periodo de 10 días; en caso grave se puede administrar
una dosis de 0,5mg/kg/día durante 5 días con una reducción progresiva en un periodo
de 10 días.
• En todos los casos, la duración total de la corticoterapia debe ser inferior a 4
semanas.
Tratamiento antiinflamatorio local (tópico, incluida la infiltración)
• Se indica en los casos de tenosinovitis, bursitis, síndrome del túnel carpiano,
capsulitis o sinovitis que no están suficientemente controlados con el tratamiento oral.
No se recomienda la descompresión quirúrgica debido al riesgo existente de
cicatrización inadecuada y de algodistrofia.
• En esta fase no está indicado iniciar tratamiento con un agente antirreumático
específico de tipo FAME (Fármaco modificadores de la Enfermedad) como el
metotrexato antes de las 8 semanas de evolución. Este tratamiento sólo se recomienda
en el caso de pacientes afectados de una poliartritis crónica, tras la aprobación del
especialista en reumatología y la existencia de indicios que señalen un reumatismo
inflamatorio.
Fisioterapia
Se evalúa en función de las lesiones y de las repercusiones generales (dolor, autonomía,
empleo, calidad de vida, desacondicionamiento físico). Con el objetivo de establecer un
programa de rehabilitación especifica

INTERVENCIÓN CLÍNICA CHIKUNGUNYA FASE CRÓNICA:

Se considera a partir del cuarto mes.
El objetivo es evitar la evolución potencialmente destructiva, reducir el impacto funcional y
psicosocial, así como mejorar la calidad de vida.
El reumatismo inflamatorio crónico postinfección, con o sin destrucción articular, precisa de
la opinión de un reumatólogo, como parte de una consulta multidisciplinaria.
En esta fase es importante realizar la derivación al especialista (reumatólogo, kinesiólogo)
para el tratamiento específico.

RESUMEN DE TRATAMIENTO DE CHIKUNGUNYA

El manejo clínico de los pacientes se aplicará a las distintas

manifestaciones del CHIKV y Conforme a la siguiente
clasificación:
• Grupo A-Casos típicos
• Grupo B-Casos atípicos
• Grupo C-Casos severos
• Grupo D-Casos en embarazadas febriles
• Grupo E-Casos en embarazadas en trabajo de parto
• Grupo F-Casos en recién nacidos (congénitos, hijos de
madres virémicas en el momento del parto).
Tabla 4: Resumen de tratamiento.

Grupo Manejo Tratamiento Recomendaciones

Casos Agudos:
Sintomático según listado Informar sobre los signos
de medicamentos. de alarma, prevención y
cuidados en el hogar y la
comunidad.

Casos sub-agudos o
A Ambulatorio crónicos: requirieren atención
especializada de reumatología.

El tratamiento de la principal
manifestación que es la artritis,
se realizará de acuerdo a las
guías de atención específicas.

Evaluar requerimiento de
hospitalización

Requiere atención
especializada o Garantizar la atención
B Hospitalización altamente especializada. con equipo
Manejar de acuerdo a la multidisciplinario
presentación clínica
Requiere atención
especializada o altamente
especializada.
Descartar otras
Manejar de acuerdo a la
C Hospitalización presentación clínica, enfermedades
garantizando el abordaje prevalentes
multidisciplinarios, según
corresponda

Evaluar las
manifestaciones clínicas
Descartar otras
aplicando el manejo
Hospitalización enfermedades
sintomático. Referir a
D, E, F prevalentes
centro especializado en
gineco- obstetricia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ARBOVIROSIS: DENGUE, CHIKUNGUNYA,

ZIKA Y FIEBRE AMARILLA
Las manifestaciones como la fiebre, artralgia, exantemas, mialgias, manifestaciones
hemorrágicas, son atribuibles a un sinfín de enfermedades. Por esa razón se impone en
algunos casos realizar el diagnóstico diferencial. Las enfermedades a considerar pueden
variar en relación a las características epidemiológicas relevantes, tales como el lugar de
residencia, antecedentes de viajes y exposición.
En la siguiente tabla se resume el diagnóstico diferencial entre infecciones por arbovirosis
y otras afecciones con signos y síntomas similares
Tabla 5: Diagnóstico diferencial de las arbovirosis: dengue, chikungunya, zika y fiebre
amarilla
Enfermedad Diagnóstico Diferencial
Enfermedad tipo
Influenza, sarampión, primoinfección por VIH, hantavirus.
Influenza
Enfermedades con Rubéola, sarampión, escarlatina, infección meningocócica,
erupción cutánea toxicodermia, rickettsiosis, enterovirus, Parvovirus B19.
Enfermedad diarreicas Rotavirus, otras infecciones entéricas.
Enfermedades con
Enterovirus, herpes simplex, varicela, Campylobacter spp., West
manifestaciones
Nile.
neurológicas
Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus,
hepatitis viral, sepsis grave, choque séptico, infección por
Otras infecciones
hantavirus.
Neoplasias malignas Leucemia, linfoma y otras neoplasias.
Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis), cetoacidosis diabética,
acidosis láctica, leucopenia y trombocitopenia con y sin sangrado,
trastornos plaquetario (púrpura), daño renal, dificultad respiratoria
Otros cuadros clínicos
y trastornos de acidosis metabólica que ocasionen respiración de
Kussmaul, lupus eritematoso sistémico, anemia hemolítica.
Fuente: Instrumento para el diagnóstico y la atención a pacientes con sospecha de arbovirus. Washington, DC: OPS; 2016

Documento elaborado por el Instituto de Medicina Tropical – MSPBS, enero 2023.