UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE

MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

Grupo: 3202

Modulo: Medico Quirúrgico I

Carrera: Enfermería

CAMPO CLÍNICO: HOSPITAL GENERAL DE ZONA no.47

”VICENTE GUERRERO”

Alumna: Ramírez López Anette Michel

PAE

PIE DIABÉTICO

MTRA. E.E.Q. CECILIA MORALES DE LA ROSA

1
INDICE

INTRODUCCION………………………………………………………………….03
OBJETIVOS……………………………………………………………………….04
MARCO TEORICO, FISIOPATOLIGIA, HISTORIA NATURAL…………….05
ETAPA DE VALORACION………………………………………………………20
ETAPA DE PLANEACIÓN Y EJECUCIÓN…………………………………….28
ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA……………………………….30
RESULTADOS ESPERADOS……………………………………………………35
PLAN DE ALTA……………………………………………………………………40
ARTICULO DE REVISION EBE/MBE/PBE………………………………….....42
GLOSARIO…………………………………………………………………………51
BIBLIOGRAFIAS……………………………………………………………………67

2
INTRODUCCION

La Enfermería es una profesión capaz de desarrollar una praxis del cuidado del
paciente basada en las necesidades de la salud individual en el pensamiento crítico
y la reflexión en la acción que permita la toma de decisiones tendientes a resolver
problemas de salud en escenarios dentro de un instituto en este caso nos basamos
en un solo servicio ya que mencionamos cuales son los cuidados en los que se basa
enfermería hacia pacientes en estado delicado, basado en el conocimiento científico
con una actitud empática, flexible, critica y solidaria, a fin de brindar un cuidado
holístico al paciente en general.

En el presente trabajo desarrollaremos un Proceso de Atención de Enfermería que

consiste en proporciona un método para la información de cuidados, desarrolla una
autonomía para la enfermería y fomenta la consideración como profesional como
anteriormente se ha mencionado, enfocado en pacientes que padecen diabetes
mellitus tipo 1 o tipo 2 podemos decir que la diabetes mellitus en México y gran
parte del mundo se ha convertido en un grave problema de salud pública, no sólo
por la complejidad del padecimiento y el gran sufrimiento social que representa,
sino que a la sazón y por razones todavía no muy claras, se ha detectado que esta
enfermedad se ha incrementado también consideramos las complicaciones que se
tienen en un paciente adulto mayor, así como tener un desarrollo amplio de los
diagnósticos de enfermería teniendo en cuenta los cuidados que se requieren para
el paciente en este caso se mencionara de pie diabético de un paciente que se
encuentra en el servicio de cirugía general que tiene antecedentes desde hace 15
años con diabetes tipo 2, presión arterial desde hace un año y diálisis peritoneal, se
encuentra valorado para realizar una amputación supracondilea que a grandes
rasgos consiste un procedimiento quirúrgico destinado a cortar un miembro
pélvico por encima del cóndilo. Entre el 50 % y el 65 % de las amputaciones no
traumáticas de este tipo corresponden a una complicación de la diabetes, como
se mencionó vs infracondilea se considera que la localización ideal es a más de
15 cm por debajo de la interlínea articular consiste en separar los tejidos de la cara
posterior de los huesos hasta llegar a la zona distal del colgajo, seleccionan y ligan
paquetes vasculonerviosos tibial posterior y peroneos.

3
OBJETIVOS
Objetivo General:
Valorar, instrumentar y evaluar la atención al paciente adulto con fundamento en
teorías de la
disciplina y en respuesta frente a la enfermedad, con el fin de obtener la restauración
de su salud y
favorecer su proceso de adaptación funcional en términos de bienestar y calidad de
vida.

Objetivos Específicos:
● Analizar los sistemas de atención en el servicio, organización, funcionamiento y
distribución,
así como equipamiento, suministro y condiciones ambientales.
● Identificar los programas y estrategias de calidad en la atención de enfermería.

● Proporcionar atención de enfermería al adulto y anciano con un enfoque

multidisciplinario.

● Ejecución de técnicas y procedimientos de enfermería médico-quirúrgica en los

aparatos y
sistemas correspondientes a las unidades de aprendizaje de los sistemas
mencionados.
● Incorporar fundamentos ético-legales en la atención del paciente adulto y anciano.

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MARCO TEORICO – ANATOMIA
La pierna humana es un complicado sistema de segmentos, uniones, y músculos
que comprenden nuestro miembro inferior.

El fémur está localizado en el muslo, es el hueso más largo, fuerte y voluminoso del
cuerpo humano. Está unido por medio de una articulación en su extremo superior al
hueso coxal que conforma la cadera y en su extremo inferior donde se encuentra la
róclea se une con la tibia en la rodilla por medio de la articulación femorotibial.

Estructura ósea de la pierna se muestran los cuatro huesos que conforman la

pierna: en la sección superior el fémur y la rótula, en la sección inferior la tibia y el
peroné.

5
La rótula o patela es un hueso grueso que protege la parte frontal de la articulación
de la rodilla. Su función principal es la extensión de la rodilla aumentando la palanca
generada por el tendón en el fémur, aumentando el ángulo en el que éste actúa.

La tibia es el segundo hueso más largo del cuerpo humano después del fémur. Está
articulada en su parte superior con el fémur y la rótula, lateralmente con el peroné y
en su parte inferior con el tobillo.

6
El peroné o fíbula está localizado al lado de la tibia (figura 2.9) con la cual está
conectado por su parte superior e inferior. Su pequeño extremo superior está
situado hacia la parte trasera y por debajo de la cabeza de la tibia, excluido de la
articulación de la rodilla. El extremo inferior se inclina un poco hacia delante
proyectándose por debajo de la tibia formando la parte lateral de la articulación del
tobillo

Músculos de la pierna Los músculos de la pierna están divididos en dos secciones:

la sección superior

7
Los principales músculos de esta sección son:

Aductores. - Entre los músculos aductores, el más desarrollado y profundo es el

aductor mayor. Este músculo se encuentra en forma de abanico desde la
tuberosidad isquiática hasta el interior del fémur. Se encargan de acercar el muslo
al centro del cuerpo.

Tensor de la faja lata- Está situado en la parte lateral del muslo, iniciando desde la
parte externa anterior de la pelvis y terminando del lado justo debajo de la rodilla.
Su función es mover el muslo hacia fuera y flexionar la cadera.

Bíceps femoral. - Se origina en la tuberosidad isquiática y se extiende hasta la

cabeza de la fíbula con un grueso tendón. En conjunto con los músculos
semitendinoso y semimembranoso su función es extender el muslo y flexionar la
rodilla.

Cuádriceps.- Es un músculo grueso formado por cuatro partes: vasto medio, vasto
intermedio vasto lateral y recto femoral. Los tres primeros se originan en la parte
alta del fémur y terminan en un grueso tendón al nivel de la tibia incluyendo la rótula.
El recto femoral inicia delante de la pelvis extendiéndose por encima del muslo y
terminando en el mismo tendón al nivel de la tibia. Su función es extender la rodilla
y flexionar la cadera.

Sección inferior de la pierna humana Está dividida en tres grupos principales:

anterior, lateral, y posterior.

8
Grupo anterior. Localizados en la espinilla. Los principales músculos de este grupo
son:

- Tibial anterior Comienza en las tuberosidades de la tibia terminando por abajo en

el cuneiforme I y en el extremo posterior del metatarsiano I en el pie. Este músculo
tiene la función de flexor, aductor y rotador del pie hacia adentro.

- Extensor largo de los dedos Comienza en el cóndilo lateral de la tibia

extendiéndose en un tendón que se divide en 4 y se inserta en los 4 dedos del pie.
Su función es la de extensor de los dedos y flexor del pie como dice su nombre.

- Extensor largo del dedo gordo.- Comienza en la cara interna del peroné y
membrana interósea terminando en la falange distal del dedo gordo. Como su
nombre lo dice su función es la de extensor del dedo gordo y flexor del pie.
- Peroneo tercero Se origina en la cabeza del peroné y termina en la base del V
metacarpiano. Su función principal es la de flexor, abductor y rotador del pie hacia
fuera.
Grupo lateral. Localizados a lo largo del lado externo de la pierna.
Sus músculos principales son:

- Peroneo largo Comienza en la cabeza del peroné y cara profunda de la fascia y

termina en el tubérculo externo del metatarsiano I. Su función es la de extensor,
abductor y rotador del pie hacia fuera.

-Peroneo corto: Comienza en la cara externa del peroné y termina en la tuberosidad

del metacarpiano V. Su función es la de aductor del pie.
Grupo posterior. Localizados en la pantorrilla. Sus músculos principales son:

- Gastrocnemio Se origina en los cóndilos lateral y medial del fémur y en la cápsula

de la rodilla terminando en el calcáneo. Es el más corto y Capítulo 2 24 grueso de
los músculos de la pantorrilla siendo también el más visible. Su función es la flexión
plantar del pie.

- Soleo : Se encuentra por abajo del gastrocnemio, comenzando en la cabeza de la

fíbula y borde medio de la tibia y terminando en el calcáneo. Su función también es
la flexión plantar del pie y elevar el talón.

- Plantar: Comienza en el fémur por encima del cóndilo y termina en el calcáneo por
medio del tendón de Aquiles. Ayuda también con la flexión plantar del pie.

9
ANATOMÍA DEL PIE
Estructura ósea del pie La estructura ósea del pie al igual que la de la mano es de las más complejas
en el cuerpo humano.

Está conformada por 26 huesos divididos en tres bloques principales: Tarso, Metatarso y Falanges.

Los huesos tarsianos es el nombre colectivo que se le da al grupo de siete huesos

que forman el talón y el dorso del empeine, en éstos se incluye escafoides,
cuneiformes (tres), cuboides, astrágalo y calcáneo (que también forma el talón).
Estos huesos se encuentran generalmente en dos filas: la primera (que está más
cerca del cuerpo) y la distal (que está más cerca de los dedos del pie). Los tarsianos
primeros incluyen al astrágalo (el cual se articula con la tibia y el peroné) y el
calcáneo, que juntos cargan la mayor parte del peso del cuerpo. Los tarsianos
distales se articulan con el metatarso.
Los huesos metatarsianos son un conjunto de cinco huesos largos que se extienden
entre el tarso y las falanges formando el pie medio. Son enumerados comenzando
por el dedo gordo hasta el meñique. En estos huesos se fijan los ligamentos de los
dedos y del pie.

Las falanges son los huesos que forman los cinco dedos del pie. Cada dedo del pie
tiene tres falanges, excepto el dedo gordo que sólo tiene dos. Empezando por las
falanges más alejadas del pie que forman los extremos de los dedos se denominan
falanges distales o terceras falanges, las siguientes son las falanges medias o
segundas falanges, y las más cercanas al pie que se articulan con el metatarso se
denominan primeras falanges.

10
 Articulaciones de la Pierna Humana: Las articulaciones son zonas de unión entre
los huesos o entre los cartílagos del esqueleto. Cumplen una función muy
importante al permitirte doblar las distintas extremidades de tu cuerpo. Si no
existieran, el cuerpo sería una estructura totalmente rígida y no se podrían realizar
movimientos.

El Tobillo El tobillo: en realidad consta de dos articulaciones. La articulación del

tobillo que está formada por la tibia, peroné y el astrágalo en el pie; y la articulación
intertarsal formada por el astrágalo del pie con el hueso calcáneo y el escafoides.
Para este proyecto solo nos enfocaremos en la articulación del tobillo, ya que esta
es la que más se utiliza al caminar en una superficie plana.

Músculos Involucrados en el Movimiento del Tobillo

Los músculos de la sección inferior de la pierna actúan sobre la articulación del
tobillo generando los dos movimientos principales de esta articulación
- Dorsiflexión .- levantar la punta del pie hacia la espinilla.
- Flexión Plantar.
- flexionar el pie de punta.

11
 Los Dedos Aun cuando el pie tiene muchas articulaciones, más importante es la
articulación entre los metatarsos y las falanges Esta articulación es la que permite
que los dedos se muevan hacia arriba y hacia abajo. Como se mostrará más
adelante, las falanges cumplen un papel muy importante durante la marcha.

Músculos Involucrados en el Movimiento de los Dedos Los músculos de la parte

inferior de la pierna tienen largos tendones que atraviesan el tobillo hasta llegar a
las falanges. Estos tendones se encargan de flexionar los dedos hacia abajo y
extender los dedos hacia arriba.

Los dos músculos que están fijos en la parte inferior de las falanges y que se
encargan de flexionar los dedos hacia abajo son:
- El músculo flexor común de los dedos
- El músculo flexor propio del dedo gordo
Los dos músculos que están fijos en la parte superior de las falanges y que se
encargan de extender los dedos hacia arriba:
- El músculo extensor común de los dedos
- El músculo extensor propio del dedo gordo

12
FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO

FISIOPATOLOGÍA Neuropatía Del 70 a 80% de los pacientes diabéticos padecen

alteraciones en la velocidad de conducción nerviosa o en la electromiografía, incluso
en fases tempranas de la evolución de la enfermedad; sin embargo, sólo 10 a 15%
de ellos tendrá manifestaciones clínicas. Conforme evoluciona la enfermedad, dicho
porcentaje se incrementará y se estima que alrededor de 50% tendrá síntomas a
los l5 años del diagnóstico de diabetes mellitus. Alteraciones metabólicas
involucradas

a) Acumulación de sorbitol y formación de polioles. La vía del sorbitol o polioles es

una vía alterna del metabolismo de la glucosa activada ante hiperglucemia y déficit
de insulina. La enzima aldolasa reductasa transforma de forma irreversible la
glucosa en sorbitol en el paciente con descompensación crónica de la diabetes.
Esta enzima está presente en el cristalino, capilares retinianos, riñón, endotelio
vascular y en células de Schwann de los tejidos periféricos, permitiendo la
acumulación de sorbitol y, de manera simultánea, disminución del mioinositol, el que
en condiciones normales se encuentra en concentraciones cinco veces mayores en
el nervio, periférico que en plasma. En el paciente diabético con descontrol
metabólico se encuentra disminuido, lo que finalmente disminuye la velocidad de
conducción nerviosa. La disminución de fosfoinositoles altera los niveles de
diacilglicerol y, secundariamente, afecta la proteíncinasa, enzima que regula la
bomba NA/K ATPasa, mecanismo indispensable para la conducción nerviosa. Aún
está en discusión si la acumulación de sorbitol en las células nerviosas y la
glucosilación no enzimática de las proteínas, entre ellas la mielina, ocasiona edema
por efecto osmótico, disfunción celular y efecto tóxico directo, además de las
alteraciones metabólicas relacionadas con activación de los polioles, mismos que
condicionarán la disfunción neurológica secundaria a desmielinización,
degeneración axonal, hiperplasia e hipertrofia de células de Schwann, edema
endoneural y degeneración ganglionar en el sistema autonómico.

b) Déficit de mioinositol. Ante la hiperglucemia, la glucosa atraviesa fácilmente la

membrana de las células nerviosas utilizando a la misma como fuente energética e
inhibiendo competitivamente el transporte del mioinositol; además, de manera
paralela, la acumulación de sorbitol impedirá el paso de mioinositol, ocasionando
disminución en las concentraciones intraneurales de la actividad de la Na/K ATP
asa.

c) Glucosilación no enzimática de la mielina. Es reconocida por los macrófagos

como “extraña” y origina endocitosis.

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Existe en el sujeto afectado al menos una o, en simultáneo, las dos complicaciones
crónicas que conducen a su aparición: la neuropatía y la arteriopatía periféricas.
Dependiendo del peso específico que tome cada una de ellas en la lesión,
desencadenarán úlceras con un único origen, ya sean neuropáticas o isquémicas,
o bien mixtas, llamadas neuroisquémicas. La neuropatía diabética es un factor
causal mayor implicado en la patogenia de las úlceras y afecta a diferentes tipos de
fibras nerviosas: sensitivas: es causa de pérdida de la percepción de estímulos
dolorosos, de presiones excesivas, de cambios de temperatura y de la
propiocepción del pie.

motoras y autónomas: La neuropatía motora causa atrofia y debilidad de la

musculatura de la extremidad inferior y, en especial, de la musculatura intrínseca
del pie. Estas alteraciones musculares conducen a deformidades de los pies (hallux
valgus, dedos en garra, etc.) y también al aumento de presiones en determinadas
zonas del pie, como los dedos y las cabezas de los metatarsianos en la parte
plantar. En estas dos zonas es donde se localizan aproximadamente la mitad de las
úlceras del pie diabético.

14
La neuropatía autónoma causa sequedad en la piel, dejándola más frágil y con
tendencia a agrietarse; de forma paralela, da lugar a la alteración de los shunts entre
las arterias y venas, produciendo un edema, y causando por último la distensión de
las venas dorsales del pie. La enfermedad vascular periférica afecta de manera
variable a los pacientes. En aproximadamente la mitad de los pacientes con úlcera,
se puede encontrar la presencia de una enfermedad vascular periférica, siendo el
factor pronóstico más importante para la curación de las úlceras.

Existen, además, otros factores que pueden favorecer el empeoramiento de la

perfusión, como el edema causado por un traumatismo, la trombosis séptica o la
infección, y por lo general afectan a la arterias que irrigan los dedos de los pies, que
pueden llegar a gangrenarse. El estadio más grave de la enfermedad arterial
periférica se manifiesta con la isquemia crítica asociada a úlcera o gangrena, la cual
requiere revascularización.
Los principales factores de riesgo para desarrollar una úlcera son:
• Úlceras previas o amputaciones previas, como factor de mayor riesgo.
• La neuropatía, como factor más implicado.

• Traumatismo: calzado inadecuado, caminar descalzo, objetos en el interior del

calzado, caídas o accidentes
• Mal control crónico de la glucemia.
• Tener retinopatía diabética.
• Tener nefropatía diabética.
• Edad avanzada.

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Clasificación de Wagner

Cada grado describe un tipo de lesión. Los tres primeros grados recogen como
descriptor principal la profundidad, el cuarto recoge como descriptor adicional la
infección y los dos últimos incluyen la enfermedad vascular. Además, en la
clasificación se incluyen para cada uno de los grados una serie de características
que ayudan al clínico en el estadiaje

HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES

MELLITUS

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No se sabe a ciencia cierta cuando empieza la diabetes, pero hay personas que por
predisposición hereditaria o ambiental tienen mayor riesgo a desarrollar diabetes
que Ja población general; en muchas de estas personas no se pueden demostrar
anormalidades en el metabolismo de los hidratos de carbono y en la antigua
clasificación de la diabetes, eran designados como prediabéticos; en la actualidad
es preferible asignarles el nombre de "anormalidad potencial de la tolerancia a la
glucosa" ( APTG), porque Ja ant4gua designación no era adecuada, ya que
suponía, asignarle al individuo en quien se sospechaba esta predisposición, una
enfermedad que realmente no tenía.

la diabetes mellitus propiamente dicha, presenta dos variedades, se trata de la

diabetes mellitus insulinodependiente y la diabetes mellitus no insulinodependiente;
antiguamente se utilizaba con más preferencia la división de diabetes juvenil y del
adulto, pero ahora es preferible utilizar esta designación, porque tanto jóvenes como
adultos, pueden tener las mismas características de las variedades señaladas.

Tipo I diabetes insulinodependiente. Es de comienzo brusco, se presenta en sujetos

de peso normal o disminuido, generalmente jóvenes, aunque el adulto puede
desarrollar-lo; hay tendencia a Ja cetoacidosis, la secreción de insulina está
francamente disminuida, está asociada a Ja presencia de antígenos
histocompatibles (H A), anticuerpos anti-islotes y para su tratamiento es
indispensable la administración de insulina.

Tipo II, diabetes mellitus 110 insulinodependiente. Es de comienzo insidioso, se

presenta en adultos, excepcionalmente en jóvenes, generalmente en personas con
sobre-peso, Ja secreción de insulina aunque disminuida se conserva, hay
resistencia a la cetoacidosis, no se asocia a Ja existencia de antígenos
histocompatibies (H A), no existen anticuerpos antiislotes, su tratamiento sola-
mente requiere de una buena dieta, que pue-de estar asociada a hipoglucemiantes
orales.

Aplicación de la insulina en el paciente diabético La insulina, descubierta por Banting

y Best el año 1921, puede recomendarse para u uso en personas que se encuentran
dentro del Tipo I de diabetes (insulinodependientes), siendo de preferencia su uso
en personas jóvenes, delgadas las que tienen manifestaciones de cetosis, la
diabética embarazada que desarrolla descontrol severo; cuan-do en general, los
síntomas de Ja diabetes se exacerban y cuando aparece una enferme-dad aguda
intercurrente. El tipo de insulina se seleccionará de acuerdo al tipo de pacientes
tomando en cuenta, la respuesta inicial, la acción máxima y Ja duración en que se
prolonga su acción. En la figura 7 se mencionan los tres tipos de insulina, así como
las variedades de cada una de ellas, señalándose sus características particulares.
Hay que tener en cuenta que cuando se administra mayor dosis de insulina se pro-

17
longa la duración de su acción, pudiendo llegarse a la hipoglucemia, en el momento
en que el tipo de insulina que hemos utilizado, ejerce. su mayor acción.

Complicaciones agudas a que está expuesto el paciente diabético El paciente

diabético, está predispuesto a una serie de complicaciones agudas cuando su
control no es adecuado, y entre estas complicaciones, son de importancia: el coma
cetoacidótico, el coma hiperosmolar, el coma hipoglucémico y la acidosis láctica. En
la figura 8, se esquematizan las características de cada uno de estos cuadros, y al
mismo tiempo sirve para establecer diagnóstico diferencial y hacer las
recomendaciones, para el mejor control de cada una de estas ''acciones. Tener
siempre presente, que la identificación de la causa descontrol, para recomendar un
trata-miento específico a cada caso de complicaciones crónicas a que está expuesto
el paciente diabético La mayor parte de las complicaciones crónicas en el paciente
diabético, son secundarias a compromiso vascular en forma de macro y
microangiopatía; algunos órganos, aparatos y sistemas, son comprometidos de
preferencia y son causa de pérdida del trabajo productivo, pérdida de recursos
económicos y pueden, ser causa de muerte. El pie del enfermo diabético Los callos,
las hiperqueratosis, las uñas encarnadas, las micosis y otras infecciones, requieren
cuidado especial y deben estar a cargo de un pedicuro, que corte las uñas sin
rebasar el borde del dedo y en ángulo recto, trate los callos e induraciones y extirpe
las uñas encarnadas. El médico se encargará de dar tratamiento para las micosis,
infecciones o deformaciones y recomendará el uso de zapatos cómodos, justos y
que ofrezcan protección; que evite hacer baños de pies con agua muy caliente, que
evite el uso de yodo o mercuriales, cinta adhesiva, medias o li-gas a1ustadas y que
evite caminar descalzo. servación a nivel de internamiento hospitalario, a fin de
proporcionar tratamiento enérgico para la infección y debridación, si es necesario,
tratando de con llervar la extremidad afectada. Si no hay respuesta a estas medidas,
previo estudio angiográfico y de-pendiendo del grado de compromiso vascular e
infeccioso, se decidirá: simpatectomía o reconstrucción vascular con puente arteria
femoral, cuando la claudicación es intermitente y progresiva y la angiografía muestra
bloqueo localizado, el estrechamiento no es severo y hay buena circulación
colateral; amputación cuando no se puede controlar la infección, el dolor es severo
y la gangrena se hace evidente. Las lesiones isquémicas se presentan, por
compromiso de grandes y pequeños vasos y se manifiestan por claudicación
intermitente, dolor de reposo, palidez del pie al elevarlo, gangrena o úlcera
isquémica, pérdida del vello, disminución o desaparición de los pulsos periféricos,
atrofia muscular, retardo del llenado venoso y temperatura cutánea baja. Se vé
comprometida por la neuropatía periférica, que ocasiona hipoestesia, anestesia y
parestesias. De principio, si la lesión no es avanzada mejora con el re-poso, control
de la diabetes y antibióticos si hay infección.

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19
ETAPA DE VALORACION

DATOS OBTENIDOS DEL CASO CLINICO

Fecha de valoración: 12-11 Servicio: Cirugía general

FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS

Nombre: Salazar Espinosa Simón Alejandro
Fecha de nacimiento: 17-07-1954
Edad: 68 años Sexo: hombre
Estado de desarrollo: adulto mayor
Factores del sistema familia: casado

Orientación sociocultural
Nacionalidad: mexicana
Religión: católica
Nivel educativo: preparatoria

FACTORES DEL SISTEMA DE CUIDADOS DE SALUD:

DX MÉDICO: Pie diabético
INDICACIONES MÉDICAS:
1._Dieta
Nefropata hipo sódica

2._Soluciones
Solución salina 9% 500 CC IV para 12 horas
Solución dializante al 1.5% 2000 CC cada 6 horas

3._Medicamentos
Omeprasol 40 MG IV C/24 hrs: pertenece a una clase de medicamentos
llamados inhibidores de la bomba de protones. Su acción consiste en
disminuir la cantidad de ácido que se produce en el estómago.

Dxtx cada 8 horas con EIAR SC 180-240 3U, 241-300 6U, 301-360 9U, MAYOR
A 361 10U.: Cada uno comienza a funcionar a una velocidad diferente, lo que
se conoce como “comienzo de la acción”, y ejercen su efecto durante
tiempos diferentes, lo que se conoce como “duración del efecto”. La
mayoría de las insulinas alcanza un pico, que es cuando tienen el efecto más
fuerte, y luego este efecto se desvanece en el curso de algunas horas.

20
Losartan 50 MG VO c/24 hrs. pertenece a una clase de medicamentos
llamados antagonistas del receptor de la angiotensina II. Actúa bloqueando
la acción de determinadas sustancias naturales que contraen los vasos
sanguíneos, lo que permite que la sangre circule mejor y que el corazón
bombee con mayor eficiencia. La presentación es en tabletas para
administrarse por vía oral. Generalmente, se toma una o dos veces al día,
con o sin alimentos.

Furosemide 40 MG IV C/12 horas: pertenece a una clase de medicamentos

llamados diuréticos. Se utiliza para tratar el edema (la retención de líquidos;
exceso de líquido retenido en los tejidos corporales) causado por varios
problemas médicos, incluyendo el corazón, el riñón y enfermedades del
hígado.

Ketorolaco 30 MG IV c/12 PRN: Pertenece a una clase de medicamentos

llamados antiinflamatorios sin esteroides. Funciona al detener la
producción de una sustancia que causa dolor, fiebre e inflamación.

ANTIBIOTICOS

Ceftriaxona 1 gramo IV C/12 horas: Produce su efecto eliminando las

bacterias causantes de infecciones. Pertenece a un grupo de medicamentos
llamados cefalosporinas.

Metronidazol 500 MG IV C/8 horas: se utilizan para tratar infecciones del

tracto gastrointestinal (GI), piel, articulaciones, sangre, pertenece a una
clase de medicamentos llamados antimicrobianos. Su acción consiste en
detener el crecimiento de la bacteria.

21
 FACTORES AMBIENTALES
No convive con animales domésticos

DISPONIBILIDAD Y ADECUACIÓN DE LOS RECURSOS

Cuenta con departamento rentado cuenta con todos los servicios, baño
intradomiciliario (luz, agua, drenaje, etc.)
Existe buena relación entre los familiares, hijos y esposa (sra. María de la luz
Martínez) serán quienes apoyan su internamiento.

ESTADO DE SALUD
SIGNOS VITALES
Ingreso día al servicio de Cirugía general
13-11-2022: TA 75/51 mmhg FC 74X´ FR 20X´ TEMP. 36.7 SAT 89%
14-11-2022: TA 125/66 FC 70X´ FR 20X´ TEM 36.5 SAT 93%

Paciente cuenta con catéter venoso periférico No. #18 en el antebrazo lado
izquierdo permeable, sin señales de flebitis, fuga de soluciones y sin señales de
infección

catéter Tenckhoff ubicado en la cavidad peritoneal inferior izquierdo limpio sin

presencia de secreciones

22
EXPLORACION FISICA

TALLA (M) 1.70 PESO (KG) 71 FC (LAT/MIN) 65 IMC(KG/M2) 27.68

TA (mmHg) 98/58 TEMP 36.7 FR (RES/MIN) 20 SatO2 98%

Paciente masculino de 68 años de edad quien cuenta con antecedentes de diabetes

mellitus desde hace 15 años de evolución en tratamiento actual con insulina a razón
de 10U por la mañana, hipertensión arterial sistémica con 1 año de evolución, lesión
renal crónica con evolución desde hace 3 meses en tratamiento actual de diálisis
peritoneal (Baxter a 1.5), cada 6 horas, con amputación de 4to y 5to dedo ortejo
con exposición de articulación metatarsiana cada borde distal cartilaginoso 2do y 3
dedo de presencia de necrosis.
Se presenta consiente, orientado en tiempo, espacio, persona y situación con escala
de four 16 (ocular 4, motora 4, reflejos 4, respiración 4) funciones mentales
superiores memoria a largo plazo sin alteraciones, mantiene una buena relación
entre los familiares, hijos y esposa (sra. María de la luz Martínez). Reactivo con
adecuada coloración de mucosas, pupilas simétricas, mucosa oral mal hidratada,
cuello sin ingurgitación yugular, sin alteraciones, ruidos cardiacos en buen ritmo e
intensidad sin soplos, Tórax simétrico campos pulmonares con murmullo vesicular
presente, sin datos de dificultad respiratoria (adecuada mecánica ventilatoria)
vacunación SARS COV2 3 dosis sputnik, influenza : negativo abdomen blando
depresible, timpánico con leve dolor a la palpación en el epigastrio, consumo de
tabaco esporádico etilismo de inicio a los 17 años suspendido actualmente hace 1
año peristalsis presente sin datos de irritación peritoneal, genitales de acuerdo al
sexo y a edad.

Tercer ortejo necrótico hasta su base, llenado capilar de resto de ortejos

aproximadamente 3 segundos, pulso pedio no se logra percibir, con presencia de
secreción purulenta, fétida y necrótico, se observan resultados de placas blandas
de tejido fibroadiposo dichos hallazgos localizados en la arteria poplítea, arteria tibial
anterior y arteria tibial posterior con flujos segmentarios de doppler color y posterior
el pulsador velocidades de flujo disminuidas de hasta 30cm/segundos se observan
espectros monofásicos.

23
 Paciente masculino de 68 años de edad se encuentra valorado de
amputación supracondilea vs infracondilea, se requiere tomar USG doppler
para normar conducta este

La ecografía Doppler es una prueba no invasiva que calcula el flujo de la

sangre en los vasos sanguíneos haciendo rebotar ondas sonoras de alta
frecuencia (ecografía) en los glóbulos rojos circulantes.
En una ecografía Doppler, se pasa un dispositivo sobre la piel en el área que
se va a examinar. El dispositivo envía ondas sonoras de alta frecuencia para
rebotar en los glóbulos rojos, midiendo el flujo sanguíneo en un vaso
sanguíneo particular.

Se aplica un gel en la piel, dependiendo de la ubicación de los vasos

sanguíneos que se van a examinar. Luego, se pasa un dispositivo (el
transductor) por la piel. Se puede utilizar esfigmomanómetros para
comparar la presión arterial.

La ecografía Doppler puede ayudar a diagnosticar

Significado de los resultados anormales
 Obstrucción en una arteria por un coágulo de sangre

 Coágulo de sangre en una vena (TVP)

 Estrechamiento o dilatación de una arteria

 Enfermedad arterial espástica (contracciones arteriales producidas por frío

o emociones)

 Oclusión venosa (cierre de una vena)

 Reflujo venoso (flujo de sangre moviéndose en la dirección incorrecta en

las venas)

 Oclusión arterial a causa de arteriosclerosis

La ecografía Doppler puede calcular la rapidez del flujo sanguíneo al medir

la proporción de cambios en su tono (frecuencia).

24
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES

REQUISITOS VALORACION
1. MANTENIMIENTO DE UN APORTE Tórax simétrico campos pulmonares
SUFICIENTE DE AIRE. con murmullo vesicular presente, sin
datos de dificultad respiratoria
(adecuada mecánica ventilatoria)
vacunación SARS COV2 3 dosis
sputnik, influenza : negativo
2. MANTENIMIENTO DE UN APORTE Reactivo con adecuada coloración de
SUFICIENTE DE AGUA. mucosas, pupilas simétricas, mucosa
oral mal hidratada.
lesión renal crónica con evolución
desde hace 3 meses en tratamiento
actual de diálisis peritoneal (Baxter a
1.5), cada 6 horas.
3. MANTENIMIENTO DE UN APORTE TALLA (M) 1.70
SUFICIENTE DE ALIMENTOS. PESO (KG) 71
IMC(KG/M2) 27.68
Dieta nefropata
Glucemia: 300mg/dl
4. PROVISIÓN DE CUIDADOS Abdomen blando depresible, timpánico
ASOCIADOS CON PROCESOS DE con leve dolor a la palpación en el
ELIMINACIÓN Y EXCRECIÓN. epigastrio, consumo de tabaco de inicio
a los 17 años suspendido actualmente
hace 1 año

5. EQUILIBRIO Y MANTENIMIENTO amputación de 4to y 5to dedo ortejo con

ENTRE ACTIVIDAD Y REPOSO. exposición de articulación metatarsiana
cada borde distal [Link]
ortejo necrótico hasta su base, llenado
capilar de resto de ortejos
aproximadamente 3 segundos, pulso
pedio no se logra percibir, con
presencia de secreción purulenta, fétida
y necrótico.
.
6. EQUILIBRIO ENTRE SOLEDAD Y El paciente mantiene las capacidades
LA INTERACCIÓN SOCIAL. cognitivas, es una adulto mayor
tranquilo que mantiene conversaciones

25
 agradables, sin problemas ni barreras
en la comunicación.
7. PREVENCIÓN DE PELIGROS Se presenta consiente, orientado en
PARA LA VIDA, FUNCIONAMIENTO tiempo, espacio, persona y situación
Y EL BIENESTAR HUMANO. con escala de four 16 (ocular 4, motora
4, reflejos 4, respiración 4) funciones
mentales superiores memoria a largo
plazo sin alteraciones, mantiene una
buena relación entre los familiares,
hijos y esposa (sra. María de la luz
Martínez).
-Vigilar glucemia capilar
-Vigilar riesgo de caídas
-Vigilar riesgo de ulceras por presión en
el paciente encamado (cambios de
postura)
-higiene del paciente de ropa y baño
encamado
-Ministración de medicamentos en hora
indicada
-vigilar signos de infección de catéter
tenckhoff
-Toma de signos vitales por turno

[Link]ÓN DEL Paciente se muestra cuando está solo

FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO con una actitud decaída, con
HUMANO DENTRO DE LOS GRUPOS pequeños cuadros de ansiedad, como
SOCIALES DE ACUERDO CON EL por las expresiones físicas, que se
POTENCIAL HUMANO, EL reconocen cuando se muestra
CONOCIMIENTO DE LAS decaída, triste, con miedo a lo que va
LIMITACIONES HUMANAS Y EL a suceder con respecto a la
DESEO HUMANO DE SER NORMAL. amputación de Wagner Iv que padece.
Brindar educación al familiar y
paciente sobre la diálisis peritoneal, el
proceso de llevarlo a cabo con los
pasos e higiene necesaria.

26
 RESUMEN CLINICO
Dx principales
-Pie diabético
-Has
-diabetes tipo 2
-Erc en diálisis peritoneal
DIALISIS
Solución dializante al 1.5%, 1000 cc estancia en cavidad abdominal cada 6 hrs,
balances negativos.
MEDIDAS ASISTENCIALES:
• CGE
• Dxtx cada 8 horas con EIAR SC 180-240 3U, 241-300 6U, 301-360 9U, MAYOR
A 361 10U
Reportar:
• Cuidados generales de catéter.
• vigilar signos vitales por turno
• Control estricto de líquidos y toma de glucemia
• Reportar signos de alarma como infección o signos alterados.
• Citológico de líquido de diálisis.

27
 ETAPA DE PLANEACION

REQUISITO DATOS DX DE ORDEN DE

UNIVERSAL OBTENIDOS ENFERMERIA DIAGNOSTICOS
ALTERADO
[Link] .FC (LAT/MIN) 65 Deterioro de la integridad
DE UN
APORTE
FR (RES/MIN) 20
SatO2 98%
de la mucosa oral r/c
deshidratación m/p
5
SUFICIENTE DE Reactivo con adecuada halitosis, palidez de la
AIRE. coloración de mucosas, mucosa oral
pupilas simétricas,
mucosa oral mal
hidratada
Tórax simétrico campos
pulmonares con
murmullo vesicular
presente, sin datos de
dificultad respiratoria
2. Solución dializante al Exceso de volumen de
MANTENIMIENTO
DE UN
1.5%, 1000 cc estancia
en cavidad abdominal
líquidos r/c enfermedad
renal crónica m/p Urea:
2
APORTE cada 6 hrs, balances 91.1 mg/dl
SUFICIENTE DE negativos. Creatinina: 4.5 mg/dl
AGUA. Urea: 91.1 mg/dl
Creatinina: 4.5 mg/dl

3. TALLA (M) 1.70 Riesgo de nivel de

MANTENIMIENTO
DE UN
PESO (KG) 71
IMC(KG/M2) 27.68
glucemia inestable r/c
autocontrol inadecuado
3
APORTE Dieta nefropata de la glucemia
SUFICIENTE DE TA (mmHg) 98/58
ALIMENTOS. Glucemia: 300mg/dl
Debido a la hipertensión
arterial sistémica debe
tener restricción de sal
en diferentes comidas,
así como llevar una dieta
específica para
diabéticos

28
4. PROVISIÓN DE Abdomen blando Deterioro de la movilidad
CUIDADOS
ASOCIADOS CON
depresible, timpánico
con leve dolor a la
física Dolor residual en la
extremidad m/p Expresa
6
PROCESOS DE palpación en el miedo por la pérdida del
ELIMINACIÓN epigastrio, paciente cuerpo.
Y EXCRECIÓN. encamado después de
procedimiento de
amputación
5. EQUILIBRIO amputación de 4to y 5to Perfusión tisular periférica
MANTENIMIENTO dedo
ENTRE ACTIVIDAD exposición
ortejo con
de
ineficaz r/c pie diabético
m/p ausencia de pulsos
1
Y REPOSO articulación periféricos, secreciones
metatarsiana cada borde purulentas, fétida y
distal cartilaginoso. necrótico
Tercer ortejo necrótico
hasta su base, llenado
capilar de resto de
ortejos
aproximadamente 3
segundos, pulso pedio
no se logra percibir, con
presencia de secreción
purulenta, fétida y
necrótico.

6. EQUILIBRIO Paciente se muestra Afrontamiento ineficaz r/c

ENTRE SOLEDAD
Y LA
cuando está solo con una
actitud decaída, con
Confianza inadecuada, en
la capacidad para afrontar 4
INTERACCIÓN la situación
pequeños cuadros de
HUMANA m/p ansiedad, fatiga,
ansiedad, como por las Capacidad deteriorada
expresiones físicas, que para afrontar una
se reconocen cuando se
muestra decaída, triste,
con miedo a lo que va a
suceder con respecto a la
amputación de Wagner Iv
que padece.

29
 ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Dx: PIE DIABETICO

NANDA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION
Dominio7/: 4 (NOC) MEDICION DIANA
actividad/ reposo Dominio: 2 salud 1. Grave MA AA EVAL
fisiológica -Dolor
Clase: 4 respuestas localizado en 2. Sustancial 1 2 2
cardiovasculares/ Clase: E extremidades
pulmonares cardiopulmonar 3. Moderado 1 1 2
-Necrosis
Etiqueta: Etiqueta de 4. Leve 1 2 2
Perfusión tisular resultado: - Fuerza de
periférica ineficaz Perfusión tisular pulso pedio 5. Ninguno 1 2 2
r/c pie diabético m/p periférica derecho
ausencia de pulsos 1 1 2
periféricos, -Debilidad
secreciones muscular
purulentas, fétida y
necrótico -Rotura de la Puntuación
piel global
1 2 2

INTERVENCION (NIC)
Dominio: II Fisiológico: complejo
Clase: control de la perfusión tisular FUNDAMENTACION
Intervención: cuidados circulatorios:
insuficiencia venosa
-Evaluar los edemas y pulsos periféricos El edema es un síntoma y un signo simultáneamente,
-Aplicar apósitos adecuados al tamaño y al tipo de siendo la manifestación de enfermedades sumamente
herida, según sea conveniente variadas. Esto hace que el reconocimiento de la presencia
-Observar el grado de molestias o dolor del edema, sus características semiológicas y su
-Realizar cambios posturales del paciente como mecanismo de producción sea fundamental para un
minimo cada 2 horas, según necesidad adecuado diagnóstico de causa, y un tratamiento racional.
-Realizar la valoración exhaustiva de la circulación Cuando se valora el pulso periférico para determinar
periférica el flujo de sangre a un área determinada del cuerpo,
(comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno también se debe determinar en su correspondiente
simétrico en el otro lado del cuerpo.
capilar, color y temperatura)
SISTEMA DE ENFERMERIA: TOTALMENTE COMPENSATORIO

30
 Dx: PIE DIABETICO
NANDA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION
Dominio: 2 (NOC) MEDICION DIANA
nutrición Dominio: Salud Tasa de -Desviación MA AA EVAL
fisiológica II reducción de grave del rango
Clase: 5 hidratación urea a menos normal 1 2 3
Clase: Respuesta de 65% -Desviación
Etiqueta: terapéutica AA sustancial del 1 2 3
Exceso de volumen Creatinina rango normal
de líquidos r/c Etiqueta de sérica -Desviación 1 2 3
enfermedad renal resultado: moderada del
crónica m/p Urea: Aclaración de Insomnio rango normal 3 4 4
toxinas sistémicas: -Desviación leve
91.1 mg/dl diálisis Rampas del rango normal 3 4 4
Creatinina: 4.5 mg/dl musculares -Sin desviación
del rango normal
Edema

Puntuación 1 2 3
global

INTERVENCION (NIC)
Dominio: 2 Fisiológico complejo
Clase: Control de la perfusión tisular FUNDAMENTACION
Intervención: Mantenimiento del acceso para
diálisis
-Comprobar si en el lugar de salida del catéter se
La realización de un acceso peritoneal seguro y
ha producido su migración duradero es fundamental para el buen desarrollo
-Comprobar si en el lugar de acceso hay eritema,
de un programa de diálisis peritoneal (DP). Los
edema, calor, drenaje, hemorragia, hematoma y
problemas repetitivos en la implantación del
disminución de la sensibilidad catéter o en las complicaciones abdominales no
-Evitar la compresión mecánica de las piernas del
reparadas es unos de los problemas más
catéter cerca del catéter de diálisis perjudiciales al que deben de enfrentarse. Cada
unidad de DP debe adaptarse a las
circunstancias de su centro para lograr los
mejores resultados.
SISTEMA DE ENFERMERIA: TOTALMENTE COMPENSATORIO

31
 Dx: PIE DIABETICO
NANDA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION
Dominio: 2 (NOC) MEDICION DIANA
nutrición Dominio: salud [Link] [Link] MA AA EVAL
percibida V bucal
Clase: 4 [Link] 1 2 3
metabolismo Clase: [Link]
Sintomatología elevada [Link] 1 2 3
Etiqueta:
Riesgo de nivel de Etiqueta de [Link] [Link] 2 2 4
glucemia inestable resultado: electrolíticas
r/c autocontrol Severidad de la [Link] 2 3 3
inadecuado de la hiperglucemia 4.Pérdida de
glucemia apetito 2 4 4

[Link]ón
de la capacidad
para Puntuación 2 2 3
concentrarse global

INTERVENCION (NIC) FUNDAMENTACION

Dominio: 2 Fisiológico complejo
Clase: G Control de electrolitos y acido básico
Intervención: Manejo de la hiperglucemia
-Vigilar la glucemia si está indicadoEl perfil glucémico ambulatorio es un instrumento
-Administrar insulina, según prescripción
utilizado para detectar tendencias glucémicas a
-Consultar con el medico si persisten o empeoran
partir de datos de un paciente determinado,
los signos y síntomas de hiperglucemia
registrados mediante análisis de glucemia capilar
-Anticiparse a las situaciones en las que
o bien, de forma más habitual, mediante
aumentaran las necesidades de insulina
monitorización continua de glucosa.
(enfermedad intercurrente) Conocer a tiempo si tienes niveles altos de
-Mantener una vía i.v. si lo requiere el caso
azúcar en sangre permite anticipar la
enfermedad y tomar medidas preventivas. En el
caso de las personas con diabetes tipo 2, un
correcto control de sus niveles de glucosa puede
reducir el riesgo de desarrollar complicaciones.
SISTEMA DE ENFERMERIA: TOTALMENTE COMPENSATORIO

32
 Dx: PIE DIABETICO
NANDA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION
Dominio: (NOC) MEDICION DIANA
9 afrontamiento/ Dominio: salud [Link] [Link] MA AA EVAL
tolerancia al estrés psicosocial III
[Link] [Link] 1 2 3
Clase: 2 respuestas
al afrontamiento Clase: Bienes [Link] [Link] 3 4 4
psicológico M excesiva por
Etiqueta: sucesos vitales [Link] 1 2 3
Afrontamiento
ineficaz r/c Etiqueta de [Link] [Link] 3 3 4
Confianza resultado:
inadecuada, en la Nivel de miedo [Link] 1 2 3
capacidad para verbalizado
afrontar la situación
m/p miedo, fatiga,
enojo, Capacidad Puntuación 1 2 3
deteriorada para global
afrontar una situación

INTERVENCION (NIC) FUNDAMENTACION

Dominio: 3 Conductual
Clase: R ayuda para el afrontamiento
Intervención: Apoyo emocional
-Animar al paciente a que exprese sus sentimientos El apoyo emocional puede ser entendido como la
de ansiedad, ira o tristeza capacidad de percibir lo imperceptible, lo que exige
-Escuchar las expresiones de sentimientos y del enfermero alto nivel de sensibilidad para
creencias interpretar las manifestaciones verbales y no verbales
-Proporcionar apoyo durante la negación, ira del paciente.1 La comprensión adecuada de esas
manifestaciones posibilita identificar cómo el paciente
negociación y aceptación de las fases del duelo percibe la enfermedad, el proceso de hospitalización
-Favorecer la conversación o el llanto como medio y el tratamiento, además de propiciarle seguridad.
de disminuir la respuesta emocional l apoyo emocional debe ser comprendido como una
-Propocionar ayuda a la toma de decisiones forma de cuidado, cuyo objetivo principal es ofrecer
confort, atención y bienestar al paciente. Por tanto, la
atención dispensada debe ser integral, considerando
la totalidad y la complejidad del ser humano,
abarcando tanto la dimensión física cuanto la
psicológica
SISTEMA DE ENFERMERIA: PARCIALMENTE COMPENSATORIO

33
 Dx: PIE DIABETICO
NANDA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION
Dominio: 4 (NOC) MEDICION DIANA
actividad reposo Dominio: salud [Link]ón [Link] positivo MA AA EVAL
psicosocial III de la parte
Clase: 2 actividad corporal [Link] 2 3 4
ejercicio afectada positivo
Clase: Bienestar [Link]ón a 2 3 4
Etiqueta: psicológico cambios en el 3.a veces
Deterioro de la aspecto físico positivo 2 2 3
movilidad física r/c Etiqueta de [Link]ón a
dolor residual en la resultado: cambios [Link] 2 2 3
extremidad m/p Imagen corporal corporales por positivo
expresa miedo por la cirugía 2 2 3
pérdida del cuerpo [Link] hacia [Link]
tocar la parte positivo
corporal
afectada
[Link] a
cambios
corporales por Puntuación
2 2 3
envejecimiento global

INTERVENCION (NIC) FUNDAMENTACION

Dominio: Fisiológico complejo
Clase: control de la piel/ heridas
Intervención: cuidados del paciente amputado
-Animar al paciente a participar en la decisión de La isquemia crónica aparece como
amputar, cuando sea posible consecuencia de la disminución lenta y
-Dar apoyo e información antes y después de la progresiva del flujo sanguíneo cuya causa
cirugía
más frecuente es la aterosclerosis. Los
-Observar si hay dolor del miembro fantasta (dolor
urente, con calambres, lanciante, opresivo criterios de inclusión para realizar una
hormigueo donde estaba la extremidad) amputación, de forma genérica, son: dolor
-Explicar que el dolor del miembro fantasta puede en reposo sin otra posibilidad quirúrgica,
comenzar varias semanas después de la cirugía y lesiones tróficas (ulceración o gangrena) y
que puede activarse por la presión en otras zonas sepsis no controladas. El objetivo ha sido
-Observar tejidos para evaluar la integridad cutánea elaborar un plan de cuidados de enfermería
(infección fúngica, dermatitis de contacto y para un paciente intervenido de amputación
tratamiento de la cicatriz
supracondílea.
SISTEMA DE ENFERMERIA: PARCIALMENTE COMPENSATORIO

34
EVALUACION DEL RESULTADO

DIAGNOSTICO 1

35
DIAGNOSTICO 2

36
DIAGNOSTICO 3

37
DIAGNOSTICO 4

38
DIAGNOSTICO 5

39
PLAN DE ALTA

La amputación es el más antiguo de todos los procedimientos quirúrgicos. Se

entiende por amputación a la ausencia de una extremidad o parte de ella. La
amputación es un proceso potencialmente incapacitante, considerado a nivel
mundial como un significativo problema de salud pública, De todas las
amputaciones, el 85 % se realizan en los miembros inferiores, siendo éstas las más
comunes. Es evidente que la amputación de una extremidad inferior tiene una fuerte
repercusión física, funcional y emocional que va a afectar a la calidad de vida de la
persona amputada. La pérdida de una extremidad produce muchos cambios en la
vida de una persona, teniendo una influencia negativa en su rol social, familiar y
personal, además del fuerte impacto psicológico, sobre todo si no se llevan a cabo
las medidas de rehabilitación necesarias. Esta nueva realidad implica un gran reto
para el individuo.

El personal de enfermería deberá enseñar los cuidados a seguir en el hogar a

los pacientes amputados:
[Link] se recomienda el uso de talco en los pies ya que produce resequedad en la
piel y tienen el riesgo de generar fisuras y probables úlceras.
2. Eliminación de moscas en lugares comunes del hogar como medida individual
y preventiva de salud pública y por la posible contaminación de la piel o
alimentos y elementos de la casa.
3. Seguir un plan individualizado en la adherencia al tratamiento farmacológico
y la alimentación hipoglúcida, para prevenir complicaciones y tratar o evitar
factores de riesgo cardiovascular.
4. Utilizar medidas de soporte (como bolsas de agua por debajo del muñón)
para evitar zonas de presión, dada la movilidad limitada del miembro inferior
amputado.
[Link] la zona del muñón expuesta a la fricción de la prótesis, empleando
compresión gradual de tejidos del muñón con vendas elásticas o medias reductoras
para mantener la piel íntegra, ya que un cuidado inadecuado puede imposibilitar
el uso de la prótesis.
6. No se recomienda el uso del corta uñas, se recomienda limar las uñas
para evitar heridas, eliminando el corte de la cutícula o la aplicación de esmaltes,
dado que no permite la visibilidad del lecho ungueal. Adicionalmente, se deben
vigilar: callos, dedos en pie de martillo, juanetes, pie de Charcot o arteria
bloqueada en pantorrilla.
.Adecuar las diferentes zonas de la casa como el baño para que los pacientes
real ic en su aseo personal, y promover su autonomía.

40
41
ARTICULO DE REVISION EBE/MBE/PBE
INTRODUCCIÓN

Las infecciones y úlceras del pie en los pacientes con diabetes son comunes,
complejas y de alto costo. Además, son la principal causa de amputación no
traumática de las extremidades inferiores. El manejo de estas complicaciones debe
ser multidisciplinario, oportuno y eficaz, con el fin de reducir potencialmente la
morbilidad relacionada con las infecciones, la necesidad de una larga estancia
hospitalaria y las amputaciones. Desafortunadamente, el manejo en estos pacientes
es inadecuado en la mayoría de las veces, tal vez secundario a un mal
entendimiento de los enfoques diagnóstico y terapéutico; de aquí la necesidad de
unificar criterios y la elaboración de una guía clínica que contribuya a disminuir la
morbilidad médica, el agotamiento psicológico y los costos financieros asociados
con las úlceras y las infecciones del pie diabético.

Definición de pie diabético Síndrome clínico y complicación crónica grave de la

diabetes mellitus, de etiología multifactorial, ocasionada y exacerbada por
neuropatía sensitivo-motora, angiopatía, edema y afectación de la inmunidad, que
condiciona infección, ulceración y gangrena de las extremidades inferiores, cuyo
principal desenlace es la necesidad de hospitalización o cirugía mutilante capaz de
incapacitar parcial o definitivamente al paciente. La Organización Mundial de la
Salud define al pie diabético como la infección, ulceración y destrucción de tejidos
profundos de la extremidad inferior, asociadas con alteraciones neurológicas y
diversos grados de enfermedad vascular periférica: Es una complicación crónica de
la diabetes mellitus, la cual puede mutilar al paciente, ocasionarle la muerte,
incapacidad temporal o definitiva, y que por su evolución prolongada representa un
alto costo en su tratamiento.6 El último consenso del Internacional Working Group
on the Diabetic Foot de mayo de 2007 en Holanda, definió al pie diabético como la
infección, ulceración o destrucción de tejidos profundos del pie asociadas con
neuropatía o enfermedad arterial periférica en las extremidades inferiores de los
pacientes con diabetes.7 Al definirlo como un padecimiento multifactorial, su
atención integral se debe proporcionar en clínicas dedicadas a evitar las secuelas
de la diabetes en el pie, detectar a tiempo las complicaciones y proporcionar un
tratamiento bien estructurado que contemple programas que permitan una curación
más rápida y mejoren su evolución, con reducción de la estancia hospitalaria,
intervenciones quirúrgicas y, en consecuencia, el gasto social.

Factores de riesgo La prevención efectiva del pie diabético requiere el conocimiento

detallado de la patogenia y la correlación con esta complicación. El pie diabético es
un síndrome resultante de la interacción de factores sistémicos (angiopatía,
neuropatía e infección) y ambientales (estilo de vida, higiene, calzado, etc.), que

42
pueden interactuar para favorecer la aparición, evolución o perpetuación de las
lesiones del pie en este tipo de pacientes. Todos estos factores dan lugar a un pie
vulnerable, con alto riesgo de lesión.9 En el estudio The Seatle Diabetic Foot se
observó que la úlcera del pie en pacientes con diabetes mellitus resulta de múltiples
mecanismos fisiopatológicos:
1. Disfunción neuropática sensitiva, motora y autonómica.
2. Macro y microangiopatía.

3. Artropatía diabética con la consecuente limitación en la movilidad articular,

deformidades, o pie de Charcot, con la aparición de sitios de presión anormal que,
asociados con factores extrínsecos y visuales, inmunitarios o traumáticos,
culminarán en la aparición de pie diabético complicado. La neuropatía periférica
coexistirá en 45 a 60% de los pacientes con úlcera de pie diabético, mientras que
en 15 a 20% tendrán un componente mixto (neuropático y vascular). La neuropatía
autonómica puede afectar la vasorregulación como respuesta a los cambios de
temperatura y la hiperemia cutánea en respuesta a los mecanismos de lesión en la
piel, lo que aunado a la resequedad de la piel por disminución en la producción de
sudor, incrementa el riesgo de grietas en la piel que podrían ser el inicio de una
infección o úlcera. Así, los factores de riesgo para las úlceras del pie diabético se
pueden clasificar en tres grandes grupos Cambios fisiopatológicos 2. Deformidades
anatómicas 3. Influencias ambientales:
Cuadro 1. Principales factores de riesgo de úlceras en el pie diabético
a) Neuropatía diabética
b) Enfermedad vascular periférica
c) Factores bioquímicos
d) Ulceración previa en los pies
e) Pobre control de la glucemia
f) Larga duración de la diabetes mellitus
g) Raza
h) Tabaquismo
i) Retinopatía
j) Nefropatía
k) Edad
l) Género masculino
43
m) Uso de insulina y disminución de la agudeza visual
n) Otros factores

HISTORIA CLÍNICA Exploración física dirigida y diagnóstico El abordaje debe incluir

interrogatorio y exploración física general, además del examen dirigido de las
extremidades inferiores, el cual se basa en la valoración:
1. Dermatológica,
2. Neurológica,
3. Vascular
4. Músculo-esquelética.
Se recomienda una revisión sistemática y ordenada con el objeto de poder
especificar si se trata de un pie diabético en riesgo, neuropático, isquémico,
neuroisquémico o infectado, lo que permitirá realizar un abordaje diagnóstico
terapéutico oportuno y eficaz. Esta evaluación deberá hacerse en todas las
consultas del paciente con diabetes. 1. Exploración dermatológica Debe incluir la
inspección de la piel de las piernas y los pies de las caras: dorsal, plantar, medial,
lateral y posterior.30

a. Aspecto de la piel: si existe anhidrosis, hiperqueratosis, callosidades,

deformidades, fisuras y grietas; maceraciones interdigitales, eccema y dermatitis;
atrofia del tejido celular subcutáneo, color y tono cutáneos; ausencia de vello en el
dorso del pie, y turgencia de los plexos venosos dorsales.
b. Edema: localización, bilateralidad, grado, consistencia.
c. Onicopatías: onicomicosis, onicogrifosis, onicocriptosis.
d. Trastornos en la alineación de los dedos: hallux valgus, varus, en garra o martillo.
e. Trastornos estructurales: pie cavo, plano, prono, supino; atrofia de la musculatura
interósea

f. Temperatura: asimetría de la temperatura plantar percibida con el dorso de la

mano.

2. Exploración neurológica Investigar si hay disestesia, parestesia, hiperestesia,

debilidad muscular, limitaciones en la movilidad articular (alteraciones propias de la
afectación sensitivo-motora), así como hiperhidrosis o anhidrosis. Todas suelen
constituir los síntomas iniciales que a menudo preceden en años a la afectación
artropática o vascular.31-33 En un porcentaje elevado de los enfermos diabéticos,
y desde las fases iniciales de la enfermedad, existe una afectación neurológica
simétrica distal, que avanza en sentido proximal. Debido a ello, los síntomas son
44
más tempranos en la extremidad inferior con respecto a la superior Para la
evaluación correcta del estado neurológico es necesaria la realización de las
siguientes pruebas:
Evaluación de la presión fina cutánea

La utilización del test del monofilamento de SemmesWeinstein constituye un

método fiable, técnicamente sencillo y que permite una evaluación rápida.35 Son
monofilamentos calibrados de nylon, de forma que su aplicación sobre la piel
corresponde a una fuerza previamente determinada. Así, al filamento de “n 5.07”, le
corresponde una fuerza de 10 gramos y es suficiente para la exploración de la
neuropatía sensitiva. El estudio se realiza con el paciente en decúbito supino sobre
la mesa de exploración, sin que éste observe a la persona que lo realiza, y
presionando con el filamento durante 1 a 1.5 segundos hasta que éste se doble
ligeramente. El enfermo debe responder afirmativa o negativamente a la percepción
de su contacto. Como mínimo deberá aplicarse en la cara plantar de cada pie, sobre
las cabezas del primero, tercero y quinto metatarsianos; los dedos primero y quinto;
en el talón, y entre la base del primero y segundo dedos en su cara dorsal. Deben
evitarse las zonas afectadas por hiperqueratosis moderada a severa o por
callosidades, ya que inducen a la falla del estudio. Su sensibilidad en la detección
de enfermos con neuropatía sensitiva es de 95 a 100% y su especificidad de 80%.
Evaluación de la sensibilidad vibratoria

La zona de exploración adecuada es la epífisis distal del primer metatarsiano, y se

realiza con un diapasón graduado neurológico graduado rydel seiffer 64/128 Hz y
biotensiometría. Al emplear aparatos de vibración eléctrica de frecuencia constante,
conocida y modificable mediante un cursor, es más exacta, si bien tiene una
especificidad baja en función de aspectos como el dintel de calibración, la
adecuación de una presión idéntica en el punto explorado, la cooperación del
enfermo y la variabilidad de respuesta en función de la edad. Es predictiva de riesgo
de ulceración, con una sensibilidad de 80%, y especificidad de 60%.
Exploración de la sensibilidad superficial táctil y térmica

Sensibilidad al pasar un algodón a través de la piel de la extremidad. Discriminación

táctil entre dos puntos y sensibilidad al frío y al calor.
Exploración del reflejo aquíleo

Su negatividad o asimetría son indicadores de alteración de la sensibilidad

propioceptiva. No obstante, ambos signos pueden ser positivos aun en ausencia de
neuropatía a partir de los sesenta años, además de que pueden aparecer reflejos
anormales como Babinski. Debe realizarse la prueba de Romberg e investigar
clonus no agotable. En función a ello se podrá determinar si se encuentra ante un
45
pie con neuropatía, y en ocasiones se requerirá la realización de estudios de
gabinete para complementar su diagnóstico.

Estudios electrofisiológicos para la velocidad de conducción

Los participantes de la Guía proponen la realización de electromiografía

exclusivamente para el diagnóstico diferencial de la neuropatía diabética y en
protocolos de investigación. No se recomienda como estudio sistemático en
pacientes con sospecha de neuropatía diabética, a menos que tengan úlceras
diabéticas de evolución tórpida.40 El patrón más prevalente en la neuropatía
diabética es la disminución de la amplitud del potencial sensitivo, que es variable en
función del periodo evolutivo de la diabetes mellitus. Puede haber sólo discreto
enlentecimiento en las velocidades de conducción motoras, sensitivas o puede ser
absolutamente normal, en caso de neuropatía sensitiva simétrica de pequeñas
fibras.
Exploración vascular

La incidencia de arteriopatía en extremidades inferiores al momento del diagnóstico

de diabetes mellitus es, en términos globales, de 8 a 10%; a los 10 años de la
enfermedad hasta de 15% y alcanza 50% cuando ésta lleva 20 años.41 El
componente isquémico, al menos a nivel troncular, no es un factor determinante en
la aparición del pie diabético, pero sí lo es en la precipitación de las lesiones hacia
la fase de necrosis o gangrena en 30 a 40% de los casos. Fundamentalmente debe
interrogarse al paciente acerca de los síntomas de claudicación intermitente. Ésta
puede manifestarse en diversos grupos musculares en función del nivel de
afectación troncular: metatarsal, gemelar, glútea o mixta. En la diabetes mellitus el
sector arterial más afectado es el fémoro-poplíteo-tibial, y por tanto el grupo
muscular con más frecuencia claudicante es el gemelar, En los casos en que la
clínica de claudicación intermitente tenga una referencia en los grupos musculares
del muslo y en la zona glútea, debe realizarse el diagnóstico diferencial con la
neuropatía troncular del nervio ciático. Se debe valorar:
• Presencia o ausencia palpatoria de los pulsos tibiales, poplíteo y femoral.
• Soplos en la arteria femoral común y la aorta abdominal.

• Temperatura y coloración en la cara dorsal y plantar de los pies, cianosis, palidez,

hiperemia, etc., valorando su simetría a la palpación

• Intervalo de repleción capilar y venosa. A pesar de la ausencia de síntomas clínicos

y con positividad de pulsos, el estudio funcional hemodinámico (EFH) a través de
estudios no invasores es sumamente útil en la exploración de la extremidad inferior

46
y desde el momento mismo de establecer el diagnóstico de diabetes mellitus como
estudio inicial o basal de referencia y a correlacionar, con posterioridad, con la
posible aparición de síntomas isquémicos.
Exploración del pie diabético infectado

Los procesos infecciosos más frecuentes en el pie diabético son: paroniquia,

celulitis, miositis, abscesos, úlceras infectadas, fascitis necrotizante, artritis séptica,
tendonitis, osteomielitis y sepsis. La más frecuente es la úlcera infectada, cuyo
diagnóstico es eminentemente clínico, ante secreción purulenta o al menos con dos
de las manifestaciones cardinales de inflamación (hiperemia, calor local, edema o
tumefacción y dolor o reblandecimiento de los tejidos y, ocasionalmente,
manifestaciones sistémicas, excepto ostemielitis) (Evidencia B II). En esta última
circunstancia el diagnóstico clínico es difícil. En ocasiones, el descontrol metabólico
persistente en el paciente diabético, ante la ausencia de otros síntomas, constituye
la única manifestación de una infección agregada. Además, no necesariamente
todas las úlceras se encuentren infectadas. El manejo de una infección en el pie
diabético implica la evaluación multidisciplinaria con objeto de determinar el tipo,
grado y gravedad de la infección como base para decidir sobre el mejor y más
adecuado tratamiento (Evidencia B II)64 y encontrar cualquier alteración
neuropática, vascular, biomecánica y metabólica que haya contribuido a la aparición
de la úlcera o infección. 65 Después de la evaluación clínica se recomienda la toma
de estudios radiográficos anteroposterior, lateral y oblicuas para detectar datos de
osteomielitis, osteólisis, fracturas, subluxaciones o luxaciones, artropatías,
calcificaciones arteriales, aumento de volumen de partes blandas, gas, cuerpos
extraños, alteraciones estructurales y deformidades o artritis que condicionarán
alteraciones en la biomecánica del pie con presiones anormales en los sitios de
apoyo, que favorecen la aparición de úlceras. Sin embargo, la osteomielitis aguda
puede no mostrar ninguna alteración radiográfica, incluso a los 14 días de su inicio,
por lo que ante la sospecha clínica de la misma es recomendable realizar estudios
centelográficos de imagen: gammagrama con tecnecio 99 melilenodifosfonato (Tc-
99 MPD), en donde la osteomielitis, la artritis y artropatía neuropática muestran
aumento de la captación del radiofármaco; un estudio negativo no descarta la
osteomielitis. Para mejorar su sensibilidad es recomendable el estudio
gammagráfico de imagen con tecnesio hexametil propileno amina (Tc-HMPAO) o
con Indio-111 o citrato de galio -67-, ya que el Indio al unirse a leucocitos
polimorfonucleares es más específico en infecciones agudas que el Tc -99. MDP.
En infecciones crónicas, el Indio combinado con Tc-99MDP es el más específico
para diagnóstico de osteomielitis, ya que el Tc localiza la inflamación y el Indio el
hueso infectado con una sensibilidad de 100% y especificidad de 89%; donde la
ventaja del Tc MHPAO es que pueden obtenerse imágenes a las cuatro horas. La
tomografía computada y la resonancia magnética son útiles ante abscesos
47
profundos, artritis séptica, osteomielitis y rotura de tendones. Incluso se ha usado la
tomografía por emisión de positrones (TEP) para este propósito, con la desventaja
de su alto costo y baja disponibilidad, pero con una sensibilidad de 96% y
especificidad de 91%

CLASIFICACIÓN Y ESCALAS

Existen varias clasificaciones para evaluar úlceras de pie diabético; sin embargo,
ninguna fue aceptada o aprobada por completo. Algunas clasificaciones se basan
en la valoración de la profundidad de la herida y si ésta se encuentra acompañada
o no de infección. Hasta el momento, la clasificación más aceptada y usada en
nuestro país es la de Wagner. Las úlceras tienen una gradación de acuerdo con el
esquema propuesto por Wagner:
• Grado 0: sin úlcera de alto riesgo en el pie.

• Grado 1: úlcera que envuelve todas las capas de la piel, pero sin traspasar otros
tejidos.

• Grado 2: úlcera profunda, penetra hasta ligamentos y músculos pero sin llegar al
hueso o provocar la formación de abscesos.
• Grado 3: úlcera profunda con celulitis o formación de absceso seguida de
osteomielitis.
48
• Grado 4: gangrena localizada.

• Grado 5: gangrena extensa que involucra todo el pie. La clasificación SINBAD es

útil en la valoración del pronóstico de lesiones del pie diabético. Evalúa el sitio, la
isquemia, grado de neuropatía, infección bacteriana y profundidad de la lesión

TRATAMIENTO

El tratamiento debe enfocarse, principalmente, a los mecanismos patogénicos

desencadenantes y ser multidisciplinario (médico internista, endocrinólogo,
angiólogo, psicólogo, podiatra, etc.). Se puede hablar de un esquema general en el
enfoque de la terapéutica del pie diabético: primero el control del estado metabólico
y después el tratamiento específico, dependiendo del grado de afectación clínica.
Como medidas generales y para el tratamiento preventivo se debe enseñar a los
pacientes cómo cuidar los pies e inspeccionarlos de forma continua o al menos una
vez al día. Deben tener un espejo manual en el baño para revisar la planta de los
pies. De ser posible, debe dárseles a los pacientes un monofilamento para
autoexploración. Todos los pacientes diabéticos deben utilizar calcetines
acolchonados. Los zapatos les deben quedar bien, con adecuado soporte y deben
revisarlos diariamente ante la posibilidad de cuerpos extraños. Los pacientes deben
evitar el contacto de los pies con superficies calientes y utilizar cremas humectantes
(no aplicar en regiones interdigitales). Después del baño deben secarse los pies
perfectamente y utilizar talco entre los dedos. Las uñas se deben cortar o limar de
49
forma transversal, preferentemente por un quiropodista. En relación con el control
de los valores de glucosa sanguínea, se ha observado en algunos estudios prospec.
Sistema de clasificación del pie diabético de la Universidad de Texas Estadio Grado
O I II III A Lesiones pre o posulcerosas Herida superficial, no involucra Herida Herida
penetrante completamente epitelizadas tendón, cápsula o hueso a tendón, o
cápsula a hueso o articulación B Infectada Infectada Infectada Infectada C
Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica D Infectada e isquémica Infectada e
isquémica Infectada e isquémica Infectada e isquémica tivos y retrospectivos que
existe una fuerte asociación entre la hiperglucemia con el desarrollo y gravedad de
la neuropatía diabética, la cual forma parte de los factores de riesgo para úlceras en
el pie; por ejemplo, Pirart realizó un seguimiento de 4,400 pacientes diabéticos por
25 años quienes mostraron un aumento en la prevalencia para neuropatía diabética,

clínicamente detectable en 12% de los pacientes al momento del diagnóstico de

diabetes mellitus, hasta 50% después de 25 años. La mayor prevalencia ocurrió en
los pacientes con pobre contr ol de la glucosa

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GLOSARIO
Diálisis La diálisis es una forma de soporte vital mediante el cual se extraen toxinas
y el exceso de agua de la sangre y que se utiliza como terapia renal sustitutiva tras
la pérdida de la función renal en personas con fallo renal

Hipoglucemiantes Los hipoglucemiantes orales son un conjunto heterogéneo de

drogas que se caracterizan por producir una disminución de los niveles de glucemia
luego de su administración por vía oral, cumpliendo con este propósito a través de
mecanismos pancreáticos y/o extrapancreáticos

Escala four Debido a las limitaciones de la escala de Glasgow, se ha diseñado la

escala FOUR para el coma, que incluye cuatro componentes: respuesta ocular,
respuesta motora, reflejos de tronco y respiración, cada uno de los cuales puntúa
de 0 a 4

Edema Los edemas son un signo que aparece en muchas enfermedades

y se manifiesta como una hinchazón de los tejidos blandos debida a la
acumulación de líquido en el compartimento intersticial. El edema surge
si se produce un desequilibrio entre las fuerzas que regulan el paso del líquido de un
compartimento a otro

Flebitis La flebitis puede aparecer con o sin un coágulo de sangre. Puede afectar a
las venas superficiales o a las profundas. Cuando es ocasionada por un coágulo de
sangre, se denomina tromboflebitis. Una de las posibles causas es un traumatismo
ocasionado en las venas, por ejemplo, con un catéter intravenoso.
Amputación La amputación es el corte y separación de una extremidad del cuerpo
mediante traumatismo o cirugía. Como una medida quirúrgica, se la utiliza para
controlar el dolor o un proceso causado por una enfermedad en la extremidad
afectada

Neuropatía diabética Tipo de daño neurológico que puede ocurrir como

consecuencia de la diabetes. Esta enfermedad suele afectar con mayor frecuencia
a las piernas y los pies. Para algunas personas, los síntomas son leves. Para otras,
pueden ser
Coma hiperosmolar Es una afección en la cual la sangre tiene una concentración
alta de sal (sodio), glucosa y otras sustancias. Esto saca el agua de los otros
órganos del cuerpo, incluso el cerebro.

Neuropatía autónoma La neuropatía autonómica es una forma de polineuropatía

que afecta el sistema nervioso no sensorial y no voluntario, afectando
principalmente a los órganos internos como los músculos de la vejiga, el sistema
cardiovascular, el tracto digestivo y los órganos genitales.

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Necrosis Es la muerte de tejido corporal. Ocurre cuando muy poca sangre fluye al
tejido. Esto puede suceder por lesión, radiación o sustancias químicas

Pulsos tibiales Explora la arteria tibial posterior. Se palpa en el tobillo a nivel de la

zona posterior del maléolo externo (canal retromaleolar interno).
Hiperemia Aumento del flujo sanguíneo a una parte del cuerpo.
Osteomielitis Inflamación simultánea de la médula ósea y del hueso.

Sepsis La sepsis ocurre cuando las sustancias químicas liberadas en el torrente

sanguíneo para combatir una infección desencadenan una inflamación en todo el
cuerpo.
Musculos estructuras o tejidos existentes en el ser humano

Pulso popliteo Se explora en la zona del hueco poplíteo en su parte medial y

normalmente con la rodilla flexionada a 30 grados o en decúbito prono.

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BIBLIOGRAFIAS

Julià JV. Experto en Cuidados y Tratamiento del Paciente con Pie Diabético
[Internet]. [Link]. [citado el 19 de noviembre de
2022]. Disponible en:
[Link]
Diabetico_2ed/[Link]

Poggio Cano D, García Elvira R. Amputaciones de la extremidad inferior en el

paciente diabético. Monografías de Actualización de la Sociedad Española de
Medicina y Cirugía del Pie y Tobillo [Internet]. 2018 [citado el 19 de noviembre de
2022];10(1):57. Disponible en: [Link]
2018/fs1805010-amputaciones-de-la-extremidad-inferior-en-el-paciente-diabetico

De A, Pierna Humana LA. CAPÍTULO DOS [Internet]. [Link]. [citado el 19 de

noviembre de 2022]. Disponible en:
[Link]

González de la Torre H, Mosquera Fernández A, Quintana Lorenzo M a . L,

Perdomo Pérez E, Quintana Montesdeoca M a . del P. Clasificaciones de lesiones
en pie diabético: Un problema no resuelto. Gerokomos [Internet]. 2012 [citado el 19
de noviembre de 2022];23(2):75–87. Disponible en:
[Link]
928X2012000200006

VegaRP. Historia natural de la diabetes mellitus. Rev Fac Med Univ Nac Auton Mex
[Internet]. 1981 [citado el 19 de noviembre de 2022]; Disponible en:
[Link]

Marcos Espino MP, Tizón Bouza E. Aplicación del modelo de Dorothea Orem ante
un caso de una persona con dolor neoplásico. Gerokomos [Internet]. 2013 [citado el
21 de noviembre de 2022];24(4):168–77. Disponible en:
[Link]
928X2013000400005

Ecografía doppler: qué es, síntomas y tratamiento [Internet]. Los mejores

médicos. [citado el 21 de noviembre de 2022]. Disponible en:
[Link]

[Link]. [citado el 21 de noviembre de 2022]. Disponible en:

[Link]

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