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Formulario Registro Seguro Social

Este documento es un formulario de registro para el Seguro Social Obligatorio en Bolivia. Proporciona información personal de una nueva afiliada como su nombre, fecha de nacimiento, dirección, empleador y detalles de su empleo actual. El formulario es necesario para registrar a la persona en el sistema de seguridad social y proveerle los beneficios correspondientes.

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Anthoni Quiroga Fiorely
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Formulario Registro Seguro Social

Este documento es un formulario de registro para el Seguro Social Obligatorio en Bolivia. Proporciona información personal de una nueva afiliada como su nombre, fecha de nacimiento, dirección, empleador y detalles de su empleo actual. El formulario es necesario para registrar a la persona en el sistema de seguridad social y proveerle los beneficios correspondientes.

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FORMULARIO DE REGISTRO

SEGURO SOCIAL NUA


OBLIGATORIO
Nº de
Nº 1116653
solicitud [Link]/IP-002

FECHA DE AFILIACIÓN 0 1 1 2 2 0 2 2 FECHA DE REGISTRO: 0 1 1 2 2 0 2 2


(FECHA DE INICIO DD MM AAAA (FECHA DE LLENADO DE LA SOLICITUD DE REGISTRO) DD MM AAAA
DE COTIZACIONES AL SSO)
LUGAR DE REGISTRO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA

1. TIPO DE AFILIACIÓN 1.1 TIPO DE VÍNCULO LABORAL (Del empleo principal)


DEPENDIENTE ANTIGUO
(COTIZÓ AL SISTEMA DE REPARTO)
DEPENDIENTE: PÚBLICO PRIVADO X

NUEVO DEPENDIENTE X ORGANISMO INTERNACIONAL INDEPENDIENTE

2. IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADO (* LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS DE ACUERDO AL DOCUMENTO DE IDENTIDAD)
PROFESIÓN: CAJERA OCUPACIÓN:
CAJERA

*PRIMER APELLIDO *SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA *1ER NOMBRE *2DO NOMBRE
VARGAS PAZ CARMEN
*DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL

*C.I 2337182 *PASAPORTE *EXPEDIDO EN: SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO CONVIVIENTE

*RUN *CARNET DE EXTRANJERO SANTA CRUZ X


*Nº DE CÉDULA TEMPORAL
DEL AFILIADO *NACIONALIDAD BOLIVIANO
SEXO M F *FECHA DE NACIMIENTO: DIA: 03 MES: 12 AÑO: 1996 *LUGAR DE NACIMIENTO ANDRES IBAÑEZ

DIRECCIÓN ACTUAL DEL AFILIADO DIRECCIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO

SANTA CRUZ DE LA SIERRA SANTA CRUZ DE LA SIERRA ZONA: SAN MARTIN


DEPARTAMENTO: ZONA: DEPARTAMENTO:

PROVINCIA: ANDRES IBAÑEZ CALLE/AVENIDA AV. FATIMA PROVINCIA: ANDRES IBAÑEZ CALLE/AVENIDA

SECCIÓN: NÚMERO: 26 SECCIÓN: NÚMERO: 360

CANTÓN: CASILLA: CANTÓN: CASILLA:

TELÉFONO: 69029546 E-MAIL: TELÉFONO: E-MAIL:


zabala@[Link]
CODIFICADOR CODIFICADOR
GEOGRÁFICO GEOGRÁFICO
(LLENADO POR LA AFP) (LLENADO POR LA AFP)

3. LUGAR AL QUE UD. PREFIERE AL QUE SE LE ENVÍE LA CORRESPONDENCIA


RESIDENCIA LUGAR DE TRABAJO X CASILLA DEL AFILIADO

4. INFORMACIÓN DE VÍNCULO LABORAL (EMPLEADOR) Si trabaja en más de un lugar, por favor llenar el formulario con más de un empleador.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: ZABALA S.R.L TIPO DE IDENTIFICACIÓN:

RÓTULO O NOMBRE COMERCIAL: COMPRA Y VENTA DE ROPA DEPORTIVA RUC NIT X GOB SUP

NOMBRE AGENCIA O SUCURSAL: NÚMERO: 121607311602


ZABALA S.R.L

HUELLA DIGITAL FOTOGRAFÍA

COMPRA Y VENTA DE
ROPA DEPORTIVA
2022

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR FIRMA DEL AFILIADO


DECLARACIÓN JURADA QUE NO ESTÁ AFILIADO SÓLO PARA AFILIADOS QUE NO CUENTAN CON DE AFILIADOS QUE NO CUENTAN CON
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
A OTRA AFP Y QUE LOS DATOS SON CORRECTOS

CÓDIGO DEL PROMOTOR AFP. 134589436888


FIRMA DEL PROMOTOR
NOMBRE Y APELLIDO DEL PROMOTOR:
BELZABETH QUIROGA PALENQUE RESPONSABLE DEL LLENADO DEL FORMULARIO DE
SOLICITUD DE REGISTRO

AFP/AFI/01A NOTA: EL AFILIADO SÓLO DEBE FIRMAR CUANDO NO EXISTA NINGUNA CASILLA EN BLANCO. LAS CASILLAS QUE NO LLEVEN INFORMACIÓN DEBEN RAYARSE CON UNA LÍNEA HORIZONTAL

ORIGINAL OFICINA

¡TODO AFILIADO DEBE LLENAR ADJUNTO EL FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE DERECHOHABIENTES! CENTRAL DE AFP
1ª COPIA AFILIADO
2ª COPIA EMPLEADOR

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