UCMB Posgrado en Medicina Familiar

NOMBRE: KENYA MARIANA CAROLINA MOREL PAREDES

Tema:
RAZONAMIENTO CLINICO Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Tema: Razonamiento Medico y MBE

Características de los diferentes Modelos Médicos:

I. Paternalista: Este modelo asume que existen criterios objetivos para determinar lo mejor para el
paciente y es el medico quien debe hacerlo, donde el paciente solo se limita a consentir y
eventualmente agradecer las decisiones tomadas en sus beneficios. El Medico actúa como
guardián de la salud del paciente.
II. Informativo: También lo podemos llamar científico, el Medico proveerá al paciente de toda
información relevante y que este seleccione o elija la conducta a seguir. Comunicando así el
Medico su estado de Salud, sus posibles intervenciones Diagnósticas y terapéuticas, naturaleza
y riesgos o beneficios probables asociados a dichas intervenciones y el grado de incertidumbre
al respecto.
III. Interpretativo: Es una relación Medico Paciente que apunta a resolver las necesidades del
paciente de acuerdo a los valores y significados. Es decir, dicho Medico provee la información
sobre la naturaleza de su padecimiento y riesgos como beneficios de posibles intervenciones
que contribuirá mejor a lograr este objetivo. El Medico no indica al paciente, sino que el paciente
quien en última instancia decide los valores y acciones que encajan mejor en su escala de
valores. No juzga los valores del paciente sino lo ayuda a entender y aplicarlos en su situación
médica actual.
IV. Deliberativo: Apunta ayudar al paciente a determinar y elegir los mejores valores relacionados
con la salud que pueden satisfacer o resolver determinadas situaciones clínicas siendo así el fin
para el Medico delinear la información sobre la situación y luego ayudar a elucidar los diferentes
valores implícitos en diversas opiniones.

Etnocentrismo y mediocentrismo
Nuestra Visión de la medicina es etnocéntrica porque aprendimos en una cultura e
inconscientemente trasladamos nuestro concepto a otras culturas. También es medicocéntrica por que
centraliza en los problemas médicos de manera casi excluyente gran parte de los padecimientos de
nuestros pacientes.

Hipótesis clínicas generadas por estudios antropológicos y transculturales

 Cuando se trata solamente la enfermedad los cuidados serán menos satisfactorios para el
paciente y menos efectivos desde el punto de vista clínico que si tratan tanto la enfermedad
como el padecimiento.
 Los problemas Médicos – Legales, la baja adherencia a tratamientos e indicaciones, los
cuidados clínicos insuficientes y ciertos problemas de difícil manejo a menudo resultan de
discrepancias ocultas en la visión de la realidad clínica.
 Los practicantes de medicinas populares o alternativas suelen tratar de manera más efectiva el
padecimiento, pero no reconocen ni tratan las enfermedades.
 Entrenar a los nuevos profesionales para tratar en forma rutinaria las patologías padecimientos y
descubrir visiones discrepantes para la mejoría, satisfacción y resultados.
 Ya que la ciencia biomédica tiende a que profesionales no se cuestionen sobre padecimientos o
perciban diferentes tipos de realidad clínica, la formación en ciencias sociales se hace necesaria
en educación de profesionales para poder tratar competentemente estos aspectos esenciales no
biométricos de la parte clínica.
 Los planificadores de salud tienden a construir sistemas de salud basados solo en versión
biomédica y clínica de la realidad clínica en mente.

Estrategias clínicas para aplicar conceptos de la ciencia sociales.

Un tema central en la entrevista clínica es la transacción entre los modelos explicativos del
paciente y el médico. Sus modelos explicativos populares utilizan uno o más de los siguientes cinco
aspectos: Etiología, comienzo de síntomas, fisiopatología, curso de la enfermedad y tratamiento.

Bibliografía

Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Hospital Italiano de Buenos Aires 3era. Edición.
Capítulo 5: Evolución de la medicina centrada en el medico a la medicina centrada en el paciente.
Tema: Medicina Basada en la evidencia

Medicina Basada en Evidencia

Es una estrategia de aprendizaje y formación continua que intenta llenar la brecha entre la investigación y
práctica clínica cotidiana, intenta brindar los elementos necesarios para poder hacer una interpretación
critica de la información publicada e integrarla efectivamente a la experiencia propia y asi garantizar una
atención medica de buena calidad.

Dificultades para mantenerse actualizado

Cualquier sea la especialidad los médicos que trabajan en atención medica primaria tienen la
responsabilidad de mantenerse actualizados. Esto se vuelve complicado a causa de los avances
científicos y aportes de literaturas médicas brindadas diariamente.

Explosión del conocimiento

Para cualquier medico de nuestro tiempo es absolutamente imposible mantenerse al dia con la
información que aparece cada día ya que según lo calculado sería necesario leer alrededor de 20
artículos diarios los 365 días del año.

Importancia de Priorizar información de buena calidad

Esto es importante ya que en gran número de ocasiones continuamos basando nuestras
conductas y decisiones médicas en conocimientos obtenidos en la formación que ya no está actualizado
o en la sobre interpretación de experiencias sobre pacientes individuales que pueden carecer
necesariamente de objetivo y representatividad.

Estrategias para aplicar evidencia disponible a la práctica clínica cotidiana

Cuando hablamos de la mejor evidencia disponible nos referimos a la que proviene de estudios
relevantes de investigación clínica que una vez evaluados se consideran apropiados para responder la
pregunta de práctica diaria. Dicha estrategia utilizada como punto de parte de ese aprendizaje se basa en
la solución de problemas y fue introducida en los años sesenta en la escuela de Medicina de McMaster
Canadá.

Formulación de Preguntas
A los médicos les es familiar comenzar nuestro razonamiento clínico con una pregunta cosa que
surge de forma natural a partir del contacto con un paciente. El desafío comienza al organizar esas
preguntas de tal manera que puedan responderse usando estrategias de solución a problemas.

Búsqueda de información
Una vez elaboradas las preguntas se buscan las respuestas más allá de fuentes habituales de
información que habitualmente recurrimos, existen grandes bases de datos electrónicos que se hace cada
vez mas accesible a bibliotecas, colegios médicos, instituciones, internet, etc.

Revisión crítica de la Bibliografía

Cuando más clara y específica es la pregunta menor será la cantidad de estudios que
deberemos evaluar para deducir cual o cuales son los apropiados para responderlas. Como resultado
inicial de búsqueda uno tiene a disposición los resúmenes de estudios seleccionados y una breve lectura
general nos indicara los estudios más adecuados para analizar detalladamente.

Evidencia obtenida
Una vez identificada la información como válida, relevante y aplicable, podrá utilizarse
directamente en la toma de decisiones sobre un paciente. Además, podrá tomarse en cuenta para
desarrollar guías de práctica, enriquecer la discusión grupal sobre pacientes individuales, fundamentar
nuestras opiniones a la hora de decidir políticas de salud en una organización e implementar programas
de control de calidad.

Criticas de la medicina basada en evidencias

No es nada nuevo y que podría ser una innovación peligrosa llevada a cabo por arrogantes con
el fin de servir al control de costos y cercenar la libertad de la práctica asistencial (Sacket, 1996). Las
distintas limitaciones derivadas de la metodología y del diseño de los estudios de investigación podrían
afectar la práctica clínica cotidiana basada en la experiencia, en el paciente individual y en los
mecanismos fisiopatológicos.

Dificultad para aplicar evidencias disponibles en la práctica cotidiana

El diseño metodológico de los estudios muchas veces impone estrictas reglas que terminan
limitando, en aras de un estudio impecable, su aplicabilidad clínica. Este conflicto entre la validez interna y
la externa cuenta con innumerables ejemplos en la literatura en los que las poblaciones estudiadas no
incluyen ciertos subgrupos como ancianos, mujeres y grupos étnicos o raciales a los que, de todas
maneras, se intenta extrapolar los hallazgos.

No todas las decisiones clínicas pueden hallarse en evidencias

La práctica clínica nos enfrenta con innumerables situaciones en las que se toman decisiones,
siendo la evidencia disponible para sustentarlas controvertida, o simplemente inexistente. También es
cierto que muchas veces, lo que es blanco o negro en el papel se torna gris al confrontarlo con la práctica
y estas brechas de "áreas grises" serían mayores si buscáramos evidencia proveniente de ECCA para la
mayoría de nuestras decisiones cotidianas. Los principios deben integrarse con la propia experiencia, el
conocimiento de cada realidad sanitaria y la relación médico-paciente. Respecto de las autoridades
gerenciadoras o financiadoras de los distintos sistemas de salud, debe evitarse el establecimiento de
políticas rígidas de control y reconocimiento económico basadas en la adopción de reglas o guías
inflexibles que requieran una justificación que la literatura médica, hoy por hoy, no es capaz de brindar.

Obstáculos para la práctica de MBE

¿CUÁNDO VALE LA PENA UTILIZAR LA ESTRATEGIA DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?

La estrategia de MBE para responder una pregunta clínica es necesaria cuando se cumplen los siguientes
tres requisitos:
1) Clara formulación de la pregunta
2) Alta probabilidad de encontrar evidencia de buena calidad para responderla
3) Potencial impacto en los cuidados del paciente.

OBSTÁCULOS DESCRITOS PARA LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Muchas veces el profesional ignora lo que no sabe o lo niega por incomodidad, falta de tiempo o
vergüenza. Por ejemplo, en un estudio realizado por Ely y cois., se encontró que los médicos de familia
informan 3,2 preguntas por cada diez consultas, cuyas dos terceras partes ni siquiera se formulan;
mientras que de las que sí se formulan, el 80% se responden. Otro obstáculo importante es la falta de
tiempo, causada por la celeridad con la que nos vemos obligados a atender a nuestros pacientes, en
ocasiones. Si a esto le sumamos la aprensión a asumir el tratamiento de problemas de salud que no
manejamos con soltura, la repetición de este proceso consolida nuestra falta de habilidad para el manejo
de este tipo de situaciones clínicas que terminamos prefiriendo derivar antes que aprender a manejar.
El profesional suele ser desconfiado sobre la información que ha hallado, por ejemplo, por
carecer de los recursos para evaluarla en forma crítica o porque la información encontrada puede no ser
la más adecuada (p. ej., no estar dirigida a médicos) o existir dificultades para sintetizarla y concluir una
respuesta.

LA FORMULACIÓN DE LA PREGUNTA

La medicina basada en la evidencia es una estrategia que tiene por objetivo optimizar los
procesos para que puedan obtenerse en el menor tiempo y esfuerzo posible las respuestas más
confiables a preguntas específicas. Al atender pacientes, permanentemente debemos encontrar
respuestas a preguntas como estas: ¿cuál es el diagnóstico?, ¿cuál es la causa de lo que le sucede?,
¿cuál es su pronóstico?, ¿cuán beneficioso o riesgoso es cierto tratamiento?, ¿qué es lo que desea el
paciente?. En estas circunstancias, cuando encontramos la respuesta válida, seguimos adelante. Por
suerte, la mayoría de las preguntas pueden responderse gracias a nuestra experiencia clínica, la
educación médica recibida, los libros, las publicaciones científicas y/o preguntando a un colega. Sin
embargo, cuando nos acostumbramos a no obtener respuestas, solemos comenzar a olvidarnos de
hacernos más preguntas. Además, debido a la universal escasez del tiempo, los médicos queremos y
necesitamos que el hallazgo de la respuesta no demande más que unos pocos minutos. Por eso
acudimos principalmente a otros colegas, a los libros y, escasamente, a las fuentes de información
electrónicas. Por lo tanto, luego de formularnos las preguntas, sería ideal poder tener un acceso rápido a
fuentes confiables de información.

METODOLOGÍA PROPUESTA
Primero: reconocer lo que uno no sabe
Generalmente, cuando el personal del equipo de salud adopta la MBE como estrategia para
actualizarse y realizar educación continua, pareciera que las principales barreras con las que se topa son
la búsqueda de información en bases de datos complejas, el acceso a los trabajos originales, su
interpretación crítica y la necesidad de adquirir herramientas que permitan cierto análisis cuantitativo.
Segundo: determinar el tipo de déficit de conocimiento
Asumamos que estamos preparados para reconocer aquello que desconocemos. Cuando
hablamos de un "déficit global", nos referimos a que sabemos muy poco sobre ese tema; dicho de otro
modo: se trata de una pregunta amplia y de orden general. Supongamos que recibimos a un individuo con
una enfermedad extraña (de esas que solo recordamos porque alguna vez las hemos marcado en alguna
opción de un examen de respuestas múltiples) o que no es tan rara pero que hace mucho que no la
vemos en el consultorio. En este caso nuestro déficit en el conocimiento es muy general y,
probablemente, nos veremos obligados a consultar de qué se trata en algún libro de texto de los clásicos.

Tercer paso: formular la pregunta

De la precisión con que la formulemos dependerá la facilidad y rapidez con que hallemos lo que
necesitamos. En otras palabras, para poder encontrar el mejor camino es imprescindible saber primero
nuestro destino de llegada. ¿Cómo se formula la pregunta? Cuando reconocemos que ignoramos algo, y
ese desconocimiento es puntual y específico (grieta del conocimiento), está recomendado transformar ese
escenario clínico en una pregunta bien construida.
Las preguntas pueden estar referidas a la terapéutica, pronóstico, etiología, diagnóstico, costo
efectividad, etc. Cualquiera fuese la categoría, debe respetar una anatomía que, como veremos, no es
caprichosa pues contemplar los componentes que se enumeran a continuación:
1) El paciente, la población o el problema al que nos referimos.
2) La intervención o el factor de exposición que nos interesa.
3) Comparación con otra intervención o exposición (si corresponde).
4) Resultado de interés.

Paciente o población
El paciente o la población deben definirse claramente y con precisión. Sin embargo, no conviene
estrechar en exceso la definición porque corremos el riesgo de fracasar en la búsqueda: nunca
encontraremos un estudio de investigación con pacientes idénticos al que tenemos en frente.

Intervención o factor de exposición y resultados

La intervención o el factor de exposición también deben definirse claramente ya que queremos
saber si el tratamiento con drogas produce tal o cual efecto o nos interesa una familia de drogas o nos
interesa una droga en particular; o tal vez queremos saber si dosis altas o bajas de un mismo fármaco
producen efectos similares; o bien la intervención de interés es el ejercicio físico o una dieta. Del mismo
modo, debemos definir si nos interesa comparar una intervención con otra.

ESTIMACIÓN DEL RIESGO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

CONCEPTO DE RIESGO

El riesgo es la probabilidad de ocurrencia de un evento en una población definida a lo largo de

un período determinado (p. ej„ riesgo anual de accidente cerebrovascular en los pacientes hipertensos
leves no tratados). En la literatura se utiliza el concepto de riesgo para brindar tanto información
cualitativa como cuantitativa. Si, por ejemplo, queremos saber si un tratamiento es eficaz, necesitamos
conocer cuál es el riesgo de sufrir el evento en una población no tratada y cuánto se modifica en aquellos
que reciben la intervención. Esto nos va a permitir establecer si son o no diferentes (cualitativa) y cuán
diferentes son al compararlos (cuantitativa).

Riesgo absoluto

El riesgo absoluto (RA) es la incidencia (casos nuevos detectados) del evento de interés en cada
grupo.

Número de individuos que tienen un evento nuevo en un lapso determinado

RA = --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Número total de individuos que podrían tenerlo (susceptibles) en ese mismo lapso

Riesgo relativo
El riesgo relativo (RR) responde a la siguiente pregunta: ¿cuántas veces más probable (o menos
probable en estudios de tratamientos efectivos) es la ocurrencia del evento en los expuestos al factor en
estudio comparado con el grupo control?

RR: Riesgo absoluto del evento en los expuestos % Riesgo absoluto en los no expuestos (grupo control)
Reducción del riesgo relativo

La reducción del riesgo relativo (RRR) es una de las formas más comunes de reportar los
resultados de los estudios terapéuticos en la literatura. Reporta el porcentaje de reducción relativa del
evento en el grupo tratado con respecto al basal.

RRR = (1 - RR) x 100 (Se mide en porcentaje de reducción).

O
(Riesgo en no expuestos o grupo control - Riesgo en expuestos)
RR = --------------------------------------------------------x 100
Riesgo en no expuestos o grupo control

Riesgo o beneficio atribuible o reducción del riesgo absoluto

o diferencia de riesgo

La reducción del riesgo absoluto (RRA) es una forma poco frecuente de expresar resultados en
la literatura pero de gran aplicación para la práctica clínica. Nos responde la pregunta: ¿cuál es, en
términos absolutos, la reducción del riesgo de sufrir el evento que se le atribuye al tratamiento? (o el
aumento del riesgo, en caso de tratarse de un factor nocivo).
Se obtiene simplemente calculando la diferencia de los riesgos absolutos en una y otra
población.

RRA = RA en no expuestos - RA en expuestos

Número de pacientes necesario para tratar

El número de pacientes necesario para tratar (NNT) equivale al número de pacientes que
necesitamos tratar para evitar un evento. También con el NNT podemos calcular el número de pacientes
que se necesitan tratar para producir algún efecto adverso.

NNT = la inversa del RRA = 1/RRA.

Intervalo de confianza
El intervalo de confianza (IC) es una medida de la dispersión o la variabilidad de las
estimaciones que se hacen en los estudios epidemiológicos. Toda medida estadística tiene una medida
de dispersión asociada ya que las estimaciones de la realidad no son nunca exactamente iguales (los
tiros al blanco de un mismo tirador). Las medidas de riesgo como el RR, la RRR, el RA, etc. deben
interpretarse como parámetros estimados para la muestra en estudio. Idealmente, las muestras, para ser
representativas de la población general, no deben presentar sesgos, es decir que sus características no
deben ser diferentes a las de la población de la cual provienen.

ODDS RATI0
La razón de posibilidades u odds ratio (OR) es otra medida de efecto comúnmente usada en
estudios clínicos y puede encontrarse en la literatura en español como Razón de Producto Cruzado. Tiene
relación matemática con el riesgo relativo y se utiliza para reportar la chance relativa (odds relativo u odds
ratio) que tiene un paciente del grupo expuesto de tener el evento, comparado con un paciente del grupo
control, o la frecuencia relativa de exposición entre casos y controles.

VARIABLES CONFUNDI DORAS 0 FACTORES C0NFUNDID0RES

A veces se puede encontrar una asociación entre el factor de exposición (o variable de interés) y
el evento en estudio sin que en realidad exista relación alguna entre ambas variables. Esto es producido
por la presencia de una tercera variable llamada "confundidor” que está asociada tanto con el factor de
exposición como con el evento en estudio en forma independiente.

TIPOS DE ERRORES
Error aleatorio (random error)

Se denomina error aleatorio a la variabilidad de las mediciones o estimaciones debidas completamente al

azar. No tienen direccionalidad, es decir, no modifican los resultados sistemáticamente hacia uno u otro
lado.

Error sistemático (sesgo o bias)

El error sistemático es la desviación sistemática (y por lo tanto direccional) de los resultados o
estimaciones de su valor correcto o real debido a fallas del diseño (en la selección de la muestra o en los
métodos de recolección de la información) o fallas del análisis (falla en el control de posibles
confundidores). Los sesgos de diseño no se pueden corregir una vez cometidos (no se pueden manipular
estadísticamente) mientras que los de análisis son corregibles con el uso apropiado de la estadística.

VALIDEZ

Validez interna

La validez interna se refiere a la estructura interna del estudio. Los resultados y su interpretación son
coherentes con los métodos utilizados y fueron los adecuados para responder la/s pregunta/s
formulada/s. Si el trabajo tiene validez interna, está bien hecho y, por lo tanto, carece de sesgos que, de
estar presentes, puedan invalidar completamente el estudio.

Validez externa

La validez externa se refiere a si las conclusiones del estudio (asumiendo que tiene validez interna) son
generalizables a otras poblaciones. Si el trabajo tiene validez externa, significa que además de estar bien
hecho, las conclusiones se pueden extrapolar a otras poblaciones, como por ejemplo, nuestra práctica
clínica cotidiana.

INTRODUCCIÓN AL DISEÑO DE LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

Los estudios descriptivos solo describen características o frecuencias. No intentan la búsqueda de

asociaciones causales entre variables. Estudios de este tipo son el reporte de casos, los diagnósticos más
comunes, la descripción de frecuencias, etc. Si bien este tipo de estudio no intenta explicar las causas del
fenómeno por estudiar, tiene una importancia fundamental para conocer nuestra realidad, que muchas
veces difiere de la descripta en otros medios. Son el primer paso necesario para planificar cualquier
estudio o intervención posterior porque nos brinda la información básica del entorno en el que
desarrollamos nuestra práctica.

ESTUDIOS ANALITICOS O EXPLICATIVOS

Los estudios explicativos intentan explicar lo que ocurre y, por lo tanto, buscan la asociación
entre las variables (en general alguna en particular) y el evento de interés. Pueden ser experimentales u
observacionales. Los distintos tipos de estudios analíticos se valen de diferentes estrategias para la
selección de la muestra en estudio y la distribución del llamado factor de exposición o de riesgo. Utilizan
diferentes métodos para recolectar la información y manejar las variables llamadas "confundidores” (que
pueden confundir parcial o totalmente la asociación entre una variable de interés y el evento en estudio).

Estudios experimentales

Los estudios experimentales son analíticos. En ellos, el investigador decide y maneja las
condiciones del estudio (selección de pacientes, distribución de la intervención a evaluar, seguimiento y
manejo clínico, etc.) con el propósito de lograr una comparación no sesgada de los grupos evaluados. En
este sentido el investigador realiza un experimento clínico ya que controla las variables que va a analizar.
El grupo que recibe la intervención (droga X, programa educativo, maniobra de prevención, etc.) se llama
grupo experimental y el grupo de referencia contra el cual se comparan los resultados es el grupo control.

Estudios observacionales

Los estudios observacionales son analíticos en los cuales, a diferencia de los experimentales, el
investigador se limita a observar lo que ocurre en los grupos en función de la exposición no controlada a
un factor de riesgo. En rigor de verdad, la mayoría de las preguntas sobre factores de riesgo no pueden
ser evaluadas con estudios experimentales aunque sean los más rigurosos desde el punto de vista
científico. Por lo tanto, los estudios observacionales son muchas veces la única alternativa factible para
responder preguntas sobre riesgo en epidemiología.

Estudios de cohorte o de seguimiento

Los estudios de cohorte son analíticos observacionales. Una cohorte es un grupo de personas
que tienen en común alguna característica particular. En un estudio de cohortes, el investigador observa
dos cohortes libres del evento de interés al comienzo del seguimiento (ej. expuestos y no expuestos a
determinado factor de riesgo) a lo largo de un período y registra los eventos nuevos que ocurren en uno y
otro grupo para luego poder compararlos.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE O DE SEGUIMIENTO

1) VENTAJAS

Establecen una secuencia temporal y miden incidencia. Mejor control en la selección de la población en
estudio. Identifican confiablemente los eventos en estudio. Pueden evaluar exposiciones poco frecuentes.

2) DESVENTAJAS

Caros y prolongados. Es difícil seguir a los grupos. Sesgo de vigilancia (búsqueda más exhaustiva del
evento en los expuestos). Distribución no balanceada de variables confundidoras. No son prácticos para
evaluar eventos poco prevalentes.

Estudios de casos y controles

Los estudios de casos y controles son analíticos observacionales. Comenzaremos a explicar su diseño
mediante un ejemplo.

Ejemplo: un estudio evaluó la relación existente entre el consumo de café como factor de riesgo y la
ocurrencia de cáncer de páncreas (CAPN), necesitamos diseñar un estudio cuyas características
permitan. comparar dos grupos, controlar todos los posibles confundidores y reclutar un número suficiente
de participantes en cada grupo para poder compararlos estadísticamente. El CAPN no es un evento
común en la población, motivo por el cual, si diseñáramos un estudio de cohortes, necesitaríamos reclutar
un número inmenso de participantes y seguirlos por un lapso extremadamente prolongado para poder
lograr identificar un número de eventos suficiente como para poder comparar a aquellos que consumen
café (expuestos) con los no consumidores (no expuestos). Una alternativa posible entonces es diseñar un
estudio que busque hacia atrás en el tiempo y compare la frecuencia del factor de riesgo consumo de café
en un grupo de casos (pacientes con CAPN) y en uno de controles (sin CAPN).

Estudios de corte transversal o de prevalencia

Los estudios de corte transversal o de prevalencia están entre los estudios analíticos observacionales
más comúnmente reportados en la literatura médica.
Los datos sobre los factores de riesgo posibles y los eventos son recolectados al mismo tiempo
y, aunque pueden establecer asociaciones entre variables, no pueden establecer ninguna presunción de
causalidad. Estos estudios son muy útiles para generar hipótesis de asociaciones pero son especialmente
utilizados en mayor o menor escala para determinar la prevalencia de distintos problemas en la población.
Un ejemplo de este tipo de estudio es una evaluación del número de personas que suman más
de diez puntos en una escala de depresión a través de una encuesta administrada a una muestra de
todos los pacientes que concurran a la consulta en el próximo mes. A modo de conclusión podemos decir
que los estudios observacionales brindan información muy valiosa y ofrecen diferentes grados de
evidencia de la asociación entre variables

GRADO DE EVIDENCIA

Dentro del concepto de evidencia está implícito el grado de confiabilidad de la información, que
depende en gran parte de los métodos utilizados para obtenerla. En medicina, la información se difunde
diariamente en grandes cantidades y de nosotros depende saber evaluarla con responsabilidad para
decidir si es útil, relevante y válida como para incorporar o no a nuestra práctica diaria.

Calidad de la evidencia
Según del tipo de estudio del que proviene, la evidencia se clasifica en tres grados:

1. Buena
Se dispone de evidencia consistente obtenida de estudios bien diseñados y conducidos en
poblaciones representativas con valoración directa de resultados.
2. Aceptable
La evidencia es suficiente pero limitada en cuanto al número, validez interna, externa o
consistencia de los estudios, o bien valoración indirecta de resultados.
3. Pobre
La evidencia es insuficiente en cuanto al número, validez interna de los estudios, brechas en la cadena
de evidencia o falta de información sobre importantes resultados en salud.

GRADO 0 FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN SEGÚN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA QUE LA

SUSTENTA
Tipo Dirección Evidencia Resultados Beneficio neto

A Se recomienda firmemente Buena Mejoran -H-++

B Se recomienda hacer Aceptable Mejoran ++
C No se recomienda Aceptable Puede mejorar 0
D Se recomienda no hacer Aceptable No mejoran 0/
1 No se puede recomendar Insuficiente Indeterminados

METANÁLISIS
El metaanálisis es una revisión sistemática y cuantitativa de distintos ensayos clínicos
controlados cuya intención es resumir la evidencia existente sobre un tema o pregunta en particular. La
calidad del metaanálisis dependerá fundamentalmente de los criterios de rigurosidad científica utilizados
en la selección de los estudios y el peso relativo que en función de estos criterios se le otorgue a cada
uno para la estimación del resultado final promedio.

EVALUACIÓN DE UN ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

ESTRUCTURA BÁSICA DE UN ARTÍCULO

Título Debe ser interesante y útil para responder nuestra pregunta. Resumen Debe incluir los
siguientes puntos:

1) clara formulación de la hipótesis a investigar

2) diseño del estudio
3) información sobre los métodos utilizados para recolectar la información
4) información sobre población utilizada en el estudio
5) resultados y la conclusión de los autores.

Introducción

En general provee información sobre el tópico y los motivos que llevan a los autores a plantear el
trabajo. Muchas veces presentan controversias o una extensa revisión de la literatura, lo que la hace
mucho más interesante.

Materiales y métodos

La sección "materiales y métodos” habitualmente presentada en letra chica y tradicionalmente la

parte más aburrida, es una de las secciones esenciales del trabajo ya que informa sobre la población
estudiada, el diseño utilizado, los métodos de recolección de la información y las estrategias de análisis
de los datos. Solo leyendo los métodos uno puede evaluar la presencia de sesgos que pueden
comprometer la validez interna del estudio.

Resultados y discusión
Usualmente presentados como texto y gráficos o tablas, deben ser claros y coherentes. El
resultado primario del trabajo tiene que surgir claramente. Es importante que el lector no se vea inmerso
en múltiples análisis de subgrupos que no hayan sido planificados y presentados como hipótesis al
comienzo del trabajo. La discusión debe poner los resultados del trabajo en perspectiva e integrarlos al
cuerpo de conocimientos actuales sobre el tema destacando las coincidencias o diferencias existentes.
En lo posible no debe ser extremadamente especulativa aunque debe tener una clara interpretación de
los resultados por parte de los autores.

PREGUNTAS PARA LA EVALUACIÓN DE UN ARTÍCULO DE PREVENCIÓN O TRATAMIENTO

1. Validez
• ¿Los resultados son válidos? Este aspecto se refiere a la validez interna del estudio (si fue bien
diseñado y analizado, sin sesgos ¡identificables). • ¿La asignación de los pacientes a uno y otro grupo fue
randomizada? Significa si todos los participantes del estudio tuvieron la misma chance de pertenecer a
uno u otro grupo. Esto asegura una distribución balanceada de las poblaciones a estudiar evitando
factores "confundidores". • ¿Se tomaron en cuenta todos los pacientes que entraron en el estudio para el
análisis y las conclusiones? ¿Cómo fue el seguimiento? (porcentaje de los participantes que tuvo
seguimiento completo). ¿Qué pasó con los que se fueron del estudio? ¿Cómo se analizaron los grupos? •
¿El estudio fue "ciego"? ¿El personal que participó en el análisis de los resultados conocía la asignación
de cada paciente? ¿Los participantes del estudio sabían a qué grupo pertenecían? • ¿Se describen todos
los resultados y efectos adversos? • ¿Cuál es la magnitud del efecto? (del tratamiento o de la
intervención). ¿Se presentan todos los elementos para calcular no solo el riesgo relativo (RR) y el
absoluto, y la RRR, sino también el riesgo atribuible y el NNT?

2. Aplicabilidad
« ¿Los beneficios de la intervención superan los costos y/o los potenciales efectos adversos? • ¿Los
pacientes son similares a los míos? ¿Cuán diferentes de los míos son? ¿Cuáles son sus preferencias
preocupaciones y expectativas? • ¿Los resultados son aplicables en mi práctica clínica? Estos aspectos
se refieren a la validez externa del estudio para poder generalizar los resultados a mi práctica.

EVALUACIÓN DE UN ARTÍCULO DE CAUSALIDAD

1. Validez
• ¿Los grupos comparados son similares excepto por el factor en estudio? • ¿Cuál fue el diseño del
trabajo? Ensayo clínico controlado, estudio de cohortes, caso control, etc. • ¿Se mencionan técnicas para
controlar posibles "confundidores"? • ¿Cuán fuerte es la asociación entre la exposición y el evento y cuál
es el impacto en la población? Magnitud de la asociación: RR, RRR, RA, etc. • ¿Las conclusiones
coinciden con las de otros trabajos? Es Importante saber si en la literatura hay otros trabajos que con-
cuerden o avalen las conclusiones del que estamos evaluando ya que esto les otorga mayor fuerza. •
¿Existe una relación temporal? ¿El factor causal propuesto precede al evento en estudio? Esto se asume
en todo trabajo prospectivo pero no en los retrospectivos o de corte transversal. ¿Existe un efecto dosis-
respuesta? Si la mayor exposición al factor causal propuesto aumenta la incidencia del evento (o
disminuye si se trata de un factor "protector"). Los tres últimos puntos brindan fuerza a la posibilidad de
causalidad.

EVALUACIÓN DE ARTÍCULOS DE PRONÓSTICO

1. Validez • ¿Se incluyó una muestra representativa en un momento común (usualmente precoz) de
la enfermedad? • ¿Fue el seguimiento completo y por un período suficiente? • ¿Se aplicaron
criterios objetivos para medir resultados de una manera ciega a la exposición? • ¿Se identificaron
distintos subgrupos con diferente pronóstico? ¿Se ajustó por otros factores pronósticos? ¿Se
validó el resultado en otro grupo de pacientes? • ¿Cuán probables fueron los resultados del
seguimiento? (cantidad de eventos). • ¿Cuán precisas son las estimaciones de pronóstico?
Cuanto mayor sea el intervalo de confianza, menos precisas lo serán.

2. Aplicabilidad • ¿Los pacientes del estudio eran similares a los míos? • ¿Es el impacto de la
evidencia clínicamente importante como para influir en las conclusiones sobre qué decirle u
ofrecerle al paciente?

EVALUACIÓN DE ARTÍCULOS DE REVISIÓN

1. Validez • ¿La revisión es "sistemática" (metaanálisis o revisiones sistemáticas sin síntesis
cuantitativa de datos) o no sistemática. En las revisiones no sistemáticas el o los autores
manifiestan una opinión basada en los trabajos que citan sin que exista una estrategia explícita
de selección de trabajos. Las llamadas revisiones sistemáticas deben incluir los criterios de
selección de los trabajos originales y la metodología utilizada en la evaluación de cada uno de
ellos. • ¿Trata un tema en general o responde a una pregunta específica? Las revisiones
sistemáticas en general responden preguntas concretas mientras que las no sistemáticas
actualizan un tema en particular. • ¿Se utilizan criterios explícitos para la selección de los
trabajos originales? Por ejemplo, solamente ensayos clínicos controlados o estudios
prospectivos, etc. • ¿La revisión incluye todos los trabajos importantes sobre el tema en
cuestión? Esto es importante para no sesgar las recomendaciones surgidas de la revisión. • ¿Los
resultados de los estudios incluidos son similares entre sí? ¿Se reportan los resultados de todos
los estudios relevantes y la validez individual de cada uno de ellos?

2. Aplicabilidad • ¿Los resultados son aplicables en mi práctica?

Bibliografía

Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Hospital Italiano de Buenos Aires 3era. Edición. Capítulo 6:
Medicina basada en la evidencia, el capítulo completo
Tema: Razonamiento Medico y Diagnostico

En comparación con quienes trabajan en otras especialidades, los médicos de atención primaria
solemos ver pacientes que tienen probabilidades bajas de sufrir ciertas enfermedades. Por ejemplo,
ante un paciente que consulta por cansancio, un médico de familia pensará en forma diferente a un
endocrinólogo, pues este último casi está obligado a descartar hipotiroidismo a través de una
medición de tirotrofina (TSH). Sin embargo, un médico que ejerce su profesión en el ámbito de la
atención primaria debe plantearse: ¿cuál es la probabilidad de que un paciente que consulta por
cansancio esté hipotiroideo? La respuesta es que los pacientes con estrés, con distimia o depresión o
quienes están atravesando crisis vitales suelen presentar cansancio como un signo cardinal, todas
condiciones muchísimo más probables que el hipotiroidismo, menos frecuente en el ámbito de la
atención primaria. Por lo tanto, si los médicos de familia solicitaran una TSH ante todo paciente que
consulta por cansancio, estarían solicitando un sinfín de estudios innecesarios, lo que resultaría en
una enormidad de resultados falsos positivos y un costo insustentable para los sistemas de salud.
La meta deseable consiste en definir el "verdadero” estado del paciente. Si bien este
conocimiento no es imposible, en la mayoría de los casos el médico toma decisiones en estado de
incertidumbre. Por tal motivo, entender los mecanismos del razonamiento médico puede ser muy
importante para evaluar la información que lo acerque a la verdad.

RECOLECCIÓN DE DATOS Y GENERACIÓN DE HIPÓTESIS

Los médicos resuelven un problema diagnóstico a través de la recolección de datos, a su vez, guiada
por las hipótesis diagnósticas que se generan. En una etapa temprana, desde los primeros
conocimientos que se tienen de un paciente -edad, sexo, ocupación y procedencia-, se
desencadenan hipótesis.
La enseñanza tradicional en cuanto a las etapas del diagnóstico médico difiere; en general, se
destaca la necesidad de ser exhaustivo en la obtención de información, para luego desarrollar las
hipótesis diagnósticas. Los médicos, en su práctica diaria con los pacientes, generan una cantidad
limitada de hipótesis. A medida que obtienen nuevas evidencias, las hipótesis se confirman o
descartan en un proceso continuo en el cual los conocimientos y la experiencia personal
desempeñan un papel importante. Probar hipótesis de manera constante forma parte del
interrogatorio y del examen físico.
Finalizado este proceso, solo “sobrevive” un número muy limitado de diagnósticos (por lo común,
no más de tres para médicos entrenados) frente a los cuales uno puede tomar las siguientes
decisiones.

1) No hacer nada (no pedir estudios ni realizar tratamiento alguno).

2) Obtener más información (pedir estudios y decidir sobre la base de los resultados).
3) Tratar directamente, sin obtener información adicional.

PRINCIPIOS HEURISTICOS

Las escuelas de psicología cognitiva comenzaron a estudiar este modelo de pensamiento a principios de
los años cincuenta (Simón). Postularon la idea de que el cerebro almacenaba gran cantidad de datos que
se “activaban” a partir de procesos heurísticos. La heurística (del griego heúristko, “arte de inventar”) es
un mecanismo inconsciente que sirve para estimar probabilidades a partir de la experiencia previa, un
proceso mental que nos permite aprender, recordar o entender el conocimiento.

Representatividad
Es el proceso por el cual la probabilidad de un evento se estima en función de cuánto se parecen
sus características a las de la población relacionada. En otras palabras, cuánto se parece el paciente A a
los que presentan la enfermedad B. Por este principio, las hipótesis se generan a partir de la
representación que desencadenan en la mente del médico ciertos signos y síntomas.

Disponibilidad
Es el proceso cognitivo por el cual la probabilidad de un evento se juzga por la facilidad con que
se recuerda.
Andado y ajuste
Es el proceso mental por el cual el médico realiza una estimación inicial de la probabilidad, que
luego "ajusta” según las características especiales del paciente, para llegar a la probabilidad final.

SESGOS HEURÍSTICOS

Sesgos de representatividad

Desconocimiento de la probabilidad previa

Ejemplo: un médico recibe en una sala de emergencias a un paciente de 60 años, tabaquista, hipertenso,
diabético y dislipidémico, quien presenta un dolor semejante a una puntada en el precordio, que comenzó
mientras estaba en reposo. Por considerarlo atípico, lo manda a su casa. Horas después, el paciente
concurre a la guardia con un infarto agudo de miocardio (IAM).

Uso de hallazgos clínicos poco precisos como predictores

Ejemplo: un médico decide tomarle la presión arterial a un paciente que consultó por cefaleas. Al
registrarla encuentra valores de 140/90, y concluye que la presión arterial elevada puede ser la causa de
su cefalea. Cuando revisa los registros anteriores, observa controles reiterados con la misma presión, a
pesar de que el paciente no manifestó cefaleas antes.

Uso de predictores redundantes en el diagnóstico

Ejemplo: un niño de diez años con historia de anginas a repetición se presenta a la consulta con un nuevo
episodio, acompañado porf iebre y artralgias. El médico, que sospecha fiebre reumática, le solicita un
cultivo def auces y un título de antiestreptolisina O (ASTO). El cultivo arroja la presencia de estreptococo
betahemolítico y el título de ASTO es elevado, por lo que se confirma el diagnóstico y se inician el
tratamiento y la profilaxis. Se recomienda a los padres que no permitan al niño hacer deportes y que lo
"vigilen porque padece una enfermedad seria".

Uso inadecuado de la regresión a la media como evidencia diagnóstica

Ejemplo: un paciente asintomático concurre al consultorio para un “chequeo médico". Luego de haberlo
examinado, el médico solicita una serie de análisis. El paciente, que regresa con una glucemia de 140
mg/dL y con diagnóstico presuntivo de diabetes mellitus, inicia una dieta. Una glucemia posterior de 100
mg/dL hace concluir al médico que la diabetes fue bien controlada con la dieta.

Comparación con experiencias pequeñas y poco representativas

Ejemplo: un hombre de 50 años, hipertenso controlado, concurre a la guardia por un dolor dorsal alto de
dos días de duración. El interrogatorio y el examen físico no aportan datos de interés y la presión arterial
es de 165/95. El electrocardiograma y la radiografía de tórax son normales. El médico estima la
probabilidad de disección de aorta en un 50%, debido a que vio dos pacientes con estos síntomas, y
decide efectuar una tomografía computarizada de tórax, seguida por una angiografía si el último estudio
es negativo.

Sesgos de disponibilidad

Sobrestimación de la probabilidad de condiciones poco frecuentes

Este sesgo es muy común en los médicos con formación en medicina interna, y los lleva a
recordar enfermedades poco habituales ante hallazgos que bien podrían explicarse por entidades mucho
más frecuentes.

Ejemplo: en época reciente un médico diagnosticó una porfiria intermitente aguda en una paciente joven
que se presentó en la guardia con un cuadro de dolor abdominal recurrente. Una semana después
ingresa una mujer de 25 años con dolor en la fosa ilíaca izquierda y, entre varias pruebas diagnósticas, el
médico decide privilegiar una determinación de porfobilinógenos en la orina. Otro médico con mayor
experiencia, luego de realizar un examen ginecológico, diagnostica una probable enfermedad pelviana
inflamatoria.
Subestimación de la probabilidad de condiciones poco comunes

Este es un sesgo en el que pueden caer los profesionales que se dedican a la atención médica
primaria (en especial los médicos de familia y los pediatras), ya que, al atender a muchas personas sanas
y que consultan por cosas comunes, pueden subestimar a la que lo hace por algo menos frecuente y más
grave, y confundir el diagnóstico con alguno de los que hacen de manera cotidiana ("sesgo de bienestar”).

Ejemplo: un paciente de 65 años es atendido en su domicilio por su médico debido a una lumbalgia de
comienzo reciente. Después de revisarlo, el médico, que ya atendió nueve pacientes con lumbalgia simple
esa semana, decide reasegurarlo e indicarle un tratamiento con antiinflamatorios y reposo.

Sesgos debidos al anclado y ajuste

Anclado incorrecto

Ejemplo 1: una mujer de 35 años consulta por dolor torácico opresivo, irradiado al dorso y al brazo
izquierdo, de varias horas de duración. A pesar de que el ECG es normal, el médico de guardia decide
internarla en observación con sospecha de infarto de miocardio hasta ver la curva enzimática. Consultado
el caso con el coordinador, la paciente es enviada a su casa con analgésicos.
Ejemplo 2: un hombre de 65 años con ardor retroesternal relacionado con el esfuerzo, de dos meses de
evolución, consulta por dolor epigástrico que comenzó una hora antes. El médico de guardia decide
administrarle antiácidos y programarle una endoscopia digestiva, con diagnóstico de úlcera péptica.
Consultado el caso con el coordinador y después de un electrocardiograma, el paciente es internado en la
unidad coronaria con diagnóstico de infarto de miocardio.

Un médico puede sobrestimar la probabilidad de eventos que definen cuando varias

características ocurren a la vez (conjuntivos) y subestimar aquellos que se presentan cuando está
presente solo una de las características (disyuntivos).

Este error se debe, entre otras cosas, a la sobrevaloración de la confianza en predictores redundantes
(primer caso) y a la subvaloración de la confianza en predictores independientes (segundo caso).

Ajuste incorrecto

Ejemplo: un hombre de 60 años consulta por importante pérdida de peso y hepatomegalia de 25 cm. Una
ecografía muestra múltiples imágenes compatibles con metástasis. Para “confirmar"este diagnóstico, el
médico decide solicitar una tomografía computarizada.

Se produce cuando el médico ajusta de manera insuficiente las estimaciones probabilísticas

iniciales al disponer de nueva información. Esta tendencia conservadora lleva a solicitar una mayor
cantidad de pruebas cuando tal vez solo una es suficiente para el diagnóstico. En este caso, la
probabilidad inicial de metástasis hepáticas se estimó en alrededor de un 70%. Dada la sensibilidad y la
especificidad de la ecografía para este diagnóstico, la probabilidad aumentó al 90% con el resultado
positivo. Luego de la tomografía, llegó al 97%. Como vemos, se solicitó una prueba costosa para lograr
solo un 7% de aumento en la probabilidad marginal. El médico no ajustó de manera adecuada la
probabilidad posterior después de la ecografía o no consideró "suficiente” un 90% como evidencia
diagnóstica, o bien partió de una probabilidad preprueba (ancla) muy baja por desconfianza en su propio
juicio clínico.

INCERTIDUMBRE Y PROBABILIDAD EN MEDICINA

Un hallazgo clínico de una enfermedad puede presentarse de la siguiente manera:

1. Siempre está presente en los pacientes con la enfermedad. Por lo tanto, si el hallazgo está ausente, la
enfermedad también lo está.
2. Nunca está presente en los pacientes que no tienen la enfermedad. Por lo tanto, si el hallazgo está
presente, la enfermedad también lo está.

En la medicina, este tipo de situaciones se dan de manera excepcional, si es que alguna vez
suceden. El médico puede inferirlo solo a través de evidencias externas imperfectas, y se ve obligado a
trabajar en un estado de incertidumbre que tiene que empezar a "acortar" de alguna manera. Los datos
del interrogatorio, el examen físico y los análisis complementarios pueden dar resultados que no siempre
reflejan el verdadero estado del paciente.

Probabilidad: un código para expresar incertidumbre

 Cuando los médicos indicamos que una enfermedad que tratamos tuvo una presentación
“clásica”, o que “es posible” que esté presente (más que señalar que “es probable” que no esté presente)
o afirmamos que una condición es “rara”, “frecuente” o “clásica”, no hacemos otra cosa que asignar
nuestras probabilidades propias y personales. Pero ¿qué queremos señalar cuando mencionamos que
algo es raro o frecuente? Los médicos pueden elegir distintas palabras para expresar lo mismo acerca de
la posibilidad de un evento, o bien seleccionar términos similares para expresar cosas distintas. La
interpretación puede resultar confusa o ambigua.

Una manera de interpretar información incierta

Cuando un médico ve a un paciente y le solicita un estudio diagnóstico, debe pensar para qué lo
pide y de qué manera el resultado cambiará el diagnóstico o la conducta por seguir. El impacto que la
nueva información produce en la modificación del juicio clínico depende de la probabilidad asignada antes
de que se contara con ella. En otras palabras, de lo que se dio en llamar probabilidad previa o
probabilidad preprueba (en inglés: pre-test). La elección dependerá de la probabilidad que el médico le
adjudica a su hipótesis. Si es muy baja, lo más sensato es no hacer nada; si es muy alta, se debería tratar
de manera directa. Es dentro de la gama de probabilidades previas intermedias donde las pruebas
diagnósticas tienen el impacto más elevado.

Ejemplo 1: un hombre de 55 años, hipertenso, consulta por una historia de cuatro semanas de dolor
precordial opresivo vinculado con el esfuerzo, que cede luego de dos o tres minutos de reposo. El médico
considera con firmeza el diagnóstico de angina de pecho y le pide un electrocardiograma, que es normal.

Ejemplo 2: una mujer de 35 años sin factores de riesgo coronarios consulta por síntomas de ardor
retroesternal no relacionados con esfuerzos. A pesar de que no parece una isquemia miocárdica, el
médico decide pedirle una prueba ergométrica de esfuerzo.

Ejemplo 3: un hombre de 45 años, fumador, consulta por tres semanas de dolor precordial, a veces
opresivo y otras punzante, relacionado en forma inconsistente con el esfuerzo. El médico cree que puede
tratarse de una angina de pecho de presentación atípica y se pregunta si un electrocardiograma de
esfuerzo podría ayudar a corroborar el diagnóstico.

Experiencia personal
Sin duda, cuando se estiman probabilidades, los médicos utilizan su experiencia previa con
casos similares. Los clínicos experimentados vieron tantos pacientes que poseen una capacidad intuitiva
innata para diferenciar eventos comunes de aquellos que no lo son.
La experiencia personal del médico es el factor más influyente en la determinación de las
probabilidades. Como cualquier otro análisis subjetivo, y si se tiene en cuenta que este proceso depende
de inferencias a partir de datos “guardados” en la memoria, no está exento de errores de apreciación y
sesgos que pueden, en algunos casos, distorsionar su interpretación.

Experiencia publicada
La publicación de experiencias en las revistas científicas es una fuente invalorable de
información cuando se trata de estimar probabilidades. Los estudios publicados son útiles por varias
razones:

• Un trabajo sobre una enfermedad rara suele reflejar una experiencia que ni el más entrenado de los
médicos puede adquirir por sí solo.

• Los análisis estadísticos permiten organizar la información en forma particularmente útil para la toma de
decisiones.

• Los estudios publicados permiten registrar las prevalencias de enfermedades para determinados
hallazgos en una población, así como la prevalencia de hallazgos para una enfermedad dada.

Bibliografía
Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Hospital Italiano de Buenos Aires 3era. Edición. Capítulo 9:
Razonamiento médico y diagnostico.
Tema: Entrevista Clínica.

Introducción

La relación médico-paciente es uno de los pilares del cuidado de la salud de las personas. Por lo
que su formación en este aspecto, tanto en el pregrado como en el posgrado, ha sido fragmentada,
asistemática, e incluso considerada como una parte "blanda” del entrenamiento, en comparación con la
formación en otras áreas como anatomía, semiología o farmacología. La relación médico-paciente
aparece como algo difícil de caracterizar, relacionado con "lo psicológico” y, en apariencia, antagónico a
“lo médico”, que a su vez se presenta como más concreto y referido a lo biológico y a las enfermedades.
La efectividad del tratamiento se asegura si el médico de familia está entrenado para estimular
la participación del paciente y su familia en el diseño de los planes de cambio, y los involucra en las
decisiones que se deben tomar. Esto hace necesario un cambio en el marco teórico en la relación
médico-paciente tradicional.

PROBLEMAS EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA

En términos generales, las dificultades en la comunicación y la relación entre el médico, el

paciente y su familia pueden enumerarse de la siguiente manera:

a) Diferentes razones por las cuales los pacientes consultan a los médicos: los estudios muestran
que el 50% de los problemas psicosociales y psiquiátricos se pasan por alto, que los médicos
interrumpen a los pacientes a los 18 segundos, en promedio, mientras relatan su problema
actual, que el médico no toma en cuenta el 54% de los problemas de consulta y el 45% de las
preocupaciones del paciente, o que este no los revela. Más aun, en el 50% de los casos los
pacientes y los médicos no coinciden en el problema principal que provoca la consulta.
b) Recolección de la información: los médicos prefieren adoptar un enfoque "centrado en el
médico”, cerrado, para recolectar información de los pacientes, lo que provoca la insatisfacción
de estos y los desalienta a que cuenten su historia o sus preocupaciones. Los médicos, raras
veces les piden a sus pacientes que expresen sus ideas; en realidad, a menudo las eluden e
inhiben a sus pacientes en cuanto a expresarlas.

c) Explicación: por lo general los médicos brindan escasa información a sus pacientes, mientras
que estos desean obtener más información por parte de ellos. Además, los médicos sobrestiman
hasta en un 90% el tiempo que dedican a la explicación y al pronóstico durante una consulta.
Existen problemas significativos con respecto a lo que el paciente recuerda y entiende sobre la
información que recibe de su médico.
d) Adherencia del paciente: es muy frecuente que los pacientes no cumplan al tratamiento o no
adhieran a él. Se estima que cerca del 50% no toma los medicamentos o lo hace en forma
incorrecta. El hecho de que el paciente no lleve a cabo el tratamiento resulta muy costoso, no
solo en términos económicos (ya que es más caro tratar complicaciones que prevenir), sino
también en calidad de vida y sufrimiento personal y familiar.
e) Temas médico-legales: la ruptura de la comunicación entre pacientes y médicos constituye un
factor crítico que origina juicios por mala praxis.
f) Falta de empatía y entendimiento: Existen muchos problemas en cuanto al desarrollo de
habilidades y actitudes para consolidar el vínculo médico-paciente. Es erróneo asumir que los
médicos poseen la capacidad innata de comunicarse empáticamente con sus pacientes o que la
adquirirán en forma espontánea durante su formación médica tradicional. Es responsabilidad de
los médicos y de otros profesionales de la salud comprender el estado en que se encuentra la
relación con el paciente y su familia e implementar los cambios necesarios para producir efectos
que redunden en calidad (es decir, salud).

Objetivos de calidad de atención médica:

Proceso de la entrevista:
 Cuanto más tiempo espere el médico para interrumpir al paciente al comienzo de la
entrevista, mayores serán las probabilidades de que pueda conocer todos los temas que aquel
quiere tratar y menores las de que surjan nuevos tópicos al finalizar la entrevista. El uso de
preguntas abiertas en lugar de preguntas cerradas y la actitud de una escucha atenta favorecen
una mayor apertura por parte del paciente para hablar sobre sus preocupaciones.

Satisfacción del paciente:

Conocer y reconocer las expectativas del paciente mejora la satisfacción de este último.
La comunicación no verbal del médico (contacto visual, postura, inclinación de la cabeza,
distancia adecuada, comunicación de las emociones con la cara o la voz) tiene una relación
positiva con la satisfacción del paciente.

Retención y comprensión por parte del paciente

Al pedir a los pacientes que repitan con sus propias palabras lo que entienden de las
indicaciones de sus médicos aumenta la retención de la información recibida.

Adherencia:

Los pacientes que reciben un trato cordial, información sobre las bases del tratamiento y
ayuda para entender su enfermedad, manifiestan mayor adherencia.

Resultados:

La resolución de los síntomas de una cefalea crónica está más relacionada con los
sentimientos sobre la enfermedad que el paciente puede compartir con su médico en la primera
consulta que con el diagnóstico, investigación, prescripción de medicamentos o la derivación a
un especialista.

MARCO-TEÓRICO

Concepto

Un marco teórico es un “mapa” que, aplicado a diferentes situaciones o fenómenos,

sirve para hacer observaciones en forma organizada y sistemática, uniformar el lenguaje
utilizado, posibilitar un análisis integral de la información recogida, clasificar los problemas,
generar soluciones y realizar investigación científica. Si disponemos de un mapa, podemos
transitar la entrevista y la relación médico-paciente por caminos conocidos, aunque no debemos
olvidar que el mapa no es el camino.

Modelo Biopsicosocial

Este modelo fue desarrollado por George Engel (médico internista) para comprender y
facilitar el manejo de los problemas de sus pacientes, intentando sortear las limitaciones que el
paradigma clásico le imponía. En él, los factores psicosociales y los biológicos aparecen en el
mismo nivel y tienen un rol fundamental, no solo en el mantenimiento de la salud sino en la
aparición de la enfermedad.

Modelo Colaborativo

Este modelo, desarrollado por Susan McDaniel, plantea que un sistema terapéutico
debe estar orientado a la colaboración entre todos los actores que participan en él. Esto implica
que los pacientes, las familias y los profesionales deben desarrollar habilidades y actitudes
relacionadas con la cooperación. Este modelo promueve el reconocimiento de las diferencias y
su resolución a través de la negociación: entre los médicos y los pacientes, entre los propios
miembros de las familias y entre los distintos profesionales de la salud.

Otros Modelos

En la Universidad de Stanford, en los Estados Unidos, se desarrolló un programa de

formación para profesores de medicina (especialmente, en atención primaria) basado en los
principios de la teoría de la autodeterminación, con una orientación interpersonal en la cual las
personas que ocupan posiciones de autoridad (profesores, médicos, padres) toman en cuenta la
perspectiva de los otros, proveen la información relevante y las oportunidades para elegir y
estimulan a los demás a aceptar más responsabilidad por sus propias conductas. Este programa
orientado a la capacitación de médicos que tienen un rol docente en la enseñanza clínica
comparte muchos puntos con el marco de la relación médico-paciente-familia (soporte de la
autonomía, motivación a partir de la expresión de las propias
expectativas, negociación) y permite comprender esta relación utilizando categorías similares
como más de los modelos mencionados, para el desarrollo de este capítulo se ha considerado el
aporte de otros autores con respecto a la relación médico-paciente desde diferentes
perspectivas; entre ellos se destacan Ian McWhinney, Mi- chael Balint, Enrique Pichón-Riviere y
Salvador Minuchin.

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA

El sistema terapéutico opera por lo menos sobre los componentes: el paciente, la familia o
soporte social y el médico. Desde luego, existen otros miembros en el sistema terapéutico, como
enfermeras, especialistas, otros familiares y amigos, pero este sistema de tres partes constituye
la estructura básica para entender las relaciones multilaterales.
Como cuando un médico le indica a un paciente hipertenso que debe realizar una dieta
hiposódica, está dando una indicación sistémica: para que el paciente pueda comer sin sal es
necesario que se produzcan cambios en las costumbres de la familia y no solo en las del
paciente. Las opciones son varias: todos los miembros de la familia pueden modificar su dieta y
comer sin sal, seguir con sus hábitos alimentarios porque no están de acuerdo con la indicación
médica, decidir preparar dos comidas diferentes (una con sal y otra sin sal), etc. Por eso la dieta
hiposódica tiene baja adherencia: el médico puede pensar que se trata de una cuestión de toma
de conciencia del paciente, pero en realidad, está dando una indicación que tiene un impacto
estructural e implica cambiar hábitos de funcionamiento individual y familiar.

Relación Médico-Paciente

Recibido muchos nombres, pero se la conoce principalmente por los aportes del
psicoanálisis: la relación de transferencia-contratransferencia. La relación transferencia-
contratransferencia es muy dinámica e impone las características que el vínculo tendrá en el
futuro. El hecho de conocer sus características contratransferenciales le permite al médico
operar con mayor efectividad: el propio psiquismo de este es el instrumento con que se opera y
se hacen los diagnósticos.

Relación Médico-Familia

La calidad de la relación entre el médico y la familia del paciente puede tener una
influencia crucial en la cooperación que se desarrolla. Entre el profesional y su paciente. El
ejemplo más claro es el triángulo terapéutico que se produce entre el médico, el niño como
paciente y sus padres: la relación entre el médico y la madre predice la adherencia al
tratamiento, según lo demostró un estudio realizado en la década de 1960 en una clínica
ambulatoria con pacientes pediátricos.

Relación Paciente-Familia

La familia o las personas que conviven con el paciente tienen un rol terapéutico muy
importante. La familia actúa como asistente de tiempo completo: los encuentros de los pacientes
con sus médicos son episódicos, mientras que los tratamientos médicos se llevan a cabo en
casa, en el ambiente familiar. La literatura ilustra en forma abundante y concluyente el pronóstico
adverso en los pacientes con patologías crónicas y psicosociales cuando el sistema familiar no
interviene.

ENTREVISTA MÉDICA

En este modelo los diagnóstico es multidimensional: el médico de familia hace

diagnósticos en el nivel biomédico, psicológico, familiar, comunitario, de la relación médico-
paciente-familia, del contexto del sistema donde trabaja, etc., y organiza los cuidados teniendo
en cuenta todos estos diagnósticos situacionales. Sin embargo, es importante destacar que la
efectividad de una entrevista no se limita a que el médico exhiba determinadas conductas, sino
que implica considerar que él es, en primer lugar, el propio instrumento de diagnóstico y
tratamiento.

1. El médico es, en sí mismo, terapéutico. Este poderoso efecto está perfectamente estimado en
todos los ensayos clínicos aleatorios en los que se evalúa la eficacia de un fármaco (es lo que se
conoce como efecto placebo y corresponde al 30%).
2. Las decisiones médicas se basan en los factores cognitivos y en los no cognitivos: lo que el
médico siente hacia los pacientes puede ser un determinante tanto o más poderoso que lo que
sabe o piensa para tomar decisiones.
3. La práctica de cada médico está influida por su particular historia personal, la cultura de su
comunidad de origen, los roles que ha desempeñado en su familia, etc.
4. La manera como el médico resuelve sus problemas personales y familiares se relaciona con el
modo en que encara su vida profesional. Esto da lugar a "escotomas” en la práctica con
determinado tipo de pacientes que pueden referir a los médicos a situaciones personales o
familiares no resueltas. En algún punto, la frase de que “cada médico tiene los pacientes que se
merece” es cierta.
5. Cuanto mayor es el reconocimiento del estado de estas variables personales y familiares por
parte del médico, mayores son la adaptabilidad y el uso de recursos en la práctica clínica.

El clima de la entrevista

Esta categoría se refiere al tono o la atmósfera en la que se desenvuelve la entrevista.

Incluye el tipo de comunicación que allí se establece: si permite el flujo multidireccional de
información, si posibilita el desarrollo de confianza y la identificación y expresión de diferencias o
barreras. El clima de la entrevista es el proceso que facilita (o a veces dificulta) la creación de un
contexto colaborativo con el objeto de reconocer diferencias o barreras y la necesidad de
resolverlas a través de la negociación. Para ser efectivo, el médico deberá establecer:
1) una distancia interpersonal ideal
2) un vínculo o una relación de transferencia-contratransferencia adecuada.

Al mismo tiempo, es necesario tener en cuenta la presencia de algunas barreras que

pueden comprometer el clima de la entrevista:
Barreras sociales: son aquellas relacionadas con la percepción que el paciente o el médico
tienen de las clases sociales, la edad, el sexo o la raza. Ambos traen a la consulta actitudes y
estereotipos de determinadas clases sociales, razas o culturas.
Barreras culturales: cuando el médico y el paciente tienen bagajes culturales diferentes, aumenta
la posibilidad de alteraciones en la comunicación. En algunas culturas se espera que el paciente
sea más pasivo (que acepte las indicaciones del médico) y en otras, más activo (que participe en
las decisiones). El conocimiento de las expectativas de los pacientes en relación con el sistema
médico es de fundamental importancia para aumentar la efectividad de la relación médico-
paciente.
Barreras lingüísticas: la comunicación se halla seriamente amenazada si el médico y el paciente
no comparten un lenguaje común aunque hablan la misma lengua, algunos términos
comúnmente utilizados en medicina pueden resultar incomprensibles para los pacientes (ataque
cardíaco, síncope, demencia, etc.) o tener diferente significado para el público y para los
médicos (tumoración, depresión, estrés, histeria, etc.).

El control de la entrevista

El control se relaciona con la efectividad de la entrevista. Si esta se pudiera medir, el

control representaría las unidades de cuidado de salud producidas por tiempo. El tiempo de los
pacientes y del sistema de salud es escaso y debe ser aprovechado de la manera más efectiva
posible, con el objetivo de producir el mayor "número” de unidades de salud por tiempo. El
control de la entrevista se halla en relación con el estilo de liderazgo del médico, y con el foco y
el ritmo establecidos. Existen diferentes estilos de liderazgo. Una entrevista se puede conducir
utilizando tres estilos diferentes: el directivo, el democrático y el no directivo.

CONDUCTAS MÉDICAS QUE ACTÚAN EN FORMA FAVORABLE SOBRE EL CLIMA DE LA

ENTREVISTA

Conductas que estimulan la expresión de necesidades y deseos de los pacientes

a. Mostrar entusiasmo por el relato.
b. -Manifestar interés a través del lenguaje no verbal.
c. -Desarrollar la entrevista en un ambiente físico favorable.
d. Utilizar una aproximación que permita registrar los juicios de valor propios del médico y
de los pacientes.

Conductas que producen compromiso en el paciente (implican la capacidad del médico de ceder
el protagonismo)
a. Mirar, escuchar y estimular la participación de los pacientes y sus familiares.
b. Evitar monopolizar la discusión.
c. Demostrar respeto por las opiniones divergentes.
d. Evitar ser dogmático (es decir, intentar imponer la opinión propia como la única y
mejor).
 e. Comunicar seriedad profesional (a través de la forma de vestirse, los modales, el
conocimiento de la historia previa del paciente, la calidad y relevancia de los
comentarios, etc.)

Conductas que demuestran interés y respeto

a. Llamar al paciente por su nombre.
b. Evitar el uso de lenguaje técnico y difícil de comprender
c. Realizar el examen físico (cuando corresponde)
d. Evitar las esperas prolongadas - Invitar al paciente a dar sus opiniones.
e. Evitar ridiculizarlo, intimidarlo o interrumpirlo.
f. Cuidar la privacidad y la intimidad de los pacientes.
g. Proveer un espacio físico y administrativo adecuado para la atención - Adecuar el tuteo
según el paciente.

CONDUCTAS Y ACTITUDES QUE FAVORECEN EL CONTROL DE LA ENTREVISTA

Conductas relacionadas con el foco de la sesión

a. Determinar una agenda: implica establecer las prioridades en relación con los temas que se van a
tratar en la entrevista o en relación con el tiempo disponible. Se puede establecer una agenda en la
que se contrate tratar un número determinado de problemas (la literatura sugiere no más de tres o
cuatro por vez) o un tiempo para hablar sobre un problema en particular
b. Evitar la dispersión o pérdida del foco decidido
c. Mantenerse en el tema y pedir a los pacientes que ayuden en el establecimiento del foco

Conductas relacionadas con el ritmo de la sesión

a. Atender al tiempo disponible
b. Acelerar o desacelerar la discusión
c. Tratar todos los temas programados
d. Pedir a los pacientes que colaboren en el establecimiento del ritmo de la sesión

ACTITUDES QUE SE RELACIONAN CON UNA MAYOR CAPACIDAD DE RECOLECTAR

INFORMACIÓN DURANTE LA ENTREVISTA MÉDICA

Manejar adecuadamente el tiempo de la entrevista

a. Generar un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades y deseos
b. Comenzar la sesión con preguntas abiertas y utilizar preguntas cerradas para refinar las hipótesis
c. Dar tiempo suficiente para la respuesta

Detectar el lenguaje no verbal

a. Atender el lenguaje gestual y corporal
b. Observar la congruencia del lenguaje verbal con el no verbal
c. Discriminar la Información expresada mediante este lenguaje

Atender a las emociones

a. Considerar las sensaciones que tiene el paciente
b. Observar los sentimientos que el paciente despierta en el médico

Emplear la información a medida que se recolecta

a. Confirmar o descartar las hipótesis ante la aparición de nuevos datos verbales, no verbales y/o
emocionales (razonamiento hipotético-deductivo)

Utilizar el interrogatorio con fines terapéuticos

a. Utilizar preguntas reflexivas y triádicas.

CONDUCTAS QUE AYUDAN A LA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

a. Utilizar preguntas reflexivas y trládicas
b. Generar una relación de confianza y una distancia operativa adecuada
c. Enfatizar el rol activo del paciente
d. Reconocer y expresar las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el
paciente y/o la familia
e. Negociar las diferencias
f. Expresar el acuerdo (contrato terapéutico)

CONDUCTAS QUE REFUERZAN EL MANTENIMIENTO DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Conductas que refuerzan el dominio cognitivo
a. Exponer claramente el objetivo del cambio (en lo posible por escrito)
b. Aclarar los riesgos
c. Ofrecer material impreso, sonoro o visual (videos)
d. Ejemplificar y reiterar los conceptos importantes

Conductas que refuerzan el dominio actitudinal

a. Explorar las ideas o fantasías de los pacientes en relación con los cambios - Confrontar y discutir las
ideas
b. Negociar un plan terapéutico

Conductas que refuerzan el dominio instrumental

a. Demostrar los cambios
b. Ofrecer oportunidades para la práctica de las habilidades aprendidas por el paciente - Proveer
devolución acerca de la ejecución de esas habilidades (supervisión)

Conductas que refuerzan el dominio del planeamiento

a. Establecer estrategias de automonitoreo
b. Anticipar los problemas
c. Diseñar estrategias para resolver las dificultades

Conductas que refuerzan el dominio del sostén social

a. Evaluar el soporte familiar y social para los cambios
b. Considerar la respuesta de la familia ante los cambios producidos
c. Promover modificaciones en la familia para sostener los cambios logrados

Bibliografía.
Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Hospital Italiano de Buenos Aires 3era. Edición. Capítulo 25:
Entrevista Clínica
Tema: Modo de presentación de paciente en la entrevista clínica.

Introducción

La posibilidad de oír y percibir estas diferencias permitirá al médico registrar y captar rasgos del
paciente para comprenderlo mejor como también aumentar su versatilidad como entrevistador y actuar de
manera más efectiva dando asi las indicaciones de un modo personalizado. Como en todas las relaciones
interpersonales, se generan sensaciones y sentimientos, no solo en el paciente sino también en el
médico.
El poder percibirlas permitirá una menor interferencia en el desarrollo de la consulta y en los
resultados del tratamiento. También es importante saber que, en la gran mayoría de los casos, las
actitudes de los pacientes (agresión, seducción, invasión, etc.) no están dirigidas a la persona del médico,
sino que forman parte de su modalidad de relación de acuerdo con sus características personales.

PERSONALIDAD DEMOSTRATIVA

EJEMPLO DE PERSONALIDAD DEMOSTRATIVA

Ejemplo: paciente de 44 años que realiza su primera consulta con su médico. El consultorio se encuentra
en un edificio muy atractivo desde el punto de vista arquitectónico. Desde el pasillo, el médico escucha
que la paciente le dice con voz elevada a las secretarias (escuchan todos los pacientes de la sala de
espera): -Qué hermoso este lugar, mi próximo cumpleaños lo festejo acá.

El primer contacto fue agradable, ya que la paciente estaba muy bien arreglada y prolijamente vestida.
Trabajaba como secretaria, y la consulta tuvo como motivo iniciar la historia clínica.
Paciente: -Doctor, es un gusto conocerlo. Qué suerte que me tocó un médico joven. Antes tenía otra
cobertura, le aclaro que era excelente, pero lamentablemente tuve que dejarla por problemas
económicos. Fue justo cuando me separé de mi marido. Él era un buen hombre y buen mozo, bastante
mayor que yo. Nunca pensé que me dejaría... Y encima con una mujer aún menor que yo. No sé qué
pretende este hombre, imagínese cómo quedé. (Aparecen lágrimas en sus ojos.)
Médico: -Entiendo que está sufriendo muchos cambios. Ahora necesitaría hacerle algunas preguntas.
¿Podría contarme si se ha hecho algún control de salud en el último tiempo?
Paciente: -Después de la separación yo estuve muy mal; toda mi familia estaba preocupada por mí, no
sabían qué me pasaba, ya no era la misma de antes, siempre estuve muy atenta a mi figura, me mataba
en el gimnasio, estaba siempre bien arreglada, me decían Miss Sonrisa... Y de repente me veían tirada
todo el día en la cama, no quería salir de mi casa. Entonces insistieron en que debía hacer un tratamiento
psicológico. Mi mamá, mi hermana y mi cuñado corrieron de un lado para el otro para ayudarme.
Médico: -¿Entonces hizo un tratamiento psicológico?
Paciente: -Sí, creo que me ayudó, allí pude hablar bastante de lo que me pasaba y el psicólogo que me
atendía era muy comprensivo... Usted me hace acordar a él. Sí, creo que me ayudó, si no, no estaría
como estoy ahora... ¿A usted qué le parece? Estoy bien, ¿no?
Médico: -Sí, por lo que me cuenta se la ve bastante repuesta. Siguiendo con lo del control de salud, ¿se
hizo algún estudio?
Paciente: -Mire, doctor, en el último tiempo estuve más dedicada a recuperarme. Los exámenes
ginecológicos los tengo bastante atrasados. ¿Usted también hace Papanicolaou? No tuve hijos, ya que
cuando era más joven pensé que un embarazo me deformaría el cuerpo... Y al final me quedé sin marido
y sin hijos.
Médico: -¿Tiene amigas?, ¿sale?
Paciente: -En realidad doctor, me da un poco de vergüenza contarle, pero en el gimnasio me veo con un
muchacho que me ha invitado a tomar algo. Es bastante más joven que yo, y no sé, cada vez que lo veo
siento algo en el pecho. Justo eso le quería consultar... ¿No tendré algo en el corazón? ¿Usted me podría
revisar?.

Sentimientos y reacciones del médico

 Este tipo de personas genera un fuerte impacto en el entrevistador, lo que produce sensaciones
y posibles reacciones intensas que pueden oscilar desde sentirse seducidos hasta experimentar un fuerte
rechazo; en ambas situaciones se pierde la objetividad necesaria.

Estilo complementario

El modo del médico debe ser firme y objetivo, cuidando también de no hacer sentir al paciente
desmerecido en su relato, como si lo que trae a la consulta no fuese importante.

PERSONALIDAD LÓGICA

Características generales

Su forma de presentación es lo que podríamos llamar correcta. Tienen un modo formal de

relacionarse, tanto en la manera en que se dirigen al médico, como en su aspecto personal. Suelen estar
muy cuidadosamente arreglados, sin descuidar los detalles, lo que no está tanto al servicio de lo estético
sino del orden, la limpieza y la prolijidad.

EJEMPLO DE PERSONALIDAD LÓGICA

Ejemplo: paciente de 49 años, soltero y generalmente sano que es director de un colegio. Consulta por
molestias gastrointestinales.

Paciente: -Doctor, hace tiempo que estoy con estas molestias. Me duele el vientre, tengo gases
(meteorismo) y dificultad para evacuar. En realidad, esto me ocurre por épocas.
Médico: -¿Cuándo comenzó con estas molestias?
Paciente: -Si usted se fija en mi historia clínica, va a ver que ya lo he consultado por esto en otra
oportunidad. Usted me había indicado una dieta que cumplí a la perfección. En ese entonces me alivió,
pero ahora nuevamente estoy con dificultades. Por mi trabajo es muy importante que me sienta bien,
sobre todo porque a veces se alterna con períodos de diarrea y me resulta muy difícil manejarlo. El
médico que me atendía anteriormente me mandó hacer una serie de estudios. Aquí los traje y me gustaría
que usted los viera.
Médico: -Permítame, por favor. Esto está en general todo bien, veo que hay estudios desde hace 10 años.
Cuénteme, ¿ha tomado alguna medicación?
Paciente: -No, doctor, primero quería consultarlo a usted. No tomaría nada sin que usted me lo indicara.
Estuve leyendo en Internet y vi que hay una gran lista de medicamentos que podría tomar. Sin embargo,
calculo que los de venta libre no deben ser tan buenos.
Médico: -A ver, cuénteme un poco sobre su vida, si está casado, con quién vive... Paciente: -Todo bien,
doctor, eso no tiene nada que ver, yo querría contarle todos los tratamientos que hice previamente. El
médico que veía antes me recetó... (Comienza con una larga lista de medicamentos contando con detalle
todos los efectos que le produjeron).
Médico: -Bueno, le voy a dar las indicaciones y nos vemos en 15 días.

EJEMPLO DE PERSONALIDAD SUSPICAZ Y DESCONFIADA

Ejemplo: Clara tiene 40 años, su médico la atiende hace un par de meses y viene a control por su
dislipemia. Entra muy seria al consultorio, parece estar enojada.

Médico: -Buenos días, Clara, ¿cómo está?

Clara: -Buen día. Usted discúlpeme, pero hace 15 minutos que estoy esperando y creo que es una falta
de consideración. Yo también tengo un horario en mi trabajo y por eso saco el primer turno, para que no
haya demoras.
Médico: -Disculpe, Clara, lo que pasa es que surgió una urgencia. Bueno, pero ¿qué la trae por acá hoy?
Clara: -Doctor, vengo por el control de mi colesterol. ¿No se acuerda de que la última vez no me había
dado tan bien y entonces usted me pidió que lo repitiera? ¿Quiere ver los análisis? Yo ya los estuve
viendo y me parece que el HDL subió un poco, pero el LDL no bajó, así que estoy muy preocupada
porque no puedo comer menos de lo que como.
Médico: -Permítamelos, por favor.
Clara: -Doctor, ¿no será que la medicación que estoy tomando es insuficiente o quizá tenga que cambiar
de medicación? Mire que el hepatograma tampoco está del todo bien.
Médico: -¿Qué dosis estaba tomando de sinvastatina?
Clara: -Doctor, no estoy tomando sinvastatina, estoy tomando atorvastatina. ¿No se acuerda de la dosis?
¿No la tiene registrada?
Médico: -Si aquí la encuentro en la historia clínica, recuerdo que en la última consulta quedó
traspapelada.
Clara: -Yo no tengo la culpa, tendrían que tener más cuidado. La verdad es que no estoy muy contenta
con el sistema; bueno, vamos a lo mío. ¿No cree, doctor, que sería bueno que me vea un especialista?
¿Usted se acuerda que yo tengo antecedentes cardíacos? Un tío materno falleció de un infarto y antes vi
a varios especialistas en lo cardiovascular, y me fueron cambiando los tratamientos porque, según lo que
ellos decían, soy un caso complicado. Por eso ahora creo que también me tendría que ver alguien que
conozca bien el tema.
Médico: -Por lo que recuerdo, sus padres no tienen problemas cardiovasculares, ¿no? Clara: -No, ni
siquiera tienen alto el colesterol. Mi padre tiene problemas de próstata y mi madre, de artrosis con un
poco de osteoporosis. Lo demás, todo bien.
Médico: -Clara, sus análisis no están mal, han mejorado desde la última vez que la vi. No tiene otros
factores de riesgo cardiovascular. Usted sabe que este asunto del colesterol es un problema crónico y
que hay que cuidarse todo el tiempo. Considero que lo que usted está haciendo está muy bien. A veces
es necesario cambiar de tratamiento porque no tenemos los resultados que esperamos, pero en su caso
me parece que los análisis están bastante bien. También es importante que siga con la actividad física,
como lo viene haciendo. Sigamos así y la vuelvo a ver en tres meses con los nuevos estudios; yo estoy
muy contento de como estamos yendo y la encuentro muy bien.

PERSONALIDAD ATEMORIZADA Y HUIDIZA

La actitud de temor y cuidado es el rasgo más sobresaliente de este tipo de personas; se

muestran solícitas y respetuosas, pareciera que están permanentemente pidiendo permiso o perdón. Esto
no se debe, como en la modalidad lógica, a una formalidad, sino a la sensación de que un peligro las
acecha, y de este modo tienen la sensación de que lo controlan.

EJEMPLO DE PERSONALIDAD ATEMORIZADA Y HUIDIZA

Ejemplo: Miriam tiene 58 años. Viene a la consulta siempre sin turno y si alguna vez lo pide, llega tarde,
por lo cual siempre está pidiendo disculpas. Sus consultas son frecuentes y por distintas molestias. Sin
embargo, siempre teme tener algo grave. Hasta hace un año trabajaba como vendedora en un negocio de
ropa donde tenía, según ella, mucha responsabilidad. Hace un año se quedó sin trabajo y desde entonces
dice que no encuentra su lugar, que antes se sentía útil y hasta indispensable y que ahora no tiene nada
que hacer; que el dinero quizá no le alcance hasta fin de mes, que está buscando trabajo y que en el
estado en que se encuentra nadie la va a tomar.

Miriam sufre de asma desde niña y cuando se quedó sin trabajo comenzó a tener crisis con más
frecuencia. Está todo el día en su casa y viene a la consulta siempre de tarde, porque dice que no puede
salir a la mañana, ya que le da miedo.
Miriam: -Perdone, doctora, se me hizo tarde. No era mi intención. Perdón, porque siempre la molesto
cuando ya se está por Ir. Mi madre ha tenido también artrosis y quedó deformada, a mí me da mucho
miedo quedar así.
Médica: -Miriam, quédese tranquila, vamos a ir viendo qué le está pasando. A ver, ¿cómo la podemos
ayudar? Creo que este es un momento muy particular debido a la pérdida de su trabajo y, como usted
dice, pasar de tener muchas responsabilidades a este momento, en que le sobra el tiempo... Eso no
ayuda para todas esas sensaciones de temor que se le despiertan. Vamos a ver si es tan así que no tiene
nada que hacer o si hay cosas que, de hecho, está haciendo. Usted me dijo que está buscando trabajo.
Cuénteme, ¿de qué se trata?
Miriam hace un relato acerca de la búsqueda de trabajo del que surge que, si bien no lo ha conseguido
aún, se vislumbran algunas posibilidades.
Médica: -Bueno, pareciera que no es para desesperarse. Hay cosas que pueden salir, porque creo que
las está haciendo muy bien. Luego, la médica la interroga un poco más sobre los síntomas que la
preocupan y después la hace pasar a la camilla, donde la revisa.
Médica: -Respecto de la artrosis, no hay por qué estar preocupada. Vamos a hacer los estudios que
hacemos todos los años, así va a poder quedarse más tranquila. Nos volvemos a ver cuando tenga los
resultados. Pida un turno y llegue con puntualidad, así tenemos más tiempo en la consulta.
Miriam: -Gracias, doctora. Me hace bien hablar con usted. Muchas gradas, me voy más tranquila.

PERSONALIDAD OBSERVADORA NO PARTICIPANTE

Estas personas hablan poco y son más bien silenciosas. Cuando consultan por algún síntoma,
son breves, lo describen escuetamente y esperan la respuesta; por eso, hay que interrogarlos más
cuidadosa y detalladamente que a los pacientes con otros tipos de personalidad. Desde su hermetismo
generan una enorme distancia, y aparecen como desafectivizadas y frías, sin mostrar sus emociones y sin
expresarlas verbalmente.

Sentimientos y reacciones del médico ante los pacientes con esta personalidad
 En un primer momento, estas personas suelen causar curiosidad ya que, al no expresarse, no se
sabe quiénes son, ni qué piensan. La sensación de intriga hace que muchas veces se los considere
personas interesantes y se les adjudiquen valores que no se sabe si tienen y que cada interlocutor
interpreta personalmente.

Estilo complementario
La necesidad del médico de conocer al paciente puede manifestarse a través de un interrogatorio
insistente, que tal vez provoque que el paciente se sienta violentado. Entonces, es necesario tener
precaución y una actitud tolerante no intrusiva para darle tiempo para que pueda establecer una relación
de confianza y expresar claramente lo que siente o necesita.

PERSONALIDAD DE ACCIÓN

Son personas que tienden más a actuar que a reflexionar y esto se nota desde que entran al consultorio,
en su despliegue, en sus gestos, en sus actitudes corporales e, incluso, en el lenguaje que utilizan.
Suelen ser arrogantes, prepotentes y exigir soluciones inmediatas y prácticas. Por esta característica, les
cuesta mucho tolerar los procesos y se impacientan ante las situaciones que requieren observación (p.
ej., de la evolución de un síntoma o del efecto de un medicamento. Son las personas que dicen: “Doctor,
cortemos por lo sano, dígame cuándo me opero, o mejor dicho, yo necesito operarme en dos semanas,
veamos qué puede hacer usted. Seguramente m e va a poder conseguir un turno lo antes posible".

Sentimientos y reacciones del médico ante los pacientes con esta personalidad

En general son personas seductoras y con intención de lograr un beneficio personal, por lo que
pueden producir rechazo o temor. Son especialistas en descolocar al médico. Suelen producir sorpresa
porque pueden invertir los roles en la entrevista e interrogar al profesional ubicándose de igual a igual. Por
ejemplo: "Doctor, ¿usted está casado? Vio cómo son las mujeres... ¿Alguna vez le pasó esto que me está
pasando? ¿Qué hizo para solucionarlo?”.

Estilo complementario

Ante este tipo de personas, es importante ser prudente y evitar caer en sus m anejos. De ese
modo se podrá sostener adecuadamente el rol que se está desempeñando y ayudar al paciente a hacerse
cargo de sus aspectos más desvalidos, que permanecen tapados por la autosuficiencia que intenta
mostrar.

PERSONALIDAD DE ANIMO VARIABLE

La característica principal de estas personas es la alteración del humor. No pueden controlarlo

adecuadamente y eso les produce un enorme malestar: oscilan entre diferentes estados de ánimo que
van desde la tristeza con sentimientos depresivos, hasta los sentimientos de tinte eufórico. En estos
pacientes, la autoestima está permanentemente puesta en juego; por ello, el estado de ánimo puede
variar. Así, pueden pasar desde una altísima autovaloración a una sensación de inferioridad, vergüenza o
inseguridad. Su lógica de pensamiento es binaria (todo o nada, blanco 0 negro, bueno o malo), no existen
los grises.

Sentimientos y reacciones del médico ante los pacientes con esta personalidad

Muchas veces, la sensación del médico es de sorpresa, ya que estas personas pueden
mostrarse de forma muy diferente de cómo se las conocía o de cómo se presentaron en la consulta
anterior. Cuando están eufóricas, pueden generar un clima divertido, pero en el transcurso de la entrevista
suelen comenzar a molestar por su verborragia o su dificultad para detenerse en un tema.

Estilo complementario

Los pacientes con este tipo de personalidad suelen poner a prueba al médico porque creen que
nadie puede ayudarlos. El médico puede sentir desde impotencia hasta la sensación de satisfacción por
creerse con una capacidad diferente de los demás colegas, suponiendo que él sí va a poder auxiliar al
paciente.

Bibliografía
Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Hospital Italiano de Buenos Aires 3era. Edición. Capítulo 32:
Modo de presentación de los pacientes en la entrevista clínica.