DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (ITU).
UROCULTIVO
El diagnóstico microbiológico de la infección urinaria (IU) es uno de los estudios que
se realizan con más frecuencia en los laboratorios de microbiología, tanto los que
atienden al ámbito hospitalario como al ámbito comunitario. El término IU engloba
una serie de entidades distintas, por lo que para su diagnóstico debe tenerse en
cuenta no solamente el tipo de entidad, sino también el método de recogida de la
orina empleada y los elementos formes contenidos en la misma.
El término ITU define la presencia de microorganismos en las vías urinarias, siendo
las patologías más frecuentes cistitis (infección de la vejiga) y pielonefritis (infección
del riñón y su pelvis).
Epidemiología
Las ITU son de las enfermedades más frecuentes, en particular en mujeres. Su
prevalencia es dependiente de la edad y el género. Casi 1% de los niños, muchos
con anomalías funcionales o anatómicas del aparato urinario, presenta infección
durante el período neonatal.
Se calcula que 20% o más de la población femenina sufre alguna forma de ITU en
su vida. La infección en la población masculina es rara hasta el quinto decenio de la
vida, cuando el crecimiento de la próstata empieza a obstaculizar el vaciamiento de
la vejiga. En los ancianos de ambos sexos las intervenciones quirúrgicas
ginecológicas o prostáticas, la incontinencia, la instrumentación y el sondeo uretral
crónico favorecen tasas de ITU de 30 a 40%. Un solo sondeo vesical conlleva riesgo
de infección del 1% y al menos 10% de los individuos con sondas a permanencia se
infectan.
Patogenia
La orina, producida en el riñón y descargada a través de la pelvis renal y los
uréteres hacia la vejiga, es estéril en el individuo sano. Se desarrolla infección
cuando las bacterias logran ingresar a ese ambiente y pueden persistir en él, sobre
todo a través de una vía ascendente de bacterias residente de la flora perineal,
provenientes de la flora del intestino grueso. Entre los factores que favorecen el
acceso de las bacterias el más importante es el coito, que desplaza bacterias de
forma transitoria al interior de la vejiga y pone en riesgo a la mujer por la corta
longitud de la uretra. Otro es la manipulación de la uretra como el sondeo. Las
bacterias también pueden alcanzar las vías urinarias desde la corriente sanguínea,
lo cual es menos frecuente y requiere una infección en otro sitio. La persistencia se
favorece por factores del hospedero que interrumpen o retardan el flujo urinario,
como instrumentación, obstrucción o anomalías estructurales.
Las infecciones urinarias se dividen en altas y bajas, Las principales
manifestaciones clínicas de las infecciones Urinarias altas son la fiebre (a menudo
con escalofríos) y dolor en el flanco. La frecuencia, la urgencia y la disuria son muy
sugestivas de infecciones de la vejiga urinaria y de la uretra. Sin embargo, en
algunos pacientes con pielonefritis u otras infecciones urinarias altas los primeros
síntomas son compatibles con los de las infecciones urinarias bajas. La
diferenciación es importante porque el enfoque de la terapia con antibióticos para
estas dos entidades es distinto.
Las infecciones urinarias bajas suelen comprometer la vejiga o la uretra. Los
sintomas son similares para las infecciones en ambas localizaciones, por lo cual
algunas veces el proceso se denomina síndrome uretral agudo. Las manifestaciones
clínicas usuales son la micción frecuente y sin dolor de pequeñas cantidades de
orina turbia (frecuencia v disuria) y malestar o dolor suprapúbico.
Agentes productores de ITU
Todo microorganismo puede potencialmente producir infección urinaria; sin
embargo, las más frecuentes son:
Escherichia coli (85% aproximadamente), Proteus sp. (especialmente Proteus
mirabilis), Klebsiella pneumoniae, Enterococcus sp, Enterobacter sp.
Pseudomonas sp., Serratia y Acinetobacter generalmente en pacientes
hospitalizados con sondas permanentes o con otra patología de base.
Levaduras, Staphylococcus saprophyticus (generalmente en mujeres en edad
reproductiva), Haemophilus, principalmente en niños.
Diagnóstico
El diagnóstico de laboratorio de una ITU se realiza a través del urocultivo, el cual
consiste en el cultivo bacteriológico de la orina para determinar la presencia y
cuantificación de gérmenes patógenos.
Para interpretar correctamente el resultado del urocultivo es importante conocer la
epidemiología, condiciones generales y la clínica del paciente, tales como:
enfermedades metabólicas, estrechez uretral, hipertrofia prostática, desórdenes
neurogénicos.
En estos casos una buena relación entre el médico y el microbiólogo es
determinante para un diagnóstico preciso.
UROCULTIVO
ETAPA PRE-ANALÍTICA
Antes de iniciar el estudio de la muestra, el microbiólogo debe conocer algunos
datos concernientes al paciente:
● Edad
● Género
● Factores predisponentes
● Síntomas, antecedentes de ITU
● Tratamiento actual o previo con antibióticos.
El paciente no debe haber recibido terapia antimicrobiana durante los tres días
anteriores a la recolección, excepto en los casos de control de tratamiento y
pacientes gravemente enfermos.
Es un examen que permite diagnosticar enfermedades, infecciones del tracto
urinario, se le puede conocer también como cultivo de orina y nos permite identificar
y determinar la presencia de bacterias y microorganismos que son causantes de las
infecciones.
Desde el punto de vista microbiológico la confirmación de una infección urinaria
debe realizarse mediante la toma de un urocultivo.
¿Cuándo se solicita un urocultivo?
El examen de urocultivo es indicado por el médico cuando la persona presenta
síntomas tales como:
- Dolor o ardor al orinar.
- Orina muy oscura o poca cantidad de orina.
- Picazón en la región genital o que la orina presenta un olor fuerte, entre otros.
Se debe solicitar un urocultivo en los casos de:
- Infección del tracto urinario recurrente.
- Sospecha de cuadro infeccioso en embarazadas, ya que una infección
durante este período puede aumentar el riesgo de aborto.
Resultados
- Negativo o normal: no se observa crecimiento de colonias bacteriana en la
orina en valores que sean preocupantes.
- Positivos: es posible identificar más de 1000, 000 colonias de bacterias, e
indicar la bacteria identificada en el examen.
¿Cómo se recolecta la muestra de orina?
La recolección adecuada de la muestra constituye un aspecto fundamental para
obtener un resultado confiable.
La orina en la vejiga es un líquido estéril. Sin embargo, es fácil su contaminación
durante la micción a través de la uretra con microbiota del periné, uretra o vagina.
Por ello es muy importante dar instrucciones claras al paciente para realizar una
recogida adecuada de la muestra:
Momento de recolección
Niños y adultos que controlan esfínteres: La muestra de elección es el chorro
medio miccional, entre 15 a 30 ml. El tiempo de retención deseado es por lo menos
3 o 4 horas, siendo la muestra más representativa la primera orina de la mañana.
No se debe incrementar la ingesta de líquidos para forzar a que el paciente realice
la micción, ya que este procedimiento puede ocasionar dilución de la orina y
disminuir el recuento de colonia, lo que puede dar origen a un falso negativo.
Recomendaciones previstas a la toma de muestra
1. Lavado de manos con agua y jabón.
2. Limpieza del área genital.
Mujeres: se debe higienizar la zona genital con agua y jabón, de adelante hacia
atrás, secarse con toalla limpia, se deben colocar un tapón vaginal (torunda de gasa
o algodón) y se recomienda orinar separando los labios mayores.
Hombres: se debe retraer el prepucio e higienizar el glande y surco balanoprepucial
con agua y jabón (no usar antisépticos). Se elimina el primer chorro de orina y luego
se recolecta en un envase estéril la fracción siguiente.
3. Recolectar la muestra en frasco estéril.
4. Cerrar y etiquetar el frasco con los datos del paciente.
OBTENCIÓN DE MUESTRAS
1. Obtención de muestras de orina de micción espontánea:
La orina de micción media o micción espontánea es la muestra más frecuentemente
obtenida para diagnóstico microbiológico. Aunque su obtención es fácil, exige una
recogida cuidadosa para evitar la contaminación, especialmente en mujeres.
Tradicionalmente se ha recomendado el lavado exhaustivo del área genital y
perineal antes de la obtención de la muestra, sin embargo, diferentes estudios
sugieren que el complicado procedimiento de obtención de muestras por micción
media en mujeres puede no ser absolutamente necesario y que el punto realmente
importante es la obtención de la muestra sin que la orina tenga contacto con los
genitales externos.
En este sentido, es fundamental instruir a las pacientes sobre la importancia de
mantener separados los labios mayores durante la micción. No obstante, otros
autores encuentran menos contaminación en muestras de mujeres que se hacen un
lavado y algunas guías siguen recomendando el lavado previo a la recogida de la
muestra.
En varones es menos frecuente la contaminación y para una recogida correcta
basta generalmente con retraer la piel del prepucio. Para reducir la contaminación
de la orina con bacterias de la microbiota uretral, la primera parte de la micción, más
contaminada, debe descartarse recogiendo la micción media en un contenedor
estéril.
Deben emplearse contenedores de boca ancha que faciliten la recogida. La
concentración de bacterias es mayor en la primera orina de la mañana y aunque no
es imprescindible, es el momento óptimo para obtener muestras para cultivo;
también, en esta muestra la sensibilidad de la prueba de los nitritos es mayor.
2. Obtención de orina por punción suprapúbica:
Consiste en la recolección de orina directamente de la vejiga, mediante la punción y
aspiración del líquido contenido en su interior. Técnica invasora recomendada en
recién nacidos, lactantes y niños pequeños en los que la bolsa adhesiva haya
fracasado, bien por la obtención de orina insuficiente, o bien, por la repetida y
manifiesta contaminación. Puede estar también indicada en varones de cualquier
edad con fimosis puntiforme, en los que existe la casi segura anidación de
uropatógenos en el surco balanoprepucial, o en mujeres con bacteriurias de
repetición de dudosa procedencia.
La técnica debe ser practicada por un especialista y la preparación del campo y la
persona ejecutora debe observar una asepsia tipo quirófano. Básicamente, consiste
en, previa desinfección de la piel con povidona yodada, estando el enfermo en
decúbito supíno y en ligero Trendelemburg, la introducción de una aguja en la línea
media unos 2 cm. por encima de la sínfisis del pubis, hasta la vejiga palpable (vejiga
llena por previa hidratación), y aspiración del contenido vesical.
3. Obtención de muestras de orina por sondaje vesical
La muestra de orina para cultivo puede también obtenerse directamente de la vejiga
por sondaje vesical, evitando la posible contaminación con la microbiota uretral. El
sondaje sólo se considera indicado cuando no es posible obtener muestra por
micción media, como es el caso de pacientes inmovilizados, obesos, con
alteraciones neurológicas y en niños sin control de esfínteres.
4. Obtención de muestras de orina en pacientes con sondaje permanente
Estas sondas se encuentran en la vejiga por periodos cortos o de forma
permanente. Las muestras obtenidas a través de sondas colocadas por un periodo
prolongado de tiempo (≥2 semanas) están contaminadas con bacterias de la
biopelícula por lo que en la orina se encuentran un mayor número de bacterias y en
mayores recuentos en comparación con la orina obtenida a través de la nueva
sonda.
La recolección de la muestra se realiza pinzando la sonda para poder obtener orina
recién emitida. Luego de esto, es necesario desinfectar, con una gasa con alcohol o
con solución de clorhexidina, la superficie de la sonda donde se realizará la punción.
Transcurrido el tiempo necesario para que el desinfectante actúe, se punciona con
aguja y jeringa y se aspira la muestra. Deben obtenerse entre 5 y 10 mL de orina y
transferirlos a un contenedor estéril para su transporte. Nunca debe obtenerse una
muestra de orina a partir de la bolsa colectora; tampoco, se debe desconectar la
sonda de la bolsa para la recogida de la muestra, ya que la apertura del sistema
aumenta el riesgo de infección.
TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN
Una vez obtenida la muestra de orina, el transporte al laboratorio debe realizarse en
el plazo de tiempo más breve posible ya que, tras 2 horas a temperatura ambiente,
la multiplicación de microorganismos en la muestra puede dar lugar a resultados
microbiológicos erróneos. Si el transporte o procesamiento no pueden realizarse
inmediatamente es necesario refrigerar las muestras entre 2-8ºC, esta temperatura
permite la conservación de las muestras durante unas 24 horas.
El método de recogida más utilizado para evitar el sobrecrecimiento bacteriano en la
muestra es el empleo de contenedores con antisépticos débiles como el ácido
bórico-formiato de sodio, que es el más empleado. Aparte del efecto bacteriostático,
el ácido bórico puede prevenir la destrucción de leucocitos durante el transporte y
conservación de la muestra de orina
ETAPA ANALÍTICA
En esta etapa se realizan mediciones y observaciones de los procesos y protocolos
que se realizan en el laboratorio.
Procesamiento de la muestra: antes de iniciar el estudio de la muestra, el
microbiólogo debe conocer algunos datos concernientes a la misma.
Muestra: tipo de recolección: chorro medio, punción suprapúbica, sonda (punción,
sonda nueva). Conservación.
Examen directo
● Examen macroscópico: olor, color, aspecto, pH, densidad.
● Examen microscópico: estudio del sedimento (en fresco): se centrifuga entre
10 -15 ml de orina a 3000 rpm durante 10 min, el sedimento obtenido se
coloca entre lámina o laminilla y se observa al microscopio con objetivo de
40X. Se analiza el sedimento urinario en búsqueda de distintos elementos
formes (leucocitos, cilindros, etc.)
Interpretación
❖ Presencia de 5 o más leucocitos por campo, es signo inequívoco de piuria y
refuerza el diagnóstico de infección.
❖ La demostración de cilindros leucocitarios en una muestra en la que se ha
identificado un germen con recuento significativo, sugiere posibilidades de
pielonefritis.
❖ En infecciones vesicales agudas, además de piuria, puede comprobarse
hematuria.
❖ La presencia de gran cantidad de células epiteliales escamosas, evidencia
contaminación y la necesidad de repetir la muestra
Preparación del frotis
Se toma una gota (con pipeta Pasteur) o una asada de orina, se coloca sobre una
lámina portaobjeto y se deja secar sin extender, luego se fija y se colorea con la
técnica de Gram. Cuando se sospecha de tuberculosis renal, la orina se centrifuga y
se toma una gota del sedimento, se coloca sobre una lámina portaobjeto, se deja
secar sin extender, se fija y se colorea con la técnica de Zielh Neelsen, para la
búsqueda de bacilos ácidos resistentes
Interpretación
❖ La observación de una o más células microbianas por campo de inmersión se
presenta en muestras con contajes mayores de 100.000 colonias/ml de orina,
acompañadas generalmente por al menos un leucocito cuando existe piuria.
❖ En las muestras que tienen un conteo menor de 100.000 colonias/ml de
orina, generalmente no se observan microorganismos ni células
❖ La presencia de muchas células epiteliales escamosas así como de una flora
vaginal mixta, evidencia contaminación y la necesidad de repetir la muestra
Cultivo y recuento de colonias: Permite diferenciar la verdadera bacteriuria de
una contaminación. Se conocen varios métodos para determinar la cantidad de
microorganismos.
➢ Método de dilución en tubo o método de Kass: Es un método poco
práctico, muy laborioso, está basado en diluciones 1:100 y luego 1:10.000 de
la orina, depositadas en placas estériles a las que se les agrega el agar
fundido. Después de varios pasos se observa el crecimiento en las diferentes
placas.
➢ Método del asa calibrada: Es un método práctico, sencillo y económico, que
consiste en sembrar la orina sin centrifugar con un asa calibrada a 0.001 ml
(3mm de diámetro) o 0,01 ml (4mm de diámetro).
En la elección de los medios de cultivo debe considerarse la recuperación de la
mayoría de los patógenos, con el menor costo posible. Generalmente se
recomienda la utilización de un agar sangre (AS) y un agar CLED o un medio
selectivo diferencial como MK o EMB. En niños incluir un agar chocolate
suplementado para la recuperación de Haemophilus.
Agar CLED (cistina-lactosa-electrolito-deficiente): utilizado como medio diferencial
para el aislamiento, contaje e identificación de microorganismos en orina; su
contenido en cistina y lactosa y la presencia del azul de bromotimol (como indicador
de pH) facilitan diferenciar a las bacterias fermentadoras de lactosa, que acidifican
el medio, virando el indicador de pH al color amarillo (color que toman las colonias).
Por otra parte, la deficiencia en electrolitos inhibe el carácter invasor de las colonias
de Proteus.
Nota: en caso de muestras obtenidas por punción suprapúbica, se recomienda
utilizar un medio para la recuperación de bacterias anaerobias
Procedimiento
1. Mezclar cuidadosamente la orina restante.
2. Insertar el asa estéril verticalmente en la muestra y luego diseminarla sobre la
superficie de la placa desde el centro, formando una línea y posteriormente hacer
estrías sobre la placa cruzando la línea del inóculo varias veces (Fig. 14).
3. Incubar las placas durante 18–24 horas a 37 ºC en aerobiosis y el AS en
microaerofilia y en anaerobiosis si la muestra así lo exigiera. En caso de tener
cultivos negativos a las 24 horas, se deben incubar 24–48 horas más.
➔ Análisis cualitativo
La identificación de los agentes se hace mediante el estudio de las características
microscópicas de las colonias y la utilización de los sustratos del medio, ejemplo:
lactosa, hemólisis y la identificación final a través de pruebas fisiológicas
diferenciales, como la prueba de la oxidasa, acción sobre azúcares.
➔ Análisis cuantitativo
Contar el número de colonias y multiplicar por el factor 1000 o 100, de acuerdo a la
capacidad del asa utilizada, para determinar las unidades formadoras de colonia por
mililitro de orina (UFC/ml).
➔ Pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos
Generalmente se usa el método de Kirby Bauer, tomando en cuenta para la elección
de los antibióticos el agente aislado y aquellos que más se utilizan en el tratamiento
de las ITU.
Etapa post-analítica
Informe de resultados
1. Datos personales del paciente: Nombre y apellidos, cédula de identidad.
2. Nombre del médico tratante
3. Fecha de recepción de la muestra y emisión del reporte.
4. Tipo de muestra: Orina (especificar método de recolección)
5. Examen realizado: Urocultivo o cultivo y antibiograma
6. Resultados del examen directo: fresco o frotis
7. Agente microbiano aislado (género y especie) y recuento de colonias:
8. Recuento de colonias:
Generalmente un recuento de 10.000 o menos colonias por ml de orina indica
contaminación y un recuento de 100.000 o más, indica infección. Cuando se
obtienen valores intermedios, el examen debe ser repetido, ya que existen factores
como, por ejemplo, la obstrucción uretral, diuresis, infecciones crónicas e
infecciones por cocos grampositivos, que pueden explicar recuentos bajos en
infecciones urinarias verdaderas.
