3/6/2019 Simulador Proedumed
CONTENIDO DE ESTUDIO
Area: CIRUGÍA
Especialidad: OFTALMOLOGÍA
Tema: CATARATA
Subtema: CATARATA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CATARATA SIN COMORBILIDADES DEL SEGMENTO ANTERIOR
Catarata es la opacificación parcial o total del cristalino o la cápsula de uno o ambos ojos que condiciona disminución de
agudeza visual o ceguera. Se clasifica mediante el sistema LOCS III que califica el color y la opalescencia nuclear, la
opacidad cortical y la subcapsular posterior. La severidad de la catarata se califica en escala decimal.
La OMS estima que aproximadamente 314 millones de personas en el mundo son visualmente discapacitadas, de los
cuales 45 millones son ciegos. Se ha considerado que más del 80% de la discapacidad visual se puede prevenir o es
tratable. Casi el 90% de las personas ciegas o visualmente discapacitadas viven en países en vías de desarrollo, incluidas
algunas de las comunidades más pobres del mundo, el acceso a servicios médicos comúnmente no está disponible.
En países en desarrollo, del 50 al 90% de los casos de ceguera son debido a catarata.
La catarata es la principal causa de ceguera en el mundo. En Latinoamérica, se calcula que la catarata produce entre un
41% a un 68% del total de los casos de ceguera de acuerdo a los estudios RAAB y RACSS.
La catarata afecta a personas de cualquier edad; sin embargo, aparecen como parte del proceso natural de
envejecimiento. La incidencia aumenta con la edad de 12% a los 50 años, a 60% a los 70 años. En general
aproximadamente 50% de las personas de 65 años o mayores tienen cataratas.
Factores de Riesgo
Diabetes mellitus
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Exposición a rayos ultravioleta
Exposición a radiación ionizante
Tabaquismo
Uso de esteroides
Realizar exploración oftalmológica completa en todo paciente con sospecha de catarata
Es importante documentar las características físicas del cristalino, especificando el grado de opacidad del núcleo,
corteza y cápsula posterior asignando el grado de opacidad de acuerdo a un sistema de clasificación
Cuando no es posible valorar el fondo de ojo es posible obtener información útil a partir de un cuidadoso examen de
la respuesta pupilar de la percepción de luz y/o el uso de pruebas entópticas (efecto Purkinje).
Se puede evaluar si el paciente presenta visión a color, si los reflejos pupilares están presentes, si existe un defecto
pupilar aferente o si puede proyectar luz en los diferentes cuadrantes
Cuando no es posible valorar el fondo de ojo por la opacidad de medios y se tenga disponible el ultrasonido se
puede realizar un modo B para conocer el estado del polo posterior
Criterios para la Cirugía
La presencia de una catarata por sí misma no indica la necesidad de cirugía. La cirugía está indicada cuando se reduce la
función visual a un nivel que interfiere con las actividades diarias del paciente. La cirugía se recomienda para la corrección
del deterioro visual que no mejora adecuadamente con graduación óptica y que es directamente atribuible a la opacidad
del cristalino.
La recomendación de cirugía de catarata debe estar basada en la capacidad y calidad visual así como los beneficios
funcionales esperados
Las características del cristalino, la habilidad del cirujano y los recursos disponibles en la unidad dan la pauta para
determinar la técnica a utilizar
La cirugía de catarata está justificada y es apropiada cuando el paciente experimenta una, o más de los siguientes:
1. Dificultad en tareas cotidianas como reconocer rostros, ver televisión, cocinar, jugar deporte, etc.
2. Movilidad reducida por suelo irregular, incapaz de conducir.
3. Incapaz de trabajar, o vivir de forma independiente.
De acuerdo a las estimaciones de la OMS y tomando en consideración la situación económica y de desarrollo del país,
podemos percibir que al menos en las instituciones de salud del sector público, la población candidata a cirugía de
catarata está en visión de 20/200 o menos con su mejor corrección óptica.
En México, como en el resto del mundo el sector privado puede funcionar como país del primer mundo donde con
agudeza visual binocular corregida desde 6/10 * (0,20 log MAR) o peor, o con visión monocular de 6/18 (0.4logMAR) o
peor puede ser sometida a cirugía como lo hace el National Health Service (NHS) y esto depende directamente de los
recursos económicos con los que cuenta el paciente.
La extracción de catarata bilateral simultánea deberá ser considerada cuando el paciente:
Requiere anestesia general
Tiene difícil acceso a los servicios de salud para cirugía y seguimiento (requiere de viajes)
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Deterioro de las condiciones generales de salud que no permiten 2 ingresos a quirófano (comorbilidades sistémicas)
Evaluación Pre-operatoria
No se ha logrado establecer que los exámenes médicos preoperatorios de rutina para pacientes con anestesia local,
reduzcan la incidencia de complicaciones. Para determinar la necesidad de evaluación o exámenes preoperatorios
sugerimos revisar la guía de práctica clínica de valoración preoperatoria en cirugía no cardiaca en el adulto, ya que
puede ser necesaria en aquellos pacientes con riesgos concebidos por enfermedades sistémicas.
Se recomienda revisar todos los datos obtenidos en el interrogatorio y la exploración, para conocer el estado de salud
actual mediante la evaluación preoperatoria y realizar un plan quirúrgico. (Consultar guía de práctica clínica de valoración
preoperatoria en cirugía menor e intermedia electiva no cardiaca en el adulto)
Lentes Intraoculares
Se recomienda colocar lente intraocular siempre que sea posible, de preferencia en la bolsa capsular, si el cirujano
determina que esto no es posible, se debe valorar la posibilidad de colocarlo en el sulcus. El método de introducción de la
lente, el material y las características del mismo lo determina el cirujano según las necesidades de cada paciente.
Lentes multifocales y acomodativos ofrecen varios grados de corrección de presbicia, requieren cuidadosa selección del
paciente; valoración preoperatoria apropiada y consentimiento adicional al de cirugía.
El cirujano tiene que individualizar cada caso para ver si el paciente realmente es candidato para el uso de este tipo de
lentes.
El cirujano debe explicar al paciente los beneficios, riesgos y probables complicaciones que pueden surgir del uso de
estos lentes, es primordial que el paciente entienda claramente lo que el uso de estos lentes implica. Es probable que la
motivación para alcanzar independencia de las gafas sea el factor decisivo.
Contraindicaciones para la Cirugía de Catarata
La cirugía de catarata con fines de mejoría visual no se recomienda cuando:
Absolutas
No se ha obtenido el consentimiento informado
El paciente no desea cirugía
En caso de ceguera (no percepción de luz)
Relativas
La calidad y estilo de vida del paciente no se encuentra comprometida
No es posible llevar a cabo un seguimiento postoperatorio apropiado
Problemas médicos sistémicos que no permitan la cirugía
La cirugía debe cancelarse si existe una infección conjuntival y/o palpebral concurrente
Seguimiento Posoperatorio
Tratamiento médico posquirúrgico se recomienda el uso de:
1. Antibiótico: quinolona 1 gota cada 4hrs hasta por 2 semanas
2. Antiinflamatorio esteroideo: (ejemplo) 1 gota cada 4 horas dosis reducción por 3 a 4 semanas
1 gota 4 veces al día (semana 1)
1 gota 3 veces al día (semana 2)
1 gota 2 veces al día (semana 3)
1 gota una vez al día (semana 4)
1. Antiinflamatorio no esteroideo: aplicar 1 gota cada 6 horas por 2 semanas
Se pueden utilizar antiinflamatorios no esteroideos orales para el control de dolor postquirúrgico en cirugía de
catarata
El uso de antibióticos sistémicos no está indicado como tratamiento profiláctico de endonftalmitis. Se sugiere revisar
la guía de práctica clínica de endonftalmitis para aplicación de recomendaciones antes, durante y después de cirugía
de catarata para reducir el riesgo de complicaciones
Capsulotomía Yag Laser
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La capsulotomía con Nd: YAG láser está indicada cuando los síntomas visuales son atribuibles a la opacidad de la
capsula posterior
La decisión de realizar la capsulotomía debe considerar el incremento en el riesgo para desarrollar desprendimiento
de retina pseudofáquico, particularmente en ojos de alto riesgo, ya existe un incremento en la incidencia de DR de
0.5% a 3.6% comparando los tratados y los no tratados
Periodicidad del Seguimiento Pos-Operatorio
Se recomienda que la revisión en el pos-operatorio se realice con la siguiente periodicidad:
Visita 1: En las primeras 24 a 36 horas
Visita 2: Entre los 7 y 14 días
Visita 3: Entre las 3 y 4 semanas
Visita 4: Entre la 6 y 8 semanas
En cada visita se debe realizar toma de agudeza visual, exploración con lámpara de hendidura, toma de presión
intraocular, exploración de fondo de ojo por lo menos en una ocasión y realizar refracción a partir de las 2 semanas hasta
los 3 meses dependiendo de las necesidades del paciente.
Motivo de Referencia
Envió de primer a segundo nivel a todos los pacientes con déficit visual que afecte su calidad de vida
Aquellos ojos con menos de 20 mm de longitud axial deberán ser enviados a una unidad que cuente con equipo de
facoemulsificación, el resto deben ser operados en unidades de segundo nivel con cualquiera de las técnicas
descritas al interior de esta guía
Los pacientes operados de cirugía de catarata deben ser contrarreferidos a primer nivel de atención en un periodo
no mayor a 8 semanas después de su cirugía
1. Diagnóstico y tratamiento de catarata sin co-morbilidades del segmento anterior. Referencia Rápida: Guía de Práctica
Clínica. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 2013. [Link]
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:
2. Diagnóstico y tratamiento de catarata sin co-morbilidades del segmento anterior. Evidencias y recomendaciones: Guía
de Práctica Clínica. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 2013. [Link]
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CATARATA COMPLICADA EN EL ADULTO MAYOR EN EL TERCER NIVEL
DE ATENCIÓN
La catarata complicada aparece posterior a un padecimiento ocular o sistémico previo o coexistente y por debido a sus
características debe ser atendida idealmente en el tercer nivel de atención.
SALUD PÚBLICA
La OMS estimó en 2002 que había 37 millones de personas con ceguera secundaria a catarata relacionada con la edad.
En México la catarata representa el 2.2% de pérdida de años de vida saludable en mujeres. La catarata senil se mantiene
como la causa número uno de ceguera reversible desde 1990. De éstas, un porcentaje bajo se consideran cataratas
complicadas.
Manifestaciones Específicas
La catarata produce disminución progresiva de la agudeza visual, pudiendo acompañarse o no, dependiendo de su
evolución, de deslumbramiento en condiciones de iluminación no rutinaria como al atardecer, el amanecer, con los faros
de los automóviles, etc.
Otros Datos Relevantes
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Si coexiste patología ocular, el paciente puede llegar a referir síntomas diferentes a los mencionados anteriormente, los
cuales serán de acuerdo a la enfermedad de fondo. Para diagnosticar fácilmente una catarata se debe apreciar una
opacidad en el reflejo rojo durante la exploración con el oftalmoscopio directo o bien al observar directamente la catarata
con la lámpara de hendidura. Si existe algún tipo de duda, se puede aplicar una gota de un midriático como la fenilefrina
con tropicamida, siempre y cuando el paciente no sea hipertenso, de lo contrario se deberá dilatar la pupila solo con
tropicamida.
MANEJO TERAPÉUTICO
Información al Paciente
Si tiene síntomas como baja agudeza visual progresiva o deslumbramiento en condiciones de baja luminosidad, deberá
acudir inmediatamente con su médico debido a la posibilidad de desarrollar o presentar catarata.
Promover conductas favorables para diagnóstico y tratamiento oportuno
Informar acerca de la importancia de la revisión anual por el oftalmólogo para la detección de factores de riesgo que
pueden provocar una catarata complicada, así como para proporcionarles el tratamiento oportuno
Si se prescriben esteroides de manera crónica se puede inducir la formación de cataratas, por tal motivo es
conveniente evitar el uso de este fármaco cuando el padecimiento se puede tratar con otros medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El único tratamiento definitivo para la catarata es el quirúrgico.
Para cirugía de la catarata complicada, en la mayoría de los casos, se recurre a la técnica extracapsular, preferentemente
por facoemulsificación. En casos de subluxación importante se recurrirá a la técnica intracapsular.
La indicación primaria para la cirugía se presenta cuando la función visual no cubre las necesidades del paciente, en el
que se espera razonablemente que la intervención mejorará su visión.
No es pertinente esperar a que madure la catarata. Se debe operar cuando el paciente percibe que la deficiencia visual
afecta sus actividades cotidianas.
Los pasos técnicos ideales para tratar de garantizar un procedimiento de catarata exitoso son:
Colocación del lente intraocular apropiado en la bolsa capsular
Mínimo trauma al endotelio corneal, iris y otros tejidos oculares
Una incisión pequeña que minimice el astigmatismo inducido por cirugía
PRONÓSTICO
El paciente con catarata complicada debe ser informado cuidadosamente acerca de las posibles complicaciones y de su
pronóstico visual, más aún si presenta retinopatía diabética, edema macular diabético o degeneración macular relacionada
con la edad.
Debe quedarle sumamente claro al paciente que el resultado visual del tratamiento instituido dependerá de la evolución
del padecimiento de fondo, más que del procedimiento quirúrgico realizado y que la presencia de una catarata con estas
características aumenta el riesgo de presentación de complicaciones trans y postoperatorias.
El tratamiento de la catarata complicada siempre es quirúrgico y al paciente se le debe informar clara y oportunamente
para que proporcione su autorización de tratamiento. (Consentimiento bajo información)
GLOSARIO
Capsulotomia: Es un procedimiento rutinario y ambulatoria para la resolución de opacidades de la capsula posterior que
consiste en abrir una ventana en el centro de la pupila. Se ha demostrado que capsulotomias pequeñas (2-3 mm.) a son
tan buenas como las más grandes (5- 6 mm.) en términos de agudeza visual. Aunque las más grandes pueden ser
necesarias para aliviar los síntomas de deslumbramiento.
Efecto Purkinje: significa que a medida que la luminosidad se pierde, la retina del ojo humano pierde sensibilidad para
largas longitudes de onda de la luz (correspondientes a los colores amarillo, naranja y rojo), a la par que gana sensibilidad
para cortas longitudes de onda de la luz (correspondientes a los colores verde, azul y violeta). De tal modo que
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observando a la penumbra cualquier superficie coloreada, a medida que se pierde la luz pasaríamos de apreciar los
colores rojos como los más brillantes, a apreciar los colores azules como los más brillantes.
La razón fisiológica es la presencia en la retina de dos tipos de células receptoras distintas. Los conos son más sensibles
a la luz amarilla, mientras que los bastones, que son más sensibles a la luz en general (y por lo tanto más importantes con
poca luz). Los bastones, pese a no distinguir colores, responde mejor ante los colores azules y verde, razón por la cual
estos se muestran más brillantes en situaciones de baja luminosidad
Estudio RAAB: Rapid Assessment of Avoidable Blindness
Estudio RACSS: Rapid Assessment of Cataract Surgical Services
Extracción extracapsular de catarata: es la técnica donde se saca en una sola pieza la parte opacificada del cristalino
dejando la cápsula que la envuelve en su sitio para alojar al cristalino artificial. Se trata de un adelanto grande pero aún
requiere una herida importante que debe ser suturada con varios puntos
Extracción microincisional o de mínima incisión: o cirugía de catarata con incisión pequeña Manual (CMCIP) fue
descrito por primera vez por Blumenthal. Es considerada una alternativa a la facoemulsificación porque es
considerablemente menos costoso, pero tiene los mismos beneficios, rápida recuperación visual y mínimo astigmatismo.
Se trata de una incisión escleral de 6 mm a 6,5 mm, lo suficientemente grande como para permitir la inserción de una
lente intraocular 6 mm.
Facoemulsificación: es la técnica más moderna consiste en licuar y succionar el cristalino opaco a través de una sonda
con punta ultrasónica. En este caso la herida del ojo debe ser sólo del tamaño necesario para permitir pasar la punta de la
sonda que mide sólo 3 mm. Esta apertura, hecha con un diamante es auto-sellable y no requiere de sutura. Los pacientes
pueden reintegrarse a sus actividades normales inmediatamente.
Microftalmos: es un estado clínico en el que un ojo es pequeño pero por lo demás es anatómicamente intacto. Por el
contrario, microftalmia puros (nanoftalmos) se caracteriza por ser pequeño (14 a 17 mm), hipermetropía (+13 a 18
dioptrías) con microcornea.
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