ELECTROCARDIOGRAMA 1

EKG clínica: Vemos la historia clínica, paraclínicos, y el electro.

Al comienzo del siglo XIX se hicieron las primeras determinaciones de los potenciales eléctricos de
los músculos, se preguntaron por el mecanismo de contracción muscular (por qué el músculo se
contrae?). Tomaron la electricidad como una ciencia conocida, también se destacó la parte
magnética, es decir, electromagnetismo.

Tomaron el músculo y le pusieron potenciales y descubrieron que había diferencia de potencial del
inicio al final, había un gradiente.

Vieron que los músculos tenían registro de potencial eléctrico, se hicieron muchos experimentos,
hasta finales del siglo XIX cuando se preguntaron, (el corazón es músculo, también debe tener
potenciales?) comenzaron a registrarlos y no les salía, no podían registrar nada del corazón, pero
pensaban en que era imposible no registrar porque también era un músculo, y los demás sí
registraban.

Un señor “Einthoven” se inventó ampliar los potenciales del músculo, por eso las derivaciones se
llaman:

 AVR
 AVL
 AVF

Como eso está en alemán:

 A = Amplitud
 V = Potencial
 L = Left (izquierdo)
 R = Right (derecho)
 F = Foot (pie)

Diseñó un triángulo, y estableció que el ser humano eléctricamente hablando, es un triangle, y

encontró que el triángulo hacía convergencia en el pubis, como no era tan fácil poner un electrodo
así no más en el pubis, pensó en por qué no lo trasladaba al izquierdo y utilizaba el derecho como
referencia.

Así finalmente, pudo formar el EKG, no podían tomar las precordiales y muere sin que se hayan
tomado las precordiales.

En los años 1920 – 1925, Wilson en USA pudo tomar las derivaciones precordiales, que son
totalmente distintas a las otras, yo puedo tomar el electro sin precordiales o tomar precordiales
sin el otro. Son 2 sistemas eléctricos.

Eléctricamente al corazón se le diseñaron caras (eléctricamente hablando):

ELECTROCARDIOGRAMA 1
- Cara anterior.
- Cara posterior.
- Cara lateral derecha (ventrículo derecho).
- Cara lateral izquierda (ventrículo izquierdo).

Si hay trastornos en una derivación podemos inferir que hay trastornos en esa cara.

Por ejemplo: En la cara inferior se ven las derivaciones II, III y AVF.

Si hay un SUPRADESNIVEL quiere decir que está por encima de la línea isoeléctrica y se dice que
hay un INFARTO SUBEPICÁRDICO DE LA CARA INFERIOR.

Las ondas que obtuvo Einthoven les puso nombres: a la primera onda la llamo P, porque en ese
momento se creía que si se lanzaba algo al espacio regresaba al mismo punto, ahora eso ya no es
cierto matemáticamente.

En el plano cartesiano tenemos ordenadas y coordenadas, pero como son curvas siempre
comienza con P. Por eso la primera onda la llamo P, la segunda Q, la siguiente R, S, T y U.

Como se dijo anteriormente Willem Einthoven en 1903 mostró todo lo que hizo y le dieron el
premio Nobel en 1924.

Triángulo que diseño Einthoven: Primer aparato que utilizaron:

Al principios los electro se tomaba en junta médica, los

médicos se reunían y definían a que pacientes tomárselos,
ahora es de rutina, toda esta transición acaba de cumplir 111
años.

También diseño el papel del electro, es un papel cuadriculado:

IMAGEN 1:

 Línea horizontal Tiempo

De la primera línea de arriba a la segunda hay 3 segundos.

ELECTROCARDIOGRAMA 1
 Línea vertical  Amplitud y voltaje.

IMAGEN 2:

Vemos el cuadro grande y el cuadro pequeño y

5 cuadros más pequeños en cada lado.

En tiempo cada cuadro pequeño (cuadro

ampliado) son 40 milisegundos (ms) x 5
cuadros =200 ms es decir 0,20 segundo.

El Dr. prefiere que utilicemos milisegundos.

Si cogemos hacia arriba son 5 mm, entonces

tenemos 5mm x 5mm.

Después vamos a ver que uno de los criterios para hipertrofia ventricular izquierda es que:

- Sumando la R en V6 y la S en V1 el resultado es superior a 35.

Entonces decimos que si el paciente tiene 40, es criterio para hipertrofia ventricular izquierda.

El registro de un electro es el ciclo cardiaco.

- El ciclo cardiaco comienza con la onda P.

- S es el periodo refractario después de este periodo comienza la onda P.

Tenemos dos términos importantes:

- Despolarización= cuando ocurre hay contracción o movimiento.

- Repolarizacion= cuando ocurre hay una involución de las fuerzas eléctricas para
recuperarse.

LA ONDA P ES LA DESPOLARIZACION DE LAS AURICULAS.

- La parte ascendente de esta onda es la despolarización de la aurícula derecha.

- La rama descendente es la despolarización de la aurícula izquierda.
- La punta es el septo que divide la aurícula derecha de la izquierda.

Luego viene una pequeña onda que no aparece en todas las derivaciones, porque depende del
foco que le estemos dando, esta es la ONDA Q.

LA ONDA Q, LA ONDA R Y LA ONDA S ES TODA LA DESPOLARIZACION DE LOS VENTRICULOS.

- Todo lo que gastan las aurículas, también lo gastan los ventrículos, porque se acelera.

Cuando entra en el Haz de his el impulso eléctrico, cuadruplica la velocidad y por esto puede hacer
la despolarización de los ventrículos.
ELECTROCARDIOGRAMA 1
Ya esquemáticamente vemos que no solo son las ondas, sino que también tenemos distancias.

- La primera distancia es entre la P y la R, decimos que intervalo P-R, ya que la Q no siempre

la vemos.
- El intervalo P-R debe ser siempre igual, menos de 200 milisegundos.
o Cuando es más de 200 milisegundos es patológico.

Luego vemos:

- Comienzo de la onda Q y la terminación de la onda T, este es el intervalo Q-T, es

importante en la patología.

Tenemos Q-R-S, tan pronto termina la onda S, tenemos el segmento S-T.

- El segmento S-T, va desde el final de la onda S al comienzo de la onda T.

o En el infarto este segmento se irá hacia arriba o hacia abajo.
 Cuando lo lleva hacia arriba decimos que hay un supra de nivel.
 Cuando lo lleva hacia abajo decimos que hay un infra de nivel.

Un intervalo es lo mismo que un segmento.

LA ONDA T ES LA REPOLARIZACION DE LOS VENTRICULOS.

- La repolarizacion de las aurículas no la vemos en el electro convencional.

o Si yo necesito ver esa onda, debo mandar al paciente a un laboratorio de
electromiografía.
 Se utiliza cuando hay infarto de alguna de las aurículas.

La onda U es una onda que nadie sabe qué quiere decir.

- La gran mayoría de las personas no tiene onda U.

o Si presenta esta onda desde el inicio no hay problema.
o Pero si se presenta sin tener una onda U anterior si es patológica.

Generalmente la onda U indica intoxicación por digitales o trastornos de algunos anti arrítmicos
como la amiodorona.

Ejemplo:

- Nos toman un electro y tenemos la onda U y después sigue con onda U no hay problema.
- Pero si el electro que le toman hoy no tiene onda U y en 30 años si la presenta hay
patología.

Como estamos trabajando con electricidad debemos:

- Sumar lo positivo y restar lo negativo, para encontrar una respuesta.

La duración del R-R, entre una R y otra R, es importante porque:

ELECTROCARDIOGRAMA 1
- En una bradicardia se van a encontrar lejos.
- En una taquicardia se van a encontrar cerca.

El intervalo entre una onda R y otra onda R es entre 600 -1200 milisegundos.

- Cada cuadro pequeño del electro es 40 milisegundos.

Si el intervalo esta:

- Debajo de 600 es taquicardia.

- Por encima de 1200 es bradicardia.

Técnicamente decimos que:

- Un pulso por debajo de 60 es bradicardia.

- Si está por encima de 90 es taquicardia.

ONDA P – despolarizació n de las aurículas

- Esta onda debe tener 80mlsegundos (aquí no se está hablando del intervalo sino de la
onda P solita)
- La rama ascendente de la Onda P es la
despolarizació n e la aurícula derecha
- La rama descendente de la Onda P es la
despolarizació n de la aurícula izquierda
- La puntica de toda la mitad antes de que
empiece a descender significa la

despolarizació n del septo

-
-
- Esta sería una ONDA P NORMAL pero esta muy
rá pido, entonces como hay una taquicardia la onda
p se ve un poco ¨picuda¨
- NORMAL P WAVE

- En un EKG en donde NO hay Onda P (alguien nació sin aurículas??)

ELECTROCARDIOGRAMA 1
- Comentario histó rico: El origen antropoló gico del corazó n es curioso. Hace 400
millones de añ os, era solo un tubo y lo ú nico que hacia era recibir la linfa (todavía no
sangre) y la botaba; recibia linfa y la botaba y asi sucesicamente.
- 400 de añ os después se invagino y queda el corazó n dividido en corazó n derecho y
corazó n izquierdo
- ** Curiosamente los corazones artificiales que se está n utilizando son así con ese
diseñ o: corazó n derecho y corazó n izquierdo pero no es así tan simple
- Después entonces pasaba la sangre del corazó n derecho por un hueco al corazó n
izquierdo y ahí salía
- O sea que cuando se tiene una Comunicació n Interventricular (CIV) lo que estamos
haciendo es regresando en el tiempo; es decir esa persona está regresando cientos de
cientos de añ os después porque ya a estas alturas las personas no deberían tener la
CIV
- Una variació n o anomalía genética que quiere decir? Pues que existe otra anomalía
genética; es decir que si vemos a una persona que puede mover las orejas o que puede
abrir y cerrar las narinas tiene otra mutació n que podría ser simple o grave, porque
estas cosas son devolverse en el tiempo en donde los animales mueven las orejas para
espantar moscas.
- Conclusió n: la bio evolució n es la bio evolució n
-
- Aquí vemos ¨esta distancia que es más o menos igual¨; que pasa? Debemos saber que
quien suple la sangre a la aurícula al Nódulo Sinoauricular es la Coronaria derecha que sale
del Ostium Coronario. Otra rama mas debajo de esa misma arteria será la que supla al
Nódulo Auriculoventricular
- O sea que si hay un infarto por una oclusión de la arteria derecha, quiere decir que esta
______________. (Esto lo vamos a ver bien en infartos)
- Entonces que pasa cuando hay una insuficiencia coronaria de la coronaria derecha? NO
hay irrigación del nódulo sinoauricular, entonces ese nódulo se va a dañar y se llamara a
ese síndrome: SINDROME DEL NODULO SINOAURICULAR ENFERMO
- Que hace el corazón? Entonces el mismo comienza a organizarse (el nódulo comienza a
organizarse)
- La vida son los ventrículos ya que las aurículas llegan como 100 millones de años después y
se remeten a los ventrículos y traen su propio marcapasos
- El marcapasos que tenían los ventrículos se les da por subirse y ahí en ese momento se
forman las Válvulas (Las Válvulas que separan las aurículas de los ventrículos – Tricúspide y
Mitral) Es así como los dos marcapasos quedan en las aurículas
- Entonces si una persona tiene una comunicación interauricular (CIA), significa que hay una
regresión en el hueco, o sea un roto o hueco entre la aurícula derecha y la aurícula
izquierda
- En clínica la CIA generalmente NO sopla, es decir no se puede detectar así no más,
mientras que la CIV si se detecta fácil porque es un soplo muy grande
- Este ritmo en ingles se llama: RITMO DE UNION, pero acá nosotros decimos RITMO
NODAL
ELECTROCARDIOGRAMA 1
- Es Ritmo nodal cuando esto es rítmico y es igualito pero no veo Onda P (se profundiza
luego)
-
- Aquí vemos que se despolarizan las
aurículas, se despolarizan los ventriculos,
hay periodo refractario y luego de la Onda T
viene otra onda
P WAVE NONCONDUCTED - (Esa mini onda NO es la Onda U
porque la Onda U es más pegadita)
- Esta es una Onda P que NO condujo – Estos
se llaman los Bloqueos Aurículo Ventriculares (luego lo vemos)

-
- Aquí se ve la Onda P invertida
- ** Consejo al tomar EKG: NO desenchufar
electro antes de que alguien lo vea bien
porque si toca tomar otro, lo mas
demorado de un EKG es poner los
electrodos con la crema conductora, etc..
INVERTED P WAVE

Derivaciones:

D1

D2

D3

AVR

AVL

AVF

Derivaciones posteriores

Tomamos el electrodo de v1 y lo ponemos en v4, y ahí seguimos.. V4, V5, V6, V8, y V9.

Si el electro esta negativo en D1 quiere decir que puse mal los electrodos ( La onda P negativa) –
en D1 solamente.

Pero es negativa en AVR – Ya que eléctricamente refleja la parte interna del corazón.
ELECTROCARDIOGRAMA 1
Imagen: Onda P “altísima”.

Cuando hay una onda P ticula?¿ es característico de un agrandamiento de la auricula derecha, no

seria una hipertrofia debido a que las aurículas no se hipertrofia, estas se agrandan. A diferencia
de los ventrículos que si se hipertrofian.

Esto lo produce una hipertensión pulmonar, pero también hay casos de pacientes que tienen la
onda P muy grande, y son pacientes con un dolor toraxico de tipo opresivo ( casi se desmaya,
empieza a sudar, con un poco de vomito), y al tomarle el electro los resultados serian eso.

A este tipo de pacientes para tener un agrandamiento súbito de la aurícula derecha, les tuvo que
haber pasado un tromboembolismo pulmonar, que produce el llamado CORE pulmonar agudo,
aunque también hay core pulmonar de tipo crónico – ya que si se tiene un epoc, o una fibrosis
pulmonar seria de tipo crónico.

Cuando el punto J esta arriba es lo clásico de un infarto subendocardico.

Cuando hay un infra nivel – infartosubendocardico

Cuando hay un supra nivel – infarto subepicardico.

El intervarlo PR se mide desde el comienzo, hasta la R o la Q y debe ser entre 120 – 200
milisegundos.

En caso de estar mas prolongado de los 200 milisegundos, es criterio de bloqueo auriculo –
ventricular de primer grado – se demora en llegar al has de hiz, para comenzar la despolarización
de los ventrículos.

Los bloqueos pueden ser de primer grado, segundo grado, y de tercer grado.

Cuando esta prolongado, o sea de 380 milosegundos es un bloqueo AV de primer grado.

El complejo QRS - se demora entre 80 – 120, siendo los ventrículos 40 veces mas grande en masa
muscular que las auricular.
ELECTROCARDIOGRAMA 1

Se despolariza primero el ventrículo izq, que el derecho; pero son milisegundos que no hay forma
humana que se pueda detectar eso.

Pero lo que es la aorta, la mitral y toda la masa muscular del ventrículo izq es primero de lo que es
la pulmonar, la tricuspedea – pero esto no tiene importancia por que es imposible detectarlo.

Cuando hay un infradenivel – decimos que es un infarto subendocardico

Cuando hay un supradenivel – infarto supraendocardico

EL QRS

Aquí esta multiplicado y

tenemos 120
milisegundos, pero
fíjense que esta mellado
(la primera foto)

Esta mellado el QRS en

los bloqueos de rama.

Los bloqueos de rama se dividen en:

- Bloqueo de rama izquierda

- Bloqueo de rama derecha

Mellado es lo que llamamos también “orejas de conejo” – porque se parece a eso

Hay cantidades de ejemplos.

Las derivaciones V1, V2, V3, V4 y V5

V1 Y V2: Miran el ventrículo derecho

ELECTROCARDIOGRAMA 1
V5 Y V6: Miran el ventrículo izquierdo

Entonces si yo veo esto en V1 Y V2 – Digo que hay un bloqueo de la rama derecha

Si lo veo en V5 Y V6 – Bloqueo de la rama izquierda

Si lo veo en V1, V2, V5, V6 – Bifasciculado

PUNTO J

Es el momento en que termina el QRS y va el segmento

ST

Recuerden que el QRS es despolarización de los

ventrículos

Cuando termina comienza la repolarización de los

ventrículos que es el segmento ST, que es una onda T y
termina.

Termina la repolarización de los ventrículos y comienza la

despolarización de las aurículas, dijimos que la repolarización de las aurículas no era visible en el
EKG convencional, ese es el punto J

SEGMENTO ST

El segmento ST conecta el QRS a la onda T y también son de 80 – 120 milisegundos

Es la distancia hasta que comienza la onda T.

ELECTROCARDIOGRAMA 1
Aquí vemos uno anormal y uno completamente normal

Primero el QRS está mellado y ancho

El QRS de aquí es de cuatro cuadritos, que son 160 milisegundos (40*4)

Unos cardiólogos dicen que esta ancho, cuando esta más de 100 y otros dicen que 80 El
profesor recomienda 80.

- Aquí esta prolongado y esta mellado lo que significa que si eso fuera V1 eso sería bloqueo
de rama derecha
- Aquí el punto J se fue cuatro cuadros abajo es decir, 4 milímetros o milivoltios
- Casi no hay onda P

Esto es lo clásico de un bloqueo por un infarto subendocardico, no se sabe porque no dice que
derivación

Si fuera un supradenivel – seria subepicardico como este

Aquí dicen que esto es como un “tobogán” que si se

toma una tableta de digital y la suelto se viene en el
tobogán

A veces este tipo d EKG no es un infarto si no una intoxicación por digitalización

Digital es porque parecen unos dedos.

La digital es la que nos va hacer la contracción del corazón en falla cardiaca izquierda

Esa digital puede ser la dosis mínima o la dosis máxima, que la medimos en sangre y puede ser
detectado en plasma
ELECTROCARDIOGRAMA 1
De 10 a 20 nanogramos son dosis terapéuticas, por debajo de 10 dosis subterapeuticas y por
encima de 20 dosis toxicas.

Van aprender que cuando van a formular un medicamento tienen que saber cómo está la función
renal del paciente, porque dependiendo del medicamento se va a eliminar por diferentes vías, la
más frecuente es por orina.

Si tengo un problema renal no puedo eliminarlo y se acumula. Hay que solicitar BUM y creatinina
para saber cómo está la función renal

Entonces si yo digitalice al paciente y no le tome el BUM ni la creatinina me hizo una intoxicación

digital y puede tener el EKG así.