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Disentimiento Informado

Este documento es un formulario de disentimiento informado usado por el Centro de Salud Cuaspud Carlosama. El formulario explica que el paciente ha sido informado sobre su condición médica actual, el tratamiento recomendado, y las posibles complicaciones de no recibir atención médica. El paciente renuncia por escrito a seguir las recomendaciones médicas y asume la responsabilidad por cualquier consecuencia de esta decisión. El centro médico queda exento de responsabilidad por los resultados de no seguir el tratamiento recomendado.

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Este documento es un formulario de disentimiento informado usado por el Centro de Salud Cuaspud Carlosama. El formulario explica que el paciente ha sido informado sobre su condición médica actual, el tratamiento recomendado, y las posibles complicaciones de no recibir atención médica. El paciente renuncia por escrito a seguir las recomendaciones médicas y asume la responsabilidad por cualquier consecuencia de esta decisión. El centro médico queda exento de responsabilidad por los resultados de no seguir el tratamiento recomendado.

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Código: AAS-200

DISENTIMIENTO INFORMADO
Centro de Salud Cuaspud Carlosama E.S.E. Versión: 01
TU SALUD, NUESTRO COMPROMISO Vigencia: 2022
NIT: 814.006.607-O AREA ASISTENCIAL
Pág. 1 de 2

DISENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: ________________________________ Servicio: _________________________________

Nombre del paciente: _________________________________________________________________

Documento de identificación: ____________________ Edad: _______________

Yo, __________________________________________________________________________________
(Nombre del paciente o del responsable el cual deberá acreditar parentesco con el paciente o su
representación)

Manifiesto que después de ser informado clara y ampliamente acerca de mi condición actual de salud, la
necesidad de manejo médico, las posibles complicaciones y secuelas derivadas de la NO ATENCIÓN EN
SALUD, incluso la posibilidad de morir, disiento de manera libre y voluntaria en contra de la
recomendación médica, de realizar o realizarme, la(s) siguiente(s) intervención(es) y/o procedimiento
(s).

Procedimiento- intervención médica y/o quirúrgica que requiere el paciente:


________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Haciéndome responsable de las consecuencias derivadas de esta decisión.

Por lo tanto exonero con la firma de este documento al CENTRO DE SALUD CUASPUD CARLOSAMA E.S.E.
y a su personal, de toda responsabilidad sobre las consecuencias producto de esta decisión.

POR LO TANTO;

RECHAZO EL (LOS) PROCEDIMIENTOS


No autorizo la realización de este(os) procedimientos. Asumo las consecuencias que de
ello puedan derivarse para mi salud e incluso para mi vida

EL PACIENTE O
SU REP. LEGAL
FIRMA IDENTIFICACION PARENTESCO FECHA

UN TESTIGO
FIRMA IDENTIFICACION FECHA
EL
PROFESIONAL
DEL EQUIPO
DE SALUD FIRMA IDENTIFICACION TP FECHA

Barrio Tomas Cipriano Cuaspud Carlosama (Nariño)
E‐mail esecuaspudcarlosama@[Link] Celular 3117056240
“TU SALUD, NUESTRO COMPROMISO”
Código: AAS-200
DISENTIMIENTO INFORMADO
Centro de Salud Cuaspud Carlosama E.S.E. Versión: 01
TU SALUD, NUESTRO COMPROMISO Vigencia: 2022
NIT: 814.006.607-O AREA ASISTENCIAL
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Barrio Tomas Cipriano Cuaspud Carlosama (Nariño)
E‐mail esecuaspudcarlosama@[Link] Celular 3117056240
“TU SALUD, NUESTRO COMPROMISO”

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