SOLICITUD DE ASIGNACIONES FAMILIARES (Decreto N° 1516/04)
(N° de CUIL - Orden Anual)
vigencia 11/05/22
SOLICITUD N°:
Hoja 1 de 5
ASIGNACIÓN SOLICITADA: Cónyuge Hijo menor Hijo incapacitado Ayuda escolar
cantidad ............ cantidad ............ cantidad ............
Marcar con una X e indicar cantidad de asignaciones solicitadas, según corresponda y completar ANEXO 1 (Solicitud cónyuge - Hoja N° 4) y/o ANEXO 2
(Solicitud Hijo / Ayuda Escolar - Hoja N°5 ) según corresponda.
Deberá ser llenado en todos los casos por el SOLICITANTE
1. DATOS DEL SOLICITANTE
Apellido/s Nombre/s CUIL
Fecha de Nacimiento DNI Doc.Extr. Mail (*) Teléfono fijo Teléfono celular
Domicilio real Localidad
Código Postal Partido Provincia País
Domicilio constituido (Ley de Procedimiento Administrativo Dto- Ley 7647/70 -
Arts. 24, 25, 26, y 27) (*) Localidad Código Postal
Estado civil (Indicarlo con una X donde corresponda)
Soltero/a Casado/a Viudo/a Conviviente Separado/a legalmente o Divorciado/a
Desde.........../............../...............Acción judicial iniciada ante juzgado N°...................................Secretaría.......................................................................................................
(Completar solo en el caso de tildar “Separado/a legalmente o Divorciado/a”.)
Llenar con los datos del APODERADO para tramitar, solo en caso de corresponder
2. DATOS DEL APODERADO
Relación: Abogado Agrega IUS Delegado Gestor Familiar hasta 4° grado de consanguinidad
Apellido/s Nombres CUIL/CUIT
DNI Doc. Extr. Mail (*) Teléfono Fijo Teléfono Celular
Domicilio constituido (Ley de Procedimiento Administrativo Dto- Ley 7647/70 -
Arts. 24, 25 26 y 27) (*) Localidad Código Postal
(*) Datos obligatorios, además de los habituales, sin los cuales no se podrá continuar la carga posterior, es decir que es imprescindible se coloque un mail
(aunque sea alternativo) y un domicilio constituido en Provincia. de Buenos Aires.
vigencia 11/05/22
Hoja 2 de 5
Deberá ser llenado por el SOLICITANTE (en los casos que corresponda)
3. Declaración Jurada Familiar en Guarda y/o tutela. Vigencia de Guradia y/o Tutela
Datos de la Guarda y/o Tutela
Carátula Juzgado Radicación Localidad Fecha de Otorgamiento
Datos de los menores bajo esta guarda
Apellido/s Nombre/s Documento de Identidad
Declara bajo juramento y bajo su absoluta responsabilidad “que la guarda continúa vigente en todos sus efectos”
Deberá ser llenado por el SOLICITANTE (en los casos que corresponda)
4. Familiar bajo sistema de apoyo/ Curatela
Datos de la Causa
Carátula Juzgado Radicación Localidad Fecha de Otorgamiento
Datos de los menores bajo sistema de apoyo / Curatela
Apellido/s Nombre/s Documento de Identidad
Declara bajo juramento y bajo su absoluta responsabilidad “que la Curatela / Apoyo continúa vigente en todos sus efectos”
Deberá ser llenado por el SOLICITANTE (en todos los casos que solicite cobro de Asignaciones Familiares)
5. Declaración Jurada complementaria de ingresos del grupo familiar conforme decreto 1460/12
Otros ingresos del declarante:
Denominación empleador CUIT empleador Ingreso bruto mensual
Relación de dependencia
Organismo prestador CUIT prestador Ingreso bruto mensual
Jubilación /Pensión
Renta de referencia Categoría Ingreso bruto mensual
Independiente
Autónomo Monotributista
ingresos del cónyuge y/o progenitor:
Apellido/s y nombres completos DNI CUIL
Denominación empleador CUIT empleador Ingreso bruto mensual
Relación de dependencia
Organismo prestador CUIT prestador Ingreso bruto mensual
Jubilación /Pensión
Renta de referencia Categoría Ingreso bruto mensual
Independiente
Autónomo Monotributista
vigencia 11/05/22
Hoja 3 de 5
ingresos de otros integrantes del grupo familiar (en caso de corresponder):
Apellido/s y nombres completos DNI CUIL
Denominación empleador CUIT empleador Ingreso bruto mensual
Relación de dependencia
Organismo prestador CUIT prestador Ingreso bruto mensual
Jubilación /Pensión
Renta de referencia Categoría Ingreso bruto mensual
Independiente
Autónomo Monotributista
6-Declaro bajo juramento:
No percibir Asignación Familiar directamente de ANSeS ni de otro organismo o empresa.
Tener a mi cargo a los familiares por los cuales solicito la Asignación.
No estar percibiendo, el otro progenitor, Asignaciones Familiares directamente de ANSeS como de ningún otro organismo o empresa, por los cuales
solicito la Asignación.
Observaciones:..............................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
7-Documentación que agrega:
Fotocopia DNI: del titular del cónyuge / progenitor de los hijos
Constancia CUIL: del titular del cónyuge / progenitor de los hijos
Certificado Negativo ANSeS: del titular del cónyuge / progenitor de los hijos
Constancia de otros ingresos: del titular del cónyuge / progenitor de los hijos
Acta de Matrimonio del titular:
Partida de Nacimiento del / los hijos:
Testimonio de vigencia de guarda, tutela o curatela del / los hijos:
Testimonio de sentencia de adopción del / los hijos:
Certificado único de discapacidad - CUD del /los hijos:
Certificado de estudios del / los hijos:
Carta poder para tramitar:
Otro/s (indicar cual / es)
Espacio para ser llenado exclusivamente por el solicitante
8-Firma del solicitante
......................................................................ó Impresión Dígito ..................................................................................... ..................................................
Pulgar Derecho
Firma Aclaración Lugar y fecha
Importante: La omisión o falsedad en las presentes declaraciones juradas será pasible de la pena establecida en el Art. 293 del Código Penal
Artículo 293: “Será reprimido con reclusión o prisión de uno a seis años al que insertare o hiciese insertar en un instrumento público, declaraciones
falsas, concernientes a un hecho que el documento deba probar, de modo que pueda resultar perjuicio”
vigencia 11/05/22
Hoja 4 de 5
Espacio para ser llenado exclusivamente por el Funcionario Certificante
9-Certificación de identidad y firma por autoridad competente (**)
Certifico que los datos consignados en los puntos 1, 2, y 8 son copia fiel del / los obrante/s en el / los documentos de identidad que en cada caso se indica
que tuve a la vista y que la firma o impresión dígito pulgar del punto 8, fue colocada en mi presencia.
...................................................................... .......................................... ...................................................................... ......................................................................
Lugar y fecha Sello del área Firma Aclaración y cargo o sello
(**) Únicamente podrán certificar agentes del IPS destinados a tal efecto, Juez de paz, Autoridad consular competente, Escribano con registro, Autoridades
nacionales , provinciales y municipales, Autoridades gremiales y Directores de hospitales y Clinicas nacionales, provinciales y municipales o privadas
(debidamente certificadas por el Ministerio de salud) en los casos de internados en establecimientos bajo su dirección.
Anexo 1
Solicita asignación por cónyuge
Deberá ser llenado en todos los casos por el solicitante
10-Datos del cónyuge
Tipo de presentación: Alta Renovación Baja
Apellido/s y nombres completos DNI CUIL
Fecha de nacimiento Fecha de casamiento Fecha de fallecimiento
Trabaja en relación de dependencia Si No
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Es jubilado o percibe otro beneficio Si No
Reside en el país Si No
Profesión Capacidad restringida Necesita curador / apoyo CUIL curador
Si No Si No
Domicilio real Localidad
vigencia 11/05/22
Hoja 5 de 5
Anexo 2
Solicita asignación por hijo y/o ayuda escolar
Deberá ser llenado en todos los casos por el solicitante
11-Datos del hijo
Tipo de presentación: Alta Renovación Baja
Apellido/s y nombres completos DNI CUIL
Fecha de nacimiento Fecha de fallecimiento
Trabaja en relación de dependencia Si No
Día Mes Año Día Mes Año
Es pensionado o percibe otro beneficio Si No
Reside en el país Si No
Certificado de estudios CUIL otro progenitor Capacidad restringida Necesita curador / apoyo CUIL curador
Si No Si No Si No
Domicilio real Localidad
Importante: Se deberá completar un cuadro por hijo (Por los que se solicita la asignación o bien se pida la baja)
