Reacción adversa a medicamentos
Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina
Farmacología
Sulfanilamida y talidomida.
A manera de antecedentes teníamos que 1937, S. E. Massegill Company, tenemos que DEG como solvente,
100 muertes en USA y finalmente en 1938 la ley federal de alimentos, medicamentos y cosméticos. Ya en el
caso de la Talidomida en el año de 1957 ingresa al mercado como sedante e inductor del sueño, de hecho, en
1960 estaba comercializada en 46 países, donde en Australia el Dr. William Mc Bride difunde su uso para el
manejo de la hiperémesis gravídica. Finalmente, para 1961 este fármaco se asocia la focomelia con Talidomida.
Para 1967 debido al incidente de la talidomida se obligó a llevar a cabo estudios
para determinar la toxicidad de los medicamentos en animales para determinar
posibles efectos teratogénicos y nocivos, inclusive tres (3) generaciones después
Impacto de las RAMs.
Se caracteriza porque un 5,8% de los ingresos hospitalarios son atribuibles a efectos adversos donde el 17%
ocurre en personas mayores de 60 años, adicionalmente cada año en Gran Bretaña, más de 250.000 de los
pacientes son ingresados a causa de efectos adversos, con un coste al SNS de 680 millones de euros al año.
Finalmente, en España 400 mil pacientes son hospitalizados cada año por RAM (8,4% de los ingresos anuales).
Farmacovigilancia.
Acorde a la Organización Mundial de la Salud es la ciencia que trata de recoger, vigilar, investigar y evaluar la
información sobre los efectos de los medicamentos, los productos biológicos, plantas medicinales y medicinas
tradicionales, con el objetivo de identificar nuevas reacciones adversas y de prevenir los daños en los pacientes.
Adicionalmente acorde a las guías de buenas prácticas de farmacovigilancia de la OMS 2002, esta se definía
como la ciencia y actividades relativas a la detección, evaluación, compresión y prevención de efectos adversos
de los medicamentos o cualquier otro problema de salud relacionado con ellos. OMS 2010, no es exclusivo para
los fármacos, ya que la incumbencia de esta disciplina se extiende a hierbas, medicamentos, complementarios,
productos hemoderivados y biológicos, vacunas y dispositivos médicos, errores de medicación y falta eficacia.
Tener presente el cambio de la definición para el 2002 donde se adiciona el
conector “O” y tener presente los problemas r/c con el uso de los fármacos
tenemos adicciones, resistencia bacteriana, automedicación, contaminación
Reacción adversa a medicamentos.
Acorde a la Organización Mundial de la Salud tenemos es una reacción nociva y no deseada que se presenta
tras la administración de un fármaco, a dosis utilizadas habitualmente en la especie humana, para prevenir,
diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar cualquier función biológica, de hecho, esta definición
implica per se una relación de causalidad entre la administración del medicamento y la aparición de la reacción.
Se sugiere reportar el acontecimiento adverso (AA, evento adverso), se define como un evento no deseado que
ocurre temporalmente asociado en un paciente que es tratado con un medicamento, aunque no esté relacionado
causalmente con el fármaco, además este término fue usado habitualmente en los ensayos clínicos. Finalmente,
una reacción adversa (ADR) acorde a la definición de la Unión Europea este es un efecto nocivo / dañino y no
intencionado relacionado con un medicamento, de hecho, no solo con las dosis normales en las condiciones de
uso autorizadas, sino que también las relacionadas con errores de medicación y uso distintos a los autorizados.
Nota. criterios de Bradford Hill se han relacionado con la causalidad (relación causal entre una causa y efecto).
Post RA puede: retirarse, limitar el esquema o dar recomendaciones de uso
Seguimiento RAMs.
Algunas características en post comercialización esta comprende: parte integral de la Vigilancia Epidemiológica
en Salud Publica, la actividad multidisciplinaria (salud, farmacéuticas, biólogos, bibliotecólogos, estadísticos e
informativos) y el proceso complejo y compartido. Detección rápida y precoz de los problemas de la seguridad.
PROCESO SEÑALIZACIÓN
Detección Consolidación Seguimiento
Identificar desproporción entre el reporte de eventos adversos respecto
a las tendencias de los reportes realizados en los años anteriores, por lo
anterior se recurre a la búsqueda y recolección activa (toma decisiones)
El reporte espontaneo es un sistema de notificación para la sospecha de reacciones
adversas, este tipo de reporte se caracteriza por ser sencillo y económico (se sugiere
para RA leve, RA grave reporte en menos de 72 h) sin embargo, este tipo de reporte,
aunque es la base del sistema de la farmacovigilancia la calidad de la info es baja
Lo grave se reporta en menos de 72 horas (para nuevos o viejos fármacos)
Tipos de reacciones adversas.
Respecto a las generalidades sobre las reacciones adversas a medicamentos graves se caracteriza porque es
cualquiera que: sea mortal, pueda poner en peligro la vida, implique una incapacidad o una invalidez, y que
tenga como consecuencias la hospitalización o prolongación de hospitalización. Los tipos reacción adversa son:
TIPOS DE REACCIÓN ADVERSA
Tipo reacción Carácter
Reacciones tipo A Augmented
Reacciones tipo B Bizarre
Reacciones tipo C Continuous
Reacciones tipo D Delayed
Reacciones tipo E Ending of use
En fase 1 lo reciben 100 paciente para ver seguridad, algo de cinética y Los estudios fase 3 se hacen en 10.000 personas por ello luego se
dinamina, en la fase 2 profundizo en la cinética y dinamia en enfermo y hacen seguimiento en el mercado para encontrar posibles efectos
patológico, lo reciben 1000 paciente, fase 3 esta es vs estándar de oro adversos que pasaron desapercibidos durante la fase 1, fase 2, y 3
Cuadro. clasificación de las RAM, existe varias clasificaciones según el mecanismo de producción.
CLASIFICACIÓN RAM
Clasificación Carácter Definición
Tipo A Farmacológica Conocidas, r/c MA, dosis dependiente, menos grave
Tipo B Tipo idiosincrática Desconocidas, no r/c dosis o MA, reacciones graves
Tipo C Efectos a largo plazo Por tolerancia farmacocinética o la farmacodinámica
Tipo D Efecto latencia larga Surgen posterior a la suspensión de los tratamientos
Tipo E Efecto tipo rebote Surgen posterior a la suspensión de los tratamientos
Tipo F Fallo terapéutico Falta de eficacia e inefectividad terapéutica (mal uso)
Reacciones tipo A reconocidas en la fase 1, tipo B son como
la alergia a penicilina (y otras reacciones anafilaxia), tipo C
parten de la administración crónica (AINE a largo plazo daña
función renal), fase D similar a la C pero se presenta incluso
Clasificación de RAM. después de suspender los fármacos, fase E en psicofármaco
Algunos tipos de reacciones adversas tenemos que son:
Las reacciones tipo A (farmacológica), por lo general son acciones conocidas, guardan relación con la
dosis, relacionadas con mecanismo de acción, dosis dependiente, predecibles, menos grave, frecuentes
y conocidas antes de la autorización, además tenemos el efecto bradicardizante de beta bloqueadores.
Las reacciones tipo B (idiosincrática), estas pueden ser verdadera o adquirida, generalmente no están
relacionadas con mecanismo de acción, no dosis dependientes, impredecibles, reacciones graves (a
veces mortales) son infrecuentes, adicionalmente estas suelen no ser conocidas antes de autorización.
Las reacciones tipo C (efectos a largo plazo), RAM que pueden ser debidos a mecanismos adaptativos,
como la tolerancia farmacocinética o farmacodinamia (discinesia tardía por neuroléptico). Mientras que
en reacciones tipo D (efecto de latencia) aparecen después de haber suspendido el tratamiento, meses
e inclusive años después, se incluyen los trastornos de la fertilidad, la teratogénicas y la carcinogénesis.
Las reacciones tipo E (efecto rebote), son aquellas reacciones adversas RAM que pueden aparecer al
suspender algún tratamiento (crisis hipertensivas al retirar bruscamente un tratamiento hipotensor). Pero
las reacciones tipo F (falla terapéutica) las cuales parten por falta de eficacia que es una falla inesperada
de un medicamento en producir el efecto previsto, como lo determinó previamente una investigación
científica, mientras que la inefectividad terapéutica es un problema relacionado con medicamentos, que
puede ocurrir en una variedad de situaciones relacionadas con el uso inapropiado, las interacciones
farmacocinéticas y las interacciones farmacodinámicas y finalmente los polimorfismo de tipo genéticos.
Cuadro. ejemplos de medicamentos que generan reacciones adversas de tipo A (insulina rx de hiperpotasemia).
REACCIÓN ADVERSA A
Fármaco Reacción
Laxantes Diarrea
Opiáceos Estreñimiento
Diuréticos Incontinencia urinaria
Ver cambios en el formato de reporte de RAM en Colombia
Notificación.
Respecto a ¿qué notificar? Tenemos a todas las sospechas de reacciones como: desconocidas e inesperadas,
que sean mortales, que pongan en peligro la vida del paciente, que provoquen ingreso en el hospital o alarguen
malformaciones congénitas y los efectos irreversibles, además de las derivadas del uso de medicamentos en
indicaciones no autorizadas y las causadas por errores de medicación, siempre que comporten un daño al pte.
Cuadro. evaluación de la causalidad y las categorías en la Unión Europea.
EVALUACIÓN CAUSALIDAD
Categoría Carácter
Son las notificaciones que incluyen buenas razones
A Suficiente documentación para asumir una r / causal
Es aceptable pero esta no necesariamente probable
Notificaciones que contiene la suficiente información
B Esto para aceptar posibilidad de una relación causal
De no ser imposible y no probable, asociación incierta
Notificaciones donde la causalidad no se puede valorar
C Adicionalmente lo anterior puede ser por 1 y otra razón
Esto porque hay datos que faltan o son contrapuestos
Evaluación de los criterios de causalidad de la OMS (algoritmo)
Los 4 criterios de causalidad utilizados son: secuencia
temporal, si hay otros medicamentos / enfermedades
que puedan explicar el cuadro, retiro y la reexposición
Tipos de diseños.
Respecto a los tipos de diseños aplicables a estudios tenemos que la fármaco epidemiologia tenemos estudios
de cohortes, estudios de casos y controles, además del análisis de estadísticas vitales: información a partir de
registros de MM, para detectar efectos indeseados relacionados con la administración de medicamentos, ya
para la vigilancia de monitorización de eventos ligados a la prescripción (historia clínica). Además, tenemos la
conexión de registros entre archivos clínicos, la notificación de vigilancia centinela (señales de reacción adversa
rara, graves o inesperadas que dan lugar a notificación inmediata individual), notificación voluntaria espontanea.
Surveillance como sistemas de seguimiento epidemiológico de la seguridad
de las tecnologías sanitarias, siendo un componente claro y efectivo para la
práctica regulatoria, la práctica clínica y vigilancia epidemiológica (parcial)
Problemas r/c a la prescripción.
Respecto las reacciones adversas debido a la prescripción tenemos: errores en la formulación, había alguna
terapia alternativa con una mayor efectividad o seguridad; el tiempo de la terapia era óptimo para alcanza el
efecto terapéutico esperado; errores durante la dispensación o la administración de los fármacos especialmente
en tratamientos ambulatorios donde el paciente no tiene seguimiento terapéutico adecuado; finalmente las
características propias de los pacientes y del medicamento. Respecto a algunos datos respecto a debido al pte.
Problemas r/c a los medicamentos.
Para el año de 2002 tenemos que los PRM son los problemas de salud, entendidos como resultados clínicos
negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecución
del objetivo terapéutico o a la aparición de efectos no deseados. Además, para el 2007 tenemos que aquellas
situaciones que en el proceso de uso de medicamentos causan o pueden causar la aparición de un resultado
negativo asociado a la medicación. Finalmente, respecto a los eventos ocurridos debido al uso de la Talidomida
tenemos: 10.000 niños con malformaciones (focomelia), 1962 Enmienda Keufaver y nace así farmacovigilancia.
Nota. 1960 talidomida notificación esp, 1972 Dietilestilbestrol fármaco epidemiologia, Cerivastatina manejo rx.
Fármaco epidemiología.
Esta es considerada la ciencia que utiliza el razonamiento y el método epidemiológicos para el estudio del uso
y los efectos del uso de los medicamentos en las poblaciones. Respecto a las recientes crisis de la seguridad
tenemos la Cerivastatina (Lipobay, Baycol) se retiró del mercado por la compañía Bayer el 08 de agosto 2001,
además presento mayor riesgo de rabdomiólisis; mientras que la rofecoxib (Vioxx) se retiró del mercado por la
compañía Meck Sharp and Dohme, el 30 de marzo de 2004, además esto aumento el riesgo de infarto miocardio
Nota. se pretende implementación de un programa de farmacovigilancia y la metodología al interior del mismo.
Cuadro. cuatro (4) generaciones presentadas en el progreso de la farmacovigilancia.
FÁRMACOVIGILANCIA
Reactiva Proactiva
Marco operativo de la farmacovigilancia
Métodos en farmacovigilancia.
Tenemos tres métodos: la farmacovigilancia pasiva o el sistema de las notificaciones espontáneas (como tarjeta
amarilla), la farmacovigilancia proactiva o los procedimientos de farmacovigilancia intensiva (monitorización
intensiva de pacientes hospitalizados, investigación en los servicios de urgencias hospitalarias) y los métodos
epidemiológicos (cohortes, casos y controles, combinación en el método epidemiológico y los ensayos clínicos).
Tenemos farmacovigilancia activa (busco caso) y pasiva (llega reporte), donde
además tengo la farmacovigilancia activa intensiva cuando tengo protocolos
Imagen. métodos de la farmacovigilancia. especiales para la búsqueda de eventos y reacciones adversas r/c el fármaco
Programación farmacovigilancia.
En este caso tenemos (1) búsqueda y captación de las señales y alertas, (2) consolidación y organización de
las bases de datos, (3) análisis de la información y búsqueda de señales, (4) los sistemas de gestión de señal
y toma de medidas sanitarias y finalmente (5) sistema de comunicación. Respecto las FV proactiva (vigilancia
intensiva en hospitales) tenemos que la recogida de datos de pacientes hospitalizados mediante entrevistas y
protocolos estructurados, método de gran fiabilidad y sensibilidad para detectar RAM, pero como desventajas
tenemos que solo genera señales de alerta inmediata a fármacos de uso hospitalario, no sirve para la detección
de EA producidos por exposición prolongada. Ya para el caso de la PEM (monitoreo eventos r/c prescripción)
tenemos que se fundamente en la revisión de los registros de la prescripción y seguimiento de las posibles RA
que puedan presentar después que el medicamento haya sido dispensado, finalmente estos son prospectivos,
se pueden estudiar moléculas nuevas (nuevos medicamentos) y medicamentos con los problemas conocidos.
Nota. se requiere de 1 base de datos de prescripciones, los pacientes y además los acontecimientos adversos.
Acontecimiento adverso, donde no hay relación causal directo entre
el mecanismo de acción del fármaco y que se da en una temporalidad
(donde fármaco predispone al paciente a desarrollar evento adverso)
Desafíos.
Estos desafíos son: crear un sistema eficiente de generación de señales (notificación electrónica, evaluación
clínica y las medidas estadísticas), aumentar las componentes proactivas de la farmacovigilancia (el plan de la
gestión de riesgos, la fármaco epidemiología ocupa a partir de aquí un lugar central en la farmacovigilancia),
aportar por fuentes de información eficientes e investigar el modo de armonizar y compartir dichas fuentes, y
finalmente está el mejorar los procedimientos de la minimización de riesgos y de la evaluación de su efectividad.
Señal.
Acorde a la OMS comprende un aviso sobre la existencia de información que sugiere una posible relación causal
entre un evento indeseable y la utilización de un medicamento, dicha información puede ser completamente
nueva, o complementaria a información preliminar parcial. Usualmente se necesita más de una sola notificación
para detectar una señal, dependiendo de la gravedad del evento y de la calidad de la información suministrada.
SEÑALES
Panel de expertos en señalización Red de propagación neural de confiabilidad
supervisión de acontecimientos ligados a la prescripción
