HISTORIA CLÍNICA

INFORMACIÓN GENERAL

Nombre:
Dirección:
Ciudad: Cel: Contacto de emergencia: Cel:
Correo electrónico:
Edad: Sexo: Ocupación:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Estado civil: Soltero Casado Unión libre Divorciado Viudo
Otro (especifique):
¿Cuál es su máximo grado de estudios?
¿En qué trabaja?
Vive en… Casa Departamento Cuarto Otro:
¿Con quién vive?
Religión: Pasatiempo:
Estatura: Peso:
¿Su peso varía? Sí No ¿Cuánto?
¿Tiene médico? Sí No Número telefónico de su médico:
Nombre de su médico:

¿Fue derivado por alguien?

¿Qué hace en su trabajo?

¿Le gusta su trabajo? Sí No ¿Por qué?
¿Qué trabajos ha tenido en el pasado?

¿Ha estado en terapia antes? Sí No ¿Cuándo y dónde?

¿Qué tipo de ayuda ha buscado para su problema?
¿Ha estado hospitalizado por problemas psicológicos o psiquiátricos? Sí No
¿Cuándo y dónde?
¿Ha intentado suicidarse? Sí No ¿Hace cuánto tiempo?
¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? Sí No
Detalle:
¿Algún miembro de su familia sufre de problemas emocionales o mentales? Sí No
Detalle:

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HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

Padre Nombre:
Ocupación: Edad:
Estado de salud: Si ya murió, edad al morir:
Causa de la muerte: Edad de usted al morir su padre:
Máximo grado de estudios de su padre:

Madre Nombre:
Ocupación: Edad:
Estado de salud: Si ya murió, edad al morir:
Causa de la muerte: Edad de usted al morir su madre:
Máximo grado de estudios de su madre:

Hermanos ¿Cuántos hermanos y hermanas tiene? ¿Cuáles son sus edades?

Algunos detalles significativos de sus padres y sus hermanos:

Si usted no creció con sus padres, ¿con quién creció y durante cuántos años?

Por favor, dé una descripción de la personalidad y actitudes de su padre hacia usted (pasado y presente)

Por favor, dé una descripción de la personalidad y actitudes de su madre hacia usted (pasado y presente)

¿De qué forma era disciplinado o castigado por sus padres?

Describa sus impresiones acerca de la atmósfera de su casa. Mencione si existía compatibilidad entre los
padres y los hijos:

2
¿Era usted capaz de confiar en sus padres? Sí No
¿Sentía amor y respeto por sus padres? Sí No
Si tiene padrastro o madrastra, escriba la edad de usted al volverse a casar su madre o padre:
¿Alguien como padres, parientes o amigos han interferido con su matrimonio, Sí No
ocupación, etc.? Si contesto Sí, describa brevemente:

De las siguientes aseveraciones, marque con una X la que corresponda a las características de su infancia
y adolescencia:
Infancia feliz Convicciones religiosas fuertes
Infancia infeliz Uso de drogas
Problemas emocionales o de conducta Uso de alcohol
Problemas legales Castigado severamente
Muerte en familia Abusado sexualmente
Problemas médicos Problemas financieros
Ignorado Intimidado o molestado severamente
Muy pocos amigos Problemas de alimentación
Problemas en la escuela Otros:

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ACTUAL

Describa con sus propias palabras la naturaleza del problema actual:

De la escala presentada abajo, marque con una X la severidad del problema:

Totalmente
Es poco molesto Es muy molesto Es severo Es muy severo
incapacitante
¿Cuándo empezaron sus problemas?

3
¿Con qué empeora su problema?

¿Con qué mejora el problema, o que ha sido de ayuda para usted?

¿Qué tan satisfecho está con su vida considerada como un todo?

Insatisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy satisfecho

¿Cuál cree que ha sido su nivel de tensión durante el mes pasado?

Relajado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso

EXPECTATIVAS RESPECTO DE LA TERAPIA

En unas cuantas palabras, ¿qué piensa de la terapia psicológica?

¿Cuánto cree que durará su terapia?

¿Qué características cree usted que el terapeuta debe poseer?

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ANÁLISIS DE LA MODALIDAD DEL PROBLEMA ACTUAL
La siguiente sección está diseñada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle, así
como a identificar problemas que podrían no haber sido percibidos por usted. Esto nos permitirá diseñar un
programa de tratamiento específico para sus necesidades. La sección está organizada de acuerdo con siete
modalidades: Conductas, Sentimientos, Sensaciones físicas, Imágenes, Pensamientos, Relaciones
interpersonales y Factores biológicos.

CONDUCTAS

De la siguiente lista, marque con una X la que presente actualmente.

Comer de más Tics nerviosos
Consumir drogas Dificultades para concentrarse
No hacer lo que desea o decir lo que piensa Trastornos del sueño
Conductas incorrectas Evitación fóbica
Beber demasiado Gastar demasiado dinero
Trabajar demasiado No poder encontrar trabajo
Estar demorando algo Insomnio
Reacciones impulsivas Tomar muchos riesgos
Pérdida del control Perezoso
Intentos suicidas Problemas de alimentación
Compulsiones Conducta agresiva
Fumar Llanto continuo
Haber dejado de hacer algo Muy enojado en ocasiones
Otros:

¿Cuáles son los talentos o habilidades de los que se puede sentir orgulloso?

¿Qué le gustaría empezar a hacer?

¿Qué le gustaría dejar de hacer?

¿Cómo pasa su tiempo libre?

¿Cuáles actividades considera son sus pasatiempos o disfruta usted para relajarse?

¿Tiene problemas para relajarse y disfrutar de sus fines de semana o vacaciones? Sí No

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Si respondió Sí, por favor explique:

Si pudiera pedir dos deseos ¿Cuáles serían?

SENTIMIENTOS

De la siguiente lista, marque con una X los que presente actualmente.

Enojado Ansioso Esperanzado Solitario
Fastidiado Con miedo Desamparado Satisfecho
Triste Con pánico Relajado Excitado
Deprimido Energético Celoso Optimista
Envidioso En conflicto Infeliz Tenso
Culpable Avergonzado Aburrido Sin esperanzas
Feliz Apenado Sin descanso Otros:

Anote sus cinco principales miedos.

1.

2.

3.

4.

5.

¿Cuáles son algunos sentimientos positivos que haya experimentado recientemente?

¿Cómo es más probable que usted pierda el control sobre sus sentimientos?

6
 Describa una situación en la que se sienta calmado o relajado:

SENSACIONES FÍSICAS

De la siguiente lista, marque con una X las sensaciones que presente actualmente.
Dolor abdominal Entumecimiento
Dolor o ardor al orinar Problemas estomacales
Dolor durante la menstruación Tics
Dolor de cabeza Fatiga
Mareos Dolor de espalda
Palpitaciones Temblores
Espasmos musculares Desmayos
Tensiones Escuchar ruidos
Trastornos sexuales Ojos llorosos
Incapacidad para relajarse Catarro
Alteraciones intestinales Náuseas
Hormigueos Vértigo
Problemas de la piel Sudoración excesiva
Boca seca Alteraciones visuales
Sensación de quemadura o comezón de la piel Problemas de audición
Latidos cardiacos rápidos Variación de peso
No le gusta ser tocado(a) Otros:

¿Qué sensaciones son placenteras para usted?

¿Qué sensaciones no son placenteras para usted?

IMÁGENES

De la siguiente lista, marque con una X las imágenes que presente actualmente.
Yo me veo…
Siendo feliz Desamparado
Siendo herido en mis sentimientos Lastimando a otros
Incapaz de afrontar problemas Estando a cargo de las cosas
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Exitoso Fallando
Perdiendo el control Atrapado
Siendo seguido Siendo promiscuo
Que hablan de mí Siendo agresivo
Otros:

De la siguiente lista, marque con una X las imágenes que presente actualmente.
Yo tengo…
Imágenes sexuales placenteras Imágenes sexuales no placenteras
Imágenes desagradables de mi infancia Imágenes de soledad
Imagen corporal negativa Imágenes de seducción
Me imagino siendo amado Otras:

Describa una imagen o fantasía muy placentera:

Describa una imagen o fantasía no placentera:

Describa cómo se imagina un lugar seguro:

Describa la imagen persistente que le moleste e interfiera con su funcionamiento cotidiano:

¿Qué tan seguido tiene pesadillas?

PENSAMIENTOS

De la siguiente lista, marque con una X las aseveraciones que presente actualmente.
Inteligente Estúpido Con ideas suicidas
Confidente Ingenuo Perseverante
Que valgo la pena Honesto Con buen sentido del humor
Ambicioso Incompetente Que trabajo duro
Sensitivo Con pensamientos horribles Indeseable
Leal Con desviaciones En conflicto
Confiable, fidedigno Sin atractivos Con dificultades para concentrarme
Lleno de penas Sin cariño Con problemas de memoria
Indigno Inadecuado Atractivo
Un don nadie Confuso Que no puedo tomar decisiones
Inútil Flojo Feo
8
Malo No digno de confianza Considerado
Loco Deshonesto Degenerado
Otros:
¿Cuál cree que haya sido su idea más loca?

¿Se ha molestado por pensamientos que vuelven y vuelven? Sí No

Si contestó Sí ¿cuáles?

¿Qué le preocupa que pueda afectar negativamente su humor o su conducta?

De las siguientes aseveraciones, marque lo que refleje más adecuadamente su opinión, de acuerdo con el
siguiente puntaje:
1 En total desacuerdo
2 En desacuerdo
3 Neutral
4 De acuerdo
5 Completamente de acuerdo
No debo cometer errores 1 2 3 4 5
Debo ser bueno en todo lo que haga 1 2 3 4 5
Cuando no sepa algo, debo aparentar que si lo sé 1 2 3 4 5
No debo revelar información personal 1 2 3 4 5
Soy una víctima de las circunstancias 1 2 3 4 5
Mi vida se encuentra controlada por fuerzas externas 1 2 3 4 5
Otras personas son más felices que yo 1 2 3 4 5
Es muy importante complacer a otras personas 1 2 3 4 5
Hay que llevársela tranquila, no tomar riesgos 1 2 3 4 5
No merezco ser feliz 1 2 3 4 5
Si ignoro mis problemas desaparecerán 1 2 3 4 5
Es mi responsabilidad hacer felices a otros 1 2 3 4 5
Debo trabajar muy duro para lograr la perfección 1 2 3 4 5
Básicamente hay dos formas de hacer las cosas: la correcta y la equivocada 1 2 3 4 5
Nunca debo estar molesto 1 2 3 4 5

RELACIONES INTERPERSONALES

Amistades
¿Hace usted amigos fácilmente? Sí No

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¿Conserva a sus amigos? Sí No
¿Tenía citas frecuentes cuando era estudiante en la secundaria? Sí No
¿Tenía citas frecuentes cuando era estudiante en la preparatoria? Sí No
Describa una relación que le da alegría:

Describa una relación que le da problemas:

Marque el grado en el que se sienta en situaciones sociales:

Muy relajado 1 2 3 4 5 6 7 Muy ansioso
¿Tiene uno o más amigos con los que se sienta tranquilo compartiendo sus
Sí No
pensamientos más íntimos?

Relación de pareja o matrimonio (considera para contestar la relación en la que esté actualmente)
Sí está casado, ¿cuánto tiempo conoció a su pareja antes de casarse?
Sí está casado, ¿cuánto tiempo estuvo comprometido(a) antes de casarse?
¿Cuánto tiempo ha estado con su pareja?
¿Cuál es la edad de su pareja?
¿Cuál es la ocupación de su pareja?
Describa la personalidad de su pareja:

¿Qué es lo que más le gusta de su pareja?

¿Qué es lo que menos le gusta de su pareja?

¿Qué factores disminuyen su satisfacción de pareja?

Marque el grado de satisfacción en su pareja:

Nada satisfactorio 1 2 3 4 5 6 7 Muy satisfactorio
¿Cómo se la lleva con los amigos y familia de su pareja?
Muy mal 1 2 3 4 5 6 7 Muy bien
¿Cuántos hijos tienen? Por favor, indique el(los) nombre(s) y edad(es)

¿Alguno de sus hijos tiene problemas? Sí No

Describa:

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¿Algún detalle significativo de su pareja anterior?

RELACIONES SEXUALES

Describa la actitud de sus padres hacia el sexo:

¿Hablaban sobre el sexo en casa? Detalle:

¿Cuándo y cómo tuvo sus primeros conocimientos acerca del sexo?

¿Cuándo se dio cuenta por primera vez de sus impulsos sexuales?

¿Ha presentado alguna vez ansiedad o pena acerca del sexo o de la masturbación? Sí No
Si marcó Sí, por favor explique:

¿Algún detalle relevante respecto de su primera experiencia sexual o de alguna experiencia posterior?

¿Su vida sexual actual es satisfactoria? Sí No

Si marcó No, por favor explique:

¿Ha tenido alguna reacción o relación homosexual?

Anote información en el área sexual que no haya sido preguntada anteriormente y que considere relevante:

Otras relaciones

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¿Tiene problemas para relacionarse con personas en su trabajo? Sí No
Si marcó Sí, por favor describa:

Una forma en que la gente me lastima es:

Yo podría alterar a alguien haciendo:

Mi esposo(a) (novio o pareja) me describe como:

Mi mejor amigo(a) piensa que soy:

La gente que no me gusta es:

¿Actualmente tiene problemas por algún rechazo o fracaso amoroso? Sí No

Si marcó Sí, por favor describa:

FACTORES BIOLÓGICOS

¿Tiene algún problema de salud física? Sí No

Si marcó Sí, por favor especifique:

Anote los medicamentos que toma actualmente:

¿Lleva una dieta balanceada tres veces al día? Sí No

¿Practica regularmente algún tipo de ejercicio físico? Sí No
Si marcó Sí, ¿de qué tipo y con qué frecuencia?

Haga una lista de los problemas médicos que haya padecido:

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Haga una lista de los problemas médicos que haya padecido su familia:

¿Lo han operado? Sí No

Si marcó Sí, indique el tipo de cirugía y la fecha

Historia menstrual
Edad a la que presentó su primera menstruación:
¿Sabía lo que era la menstruación cuando se le presentó por primera vez? Sí No
¿Sus primeras menstruaciones significaron un problema? Sí No
¿Sus periodos son regulares? Sí No
Duración de sus periodos:
¿Su menstruación se acompaña de dolor? Sí No
¿Su menstruación afecta su estado de ánimo? Sí No
Fecha de su último periodo menstrual:

Del siguiente listado, marque lo que corresponda con su persona

Con
Datos Nunca Rara vez A veces Siempre
frecuencia
Debilidad muscular
Tranquilizantes
Diuréticos
Pastillas para adelgazar
Marihuana
Hormonas
Pastillas para dormir
Aspirina
Cocaína
Analgésicos
Narcóticos
Estimulantes
Alucinógenos
Laxantes
Cigarrillos
Tabaco
Café
Alcohol
Anticonceptivos orales
Vitaminas

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Escasa alimentación
Alimentación abundante
Comida “chatarra”
Diarrea
Estreñimiento
Gases
Con
Datos Nunca Rara vez A veces Siempre
frecuencia
Indigestión
Náuseas
Vómito
Agruras
Mareos
Palpitaciones
Fatiga
Alergias
Presión arterial alta
Dolor en el pecho
Respiración cortada
Insomnio
Dormir más tiempo
Dormir a ratos
Despertarse muy temprano
Dolores de oídos
Dolores de cabeza
Dolores de espalda
Moretones o sangrados
Problemas de peso
Otros:

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