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Vet Clin Small Anim 36 (2006) 1243-1249
CLÍNICAS VETERINARIAS
MEDICINA DE PEQUEÑOS ANIMALES
S AU N D E R S
Tratamiento de la anorexia
en perros y gatos
Sean J. Delaney, DVM, MSa,b,*
aDavis VeterinaryMedical Consulting, PC, 707 Fourth Street, Suite 307, Davis, CA 95616, USA
bDepartment of Molecular Biosciences, School of Veterinary Medicine, University of California,
Davis, Davis, CA, USA
L
a anorexia se define como la falta o la pérdida del apetito por la comida. En medicina
veterinaria, es una de las situaciones más comunes que se presentan en muchos proce-
sos patológicos, con una patogénesis altamente variable. Debido a la variación de la
causa, no se puede aplicar una serie de recomendaciones para todos los pacientes anoréxicos;
sin embargo, algunos abordajes que no utilizan alimentación asistida pueden mostrarse útiles
para diferenciar las enfermedades. El siguiente artículo expone estos abordajes y, donde es
apropiado, aporta algunas recomendaciones específicas para la enfermedad. Además, se dan las
recomendaciones de cuándo volver a la alimentación asistida.
ANOREXIA FRENTE A HIPOREXIA
Antes de empezar una discusión sobre el tratamiento de la anorexia es útil introducir el término
hiporexia, porque puede ser más descriptivo de la condición que muchos pacientes veterinarios,
que se podrían beneficiar de este artículo, están experimentando en realidad. La hiporexia,
aunque no se ha definido clásicamente, significa la reducción del apetito, más que la pérdida
total de éste. Según la experiencia del autor, los pacientes caninos y felinos que no están en
absoluto dispuestos a comer cualquier cosa voluntariamente, raramente se les puede hacer
comer lo bastante para cubrir sus necesidades energéticas, a pesar de utilizar las técnicas y los
abordajes que siguen. Estos pacientes suelen tener una razón subyacente para su anorexia, que
puede necesitar otra terapia y tiempo, antes incluso de que se vuelvan hiporéxicos. Provisio-
nalmente, necesitan suplementarse con alimentación asistida (nutrición proporcionada por vía
parenteral o mediante un tubo de alimentación) hasta que se vuelvan hiporéxicos, lo que enton-
ces puede tratarse sin alimentación asistida. Por tanto, un título más apropiado para este artícu-
lo podría ser el tratamiento de la hiporexia.
*Davis Veterinary Medical Consulting, PC, 707 Fourth Street, Suite 307, Davis,
CA 95616, USA. Dirección electrónica: [email protected]
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ESTRATEGIAS DE ALIMENTACIÓN PARA AUMENTAR
EL CONSUMO ORAL
Antes de intentar cualquiera de las técnicas o de los abordajes siguientes para conseguir que los
pacientes coman, debería haberse instaurado un tratamiento médico para corregir las anormali-
dades electrolíticas, rehidratar al paciente, reducir las toxinas urémicas y reducir el dolor. Debe-
ría tenerse en cuenta que los opioides utilizados habitualmente en el tratamiento del dolor tie-
nen efectos negativos sobre la motilidad, que pueden acabar en anorexia. Por tanto, debería
utilizarse un abordaje equilibrado para el tratamiento del dolor y la anorexia, y favorecer el
manejo del dolor durante el cuidado inicial de los pacientes.
Aunque un dicho nutricional común es «…siempre es mejor para el paciente que coma algo de
la dieta equivocada» que nada de la dieta «correcta», hay muchas excepciones a esta sentencia.
Por ejemplo, no es recomendable dar una comida extremadamente alta en proteínas a un pacien-
te urémico, una comida con mucha grasa a un paciente pancreático, una comida con mucha sal a
un paciente con edema pulmonar o con ascitis atribuibles a un fallo cardíaco congestivo, o una
comida rica en carne a un paciente con una encefalopatía. Por tanto, hay que trabajar con cuidado
cuando se utiliza un abordaje o una estrategia nutricional que puede ser efectiva en conseguir que
un paciente coma una única comida, pero que haga empeorar la situación del paciente, y, por
tanto, que puede impedir que se consuman comidas más apropiadas posteriormente.
Crear ambiente y mejorar el servicio
Aunque la estrategia utilizada de forma más habitual para conseguir que una mascota anoréxi-
ca coma es aumentar la palatabilidad de la comida que se ofrece, probablemente no es el punto
de inicio. El éxito de un restaurante puede depender más del ambiente y del servicio que de su
comida. Un restaurante que sirve de manera desagradable la comida más deliciosa en horas
raras, que no tiene sitio para sentarse, y que insiste en poner música mala muy alta, es poco pro-
bable que haga mucho dinero. Por desgracia, este tipo de experiencia a la hora de comer no es
infrecuente en la práctica veterinaria. Por tanto, debería intentarse crear un lugar para alimen-
tar a los pacientes en los que los factores estresantes estén minimizados. Esto se puede conse-
guir en la jaula del paciente o el transportín; sin embargo, con frecuencia es necesario utilizar
un lugar especial. Idealmente, esta área debería ser tranquila y cómoda. Aunque la comodidad
puede significar diferentes cosas para mascotas diferentes, normalmente significa utilizar un
área que imite las circunstancias de alimentación de la mascota en casa. Muchas áreas y luga-
res en los que se alimenta normalmente a las mascotas están puestas en paralelo a posibles
localizaciones en la mayoría de las clínicas veterinarias, como el área de lavado, la cocina, la
oficina, el patio exterior o el jardín.
Encontrar un lugar de alimentación tranquilo y menos extraño no debería ser la única estra-
tegia a seguir. También puede ser útil normalizar las horas de las comidas. Muchos perros tie-
nen horas fijadas de comida en sus casas, que deberían seguirse. Hay que tomar la precaución
de asegurar las condiciones ambientales y que el horario se mantiene al máximo posible. Debe-
rían evitarse las iluminaciones de 24 horas, y deberían considerarse los ciclos de oscuridad, por-
que esto no sólo proporciona condiciones visuales del tiempo para las mascotas, sino que algu-
nas mascotas, como los gatos, pueden tener patrones diferentes de consumo durante el ciclo de
luz o de oscuridad [1]. Deberían hacerse esfuerzos también para no tener platos de comida lo-
calizados justo cerca del área de defecación o micción, porque esta localización no aumenta la
aceptación de la comida.
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Por último, puede ser importante reconducir el servicio de alimentación. No hay que inten-
tar «sujetar» o inmovilizar al paciente cada vez que se abra la puerta de la jaula o del transpor-
tín. La práctica de «sujetar» o inmovilizar puede conducir a la irritación del paciente, y es pro-
bable que reduzca la posibilidad de que coma. Al mismo tiempo, puede ser importante la
persona que da de comer. Según la experiencia del autor, la probabilidad de que los pacientes
coman de una persona aumenta en proporción directa al tiempo que han pasado o pasan con
dicha persona en una situación no estresante. Por tanto, el siguiente orden de personas es el
mejor para alimentar y conseguir el éxito a la hora de dar de comer: 1) el cliente; 2) el técnico
(asumiendo que no es el principal «sujetador» o inmovilizador), y 3) la persona de la perrera.
De manera alternativa, el personal de la perrera se verá favorecido respecto al personal técnico
si el primero es la persona que se encarga del confort con más frecuencia. Hay una advertencia
para la alimentación por parte del cliente. El autor es reticente a que un cliente alimente a la
mascota si éste basa las decisiones de vida o muerte en si el paciente come o no. Esto crea un
ambiente de estrés para todos los implicados, y debería evitarse. Por tanto, el primer paso para
conseguir que un paciente anoréxico coma no implica tanto la comida sino más bien la creación
de un ambiente que sólo aumente las posibilidades para que coma el paciente cuando se le ofre-
ce una comida altamente palatable.
Aumentar la palatabilidad
Después de una terapia médica apropiada, la estrategia inicial más habitual para conseguir que
un paciente coma es aumentar la palatabilidad de la comida ofrecida. Se exponen numerosos
métodos que pueden utilizarse para mejorar la palatabilidad.
Aumentar la humedad
Cambiar de una comida seca a una comida enlatada o de bolsa puede ser un medio eficaz para
aumentar la palatabilidad. Aunque la principal diferencia entre las comidas secas y las enlatadas
o de bolsa es el nivel de humedad (~10 frente al ~75%), también debería tenerse en cuenta que,
normalmente, las comidas enlatadas o de bolsa también son más ricas en grasas y proteínas.
Aumentar las grasas y las proteínas también puede aumentar la palatabilidad, pero hay que tener
cuidado y asegurarse de que no hay efectos negativos por aumentar estos ingredientes, como se
ha comentado anteriormente. Además, el clínico no debería asumir que la versión enlatada o de
bolsa de una comida comercial, incluyendo las formulaciones terapéuticas, sea la misma que la
comida seca. Por tanto, sólo porque la comida seca se tolere, el clínico no puede asumir que
la forma enlatada o de bolsa también va a tolerarse de la misma manera. Una alternativa para
cambiar a una comida enlatada o de bolsa es simplemente empapar el pienso seco. Aunque la
mayoría del pienso absorbe un volumen igual de agua, esto no representa un contenido en hume-
dad equivalente a la mayoría de las comidas enlatadas o de bolsa, que requerirían por lo menos
2,5 partes de agua por una parte de pienso. Por último, hay que tener cuidado cuando se aumen-
ta la humedad de las comidas que se les da a los gatos. Los gatos que se han alimentado durante
toda su vida con comida seca puede que no encuentren más palatables las comidas más húmedas
sino todo lo contrario, debido a que han desarrollado una preferencia por el pienso seco.
Aumentar las grasas
La segunda estrategia utilizada más habitualmente para mejorar la palatabilidad es aumen-
tar la grasa de la dieta. Esta estrategia se utiliza habitualmente en comidas terapéuticas, y
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aumenta la densidad de energía, de manera que se puede consumir menos comida para cubrir
la necesidad energética del paciente. Aunque esta estrategia puede ser bastante efectiva, debe-
ría utilizarse con precaución, porque la grasa no es inocua. Las precauciones incluyen a los
pacientes con pancreatitis (aunque el papel de la grasa de la dieta en los gatos pancreáticos
aún es controvertido) y a los pacientes con vaciado gástrico lento o con sobrecarga del tiem-
po del tránsito gastorintestinal (GI), que tienen riesgo de aspiración o con íleo. En general, el
autor prefiere no aumentar el contenido de grasas en la dieta ofrecida a los pacientes como
una estrategia inicial, y cree que sólo debe hacerse cuando hay una evidencia clara de que el
paciente no tiene en el momento o no está en riesgo de sufrir una pancreatitis, y que no hay
dudas respecto a la motilidad GI.
Aumentar las proteínas
Aumentar las proteínas de la dieta puede ser beneficioso en algunas mascotas, pero puede
ser difícil determinar si el efecto de las proteínas es independiente del aumento concomi-
tante de la humedad y las grasas. Existen evidencias de que los perros seleccionan comidas
con un nivel superior de proteína [2]. Además, determinados aminoácidos presentes en las
proteínas pueden aumentar la palatabilidad de la comida. Del mismo modo que con las gra-
sas de la dieta, hay que tener cuidado cuando se aumentan las proteínas de la dieta en algu-
nos procesos patológicos, como en el fallo hepático con encefalopatía hepática y el fallo
renal con uremia aguda.
Dulce y salado
Añadir un sabor dulce con azúcar o jarabes como aderezo puede aumentar la palatabilidad
de una comida para perros [2]. Deberían evitarse los edulcorantes artificiales, porque tienen
poco o ningún valor nutritivo, y un edulcorante artificial habitual, el xilitol, puede causar
una crisis hipoglucémica en los perros [3]. Esta estrategia no es efectiva en los gatos, por-
que no tienen receptores de lo dulce [4], y debería tenerse en cuenta que no hay que utilizar
sucrosa (fructosa más glucosa) ni jarabes que contengan fructosa (jarabe de maíz) en los
gatos, porque puede causarles fructosuria [5]. Aunque la adición de hidratos de carbono
generalmente se tolera mejor que el incremento de grasas o de proteínas, hay que tener cui-
dado con los pacientes diabéticos. Hay que conocer el concepto de la dilución calórica de
los nutrientes. Esto se produce cuando se añade una comida incompleta y desequilibrada a
una comida completa y equilibrada en una cantidad lo bastante grande para reducir la canti-
dad de nutrientes esenciales que consume un paciente hasta el punto de provocar deficien-
cia. Esto se produce en pacientes que comen o que se están alimentando para cubrir las nece-
sidades energéticas, dejando en segundo plano otros nutrientes por día. Por tanto, el azúcar
o el jarabe añadido a la comida del paciente debería constituir menos del 10% de las calo-
rías diarias totales. Según la experiencia del autor, muchos perros necesitan tener una peque-
ña cantidad de comida enriquecida con azúcar o jarabe colocada bajo su labio para darse
cuenta de que su comida se ha endulzado.
Añadir sal o utilizar comida salada también puede ser eficaz para conseguir que algunos
perros coman. Los gatos parecen ser insensibles a la adición de sal. De nuevo, hay que tener cui-
dado a la hora de añadir sal a las comidas de pacientes con hipertensión, edema, ascitis o enfer-
medad renal. Aunque se indique aquí, el autor no ha visto, personalmente, que la adición de sal
sea una estrategia efectiva, y cree que la preferencia documentada de algunos pacientes por las
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comidas «saladas» (patatas fritas, nueces saladas, mantequilla de cacahuete), de hecho, puede
ser una preferencia por las grasas o las comidas en general que es, de algún modo, indepen-
diente del nivel de sal de la comida.
Frescura, aroma y temperatura de la comida
Aunque es mucho más difícil de cuantificar, la experiencia clínica indica que la frescura de la
comida puede desempeñar un papel a la hora de aumentar el apetito del paciente. La eficacia de
la frescura de la comida enlatada o incluso de las comidas no procesadas, como las comidas
para humanos recién preparadas, para conseguir que los pacientes coman puede estar relacio-
nada con la frescura, lo que también conlleva el aroma, porque se liberan más sustancias quí-
micas para sensibilizar. Del mismo modo, calentar la comida (no más allá de la temperatura
corporal, para prevenir que el paciente se queme la boca) puede ser de bastante ayuda, posible-
mente debido a la liberación adicional de aromas. Esto puede desempeñar un papel incluso
mayor en los pacientes con un sentido del olfato disminuido, como los pacientes más viejos,
porque se ha visto que el sentido del olfato se reduce en las personas mayores [6]. Además,
basándose en datos humanos, el sentido del olfato puede estar reducido en determinados esta-
dos patológicos, como el fallo renal crónico [7]. Por tanto, aumentar el aroma o el olor de las
comidas puede ser útil para conseguir que los pacientes coman.
Esto también apoya la necesidad de mantener la comida fresca durante el almacenamiento
en una clínica o un hospital y durante la alimentación. Debería evitarse dejar una comida pro-
veniente de una lata con un paciente todo el día, porque es probable que la comida se vuelva
menos palatable con el tiempo y la deshidratación.
Rareza
Es más probable que muchos pacientes coman una comida que es rara pero no completamente
desconocida. Una comida rara puede ser más incitante que una comida habitual; sin embargo,
puede ser útil intentar primero alimentar al paciente con su comida normal si no se sospecha de
una aversión aprendida o si no hay posibilidades de desarrollarla. Curiosamente, también se ha
visto que los gatos rehúsan una comida aparentemente palatable, como la ternera cruda (el autor
no aconseja alimentar con carne cruda), a la que no han sido expuestos previamente [8]. Esto
está apoyado por la experiencia clínica de que los gatos alimentados exclusivamente con comi-
da seca rehúsan la comida enlatada o de bolsa, como se ha indicado antes. Por tanto, se puede
ofrecer comida no habitual o rara, pero los tipos de comida que son totalmente nuevos pueden
no ser la mejor elección.
Variedad
Un abordaje habitual para alimentar a los pacientes anoréxicos es el método de alimentar al esti-
lo de la cafetería, donde se ofrecen numerosas comidas a los pacientes para permitirles que
escojan la comida en la que están interesados. Éste puede ser un abordaje de disparo al azar efi-
caz, y hay datos de caninos y de humanos que apoyan que la variedad puede aumentar el con-
sumo de comida en sujetos sanos [2,9]. Sin embargo, hay un par de puntos de precaución cuan-
do se utiliza este abordaje de alimentación. Primero, debe hacerse una medición cuidadosa de
la cantidad de cada «elemento de cafetería» para permitir un conteo preciso del consumo
de comida. Esto debería prevenir las presunciones positivas o negativas respecto a la eficacia de
esta estrategia de alimentación. Segundo, este abordaje no debería utilizarse en pacientes con
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enfermedades que habitualmente han adquirido una aversión por la comida como secuela o que
tienen opciones de comida terapéutica comercial limitadas. Por ejemplo, debería evitarse pro-
porcionar a un paciente con fallo renal, en medio de una crisis urémica, todas las comidas tera-
péuticas comerciales disponibles para que escoja una comida. Esto minimiza la posibilidad de
que un paciente desarrolle una aversión aprendida a todas las comidas con las que puede ser
necesario alimentarlo durante un período de tiempo prolongado.
Evitar la polifarmacia
Muchos de los fármacos utilizados habitualmente pueden afectar al apetito causando náuseas o
alterando el olfato o el gusto. Las medicaciones habituales para el dolor, los antibióticos, los
antifúngicos, los diuréticos, los antiinflamatorios, los inmunosupresores y los quimioterapéuti-
cos pueden reducir el apetito. Este artículo breve no proporciona una lista exhaustiva de todas
las posibles medicaciones perjudiciales, pero puede recomendar que se revisen los posibles
efectos de los fármacos sobre el apetito en los pacientes anoréxicos. Aunque determinados
medicamentos pueden ser necesarios, puede ser posible alterar la dosis o se pueden utilizar fár-
macos o vías de administración alternativas que mitiguen los efectos negativos de algunas medi-
caciones sobre el apetito. Además, pude ser útil conocer los posibles efectos adversos de los fár-
macos sobre el apetito, simplemente porque puede mejorar el pronóstico del paciente.
Eliminar las barreras físicas para comer
Aunque puede parecer intuitivo, según la experiencia del autor, con frecuencia no se reconocen
las barreras físicas para comer que evitan o reducen el consumo de comida. Los ejemplos de
barreras incluyen los collares isabelinos (campanas), la mala localización del plato, y el dolor
dental u oral. Se recomienda quitar las campanas durante las comidas, observando de cerca que
el paciente come y que no utiliza su libertad para tocar las áreas protegidas por la campana.
Además, los platos deberían ser de fácil acceso, teniendo en cuenta cualquier limitación que
pueda tener el paciente en el movimiento. Esto puede significar platos elevados para los perros
de gran tamaño o platos móviles cerca de los pacientes inmóviles. Por último, el poco apetito
debido al dolor dental u oral puede mejorarse de alguna manera a corto plazo con comidas de
humedad más alta, incluyendo comidas acuosas y líquidas.
Fármacos estimulantes del apetito
El autor no emplea los fármacos estimulantes del apetito utilizados habitualmente, como el
diazepam, la ciproheptadina y las dosis bajas de propofol, debido a que sus efectos parecen
impredecibles, intermitentes y de corta duración [10]. El autor recomienda que se intenten las
técnicas o los abordajes previamente expuestos y, si no funcionan, se puede utilizar la ali-
mentación asistida.
RECOMENDACIONES DE CUÁNDO INICIAR
LA ALIMENTACIÓN ASISTIDA
A pesar de la ejecución perfecta de estos abordajes para conseguir que un paciente anoréxi-
co coma, algunos pacientes no comen, y debe iniciarse la alimentación asistida. Aunque hay
un debate sobre cuándo debería empezarse la alimentación asistida, ésta está generalmente
indicada en perros y gatos cuando el consumo es inferior a las necesidades energéticas de
reposo [NER = 70 (peso corporal kg0,75)] durante más de 3 a 5 días, sin tendencia a la
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mejora. De 3 a 5 días es algo arbitrario, pero se basa en el tiempo que el paciente tarda en
consumir las reservas de hidratos de carbono, como el glucógeno, y se ha alterado el meta-
bolismo para generar glucosa principalmente a partir de la grasa y de algunas proteínas
mediante la gluconeogénesis. Esta fracción de tiempo debería acortarse si la puntuación de
la condición corporal es baja o si el paciente muestra otros signos de malnutrición, si el
paciente está creciendo, si se espera que el proceso patológico empeore sin aporte nutricio-
nal (lipidosis hepática) o para inhibir el consumo voluntario para una duración larga de
tiempo (pancreatitis grave).
RESUMEN
El tratamiento de la anorexia debería centrarse primero en el tratamiento médico urgente y
emergente del paciente, y debería ir seguido de una alimentación con comida altamente palata-
ble en un ambiente y unas maneras poco estresantes. La palatabilidad de la dieta puede mejo-
rarse potencialmente incrementando la humedad, las grasas, o las proteínas de las dietas y, en el
perro, añadiendo azúcar o sal, así como utilizando una serie de comidas con un aroma agrada-
ble y fresco y poco habituales. Hay que tomar precauciones cuando se aumentan o se añaden
nutrientes que pueden ser perjudiciales para los pacientes con enfermedades específicas. Debe-
ría minimizarse la terapia farmacológica concomitante que puede reducir el apetito, y deberían
eliminarse las barreras físicas para comer. Los pacientes que consumen menos de su NER
durante más de 3 a 5 días sin ninguna tendencia hacia la mejora deberían recibir nutrición
parenteral o enteral.
Bibliografía
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